Infections parasitaires de la peau

L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Parasitaires tropicales
Infections parasitaires tropicales
1 PALUDISME
1.1 Définitions
-
Malaria + Erythrocytopathie
-
Parasite du genre Plasmodium (sporozoaire, protozoaire intracellulaire)
Parasitant les hématies = hématozoaire
-
Transmis par la piqûre d’anophèles femelles infectées.
1.2 Agents Pathogènes
-
>140 espèces dont 5 espèces pathogènes pour l’homme avec des critères
biologiques, cliniques, géographiques et thérapeutiques différents
o Plasmodium falciparum +++ : accès fréquent et grave de neuropaludisme
 majoritaire sur tout le continent Africain
o
Plasmodium vivax : contient américain et Asie du sud-est + rare en Afrique
o
Plasmodium ovale : uniquement en Afrique
o
Plasmodium malariae : le plus rare + sporadique sur le continent africain.
o
Plasmodium knowlesi : surtout SE asiatique  accès mortels
RQ : on trouve P. vivax là où n’est pas P. ovale !
1.3 Épidémiologie
-
Pathologie du retour du voyage
Parasitose la plus fréquente dans le monde
o
o
o
o
-
La ½ de la population mondiale vit en zone d’endémie
500 millions de cas/an
3 millions de décès/an (enfants +++)
Lutte contre le paludisme : un des objectifs prioritaires de l’OMS
Régions intertropicales  transmission permanente
Région subtropicales  transmission saisonnière (saison chaude et humide)
Pas de transmission en altitude (> 2000 mètres)
Régions tempérées
o Paludisme d’importation +++ (6000 cas/an en France, 20 décès)
o Paludisme d’aéroport (plus un mythe qu’autre chose)
o Paludisme transfusionnel
1
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Parasitaires tropicales
1.3.1 Répartition Géographique
1.3.2 Mode de Contamination
-
Piqûre du moustique vecteur parasité
o Moustique du genre Anopheles
o Femelle hématophage ++
o Pique le soir et la nuit
-
Repas sanguin :  injection de sporozoïtes contenus dans les glandes salivaires
-
Transmission placentaire ou transfusionnelle possibles, mais exceptionnelles !
1.4 Espèces
-
Pour chacune des espèces, il existe 3 stades parasitaires détectables dans les
hématies (le trophozoïte, le schizonte, et le gamétocyte).
1.4.1 Plasmodium falciparum
-
2
Le plus répandu +++
o y compris pour les paludismes d’importation : 80% en France
Le plus dangereux  accès palustre grave
Le plus résistant
Incubation : une semaine
Longévité : 2 mois ; pas de rechutes tardives
Cycle érythrocytaire : 48 heures (fièvre tierce maligne, à J1 et J3…)
Parasitisme parfois intense
o hématies de tout âge, parfois plusieurs parasites dans une hématie
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Parasitaires tropicales
Photo 1 : stade trophozoïte
Photo 2 : stade schizonte
élément multinuclés occupe la
totalité de l’hématie pour l’espèce
falciparum
tâche jaune = pigment produit par
le parasite
Photo 3 : élément uninucléé
1.4.2 Plasmodium vivax
-
Incubation : deux semaines
Longévité : 5 ans avec accès de reviviscence
Cycle érythrocytaire : 48 heures (fièvre tierce bénigne)
Parasitisme peu intense  ne donne pas d’accès palustres graves
Photo 1 : forme trophozoïte,
volumineux, cytoplasme développé
RQ : peu d’hématies sont parasitées
1.4.3 Plasmodium ovale
o
o
o
o
Incubation : deux semaines
Longévité : 5 ans, accès de reviviscence
Cycle érythrocytaire : 48h (fièvre tierce bénigne ; pics fébriles à J1 et J3)
Parasitisme peu intense
1.4.4 Plasmodium malariae
o Incubation : 3 semaines
o Longévité : jusque 20 ans, accès de reviviscence
o Cycle érythrocytaire : 72 heures (fièvre quarte : J1, J4…)
3
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Parasitaires tropicales
1.4.5 Plasmodium knowlesi
o
o
o
o
Incubation ?
