Introduction à la psychiatrie de l`enfant

Introduction à la psychiatrie de l'enfant
M. BOUSSSIDAN, cours n°1, le 2/02/2004.
I. Sources théoriques de la pédopsychiatrie de l'enfant
A. Introduction
Ce sont des courants de pensée et des pratiques qui sont à la source de la psychiatrie de
l'enfant en tant que discipline. On trouve au sein de la pédopsychiatrie une grande
hétérogénéité des sources, les pp étant parfois séparés par leurs références théoriques.
Leur rôle est principalement de juger du caractère pathogène ou maturatif d'une conduite d'un
enfant, souvent sur demande des parents. Une priorité est donc de tenter de définir le normal
et le pathologique dans le développement de l'enfant. Un préalable indispensable est de
connaître à la perfection le développement normal d'un enfant, surtout les différents stades
maturatifs, avant d'aborder le champ des conduites pathologiques. La PPC est marquée depuis
sa naissance par une pratique empirique, et a d'abord été une pratique.
On distingue deux courants historiques d'origine :
 le courant de l'éducations des enfants : il part des premiers pédagogues et éducateurs,
ceux dont le rôle était d'éduquer les enfants "éducables" (i.e. hors les débiles, les
enfants sauvages...).
 La psychiatrie de l'adulte : il se base sur des études de pathologies mentales d'adultes.
Les psychiatres cherchaient à retrouver des entités nosographiques de l'adulte chez
l'enfant - "adultomorphisme".
On sait que cette dernière démarche est incorrecte. On peut illustrer cela par le symptôme de
dépression. On savait qu'il existait un état similaires chez l'enfant (Spitz) ; mais en
recherchant des éléments diagnostics similaires à ceux de l'adulte, on devait conclure à
l'absence de syndrome dépressif chez l'enfant. Spitz avait parlé de dépression anaclitique,
Klein de position dépressive. Il représente aujourd'hui une entité clinique reconnue, avec des
critères diagnostiques.
La multiplication de référents constitue une mosaïque conceptuelle...
B. Historique
1. Bases neuro-anatomiques et neurophysiologiques des
comportements.
On admet une notion : la maturation neurophysiologique des structures nerveuses serait reliée
à la maturation des conduites humaines. Dans les processus de maturation, il y aurait d'abord
l'anatomie. Il existe des fonctions qui sont sous le contrôle de cette anatomie. Et il existe un
fonctionnement, qui consiste en la mise en jeu de ces systèmes. L'acquisition de la propreté
sphynctérienne (# ex. réducteur ?!?) : cette fonction est sous la dépendance de structures
anatomiques (not. du cône terminal de la moelle épinière). Le fonctionnement, c'est le
contrôle. ??

On tente d'établir une correspondance entre maturation anatomique et établissement de
fonctions. Si la maturation est nécessaire, elle n'est pour autant pas suffisante. Le concept
d'immaturité par ex., ne renvoie pas à des structures anatomiques.
Il y a un équipement inné qui va intervenir dans les conduites avec d'autres facteurs (entre
autres l'environnement).
Il existe une localisation cérébrale ; certaines aires corticales ont sous leur dépendance des
fonctions majeures (aphasies par ex.).
2. Théories psychanalytiques
Ce sont les sources les plus importantes selon G. Boussidan. Freud ne s'est jamais occupé
d'enfants et n'en a jamais rencontré (# A l'appui de cela, on peut noter que l'histoire du petit
Hans est une fumisterie ! cf. Benesteau, 2002, ou Van Rillaer, 1980). L'enfant serait au cœur
de la psyK, mais reconstruit, modélisé...
L'observation des enfants a été le fait d'Anna Freud, de Spitz, Bowlby...
Ils ont fourni des concepts et des bases à la psycho du développement.
3. Développement cognitif
Les deux sommités en furent Piaget et Wallon, qui ont élaboré des systématisations du
développement de l'enfant, et étudié avec des modèles expérimentaux les capacités
d'adaptation de l'enfant, en situation, influencé par l'expérience et l'exercice.
Ils admettent a priori une maturation somatopsychologique normale. Ils ont proposé des
stades, et d'autres ont tenté de les intégrer, dans des tables de correspondance.
4. Théories diverses
Ethologie humaine : Montagné, Cyrulnik : c'est l'étude du comportement du bébé dans son
cadre de vie normal (et non en labo). Elle vient de l'éthologie animale (Lorenz, Harlow...). Il
s'agit pour elle d'analyser les interactions et interrelations.
Théorie systémique, ou de la communication : elle vient de l'école de Paulo Alto. C'est un
modèle US inspiré de la cybernétique. Au départ, les relations étaient envisagées linéaires, par
axes. La révolution qu'a introduite la TGS (théorie des grands systèmes, de Paulo Alto) fut de
concevoir les relations comme boucles, ou tout item interagit avec tout. Il est alors impossible
de ne pas communiquer, cette absence de communication même étant une communication.
C'est un postulat de base qui a servi à étudier la famille comme système, où on analyse les
modalités de relation.
Comportementalisme... (# !!!??)
C. Pratique de la pédopsychiatrie clinique
La pratique est imprégnée du modèle médical, par ex. pour le recueil des symptômes.
Un symptôme est un signe qui traduit un état pathologique, il peut être objectif (tremblement)
ou subjectif (angoisse). Mais cette distinction est souvent inopérante chez le jeune enfant,
chez qui il manque notamment la maturité du lgg.
Quand on trouve une association régulière et systématique de plusieurs symptômes, on parle
de syndrome.

