Introduction à la psychiatrie de l`enfant
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Introduction à la psychiatrie de l'enfant M. BOUSSSIDAN, cours n°1, le 2/02/2004. I. Sources théoriques de la pédopsychiatrie de l'enfant A. Introduction Ce sont des courants de pensée et des pratiques qui sont à la source de la psychiatrie de l'enfant en tant que discipline. On trouve au sein de la pédopsychiatrie une grande hétérogénéité des sources, les pp étant parfois séparés par leurs références théoriques. Leur rôle est principalement de juger du caractère pathogène ou maturatif d'une conduite d'un enfant, souvent sur demande des parents. Une priorité est donc de tenter de définir le normal et le pathologique dans le développement de l'enfant. Un préalable indispensable est de connaître à la perfection le développement normal d'un enfant, surtout les différents stades maturatifs, avant d'aborder le champ des conduites pathologiques. La PPC est marquée depuis sa naissance par une pratique empirique, et a d'abord été une pratique. On distingue deux courants historiques d'origine : le courant de l'éducations des enfants : il part des premiers pédagogues et éducateurs, ceux dont le rôle était d'éduquer les enfants "éducables" (i.e. hors les débiles, les enfants sauvages...). La psychiatrie de l'adulte : il se base sur des études de pathologies mentales d'adultes. Les psychiatres cherchaient à retrouver des entités nosographiques de l'adulte chez l'enfant - "adultomorphisme". On sait que cette dernière démarche est incorrecte. On peut illustrer cela par le symptôme de dépression. On savait qu'il existait un état similaires chez l'enfant (Spitz) ; mais en recherchant des éléments diagnostics similaires à ceux de l'adulte, on devait conclure à l'absence de syndrome dépressif chez l'enfant. Spitz avait parlé de dépression anaclitique, Klein de position dépressive. Il représente aujourd'hui une entité clinique reconnue, avec des critères diagnostiques. La multiplication de référents constitue une mosaïque conceptuelle... B. Historique 1. Bases neuro-anatomiques et neurophysiologiques des comportements. On admet une notion : la maturation neurophysiologique des structures nerveuses serait reliée à la maturation des conduites humaines. Dans les processus de maturation, il y aurait d'abord l'anatomie. Il existe des fonctions qui sont sous le contrôle de cette anatomie. Et il existe un fonctionnement, qui consiste en la mise en jeu de ces systèmes. L'acquisition de la propreté sphynctérienne (# ex. réducteur ?!?) : cette fonction est sous la dépendance de structures anatomiques (not. du cône terminal de la moelle épinière). Le fonctionnement, c'est le contrôle. ?? On tente d'établir une correspondance entre maturation anatomique et établissement de fonctions. Si la maturation est nécessaire, elle n'est pour autant pas suffisante. Le concept d'immaturité par ex., ne renvoie pas à des structures anatomiques. Il y a un équipement inné qui va intervenir dans les conduites avec d'autres facteurs (entre autres l'environnement). Il existe une localisation cérébrale ; certaines aires corticales ont sous leur dépendance des fonctions majeures (aphasies par ex.). 2. Théories psychanalytiques Ce sont les sources les plus importantes selon G. Boussidan. Freud ne s'est jamais occupé d'enfants et n'en a jamais rencontré (# A l'appui de cela, on peut noter que l'histoire du petit Hans est une fumisterie ! cf. Benesteau, 2002, ou Van Rillaer, 1980). L'enfant serait au cœur de la psyK, mais reconstruit, modélisé... L'observation des enfants a été le fait d'Anna Freud, de Spitz, Bowlby... Ils ont fourni des concepts et des bases à la psycho du développement. 3. Développement cognitif Les deux sommités en furent Piaget et Wallon, qui ont élaboré des systématisations du développement de l'enfant, et étudié avec des modèles expérimentaux les capacités d'adaptation de l'enfant, en situation, influencé par l'expérience et l'exercice. Ils admettent a priori une maturation somatopsychologique normale. Ils ont proposé des stades, et d'autres ont tenté de les intégrer, dans des tables de correspondance. 4. Théories diverses Ethologie humaine : Montagné, Cyrulnik : c'est l'étude du comportement du bébé dans son cadre de vie normal (et non en labo). Elle vient de l'éthologie animale (Lorenz, Harlow...). Il s'agit pour elle d'analyser les interactions et interrelations. Théorie systémique, ou de la communication : elle vient de l'école de Paulo Alto. C'est un modèle US inspiré de la cybernétique. Au départ, les relations étaient envisagées linéaires, par axes. La révolution qu'a introduite la TGS (théorie des grands systèmes, de Paulo Alto) fut de concevoir les relations comme boucles, ou tout item interagit avec tout. Il est alors impossible de ne pas communiquer, cette absence de communication même étant une communication. C'est un postulat de base qui a servi à étudier la famille comme système, où on analyse les modalités de