Longévité ?
Cycle érythrocytaire : 48 heures
Accès parfois mortel en cas de parasitisme intense
1.5 Cycle Parasitaire
Une partie du cycle se réalise chez le moustique, l’autre chez l’homme.
1.5.1 Chez l’Anophèle = HD
C’est l’hôte définitif du parasite : il
héberge la forme sexuée !
- Ingestion de gamétocytes au cours d’un
repas sanguin
Estomac : avec enkystement de l’œuf dans la
-
paroi gastrique du moustique
-
Multiplication intense du parasite dans
l’œuf pour arriver au stade de
sporozoïtes
-
Éclatement de l’œuf & remontée des
sporozoïtes le long du système digestif
pour se loger dans les glandes salivaires
du moustique
-
À l’occasion d’un nouveau repas
sanguin, inoculation des sporozoïtes à
l’Homme !
Durée : 10 a 40 jours
-
4
o Microgamétocytes (potentiel sexué
♂)
o Macrogamétocytes (potentiel sexué
♀)
Fécondation : ookinète  œuf
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Parasitaires tropicales
1.5.2 Chez l’Homme = HI
corps bleus
-
-
Chaque mérozoïte va parasiter UNE hématie :
o le stade hépatique dure tout au long de l’incubation de la maladie.
o il est asymptomatique
o chaque hématie qui éclate donne un pic de fièvre.
o lorsque les hématies se multiplient : absence de fièvre
Il faut plusieurs cycles pour avoir une synchronisation, donc plusieurs jours après
les premiers signes cliniques.
Après avoir fait n cycles, certains trophozoïtes vont être capables de se
différencier en gamétocytes, qui eux vont être ingérés par un moustique.
5
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Parasitaires tropicales
1.6 Clinique
Il existe 3 grands tableaux.
- Accès palustre :
o primo invasion  premiers cycles érythrocytaires
o accès schizogoniques précoces  synchronisation
 Simple ou grave
-
Accès de reviviscence (= schizogonique tardif) : espèce ovale, vivax et malariae
-
Paludisme viscéral évolutif
-
Fièvre bilieuse hémoglobinurique
-
Accès palustre sous prophylaxie
ACCÈS PALLUSTRE =
-
URGENCE MEDICALE
Toute fièvre chez un patient au retour d’une zone d’endémie palustre EST un
paludisme jusqu'à preuve du contraire
Circonstances de diagnostic : fièvre au retour d’un voyage d’une zone
d’endémie +++ quelque soit le type et la qualité de la prophylaxie
1.6.1 Accès palustre simple = de primo-invasion
Paludisme d’importation, jeunes enfants vivant en zone d’endémie
- Incubation :
o Asymptomatique + Phase hépatique
o Durée variable selon l’espèce
- Invasion
o Symptomatologie clinique aspécifique +++
o Au moins 1 semaine après piqûre infestante
o Fièvre continue ou asynchrone
 qui ne fait pas pour autant exclure le ∆ de paludisme !
o Douleurs abdominales + Nausées + Vomissements
o Céphalées + Myalgies
o Examen clinique : normal le plus souvent (+/- HMG)
o (Urgence diagnostique pour éviter l’évolution vers un accès palustre grave)
1.6.2 Accès schizogonique précoce (simple)
Survient si Ø de TTT de l’accès de primo-invasion.
Fièvre intermittente sur 48 ou 72 heures avec la triade :
o Frissons  39° à 40°C
o Chaleur  > 40°C
o Sueurs  défervescence thermique
En pratique : observée pour P. vivax, ovale et malariae
6
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Parasitaires tropicales
1.6.3 Accès palustre sous chimioprophylaxie (voyage en zone endémique)
Survient si :
o Chimioprophylaxie inadaptée
o Chimioprophylaxie mal suivie
o Chimioprophylaxie adaptée et bien suivie ! +++
Clinique :
o Fièvre absente ou modérée
Biologie :
o Parasitémie faible, morphologie parasitaire altérée
1.6.4 Accès palustre grave = pernicieux = neuropaludisme
P. FALCIPARUM +++
-
-
-
-
-
 Urgence médicale avec pronostic vital engagé !
