la boulimie

MODULE PSY III
LA BOULIMIE
Dr AFTISSE.
18 septembre 2006.
I) EPIDEMIOLOGIE.





Âge de début : entre 18 et 20 ans.
4 à 12 % des adolescentes, 10 fois moins fréquente chez les garçons.
Prévalence vie entière : 2 % de la population féminine.
Symptomatologie incomplète : 40 % de la population d'étudiantes.
Fréquence +++ des antécédents d'obésité, abus sexuels et comorbidité psychiatriques.
II) CLINIQUE.
A) Symptômes principaux :
 épisodes récurrents de prise alimentaire excessive accompagnée d'un sentiment de perte de
contrôle suivi d'un sentiment de culpabilité, d'une dépression, d'un dégoût de soi.
 Actes compensatoires visant à réduire la prise de poids :
o vomissements.
o Prise de laxatifs, diurétique, coupe-faim.
o Jeûne.
o Exercice physique excessif.
 Troubles de l'image du corps et de la perception de soi.
 Notion de répétition des crises et notions de durée dans le temps (+ 3 mois).
B) Symptômes associés :
 nombreuses comorbidités psychiatriques.
 Auto agressivité :
o impulsive : tentative d'autolyse, automutilation (scarifications, brûlures).
o Compulsive : kleptomanie, trichotillomanie (comportement qui pousse les gens à
s'arracher les poils, le plus souvent, les cheveux), onychophagie (acte de se ronger les
ongles des doigts des mains).
C) Répercussions des conduites auto agressives :
 variation du poids (obésité, maigreur, « yo-yo »).
 Troubles hydroélétrolytique (malaise, asthénie, crampes, arythmie, troubles de la
conduction).
 Hyper amylasémie (car vomissements).
 Hypertrophie parotidienne (car vomissements).
 callosités des phalanges (à force de mettre les doigts dans la bouche).
 Carie et érosion dentaire (vomissements acides).
 Œsophagite.
 Reflux gastro oesophagien.
 Dilatation aiguë et rupture gastro-intestinale (rares).
 Métrorragie, aménorrhée et dysménorrhée.
 Décès : suicide, troubles de la conduction cardiaque (rares).
III) EVOLUTION ET PRONOSTIC.

Globalement, pronostic meilleur que l'anorexie mentale.
A) À court terme :
 50 % de rémission incomplète des accès boulimiques et vomissements, durée d'amélioration
> 5 ans.
 Persistance de la symptomatologie incomplète.
 En cas de forme nécessitant une hospitalisation : < 1/3 ont une amélioration.
B)




À long terme : étude à 10 ans.
30 % : persistance d'accès boulimiques et d'actes compensatoires.
70 % : rémission partielle ou totale (critères très stricts).
1 décès sur 173 patientes suivies (par suicide).
Recherche +++ de minceur = facteurs prédictifs de persistance de la boulimie à 10 ans.
IV) BOULIMIE ET GROSSESSE.

Étude sur 94 femmes enceintes.



Amélioration durant la grossesse.
Après l'accouchement : 57 % s'aggravent, 34 % guérissent.
Facteurs de mauvais pronostic :
o symptomatologie sévère durable.
o Antécédents d'anorexie mentale.
o Diabète gestationnel.
o Grossesses non prévues.
V) CRITERES DIAGNOSTIC DSM IV.

2 accès boulimiques par semaine pendant un minimum de trois mois.
VI) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.


Troubles neurologiques :
o prise alimentaire compulsive : équivalent convulsif.
o Tumeurs cérébrales.
o Syndrome de Kluvir Bucy.
o Syndrome de Kleine Levin.
Personnalité borderline : comportement boulimique transitoire.
VII) DIAGNOSTIC CLINIQUE.




VIII)
Type de boulimie :
o avec vomissements/laxatifs.
o Sans vomissements/ni laxatifs.
Corpulence :
o poids normal (18,5 < BMI).
o Maigreur (BMI < 18,5).
o Obésité (BMI ≥ 25).
Évolution :
o depuis combien de temps.
+/- rémission :
o Partielle/totale.
o Précoce/prolongée.
TRAITEMENT.
A)




B)






Principes généraux.
Les soins doivent être pensés sur du long terme.
Principalement ambulatoire.
L'alliance thérapeutique est globalement bonne mais la prise en charge est compliquée du
fait de la comorbidité psychiatrique +++.
3 dimensions du trouble :
o gravité du trouble de la conduite alimentaire.
o Importance de la souffrance psychique et physique.
o Entourage.
Plusieurs modalités thérapeutiques sont requises.
Prise en charge psychiatrique centrale et systématique.
Psychothérapie.
Approche nutritionnelle.
Pharmacothérapie.
Traitement des désordres somatiques.
Coordination de la prise en charge :
o par l'équipe psychiatrique.
o Nécessité d'une concertation.
C) Objectifs.
 Réduire durablement le nombre et l'intensité des épisodes boulimiques et la fréquence et la
gravité des actes compensatoires.
 Prévenir les rechutes :
o aspects développementaux (formation de l'identité).
o Image corporelle.
o Faible estime de soi.
o Dysfonctionnement familial, désinvestissement social.
o Régulation des affects et traits de personnalité inadaptée.







1) Réduire les accès boulimiques.
Médicaments : antidépresseurs (fluoxétine à haute dose : Prozac*).
Approche nutritionnelle systématique.
Thérapie psycho dynamique : parfois indiquée.
Thérapie cognitivo comportementale : systématique.
Thérapie familiale : parfois indiquée.
Groupes de parole : indiqué surtout si sentiment de honte.
Hospitalisation : pas de consensus sur l'efficacité sur le trouble lui-même.













2) Traitement de la répercussion des actes compensatoires.
Surveillance régulière de l'état général.
Biologie, physiologie, etc.
approche nutritionnelle.
Correction symptomatique des désordres hydroélétrolytique.
Traitement médicochirurgical des complications digestives hautes et dentaires.
3) Traitement des comorbidités psychiatriques.
Dépression « suicidaire » sont les principales indications d'hospitalisation.
Psychothérapie, pharmacothérapie, accompagnement social en cas de troubles de la
personnalité, dépressions, anxiété, abus de substances diverses.
« Traitement judiciaire » des cas d'abus sexuels non révélés dans l'enfance (à rechercher
surtout si conduites auto agressives et/ou comorbidités psychiatriques).
4) Indications à l'hospitalisation.
Souffrances psychiques liées :
o au non contrôle des accès boulimiques.
o À l'accroissement des actes compensatoires.
Comorbidités psychiatriques.
5) Soutenir et guider l'entourage familial.
Obstacles principaux :
o symptomatologie longtemps cachée (honte).
o Présence de comorbidités.
Objectif :
o nouer une alliance thérapeutique de bonne qualité.
o Évaluer les aménagements familiaux dysfonctionnels.
o Aider la famille à modifier ces comportements.
Intervention :
o entretien régulier.
o Groupe de paroles.
o Association de la famille aux décisions thérapeutiques.