relation. Comportementalisme... (# !!!??) C. Pratique de la pédopsychiatrie clinique La pratique est imprégnée du modèle médical, par ex. pour le recueil des symptômes. Un symptôme est un signe qui traduit un état pathologique, il peut être objectif (tremblement) ou subjectif (angoisse). Mais cette distinction est souvent inopérante chez le jeune enfant, chez qui il manque notamment la maturité du lgg. Quand on trouve une association régulière et systématique de plusieurs symptômes, on parle de syndrome. Quand un syndrome et qu'on lui reconnaît une cause précise, on parle de maladie. (Un symptôme ne suffit pas à définir une maladie.) Une manière de procéder consiste à regrouper les symptômes recueillis pendant l'entretien autour de certains axes, par ex. cognitif, psychologique, neurologique. Il s'agit dans un premier temps d'écouter les parents, recueillir leur énumération de ce qu'ils présentent comme symptômes ou dysfonctionnement. Le deuxième temps de l'analyse consiste en une systématisation. Il s'agit, pour l'exemple du développement, de déterminer si les conduites en question relèvent du développement normal ou pathologique, d'une crise, d'un retard cognitif, si elles sont imputables à l'environnement ou à une structure psychopathologique. Il se pose un pb autour de la notion de structure, qui est censée être en maturation chez l'enfant... Il faut noter que la demande est généralement parentale ou sociale (institution, foyer, justice...), l'enfant ne demandant rien. Il faut se demander si le symptôme a un caractère maturant et s'inscrit dans une évolution normale, ou s'il signe une déviance ou une potentialité pathologique. A noter que le développement de l'enfant rend des déviances résolubles. D. Le normal et le pathologique Ce pb a intéressé beaucoup de philosophes et médecins. Canguilhem (qui était les deux) a engagé une nouvelle tournure. Pour lui, les critères de normalité ne peuvent se limiter au recueil des symptômes ou à l'évaluation des conduites. Il n'y a pas de définition possible du normal ou du pathologique de façon dissociée. On ne peut se baser que sur leur opposition dialectique. Le normal n'est ni absence de symptôme, ni définissable statistiquement. Le normal n'est pas la santé. Le PP est un médecin auquel on demande rarement de répondre à un pb théorique, mais plutôt pratique : faut-il intervenir ou s'abstenir, en fonction de l'état de l'enfant ? 1. Normal et pathologique en psychopathologie de l'enfant Il y a tjs une implication familiale dans la genèse et l'évolution des troubles névrotiques. Sur quoi peut-on se baser pour poser un diagnostic ? Les tentatives d'évaluation peuvent se faire selon 4 axes : symptomatique, structurel, génétique (au sens de genèse, développement, non de chromosomes), et environnemental. 2. Normalité et conduite symptomatique Il faut se demander si une conduite (mentalisée ou agie) représente, au sein du fonctionnement de l'enfant, un rôle pathogène ou organisateur. Une conduite peut être la trace d'un processus organisateur, qui n'est pas compris comme tel par les parents, qui y voient un indice pathologique. Ce clivage entre normal et pathologique repose sur l'idée que le champ du fonctionnement mental serait en bipartition, binaire, ce qui est une erreur, selon le docteur. Il y aurait un continuum enter les deux, et même : il y aurait des conduites symptomatiques qui sont normales. Par ex. : les phobies chez les jeunes enfants sont fréquentes, et font parties du développement normal de l'enfant ; cf. le petit Hans. De même, le bégaiement physiologique est une phase du développement normal. Le symptôme ne permet donc pas de distinguer le normal du pathologique. On peut alors faire une analyse économique et dynamique. Formations réactionnelles ? Une instance psychique (par ex le Moi) est-elle amputée de ses fonctions par ce symptôme ou bien n'est-il pas atteint (ce serait alors une formation réactionnelle) ? Le symptôme est-il une entrave à la poursuite du développement maturatif ? On rencontre des "enfants transparents", chez qui l'absence apparente de symptôme n'est ^pas signe de santé. Ici, la normalité de surface, adaptative, constituerait une pathologie : le faux self pour Winnicott l'ourson, qui servirait d'interface avec le monde. A l'âge adulte, ces enfants montreraient une incapacité de faire face à la conflictualité. 3. Normalité et structure Structure est pris au sens de fonction mentale, et non au sens lacanien. Débat théorique. La structure n'existe pas chez l'enfant comme chez l'adulte ; elle est en construction. On ne devrait donc pas pouvoir poser le diagnostic de névrose. D'autres auteurs pensent qu'il faut en tenir compte même si elle est construction. Pour Freud, nous sommes tous des névrosés, car nous affrontons tous les mêmes conflits œdipiens avec les mêmes mécanismes de défense. Ce serait donc l'intensité des pulsions et des mécanismes de défenses qui marquerait la différence entre normal et pathologique. Chez le malade : compulsion de répétition. Chez le sain : gamme étendue de mécanismes psychiques, en fonction des besoins. Chez l'enfant, il y aurait intrication constante de mouvements de progression-régresssion, de remaniements, ce qui empêche de parler de structure fixe. Il ne serait néanmoins pas interdit de prendre en compte la structure dans son état présent. 