Quand un syndrome et qu'on lui reconnaît une cause précise, on parle de maladie. (Un
symptôme ne suffit pas à définir une maladie.)
Une manière de procéder consiste à regrouper les symptômes recueillis pendant l'entretien
autour de certains axes, par ex. cognitif, psychologique, neurologique.
Il s'agit dans un premier temps d'écouter les parents, recueillir leur énumération de ce qu'ils
présentent comme symptômes ou dysfonctionnement.
Le deuxième temps de l'analyse consiste en une systématisation. Il s'agit, pour l'exemple du
développement, de déterminer si les conduites en question relèvent du développement normal
ou pathologique, d'une crise, d'un retard cognitif, si elles sont imputables à l'environnement
ou à une structure psychopathologique. Il se pose un pb autour de la notion de structure, qui
est censée être en maturation chez l'enfant...
Il faut noter que la demande est généralement parentale ou sociale (institution, foyer,
justice...), l'enfant ne demandant rien.
Il faut se demander si le symptôme a un caractère maturant et s'inscrit dans une évolution
normale, ou s'il signe une déviance ou une potentialité pathologique. A noter que le
développement de l'enfant rend des déviances résolubles.
D. Le normal et le pathologique
Ce pb a intéressé beaucoup de philosophes et médecins. Canguilhem (qui était les deux) a
engagé une nouvelle tournure. Pour lui, les critères de normalité ne peuvent se limiter au
recueil des symptômes ou à l'évaluation des conduites. Il n'y a pas de définition possible du
normal ou du pathologique de façon dissociée. On ne peut se baser que sur leur opposition
dialectique. Le normal n'est ni absence de symptôme, ni définissable statistiquement. Le
normal n'est pas la santé.
Le PP est un médecin auquel on demande rarement de répondre à un pb théorique, mais plutôt
pratique : faut-il intervenir ou s'abstenir, en fonction de l'état de l'enfant ?
1. Normal et pathologique en psychopathologie de l'enfant
Il y a tjs une implication familiale dans la genèse et l'évolution des troubles névrotiques. Sur
quoi peut-on se baser pour poser un diagnostic ? Les tentatives d'évaluation peuvent se faire
selon 4 axes : symptomatique, structurel, génétique (au sens de genèse, développement, non
de chromosomes), et environnemental.
2. Normalité et conduite symptomatique
Il faut se demander si une conduite (mentalisée ou agie) représente, au sein du fonctionnement
de l'enfant, un rôle pathogène ou organisateur. Une conduite peut être la trace d'un processus
organisateur, qui n'est pas compris comme tel par les parents, qui y voient un indice
pathologique. Ce clivage entre normal et pathologique repose sur l'idée que le champ du
fonctionnement mental serait en bipartition, binaire, ce qui est une erreur, selon le docteur. Il
y aurait un continuum enter les deux, et même : il y aurait des conduites symptomatiques qui
sont normales. Par ex. : les phobies chez les jeunes enfants sont fréquentes, et font parties du
développement normal de l'enfant ; cf. le petit Hans. De même, le bégaiement physiologique

