la boulimie

MODULE PSY III
LA BOULIMIE
Dr AFTISSE.
18 septembre 2006.
I) EPIDEMIOLOGIE.
 Âge de début : entre 18 et 20 ans.
 4 à 12 % des adolescentes, 10 fois moins fréquente chez les garçons.
 Prévalence vie entière : 2 % de la population féminine.
 Symptomatologie incomplète : 40 % de la population d'étudiantes.
 Fréquence +++ des antécédents d'obésité, abus sexuels et comorbidité psychiatriques.
II) CLINIQUE.
A) Symptômes principaux :
 épisodes récurrents de prise alimentaire excessive accompagnée d'un sentiment de perte de
contrôle suivi d'un sentiment de culpabilité, d'une dépression, d'un dégoût de soi.
 Actes compensatoires visant à réduire la prise de poids :
o vomissements.
o Prise de laxatifs, diurétique, coupe-faim.
o Jeûne.
o Exercice physique excessif.
 Troubles de l'image du corps et de la perception de soi.
 Notion de répétition des crises et notions de durée dans le temps (+ 3 mois).
B) Symptômes associés :
 nombreuses comorbidités psychiatriques.
 Auto agressivité :
o impulsive : tentative d'autolyse, automutilation (scarifications, brûlures).
o Compulsive : kleptomanie, trichotillomanie (comportement qui pousse les gens à
s'arracher les poils, le plus souvent, les cheveux), onychophagie (acte de se ronger les
ongles des doigts des mains).

C) Répercussions des conduites auto agressives :
 variation du poids (obésité, maigreur, « yo-yo »).
 Troubles hydroélétrolytique (malaise, asthénie, crampes, arythmie, troubles de la
conduction).
 Hyper amylasémie (car vomissements).
 Hypertrophie parotidienne (car vomissements).
 callosités des phalanges (à force de mettre les doigts dans la bouche).
 Carie et érosion dentaire (vomissements acides).
 Œsophagite.
 Reflux gastro oesophagien.
 Dilatation aiguë et rupture gastro-intestinale (rares).
 Métrorragie, aménorrhée et dysménorrhée.
 Décès : suicide, troubles de la conduction cardiaque (rares).
III) EVOLUTION ET PRONOSTIC.
 Globalement, pronostic meilleur que l'anorexie mentale.
A) À court terme :
 50 % de rémission incomplète des accès boulimiques et vomissements, durée d'amélioration
> 5 ans.
 Persistance de la symptomatologie incomplète.
 En cas de forme nécessitant une hospitalisation : < 1/3 ont une amélioration.
B) À long terme : étude à 10 ans.
 30 % : persistance d'accès boulimiques et d'actes compensatoires.
 70 % : rémission partielle ou totale (critères très stricts).
 1 décès sur 173 patientes suivies (par suicide).
 Recherche +++ de minceur = facteurs prédictifs de persistance de la boulimie à 10 ans.
IV) BOULIMIE ET GROSSESSE.
 Étude sur 94 femmes enceintes.

 Amélioration durant la grossesse.
 Après l'accouchement : 57 % s'aggravent, 34 % guérissent.
 Facteurs de mauvais pronostic :
o symptomatologie sévère durable.
o Antécédents d'anorexie mentale.
o Diabète gestationnel.
o Grossesses non prévues.
V) CRITERES DIAGNOSTIC DSM IV.
 2 accès boulimiques par semaine pendant un minimum de trois mois.
VI) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.
 Troubles neurologiques :
o prise alimentaire compulsive : équivalent convulsif.
o Tumeurs cérébrales.
o Syndrome de Kluvir Bucy.
o Syndrome de Kleine Levin.
 Personnalité borderline : comportement boulimique transitoire.
VII) DIAGNOSTIC CLINIQUE.
 Type de boulimie :
o avec vomissements/laxatifs.
o Sans vomissements/ni laxatifs.
 Corpulence :
o poids normal (18,5 < BMI).
o Maigreur (BMI < 18,5).
o Obésité (BMI ≥ 25).
 Évolution :
o depuis combien de temps.
 +/- rémission :
o Partielle/totale.
o Précoce/prolongée.
VIII) TRAITEMENT.

A) Principes généraux.
 Les soins doivent être pensés sur du long terme.
 Principalement ambulatoire.
 L'alliance thérapeutique est globalement bonne mais la prise en charge est compliquée du
fait de la comorbidité psychiatrique +++.
 3 dimensions du trouble :
o gravité du trouble de la conduite alimentaire.
o Importance de la souffrance psychique et physique.
o Entourage.
B) Plusieurs modalités thérapeutiques sont requises.
 Prise en charge psychiatrique centrale et systématique.
 Psychothérapie.
 Approche nutritionnelle.
 Pharmacothérapie.
 Traitement des désordres somatiques.
 Coordination de la prise en charge :
o par l'équipe psychiatrique.
o Nécessité d'une concertation.
C) Objectifs.
 Réduire durablement le nombre et l'intensité des épisodes boulimiques et la fréquence et la
gravité des actes compensatoires.
 Prévenir les rechutes :
o aspects développementaux (formation de l'identité).
o Image corporelle.
o Faible estime de soi.
o Dysfonctionnement familial, désinvestissement social.
o Régulation des affects et traits de personnalité inadaptée.
1) Réduire les accès boulimiques.
 Médicaments : antidépresseurs (fluoxétine à haute dose : Prozac*).
 Approche nutritionnelle systématique.
 Thérapie psycho dynamique : parfois indiquée.
 Thérapie cognitivo comportementale : systématique.
 Thérapie familiale : parfois indiquée.
 Groupes de parole : indiqué surtout si sentiment de honte.
 Hospitalisation : pas de consensus sur l'efficacité sur le trouble lui-même.

2) Traitement de la répercussion des actes compensatoires.
 Surveillance régulière de l'état général.
 Biologie, physiologie, etc.
 approche nutritionnelle.
 Correction symptomatique des désordres hydroélétrolytique.
 Traitement médicochirurgical des complications digestives hautes et dentaires.
3) Traitement des comorbidités psychiatriques.
 Dépression « suicidaire » sont les principales indications d'hospitalisation.
 Psychothérapie, pharmacothérapie, accompagnement social en cas de troubles de la
personnalité, dépressions, anxiété, abus de substances diverses.
 « Traitement judiciaire » des cas d'abus sexuels non révélés dans l'enfance (à rechercher
surtout si conduites auto agressives et/ou comorbidités psychiatriques).
4) Indications à l'hospitalisation.
 Souffrances psychiques liées :
o au non contrôle des accès boulimiques.
o À l'accroissement des actes compensatoires.
 Comorbidités psychiatriques.
5) Soutenir et guider l'entourage familial.
 Obstacles principaux :
o symptomatologie longtemps cachée (honte).
o Présence de comorbidités.
 Objectif :
o nouer une alliance thérapeutique de bonne qualité.
o Évaluer les aménagements familiaux dysfonctionnels.
o Aider la famille à modifier ces comportements.
 Intervention :
o entretien régulier.
o Groupe de paroles.
o Association de la famille aux décisions thérapeutiques.