4. Normalité et développement Hypothèse de la dysharmonie des lignes de développement (psychologie du moi, Hartman). Y sont liés les concepts de maturation (structure) et de développement (ensemble d'interactions enfant-environnement, positives et négatives). Il est difficile de discerner les processus de maturation et de développement. Pour A. Freud, il y aurait plusieurs lignes de développement : de dépendance à autonomie, de développement du corps (auto-narcissisme) à jouet (investissement sur un objet externe), d'incontinence à continence, etc. Pour A. Freud, il pourrait y avoir dysharmonie (décalage temporel) entre les lignes. Celle-ci serait normale, mais un déséquilibre excessif serait pathologique. La notion d'immaturité pet s'appliquer à plusieurs domaines : on parle ainsi d'immaturité affective (ne supporte pas la frustration), émotionnelle (labilité émotionnelle), psychomotrice. 5. Normalité et environnement "Un enfant tout seul, ça n'existe pas". Winnicott, très inspiré... L'entourage social a une grande importance, et un symptôme peut être le témoin d'une pathologie de l'entourage, comme indice d'une opposition saine à des conditions environnementales pathogènes. 6. Conclusion L'opposition normal et pathologique est dialectique. Le développement et maturation sont en eux-même sources de conflit (ce ne sont alors pas des symptômes à soigner ou à faire disparaître !). Winnicott dit aussi que grandir est un acte agressif. Le comportementalisme, on n'en parle même pas. (# reformulation personnelle :"le cognitivisme et le comportementalisme, c'est pas bien, bouh", mais j'espère avoir mal compris...) Schéma regroupant différents modèles explicatifs de (la dyslexie ??). On compte 5 types de modèles conceptuels sur le joli schéma : sémiologique (signes, descriptif), lésionnel (anatomique), ontogénétique (développement personnel), analytique, environnemental. Dans le modèle lésionnel, il y a une tautologie (# il me semble que ce jugement péremptoire ne tient pas compte de la valeur heuristique d'un postulat posé *avant* que n'existe la moindre explication valable ; c'est d'ailleurs méconnaître même la signification de 'postulat'. Cf. : http://minilien.com/?vkmy24UBUm un texte de Sylvie Daigneault). Y en a des qui parlent de pulsion épistémophilique, qui serait inhibée par des mécanismes de défense, ou du refoulement... (# Queski faut pas entendre !) Développement. La dyslexie pourrait s'expliquer en terme de déficit maturatif, liée à un retard... Pour les modèles culturels ou socio-économiques, il y aurait inadéquation entre les processus de développement de l'enfant et les demandes environnementales. Pour le docteur, il faut s'ouvrir à l'existence de l'ensemble des données. Il ne s'agit pas forcément d'intégration, mais au moins de compréhension. Chercher le sens du symptôme... Cours n° 2, du 16/02/04 -------------------------------------------- II. Troubles et organisations d'apparence névrotique A. Psychopathologie des conduites névrotiques de l'enfant Une question théorique tient à la validité de la notion de névrose chez l'enfant : peut-elle exister chez l'enfant ? (oui / non / nsp, barrez les mentions inutiles). Dans la théorie psychanalytique, il faut distinguer névrose infantile et névrose de l'enfant. Le concept de "névrose infantile appartient à la métapsychologie freudienne , ce n'est donc pas une entité clinique, pathologique. Tout le monde a fait sa névrose infantile. Mais ce n'est pas de cela qu'il est question. Pou définir une névrose, au sens psychopathologique du terme, il faut un certain nombre de critères : des symptômes névrotiques, ainsi qu'une structure névrotique. Tout le monde a des symptômes névrotiques, sans pour autant être névrosé. Existe-t-il une structure fixe chez l'enfant qui permette de définir une névrose ? Ou celle-ci n'est pas figée ? Il faut accepter de parler d'organisation (ou de trouble) d'apparence névrotique, ce qui n'implique pas la notion de névrose stricto sensu. Freud affirme que la névrose existe au temps de l'enfance. (remarque sur l'autisme ???) Définition de névrose : Maladie de la personnalité à l'origine de laquelle les facteurs psychologiques jouent un rôle important (affection psychogène), n'altérant pas le système de la réalité (contrairement à la psychose), qui s'exprime par des symptômes reconnus par le patient comme pathologiques, et détermine des troubles des conduites sociales mineures, mais qui peuvent atteindre un point invalidant (not. dans le cas de TOC graves). 