modèle de rapport annuel - Conférence Nationale des Présidents

« Etablissement »
Conférence Médicale d’Etablissement
[RAPPORT ANNUEL D’ACTIVITE]
2011
Validation :
Validation :
Dr ……..
Président de la CME
Dr ……..
Secrétaire Général ou Trésorier de la CME
Le
/
/
Le
/
/
La loi « Hôpital, Patient, Santé, Territoires » (HPST) redéfinit les
missions de la Conférence Médicale d’Etablissement (CME), étend
son champ d’intervention et lui confère de nouvelles responsabilités.
Cette maquette de rapport annuel, conforme aux exigences du décret relatif aux CME privées issu de
la loi HPST, est un outil qui permet à la CME de balayer l’ensemble de ses missions.
Dans sa partie gestion des risques associés aux soins, Il s’appuie sur une lecture moderne ce cette
composante, plus globalisée et plus transversale au sein de l’établissement.
Le premier volet décrit l’organisation de la CME et de son implication dans le pilotage de la gestion
des risques. Le second volet, en plus des avis consultatif à exprimer, rend compte du travail
opérationnel autour des indicateurs, et des actions à postériori et à priori développées au cours de
l’année dans le cadre des missions autour de la sécurité du patient.
Cette maquette prend en compte les grands axes de la sécurité du patient (lutte contre les infections
nosocomiales, management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse, prise en charge dans
les secteurs techniques (bloc opératoire, réanimation…), modes de prise en charge particulière comme
la chirurgie ambulatoire, les soins palliatifs …
La maquette se veut avoir une vision dynamique, d’une part dans une déclinaison pluriannuelle des
indicateurs, et d’autre part dans la description du programme d’actions prévisionnel pour l’année
suivante.
Enfin ce document est un guide qui peut être utilisé comme tel, ou modifié par la CME selon sa vision à
condition d’y retrouver les grands principes de la Gestion des risques.
Il est conçu comme un outil supplémentaire à ceux développés par la HAS concernant les méthodes, et
la DGOS concernant la réglementation.
SOMMAIRE
INTRODUCTION :
Page 2
1. Fonctionnement de la Conférence Médicale d’Etablissement
A. Composition de la CME
Page 5
B. Organisation démarche qualité et gestion des risques
Page 6
C. Bilan fonctionnement de la CME : année 2011
Page 8
2. Les missions
A. Avis Consultatifs
Page10
B. Démarche qualité et gestion des risques :
Page11
1. Certification
Page 11
2. CRUQ
Page 12
3. Indicateurs nationaux
Page 13
4. Indicateurs spécifiques de l’établissement
Page 14
5. Evaluation des pratiques professionnelles
Page 15
6. Revue Mortalité-Morbidité
Page 16
a. Mode de prise en charge, Check-list HAS
Page 17
3. Programme d’actions
Page18
4. Bibliographie
Page19
5. Annexes
[FONCTIONNEMENT DE LA CME]
CME | Etablissement | Rapport annuel d’activité 2011
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MISSIONSDE
DELA
LAC.M.E
CME
FONCTIONNEMENT
COMPOSITION DE LA C.M.E
COMPOSITION DU BUREAU DE LA CME
Président :
Vice-Président :
Trésorier
Secrétaire Général
………
COMPOSITION DE LA CME

Nombre de médecins rattachés à la CME :

Activités de l’établissement :