est une phase du développement normal. Le symptôme ne permet donc pas de distinguer le
normal du pathologique.
On peut alors faire une analyse économique et dynamique.
Formations réactionnelles ?
Une instance psychique (par ex le Moi) est-elle amputée de ses fonctions par ce symptôme ou
bien n'est-il pas atteint (ce serait alors une formation réactionnelle) ?
Le symptôme est-il une entrave à la poursuite du développement maturatif ?
On rencontre des "enfants transparents", chez qui l'absence apparente de symptôme n'est ^pas
signe de santé. Ici, la normalité de surface, adaptative, constituerait une pathologie : le faux
self pour Winnicott l'ourson, qui servirait d'interface avec le monde. A l'âge adulte, ces
enfants montreraient une incapacité de faire face à la conflictualité.
3. Normalité et structure
Structure est pris au sens de fonction mentale, et non au sens lacanien.
Débat théorique. La structure n'existe pas chez l'enfant comme chez l'adulte ; elle est en
construction. On ne devrait donc pas pouvoir poser le diagnostic de névrose. D'autres auteurs
pensent qu'il faut en tenir compte même si elle est construction. Pour Freud, nous sommes
tous des névrosés, car nous affrontons tous les mêmes conflits œdipiens avec les mêmes
mécanismes de défense.
Ce serait donc l'intensité des pulsions et des mécanismes de défenses qui marquerait la
différence entre normal et pathologique. Chez le malade : compulsion de répétition. Chez le
sain : gamme étendue de mécanismes psychiques, en fonction des besoins.
Chez l'enfant, il y aurait intrication constante de mouvements de progression-régresssion, de
remaniements, ce qui empêche de parler de structure fixe. Il ne serait néanmoins pas interdit
de prendre en compte la structure dans son état présent.
4. Normalité et développement
Hypothèse de la dysharmonie des lignes de développement (psychologie du moi, Hartman).
Y sont liés les concepts de maturation (structure) et de développement (ensemble
d'interactions enfant-environnement, positives et négatives). Il est difficile de discerner les
processus de maturation et de développement.
Pour A. Freud, il y aurait plusieurs lignes de développement : de dépendance à autonomie, de
développement du corps (auto-narcissisme) à jouet (investissement sur un objet externe),
d'incontinence à continence, etc. Pour A. Freud, il pourrait y avoir dysharmonie (décalage
temporel) entre les lignes. Celle-ci serait normale, mais un déséquilibre excessif serait
pathologique.
La notion d'immaturité pet s'appliquer à plusieurs domaines : on parle ainsi d'immaturité
affective (ne supporte pas la frustration), émotionnelle (labilité émotionnelle), psychomotrice.
5. Normalité et environnement
"Un enfant tout seul, ça n'existe pas". Winnicott, très inspiré...
L'entourage social a une grande importance, et un symptôme peut être le témoin d'une
pathologie de l'entourage, comme indice d'une opposition saine à des conditions
environnementales pathogènes.

6. Conclusion
L'opposition normal et pathologique est dialectique. Le développement et maturation sont en
eux-même sources de conflit (ce ne sont alors pas des symptômes à soigner ou à faire
disparaître !). Winnicott dit aussi que grandir est un acte agressif.
Le comportementalisme, on n'en parle même pas. (# reformulation personnelle :"le
cognitivisme et le comportementalisme, c'est pas bien, bouh", mais j'espère avoir mal
compris...)
Schéma regroupant différents modèles explicatifs de (la dyslexie ??).
On compte 5 types de modèles conceptuels sur le joli schéma : sémiologique (signes,
descriptif), lésionnel (anatomique), ontogénétique (développement personnel), analytique,
environnemental.
Dans le modèle lésionnel, il y a une tautologie (# il me semble que ce jugement péremptoire
ne tient pas compte de la valeur heuristique d'un postulat posé *avant* que n'existe la moindre
explication valable ; c'est d'ailleurs méconnaître même la signification de 'postulat'. Cf. :
http://minilien.com/?vkmy24UBUm un texte de Sylvie Daigneault).
Y en a des qui parlent de pulsion épistémophilique, qui serait inhibée par des mécanismes de
défense, ou du refoulement... (# Queski faut pas entendre !)
Développement. La dyslexie pourrait s'expliquer en terme de déficit maturatif, liée à un
retard...
Pour les modèles culturels ou socio-économiques, il y aurait inadéquation entre les processus
de développement de l'enfant et les demandes environnementales.
Pour le docteur, il faut s'ouvrir à l'existence de l'ensemble des données. Il ne s'agit pas
forcément d'intégration, mais au moins de compréhension.
Chercher le sens du symptôme...
Cours n° 2, du 16/02/04
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II. Troubles et organisations d'apparence névrotique
A. Psychopathologie des conduites névrotiques de l'enfant
Une question théorique tient à la validité de la notion de névrose chez l'enfant : peut-elle
exister chez l'enfant ? (oui / non / nsp, barrez les mentions inutiles).
Dans la théorie psychanalytique, il faut distinguer névrose infantile et névrose de l'enfant.
Le concept de "névrose infantile appartient à la métapsychologie freudienne , ce n'est donc
pas une entité clinique, pathologique. Tout le monde a fait sa névrose infantile. Mais ce n'est
pas de cela qu'il est question.
Pou définir une névrose, au sens psychopathologique du terme, il faut un certain nombre de
critères : des symptômes névrotiques, ainsi qu'une structure névrotique. Tout le monde a des
symptômes névrotiques, sans pour autant être névrosé.