1. Angoisses et anxiété chez l'enfant Inhibition, symptôme et angoisse La place de l'angoisse dans le développement de l'enfant : à la base de toutes les symptomatologies on rencontre le pb de l'angoisse. Les conduites pathologiques ne sont que des stratégies de l'enfant pour juguler, affronter l'angoisse (en tant que moment, fait de développement). Une définition éculée de l'angoisse est celle de peur sans objet. L'anxiété est un degré légèrement inférieur, et n'est pas pathologique, alors que l'angoisse peut l'être. La différence n'est pas tant dans la quantité, mais dans la capacité à faire face à l'envahissement de l'angoisse. Elle survient quand l'individu ne peut répondre de manière adéquate à une tension psychique menaçante. Elle correspond à une tension dont le sujet ignore la nature. Différentiation des cris du nourrisson, et incapacité de la mère à distinguer le registre de l'angoisse : cette inadéquation entre détresse et réponse est à l'origine de perturbations parfois graves. Spitz a décrit l'"angoisse du 8e mois", (de l'étranger) : ce qui est angoissant pour l'enfant, c'est de ne plus voir apparaître le visage de la mère (et c'est vers le 8e mois qu'est développée la possibilité de différentiation des visages). Plus l'enfant est jeune, et plus la manifestation de l'angoisse sera évidemment corporelle (vomissements, douleurs à l'abdomen, etc., avant la verbalisation) et vice versa. L'angoisse est censée être constitutive du sujet humain. Mais, a contrario, on peut grandir sans angoisse. Trois temps chez le nourrisson : 1) l'enfant établit des relations d'objet (à sa mère), qui sont d'abord partielles, 2) la réaction de l'enfant à la disparition de l'objet de son champ visuel apparaît : c'est l'angoisse de séparation (sic) ; il n'est pas encore capable de mentaliser l'absence. A noter que cette réaction n'est pas considérée comme pathologique : c'est son nondépassement qui le serait, et il y aurait alors à chercher du côté de la réponse donnée à l'enfant. 3) Dans le troisième temps, l'enfant a appris à mentaliser l'absence (fort-da) : on n'est plus dans l'angoisse de la perte de l'objet, mais dans celle de la perte d'amour. 2. Conduites phobiques chez l'enfant Le lien tissé par l'enfant peut être indifférencié du lien à sa mère (ou toute personne de référence) ? ??????pas sûr de mes notes?????!!! Non : dans ses liens très précoces, l'enfant ne connaît personne d'autre que la mère (pas même le père (sic)). La différentiation de ce qui est de l'ordre du "mère" ou du "non-mère" (??!!) se fait à travers les comportements qui s'adressent à lui (selon la terminologie de Winicott) : non-mère : handling, qui correspond aux gestes "utilitaires", de réponse aux besoins (biberons, couches, portage simple...), mère : holding, qui englobe la prise en charge complète, qui passe par le soin, et surtout par la réponse à la détresse, qui va l'éteindre. Phobie : crainte non justifiée d'un objet ou d'une situation dont la confrontation est pour le sujet source d'une réaction intense d'angoisse. Face à l'apparition de la phobie, l'enfant (comme l'adulte), va utiliser des stratégies défensives, toujours les mêmes : conduites d'évitement, ou emploi d'objets contraphobiques (investis d'un pouvoir conjuratoire). L'organisation de la vie (familiale) autour du symptôme est une connerie, quand les parents font ça, c'est foutu. C'est la compréhension ou le refus du symptôme qui déterminer son évolution ultérieure. Pour reconnaître un symptôme, il faut toujours le lire dans son évaluation économique et dynamique. Il existe des peurs normales (peur des chiens...). On peut distinguer 2 (voire 3) types : les peurs, les phobies archaïques, les phobies de la période œdipienne a) Les peurs Il faut différentier les peurs des phobies. Les peurs font partie du développement normal. Pour qu'une peur puisse se signifier, il faut qu'il existe une amorce d'une individualité (qui n'existe pas suffisamment chez les psychotiques, qui se mettent en conséquence facilement en danger). La phobie se constitue quand cette peur envahit le Moi de l'enfant, et entrave ses capacités adaptatives et évolutives. b) Les phobies A ce moment, on va distinguer les phobies archaïques (ou prégénitales) des œdipiennes, sur le plan de la chronologie, du développement. Si le symptôme est le même selon qu'il apparaisse à un moment ou à un autre, les moyens de défense sont, eux, différents, selon le niveau de structuration du Moi. Les conséquences dynamiques des 2 types de phobie sont opposées. Phobies archaïques : ce sont les peurs les plus précoces (par ex. envers l'étranger), entre 6 et 18 mois (la limite étant ≈ 3 ans, du fait du lgg). Elles sont dites archaïques car elles correspondent à l'incapacité du nourrisson d'élaborer mentalement l'angoisse, de symboliser l'absence. Plus tard, l'enfant va se "fabriquer une mère" qui va l'accompagner lorsque la mère réelle est absente. Quand il ne parvient pas à symboliser l'absence, il est soumis à l'angoisse, et la seule échappatoire est une décharge motrice (qui put être l'automutilation). Phobies des périodes pré-œdipiennes : (il n'y a pas de rupture stricte, temporelle ni structurelle, entre les deux.) C'est une phobie de la seconde enfance, correspondant à d'autres mécanismes mentaux, qui peut se fixer sur tous les objets possibles : nature vent, paysage, personnage, noir, saleté, école... Cette dernière serait à mettre à part ; bien qu'elle ait l'apparence d'une phobie, elle serait plutôt en lien avec l'angoisse de séparation, le but "recherché" étant de rester avec la mère, et non d'éviter l'école (???). Les phobies de l'enfant s'atténuent en général spontanément vers 7-8 ans, l'attitude de l'entourage jouant un rôle dans la continuation de ces conduites. c) Fonctions psychopathologiques des phobies L'opération de déplacement symbolique (comme la traduction de la peur du père par la peur du cheval), peut aboutir à une surdétermination du symptôme. Il n'y a pas de lien direct entre une cause A et un symptôme B. C fait des boucles et nœuds et ça passe par A' et C' etc. avant d'arriver à B. La psyK va tâcher de dénouer ces liens symboliques à rebours. Il y a un bénéfice secondaire à la névrose (par ex. : rester à la maison (sic)). 3. Les conduites obsessionnelles L'obsession est une idée qui assiège (obsideo : assiéger), avec un sentiment de malaise dont l'individu ne peut se défaire. On distingue deux versants : les conduites mentalisées et les conduites agies. a) Les rituels obsessionnels C'est le premier stade de l'apparition des conduites obsessionnelles. Les rituels chez le petit enfant servent à contenir l'angoisse. Ils sont d'une extrême banalité et sont souvent associés aux phobies. Ils peuvent tourner à la pathologie lorsqu'ils sont incompris par les parents, qui ne permettent pas à l'enfant d'élaborer son angoisse. L'attitude inverse, qui est de trop soutenir ces rituels, aboutit aux mêmes résultats. Ils peuvent servir à maintenir un environnement stable, immobile (flagrant dans l'autisme). Les rituels de coucher peuvent répondre à une phobie du noir, à une angoisse de séparation. C'est un moment de transition où l'on abandonne le monde du jour (et donc du lien etc.) pour un monde où l'on est coupé de tout cela : sans transition, rituel, c'est inabordable pour l'enfant. Aborder cela du côté de l'injonction aggrave l'angoisse. C'est en y répondant dans une certaine mesure qu'on permet çà l'enfant de construire des modes de représentation qui vont lui permettre d'y faire face. Les véritables pensées obsédantes ne se rencontrent que chez les pré-adolescents et adolescents, chez qui on peut observer un surinvestissement de la pensée, sur n(importe quel thème (environnement, religion, mort...), mais qui "tourne à vide". Les traits obsessionnels de l'enfant ne compromettent pas le développement normal. Ce sont souvent uniquement des conduites à valeur défensive, qui ne vont pas être fixées. 4. Inhibition L'inhibition est un des symptômes les plus souvent rencontrés dans les consultations pour pathologie névrotique (30 à 40 % en pédopsychiatrie), bien que ce ne soit pas une forme rencontrée en elle-même.?????? L'inhibition scolaire est pratiquement le motif de consultation le plus fréquent. On rencontre deux principaux types d'inhibition : inhibition des conduites externes socialisées, inhibition des conduites externes mentalisées. → rarement de forme pure. a) inhibition des conduites externes socialisées Ce sont des enfant calmes "comme des images", soumis, voire isolés, qui n'osent pas jouer avec les autres enfants, restent chez eux les jours de congé. On observe un mutisme extrafamilial (ils ne parlent pas hors de la maison). b) inhibition des conduites externes mentalisées Ce sont des inhibitions de l'organisation fantasmatique, ou du fonctionnement intellectuel : rêveries, imagination, que l'on peut remarquer par exemple dans la création de dessin. Cette inhibition fantasmatique s'accompagne souvent de traits obsessionnels (enfants jouant peu, ou à des jeux répétitifs). On parle de "niaiserie névrotique". Elle peut avoir une utilité sociale (insertion sociale). Ces enfants ne gênent habituellement pas leurs parents. En revanche, leur inhibition intellectuelle se traduit fréquemment par de l'échec scolaire (d'un type différent de celui dû à une déficience intellectuelle). Celui-ci est électif : ils peuvent être bons en math par ex. mais mauvais en français (ils ne comprennent pas ce qu'ils lisent par ex.). Ceci les distingue de débiles, qui présentent des résultats uniformes. Ce serait ici la langue qui serait frappée d'interdit, parce que c'est elle qui est porteuse de sens (# !!!!!!!). Elle peut aboutir à une pseudo-débilité névrotique, qui ne pourrait être levée que par une psychothérapie. Si elle n'est pas levée, le niveau dépasse rarement celui de 6e ou 5e. c) Psychopathologie L'inhibition est une limitation fonctionnelle du Moi pour éviter un conflit névrotique avec le Ça. Le symptôme est la formation de compromis de ce conflit enter exigence pulsionnelle et instance interdictrice. L'inhibition, elle, est