Spécialités de l’établissement :
_______
 Chirurgie
Médecins
 Médecine
 Psychiatrie  S.S.R
 Urgences
 Urologie
 Esthétique
 Viscéral
 ORL
 Orthopédie
 Pneumologie
 Cardiologie
 Néphrologie /Dialyse
 Gastroentérologie
 Stomato
 Endocrinologie
 Soins Palliatifs
 Anesthésie
 Ophtalmologie
 Rééducation Cardio-pulmonaire
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FONCTIONNEMENT DE LA C.M.E
ORGANISATION DEMARCHE QUALITE ET GESTION DES RISQUES
ORGANIGRAMME QUALITE ET GESTION DES RISQUES (exemple)
Direction
Accréditation
des médecins
CME
EPP
Désignation vigilances
Cellule
Instance Médicale
de
Gestion des Risques
IMGR
Qualité et Gestion des
risques
CRUQPC
CLIN
EOHH
Comite
Hémovigilance
Comite
Matériovigilance
Comedims
Identitovigilance
Plan d’urgence
Sécurité incendie
Des biens et des
personnes
COVIRIS
Comité
Bloc
CLUD
CLAN
MISSIONS de l’INSTANCE MEDICALE DES GESTION DES RISQUES (exemple)

Chargée du pilotage de l’engagement médical dans la gestion des risques

Aide à la déclaration et à l’analyse des EPR, des EI et des EIG

Aide au développement des RMM, et RCP

Coordonne l’ensemble des démarches EPP, et propose des thèmes issus de l’analyse des EPR, EI et EIG

Travaille sur les indicateurs nationaux, et ses propres indicateurs

Travaille avec l’ensemble des groupes et comités

Communique à la CME ses conclusions
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FONCTIONNEMENT
MISSIONSDE
DELA
LAC.M.E
CME
RESPONSABLES DESIGNES EN CONCERTATION AVEC LE REPRESENTNANT LEGAL DE L’ETABLISSEMENT

Coordinateur des risques associés aux soins :

Responsable système de management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse :
COMPOSITION DE L’INSTANCE MEDICALE DE GESTION DES RISQUES
 REFERENTS MEDICAUX
 AUTRES MEMBRES
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FONCTIONNEMENT DE LA C.M.E
BILAN ANNEE 2011

Nombre d’AG de la CME :
_______
réunions

Taux de participation :
_______
%

Nombre de réunion de bureau :
_______
réunions
_______
réunions
o Nombre de réunions de pilotage de la GDR :

Taux de participation au pilotage de la GDR :
_______
%

Taux de participation à au moins une action de GDR :
_______
%
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MISSIONS
MISSIONS DE
DELA
LACME
C.M.E
[ MISSIONS DE LA CME ]
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MISSIONS DE LA C.M.E
AVIS CONSULTATIFS
PROJET MEDICAL D’ETABLISSEMENT

Période du projet d’établissement et du volet médical (année) :
20__
à

Date de révision du projet d’établissement et du volet médical :
/
/
o Version n°
20__
_____
MISSIONS DE SERVICE PUBLIC
 PDS
 Accueil des internes
 Autres
REGLEMENT INTERIEUR

Révision du règlement intérieur de l’établissement :
o Si oui date :
/

oui

non

oui

non
/
PREVISIONS ANNUELLES D’ACTIVITE

Présentation du bilan et des prévisions annuelles d’activités :
o Si oui date réunion CME :
--/--/----
PROGRAMMATION DE TRAVAUX

Programmation de travaux au sein de l’établissement :

oui

non
o Si oui date réunion CME avec présentation du projet et suivi de la mise en place :
--/--/----
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MISSIONSDE
DELA
LACME
C.M.E
MISSIONS
DEMARCHE QUALITE ET GESTION DES RISQUES
CERTIFICATION HAS

Date de la dernière visite de certification :
mois
/ 20__
mois
/ 20__
o Version de la procédure de certification
 V2010
 V2007

Date de publication du rapport de certification :
o
Niveau de Certification :
 Certification Simple
 Certification avec recommandation
 Certification avec réserves
 Sursis à la certification

Tableau suivi des décisions
Recommandations
ou réserves
Axe d’amélioration
Pilote
Echéancier
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Indicateurs de suivi
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MISSIONS DE LA C.M.E
C.R.U.Q

Nombre de réunion :

Suivi du nombre de plaintes et réclamation :
Tableau ou schéma

Suivi des demandes de dossier médical
Tableau ou schéma
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MISSIONS DE
DELA
LACME
C.M.E
MISSIONS
Indicateurs nationaux