Formes cliniques variables
o Troubles neurologiques fréquents : encéphalopathie fébrile aigue
o Autres manifestations viscérales : insuffisance rénale aigue, œdème aigu du
poumon
Début :
o Progressif : fièvre irrégulière, syndrome algique aigue diffus, troubles
digestifs, troubles neurologiques variables
o Brutal : triade fièvre + coma + convulsions
Phase d’état :
o Troubles de la conscience (obnubilation  coma), convulsions (enfants +++)
hypotonie
o Fièvre
o Défaillance multi viscérale (œdème pulmonaire, insuffisance rénale aigue)
Evolution :
o Sans traitement : mortalité de 100% à 2-3 jours
o Avec traitement : mortalité de 10 a 30%.
 Le pronostic dépend de la rapidité du diagnostic
Un seul signe de gravité  accès palustre grave
1.7 Signes cliniques de gravité +++
-
-
Troubles de la conscience :
o score de Glasgow modifié < 9
o Convulsions répétées > 2/24h
o Prostration = extrême faiblesse
Détresse respiratoire : définition clinique
Ictère : clinique ou biologique (bilirubine > 50micromol/L)
Hémoglobinurie macroscopique : urines rouges foncées ou noires
Collapsus circulatoire : TAS < 80mmHg chez l’adulte
o TAS < 50 mmHg chez l’enfant
Œdème pulmonaire : définition radiologique
Saignement anormal
7
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Parasitaires tropicales
1.8 Signes biologiques de gravité
-
-
Anémie grave :
o Adulte : Hb < 7g/dL ou Hte <20%
o Enfant : Hb : < 5g/dL ou Hte <15%
Hypoglycémie < 2,2 mmol/L
Acidose métabolique : pH < 7.35 (ou bicarbonates < 15mmol/L)
Hyperlactatémie : lactate plasmatique > 5mmol/L
-
Parasitémie :
o (hématies parasitées) / (hématie totale)
o l’infection par le falciparum donnera un rapport ≥ 4%
o le rapport est beaucoup plus faible chez les autres espèces ++
-
Insuffisance rénale : créatininémie > 265micromol/L
o après réhydratation ou diurèse <400 mL/24h chez l’adulte
= hépatocytes parasités restés en dormance sans
éclater ni libérer les mérozoïtes
RQ : En cas d’accès de reviviscence, réactivation
des corps bleus hépatiques et second cycle
PALUDISME VISCERAL EVOLUTIF
P. falciparum, P. vivax
- Epidémiologie
o Zone endémique
o Sujets soumis a des inoculations
répétées
o Immunité insuffisante
- Examen clinique
o Fièvre modérée
o SMG
o Syndrome anémique
8
FIEVRE BILIEUSE HEMOGLOBINURIQUE
P. falciparum
-
-
Complication rare / Ø urgence
Epidémiologie
o Zone endémique
o Sujets impaludés
o Prise itérative et irrégulière de
quinine
Hémolyse intra-vasculaire brutale
Prise de quinine
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Parasitaires tropicales
1.9 Physiopathologie
1.9.1
Accès palustre simple
Pigment responsable
de la fièvre !
1.9.2
Accès palustre grave (P. falciparum)
o Séquestration des hématies parasitées adhérentes aux capillaires des organes
profonds : thrombose au niveau du cerveau + défaillance multiviscérale
o Micro-thrombose et anoxie
1.10 Défenses immunitaires de l’hôte
« Un sujet extérieur à la zone d’endémie prend une chimioprophylaxie pour éviter le développement d’un
accès palustre
La population de la zone d’endémie n'est pas en mesure de prendre une chimioprophylaxie tout au long de
la vie. Les impaludations régulières permettent l’acquisition d’anticorps anti-plasmodium. Ils
n’empêchent pas le parasitisme mais permettent la maîtrise du parasite et préviennent alors les accès
palustres graves. La prémunition (immunité non définitive et non stérilisante) disparaît un à deux ans après
la sortie de l’individu de la zone d’endémie.