en-deçà du symptôme : elle évite l'installation du conflit. L'enfant ne vit pas cela comme une difficulté. Comme c'est un enfant conformiste, il va se soumettre de façon passive, donc rien ne se passe (# !!!!!!!!!!!!!!!!). Il est quasiment impossible, hors de propos, de commencer une psychothérapie sans les parents (on ne parle pas de thérapie familiale, mais plutôt d'entretiens familiaux au sein de la thérapie d'enfants). Cours n° 3, le 1/03/2004. -------------------------------------------- III.La dépression de l'enfant A. Historique Longtemps, la dépression (D) n'a pas existé en tant qu'entité clinique, alors même que la notion existait. Klein avait formulé le concept théorique de position dépressive, cependant l'entité clinique ne correspondait pas, puisque l'on cherchait les signes cliniques connus de laD chez l'adulte ("adultomorphisme"). En 1946, Spitz a décrit ce qu'il a appelé D anaclitique, dont la forme ultime est l'hospitalisme. Bowlby, lui, a travaillé sur l'attachement, la perte et l séparation. Il a observé (de manière éthologique), un lien entre les épisodes dépressifs et les liens d'attachement à la mère. La fréquence de la méconnaissance du symptôme dépressif chez le nourrisson est élevée, autant dan l'entourage que chez les professionnels. Il est donc important de savoir reconnaître les signes, directs et indirects. La D présente une sémiologie variée et dépendante de l'âge ; on peut la définir selon deux axes, descriptif et temporel. B. Etude clinique 1. Symptômes directement liés à la D Ces symptômes sont les mêmes que ceux rencontrés chez l'adulte. On trouve : un état de prostration intense, ils se retirent, s'isolent, inhibition motrice marquée : ils cessent toute activité qui leur procurait au préalable du plaisir (ils cessent par ex. de jouer...), chez les E plus grands (l'estime de soi n'apparaît que vers 7-8 ans) : dévalorisation de soi ("je n'y arrive pas, je ne peux/sais pas"...), ( sur le plan scolaire : difficultés de concentration et de mémorisation, qqs fois aussi : symptômes physiques (anorexie, troubles du sommeil...). 2. Symptômes rattachés à la souffrance dépressive Passivité, indifférence, sagesse excessive, échec scolaire (qui est souvent d'abord un désinvestissement de la chose scolaire auparavant investie, un désintérêt). Deux types de symptômes en plus comme mécanisme de défense contre la position dépressive, contre un envahissement dépressif : l'instabilité et la turbulence (ex. : enfant qui se met en danger, fugue...). C ) Equivalents dépressifs De nature psychosomatique (par ordre de fréquence) : énurésie, eczéma, anorexie... Axe temporel : 3. Dépression en fonction de l'âge 1 ) D chez le jeune enfant, on trouve des réactions de détresse consécutives à la perte de l'objet d'attachement (en général la mère). Plus l'enfant est jeune, plus la symptomatologie est de nature somatique. Anorexie, troubles du sommeil, troubles dermatologiques... A un stade plu avancé, le développement moteur et intellectuel est perturbé. 2 ) de 2 à 12 ans, l'enfant dispose de moyens plus élaboré comme mécanismes de défense ; il a acquis le lgg, qui lui permet d'exprimer ce qu'il ressent. L'ado fera l'objet d'un cours à part. 4. Fréquence et évolution Selon les études, la prévalence varie de 5 à 25 %. L'évolution est appréciée différemment selon les auteurs. Une question centrale serait de savoir si la D de l'enfant doit être considérée comme un prélude nécessaire à l'apparition des troubles dépressifs chez l'adulte, ou encore si la D de l'enfant menait nécessairement à des D chez l'adulte. Il n'y a pas de continuité entre la D ou les moments dépressifs chez l'enfant et chez l'adulte. A l'adolescence, certains auteurs parlent de dépressivité, comme d'un moment évolutif normal, non comme une entité clinique. Elle se caractérise par de la morosité, de l'ennui. Il faut veiller à distinguer moment dépressif et D-maladie. C. Contexte étio-pathologique Il faut parler de contexte favorisant l'apparition de la D plutôt que de cause ou d'étiologie au sens strict. 1. Existence de perte ou séparation La perte peut être réelle et prolongée (????) (ex. : décès des deux parents, divorce et disparition de l'un des deux...). Ce sont surtout des épisodes de séparation qui vont jouer un rôle, avec des effets variables, en fonction de : l'âge de survenue, la durée de la séparation, sa réversibilité. (Tableau de carences affectives précoces ??) Cette D (??) est directement liée à l'angoisse d'abandon, qui n'a rien à voir avec la peur d'être abandonné, puisqu'elle persiste dans ses effets même quand l'enfant retrouve sa mère après un épisode de séparation. C'est une angoisse parce que ce qu'elle mobilise, ce sont des fantasmes. Angoisse de ne plus être aimé ou de ne plus être en contact affectif avec un objet aimé. 2. Environnement familial Présence ou absence d'épisodes dépressifs dans la famille. Par ex., une mère déprimée semble inaccessible, indisponible, et entraîne, chez le nourrisson le