LUTTE CONTRE LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
ICALIN
ICSHA
SURVISO
ICATB
SCORE AGREGE
SARM
Année en cours
Année N-1
Année N-2

IPAQSS
La tenue du
dossier
patient
Le délai d’envoi du
courrier de fin
d’hospitalisation
Le dépistage des
troubles nutritionnels
La traçabilité de
l’évaluation de la
douleur.
La tenue du dossier
anesthésique
Année en
cours
Année N-1
Année N-2

SPECIALITES
RCP
Infarctus
cancerologie
Myocarde
Hemorragie post partum
Hémodialyse
AVC
Année en cours
Année N-1
Année N-2
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Indicateurs spécifiques à l’établissement

Suivi des Evènements indésirables
o Nombre d’évènements indésirables
Année
Déclarés
Analysés
Gestion du
médicament
Lutte contre IN
N
Nb médecins
N-1
Accrédités
Année en cours
N-2
Année N-1
N-3
Année N-2
o Répartition par thème :
Année
N
N-1
N-2
N-3

Autres indicateurs :
Nombre de
Médecins
accrédités
Année en cours
Année N-1
Année N-2
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MISSIONS
MISSIONS DE
DELA
LACME
C.M.E
Evaluation des pratiques professionnelles

Nombre d’EPP médicale :
EPP
o Confère tableau de bord des EPP

Nombre d’EPP mis en place sur l’année écoulée :
EPP
o Thèmes :
Intitulé de l’EPP

Spécialités concernés ou
Service concerné
Pilote
Membre du groupe
Etat d’avancement
Proposition de thème pour l’année N+1 :
Intitulé de l’EPP
Spécialités concernés
Instance référente
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MISSIONS DE LA C.M.E
Revue de morbi-mortalité

Nombre RMM réalisée sur l’établissement:

RMM par spécialité :
Spécialité
Evènement indésirable
Plan d’action
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MISSIONS DE
DE LA
LA CME
C.M.E
MODE DE PRISE EN CHARGE

Chemin clinique
Mode de prise en charge

Intitulé
Plan d’action
Indicateurs de mode de prise en charge (indicateurs nationaux à venir)
Année en cours
Année N-1
Année N-2

Check-list HAS
Evaluation Check-list HAS ( 3 niveaux )
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PROGRAMME D’ACTIONS

Lutte contre les infections nosocomiales

Management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse

Check-list HAS

Indicateurs

Spécialités
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MISSIONS
DE LA CME
BIBLIOGRAPHIE
LOI :
o Loi n° 2009-879 « Hôpital, Patient, Santé, Territoires » du 21 juillet 2009.
DECRETS :
o Décret n° 2010-1325 du 5 novembre 2010 relatif à la Conférence Médicale
d’Etablissement des établissements de santé privés et à diverses modifications du
Code de la Santé Publique.
o Décret no 2010-1029 du 30 août 2010 relatif à la politique du médicament et des
dispositifs médicaux stériles dans les établissements de santé
o Décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les évènements
indésirables associés aux soins dans les établissements de santé.
ARRETE :
o Arrêté du 6 avril 2011 relatif au management de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse et aux médicaments dans les établissements de santé.
CIRCULAIRE :
o Circulaire n° …… du .. novembre 2011 relative à la lutte contre les évènements
indésirables associés aux soins dans les établissements de santé
GUIDES :
o Guide HAS « La sécurité des patients. Mettre en œuvre la gestion des risques
associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique, novembre
2011
o Guide HAS « 8pages » destiné à tous les professionnels de santé en charge de la
sécurité des soins dans les établissements de santé, novembre 2011
o Guide « La loi HPST en cliniques et hôpitaux privés », Fédération de l’Hospitalisation
Privé, Direction des Affaires Juridiques, Janvier 2011
o Evaluation Check-list HAS, novembre 2011
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ANNEXES
 Rapport de l’Equipe opérationnelle d’Hygiène
 Rapport du management de la qualité de la prise en charge médicamenteuse
 Rapport de la CRUQPC
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