Avant 3 mois, allaitement et protection par les anticorps de la mère. Après sevrage, disparition des
anticorps et accès palustres simples ou graves : mortalité énorme des enfants en zone d’endémie !!!!
À partir de 4 ans, acquisition d’une immunité entretenue par les impaludations régulières. »
RQ = ceci n’empêche pas d’être parasité ni les accès palustres graves …
1.11 Diagnostic
1.11.1 Diagnostic biologique non spécifique
-
Thrombopénie :  ø de valeur pronostique + n’est pas un critère de gravité
o Plaquettes < 150 000.mm-3 voire < 50 000.mm-3
-
Anémie   signe de gravité !
o Hb < 12g/dL
o Accès palustre grave si Hb < 7g/dL
9
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Parasitaires tropicales
1.11.2 Diagnostic parasitaire
-
Diagnostic d’urgence  2h au max !
-
Mise en évidence des formes érythrocytaires de Plasmodium dans le sang circulant
(= trophozoite, schizonte, gamétocyte)
-
Sang obtenu par ponction veineuse sur tube avec anticoagulant (EDTA)
-
Frottis mince +++ (coloration MGG)
o En première intention, à compléter si négatif
o Réalisable en urgence (2 heures)
o Mise en évidence du plasmodium
o Reconnaissance de l’espèce plasmodiale
o Calcul de la parasitémie
Goutte épaisse +++ (coloration MGG)  goutte épaisse, et non « grosse goutte »…
o Plus sensible que le frottis (car plus grande quantité de sang)
o Hémolyse des hématies
o Lecture délicate
Détection d’antigènes circulants de Plasmodium
o Immunochromatographie sur bandelettes
o Rapide et sensible
o Réservée aux centres hospitaliers
Détection d’anticorps sériques
o Pas d’intérêt en urgence !!
o Confirmation diagnostique a posteriori
o Diagnostic du paludisme viscéral évolutif ou fièvre bilieuse hémoglobinurique
o Contrôle des donneurs de sang
o Enquête épidémiologique
-
-
-
10
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Parasitaires tropicales
1.12 Traitements
1.12.1 Schizonticides (schizontes érythrocytaires)
-
Quinine (QUINIMAX)  EI = hypotension, hypoglycémie, hypoacousie
-
Sulfate de cholorquine (NIVAQUINE)  chloroquinorésistance !
-
Méfloquine (LARIAM)  EI = troubles neuropsycholofiques, vertiges
-
Halofantrine (HALFAN )  EI = TdR par allongement QT à l’ECG
-
Atovaquone + Proguanil (MALRAONE)  EI = vomissements
1.12.2 Gamétocytocides
-
gamétocytes, schizontes exoértyhtrocytaires & érythrocytaires
-
amino-8-quinoléines : peu utilisé, toxicité +++
1.12.3 ChloroquinoRésistance
-
Concerne principalement P. falciparum et +/- P. vivax
-
Essentiellement sur la chloroquine
-
Apparition vers 1960 à progression régulière et à extension géographique
-
Extension de la résistance à d’autres médicaments : classifications en 3 groupes
o Groupe 1 : absence de chloroquinorésistance (Amérique)
o Groupe 2 : chloroquinorésistance moyenne (Asie & Afrique de l’ouest)
o Groupe 3 : chloroquinorésistance élevée (Afrique & +/- Asie)
1.12.4 TTT de l’accès palustre par espèce
1.12.4.1 TTT de P. falciparum chloroquino résistant
QUINAMAX
LARIAM
MALARONE
HALFAN
 Femme enceinte : QUINIMAX
-
1.12.4.2 TTT de P. ovale, P. vivax et P. malariae
NIVAQUINE  Traitement ambulatoire + hospitalisation pour les enfants !
-
Tout trouble de la conscience lors d’un accès palustre impose
l’hospitalisation !!
-
Contrôle de la parasitémie à J3, J7 et J28
11
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Parasitaires tropicales
1.12.5 TTT de l’accès pernicieux = NEUROPALUDISME
-
URGENCE MÉDICALE !!!