sentiment qu'il est dans l'incapacité de la consoler. Cela peut aussi s'inscrire dans une histoire de la carence parentale ; une mère carencée dans sa jeunesse va stimuler médiocrement son enfant (sur les trois plans : affectif, verbal, éducatif). Un type de traitement préventif consiste en l'accompagnement des futurs parent au cours de la grossesse et des premiers mois de vie. Cette prévention, qui s'adresse à l'axe mère-enfant (# parce que papa travaille et n'a donc pas à s'occuper de l'enfant ???), et vise à éviter les épisodes de rupture, les conduites incohérentes. Il faut traiter psychanalytiquement la mère. Un traitement médicamenteux de l'enfant peut être envisagé, mais jamais en première intention. La difficulté de poser un diagnostic va être contourné grâce à un matériel clinique (discours de l'enfant, des parents. L'enfant est parfois perçu comme méchant, alors qu'il peut ne s'agir que d'un mécanisme de défense. Le sentiment de culpabilité apparaît plus tard encore que l'estime de soi. Il est rarissime de rencontrer des idées de mort chez les enfants, qui sont rarement (voire pas du tout) liées à la D, contrairement à l'adulte. Les phrases de l'enfant "je sais pas", "je m'rappelle pas" seraient une défense, une manière d'être absent à la relation... IV. Troubles du comportement On classe dans cette catégorie le vol, la fugue, le mensonge, ainsi qu'un 4e, beaucoup plus fréquente, l'hyperactivité. C'est un regroupement nosographique qui ne correspond pas à une unité psychopathologique. Leur seul lien est que ce sont des conduites socialisées... A. Le mensonge Tous les enfants mentent parce qu'ils ont cette possibilité de ne pas tout dire, ou de dire ce qui n'existe pas. C'est avant tout un moyen de se prouver que leur monde interne reste inviolable (au départ, les enfants penseraient que leur maman peut lire dans leurs pensées). Car l'enfant a des choses à cacher, et notamment ce qui touche à son ambivalence. On définit le mensonge comme l'action d'altérer sciemment la vérité, ce qui ne permet son apparition que vers 8 ans... Il aurait plusieurs fonctions. Il est le témoin de ce qu'il existe une limite entre son onde intérieur et les autres. On distingue différents types de mensonges : A ) Le mensonge utilitaire C'est un mensonge fait dans le but d'en retirer un avantage (notes, signature...). L'évolution de ce mensonge dépend de la réaction de l'entourage. Des parents crédules risquent de favoriser son développement, alors que des parents trop rigoristes... Il ne faut pas faire perdre la face à un enfant qui ment ; il ne faut pas en réprimer l'usage, mais le rendre inutile. B ) Le mensonge compensatoire Il répond à une recherche d'image de soi que le sujet croit inaccessible. Il existe généralement d'abord sous la forme de rêveries (qui sont banales vers 6 ans), mais devient plus grave lorsqu'il persiste, et que s'installe une fabulation comme seul mode de relation à autrui. Le mensonge compensatoire signe une fragilité narcissique qui trouve son aboutissement pathologique dans C ) La mythomanie C'est un recours pathologique au mensonge, celui-ci devenant le seul support narcissique. B. Le vol C'est la conduite délinquante al plus fréquente. On ne parle pas de vol avant l'apparition de la conscience de la différence entre "à moi" / "pas à moi". Sur le plan génétique, l'enfant passe par une phase où il croit que tout est à lui. La notion de vol nécessite l'établissement du concept de propriété, puis de bien et de mal (vers 6-7 ans). Le lieu du vol est souvent domestique. Une particularité peut tenir à la nature des objets volés : ce qui compte, c'est soit l'acte même, soit l'objet, pour sa valeur (objets intimes de la mère). Il y aurait une revendication adressée au propriétaire à partir de l'objet qui lui est dérobé. Il se fonderait sur une angoisse d'abandon, de séparation. Winicott : "l'enfant qui vole un objet ne cherche pas un objet mais cherche la mère, sur laquelle il a des droits". La réaction de l'entourage est importante : il faut éviter l'excessive rigueur et la complaisance. Il existe aussi des conduites psychopathiques et le vol peut mener à la délinquance. ?? C. La fugue On ne parle pas de fugue avant 6-7 ans. Il n'y a pas de signe particulier de l'enfant fugueur. Ce qui marque la fugue, c'est son caractère impulsif. Son but est de quitter un endroit redouté ou détesté. Une forme particulière en est la fugue scolaire, qui peut traduire une véritable phobie scolaire. Il faudrait essayer d'en saisir le sens, ce qu'elle essaie d'amener dans le cadre de la relation parentale. Pathologie anxieuse ??? La réponse à y donner : il existe des attitudes qui cristallisent le recours à ce mode d'expression, comme la répression systématique (qui provoque une recrudescence des fugues). D. L'instabilité psycho-motrice Le thème de l'hyperactivité est explosif, et objet à polémiques. Pour les auteurs français, on parle d'IPM comme expression symptomatique, alors que les US parlent de syndrome hyperkinétique (trouble hyperactivité avec déficience de l'attention, THADA). En France, on se réfère à l'origine psychique, aux modalités relationnelles (???). Aux US, on lui accorde une cohérence clinique propre, une étiopathogénie spécifique (lésion cérébrale, dit M. Boussidan). Elle est sensible au psychostimulants (comme la ritaline, qui est une amphétamine !). Il y a une concordance clinique, mais une différence diagnostique. 