Éthique: Formulaire de suivi institutionnel pour rapport annuel ou

Rapport annuel/Rapport final
(à transmettre annuellement au Comité d’éthique de la recherche (CÉR) pour
l’informer de l’état d’avancement de la recherche ou de tout changement survenu
depuis l’approbation initiale du projet)
Rapport annuel
A.
Rapport final
IDENTIFICATION DU PROJET
Titre du projet de
recherche :
Numéro de dossier :
Nom du responsable :
Nom du directeur :
Changé
Lieu de conduite de la recherche :
Si changé, SVP préciser :
B.
ÉTAT D’AVANCEMENT DE LA RECHERCHE
1. Projet
Projet en cours
Projet en cours (mais retardé)
Indiquer la raison :
Projet interrompu
1
Inchangé
Indiquer la raison :
Projet terminé
2. Recrutement des sujets
Pas débuté
En cours
Terminé
Non applicable
Indiquer toute difficulté ou modification rencontrée lors du recrutement :
Nombre de sujets initialement
pressentis :
Nombre de sujets sollicités à ce jour :
Nombre de sujets ayant
abandonné l’étude :
(Si connus, indiquer les motifs) :
Nombre de sujets ayant complété
l’étude :
3. Analyse des données
Pas débuté
C.
En cours
Terminé
MODIFICATIONS EN COURS DE RECHERCHE
Oui
À l’équipe de recherche
Non
Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande d’amendement
Oui
Au financement
Non
Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande d’amendement
Oui
Au protocole
Non
Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande d’amendement
2
Oui
Au formulaire de consentement
Non
Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande d’amendement
Oui
À la compensation des sujets
Non
Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande d’amendement
Aux méthodes de conservation des données
Oui
Non
Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande d’amendement
Aux outils (questionnaire, entrevue, test...)
Oui
Non
Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande d’amendement
Quant à l’obtention, le prélèvement ou l’utilisation de tissus
Non applicable
Oui
Non
Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande d’amendement
Oui
Autre modification au projet :
Non
Si oui, veuillez compléter le formulaire de demande d’amendement
D.
EFFETS
INDÉSIRABLES
ET
INCONVÉNIENTS
SURVENUS EN COURS DE RECHERCHE
Oui
IMPRÉVUS
Non
Si oui, décrire les effets indésirables et inconvénients imprévus survenus, ainsi
que leur gravité :
Décrire les mesures prises par le chercheur ou toute autre personne pour y
remédier :
(SVP annexer la documentation pertinente le cas échéant)
3
E.
PROJETS MULTICENTRE
Avez-vous soumis votre projet à un autre CÉR après l’approbation du CÉR de l’École
Polytechnique ?
Oui
Non
Si oui, indiquer le(s)quel(s), ainsi que la date d’approbation :
SVP donner des précisions sur la décision rendue, les modifications demandées
au protocole et/ou au formulaire d’information et de consentement :
SVP annexer la version actuellement utilisée du formulaire d’information et de
consentement.
F.
PHASES SUBSÉQUENTES OU RÉUTILISATION DES DONNÉES
Prévoyez-vous une seconde phase au présent projet de recherche ou la réutilisation
des données recueillies ?
Oui
Non
___________________________________
Signature du directeur
___________________________________
Date
4