-
QUININE (IV)  EI = hypoglycémie +++ hypotension, hypoacousie
-
Réanimations médicale : réhydratation + oxygénothérapie + transfusion +
anticonvulsivants…
1.13 Prophylaxie (en 2 axes)
- Protection contre les piqûres de moustique = éviction du vecteur
- À l’extérieur :
vêtements longs le soir, imprégnés de répulsifs
répulsifs sur les patients découvertes du corps
tortillons fumigènes
- À l’intérieur :
moustiquaires aux portes et aux fenêtres
moustiquaire de lit imprégnée d’insecticide
climatisation + insecticide d’intérieur
La chimioprophylaxie dépend :
-
du pays (niveau de chloroquinorésistance)
-
du patient (voyageur se rendant en zone d’endémie)
-
3 zones de résistances :
GROUPE 1 : CHLOROQUINE
GROUPE 2 : CHLOROQUINE + PROGUANIL
GROUPE 3 : MEFLOQUINE/ ATOVAQUONE/DOXYCYCLINE
12
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Parasitaires tropicales
2 LEISHMANIOSE
2.1 Agent pathogène
-
-
Leishmania
o Protozoaire + Intracellulaire ( macrophage)
o Flagellé
Pathogène pour de nombreux vertébrés
Plusieurs stades au cours du cycle :
o Amastigote (chez les hôtes vertébrés, responsables de l’infection) :
 aflagellé, immobile, intracellulaire
o Promastigote et autres (chez les vecteurs) : flagellé, mobile, extracellulaire
2.2 Vecteur
-
Phlébotome (mouche des sables)
o Petit « moucheron » 3 mm, bossu, jaune vif
o Ailes lancéolées, velues, redressées en V au repos
o Femelle hématophage
o Pique le soir et la nuit
o Piqûre douloureuse
2.3 Hôtes vertébrés
-
Hôtes sauvages : tous les vertébrés
o
o
o
-
Homme : 350 millions exposés au risque de leishmaniose
12 millions infestés
1.5millions de nouveaux cas chaque année (1/3 L. viscérale)
On peut retrouver des leishmanioses métropolitaines dans le sud de la France.
2.4 Cycle
 Multiplication du parasite dans les macrophages, aspiré au cours du repas sanguin des
phlébotomes, qui se développe alors dans le moustique
2.5 Agent pathogène
 Un seul parasite peut être responsable de signes cliniques variés +++
2.6 Leishmanioses viscérales (à opposer à Leishmaniose cutanée)
-
Parasites des macrophages
o Rate  SMG
o Foie  HMG
o Moelle osseuse  pancytopénie.
o Ganglions  ADP
-
hyperplasie des macrophages au dépend du système hématopoïétique dans la moelle osseuse
13
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S5 UE1 – Pr A TOTET - Parasitaires tropicales
-
parasitent aussi les macrophages du derme et monocytes du sang
2.7 CLINIQUE
◊ Phase d’état :
-
Triade :
o Fièvre Ondulante = fièvre folle
o SMG
o Syndrome anémique  « pâleur cireuse »
o AEG
o +/- hépatomégalie, adénopathies
◊ Diagnostic Biologique :
Pancytopénie ++ (par anémie normochrome, normocytaire, arégénérative)
2.8 Leishmanioses cutanée
-
Parasite des macrophages du derme
Très polymorphes dans leurs présentations cliniques +++ car fonction de l’espèce
Inoculation du parasite, mais reste localisé au niveau du derme
 localisées, diffuses ou muqueuses.
◊ Les différentes espèces (osef… cf diapos si cela vous pasionne vraiment ) :
LCL : ulcération sèche, unique à l’endroit de la piqure (zones exposées)
guérison par cicatrisation ou chronicité
LDL : responsable de la forme tégumentaire diffuse
nodules sur le corps entier
LCL : lésion humide, ulcération importante
métastase fréquente le long des trajets lymphatiques (lympangite)
tendance à la récidive
Fonction des espèces en cause et de la localisation géographique +++
14