1. Description clinique Dans la majorité des cas, les enfants paraissent sages à la première consultation (timidité, peur) ; il faut tenir compte de la description des parents, enseignants... Analyse sémiologique : instabilité motrice et psychique. Les symptômes souvent associés sont angoisse, agressivité, intolérance aux frustrations, variabilité de l'humeur, faible investissement du lgg (au profit de la motricité). Conséquences : l'enfant est considéré comme insupportable. S'il est souvent tenté de lui faire une place au début, il est ensuite rapidement évincé, mis à l'écart. Bilan psychomoteur : on observe une motricité explosive, souvent désorganisée. 2. Approche psychopathologique Instabilité symptomatique Dans quelle mesure les symptômes ne peuvent-ils pas être appréhendés sous l'angle des interactions mère-enfant. Psychopathologiquement, la manie peut être un modalité défensive contre la dépression. Traitement associé Approche familiale, approche individuelle de l'enfant, éventuellement médicaments... Cours n° 4, du 08/03/04 ---------------------------------------------- V. La consultation en psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent A. Spécificité de la consultation La consultation en psychiatrie de l'enfant présente certaines spécificités. Elle est une pratique médicale, mais elle ene relève pourtant pas du modèle médical. Spécificité de la consultation : c'est un lieu d'écoute et de parole. Dans l'examen psychiatrique, l'entretien est fondamental : il est toujours le point de départ et va rester une référence (not. dans l'esprit de tous les protagonistes !). Il va mettre en présence parentes et enfants, et médecin. Il faut garder à l'esprit qu'en général, l'enfant ne demande rien, la demande vient des parents. B. Aspects techniques Il n'y a pas de consultation type, mais des variantes suivant l'âge de l'enfant. Elle peut se faire seul à seul avec l'enfant, en présence des parents, ou avec les parents seuls. Il faut recourir à des modes d'expression correspondant aux modes de pensée de l'enfant (dessins, jeux, modelages...). Il n'est pas raisonnable de recevoir un enfant seul avant 5-6 ans, alors que vers 13-14 ans, il est préférable de le recevoir d'abord seul, puis avec les parents... C. Visées Diagnostic : L'évaluation de la part de normal et de pathologique est impossible à la suite d'une seule consultation, et réclame des examens complémentaires. Ce premier entretien permet néanmoins de donner une première orientation au diagnostic. Il est indispensable de connaître le développement normal de l'enfant ! En même temps que le diagnostic : on évalue les possibilités thérapeutiques immédiates (rares) : une seule consultation suffit parfois à réduire les symptômes de troubles relationnels. poser les jalons thérapeutiques ultérieurs (à ne pas négliger). Souvent, les parents n'ont pas d'idée de ce qui va se passer, ni du comment. On note l'importance des premiers entretiens pour : le recueil des symptômes (motif de la consultation), l'analyse psychopathologique : elle vise à se faire une idée de la signification inconsciente des symptômes de l'enfant, de leur place, leur évolutivité. Attention à la notion de symptôme. Si en médecine elle désigne un signe anatomo-clinique, le symptôme en psyK ne demande pas à être supprimé, mais décrypté parce qu'il est censé être porteur d'un sens. Le sens du symptôme est différent du motif, de la plainte et de la demande. Le psychiatre psyK ne cherche pas à soigner (guérir) le symptôme -- le symptôme est un prétexte. Il ne s'occupe pas du symptôme, mais de tout le contexte familial, social, etc. Aujourd'hui, la majorité des pathologies motivant des consultations tourneraient autour de la fonction des limites : à la périphérie des apprentissages scolaires, troubles du comportement (hyperactivité)... La limite renvoie aux refoulements, à la castration, la pathologie commençant quand un parent dit ne s'y sentir pour rien... Les enfants qui "marchent" le mieux sont ceux qui répondent à la demande des parents (demande qu'ils veulent voir satisfaite)... ???? Observer : la distribution spatiale de la famille : qui est en avant ? où est le père ? l'enfant ? Qui prend la parole et pour dire quoi ? Il ne faut pas juger. Il faut veiller à ne pas laisser l'enfant en plan, même si la mère par ex. monopolise la parole... Repères temporels : l'apparition du symptôme appartient au symptôme. Noter le champ lexical parfois : ex. : "exécuter, consignes, ordre"... Le symptôme peut se déclarer qd un parent défaille. SA VOIR ÇA
