modele cnedns

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SERIE 05
GESTION DES RESSOURCES HUMAINES DANS LE SECTEUR SANITAIRE ................................ 205
I
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................... 205
INTRODUCTION ........................................................................................................................ 206
I.
DÉFINITIONS ...................................................................................................................... 207
A. GESTION DES RESSOURCES HUMAINES (GRH) ................................................................. 207
B. LES DOMAINES DE LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ................................... 208
II.
LES GESTIONNAIRES DES RESSOURCES HUMAINES ............................................. 209
A. LE DIRECTEUR DES RESSOURCES HUMAINES .................................................................. 209
B. LE DIRECTEUR DES SOINS ...................................................................................................... 210
C. LE CADRE SUPERIEUR DE SANTÉ ......................................................................................... 211
1. Le cadre de santé de pôle ......................................................................................................... 211
2. Le cadre de santé de proximité ................................................................................................ 211
III. CONTEXTE AYANT UNE INFLUENCE SUR LA GESTION DES RESSOURCES
HUMAINES ........................................................................................................................ 215
A. ÉVOLUTION DÉMOGRAPHIQUE ............................................................................................ 215
1. Première évolution ................................................................................................................... 215
2. Deuxième évolution ................................................................................................................. 216
B. ÉVOLUTION DE LA DEMANDE DES USAGERS ................................................................... 217
1. Première évolution ................................................................................................................... 217
2. Deuxième évolution ................................................................................................................. 218
3. Troisième évolution ................................................................................................................. 219
4. Quatrième évolution ................................................................................................................ 224
C. ÉVOLUTION DE L’ORGANISATION DE L’OFFRE DE SOINS ............................................. 224
1. Un paysage hospitalier qui se reconfigure au niveau des territoires ........................................ 224
2. La coordination ........................................................................................................................ 228
D. ÉVOLUTION DES PRATIQUES DE SOINS .............................................................................. 229
1. L’évolution des pathologies prises en charge .......................................................................... 229
2. Les frontières dans la répartition des activités de soins se redessinent .................................... 230
3. Le développement de l’hypertechnicisation et la protocolisation des pratiques ...................... 230
4. Vers une approche globale et coordonnée de la prise en charge soignante du patient ............. 232
E. ÉVOLUTION DES TECHNOLOGIES MÉDICALES, DE L’INNOVATION ET DE LA
RECHERCHE ............................................................................................................................... 233
1. Apparition de pôles hyperspécialisés : vers une centralisation des plateaux techniques ......... 233
2. Le développement de l’e-santé ................................................................................................ 233
3. Les établissements de santé, acteurs essentiels de la recherche clinique ................................. 234
F. ÉVOLUTION ÉCONOMIQUE .................................................................................................... 235
1. Contexte – Problématique ........................................................................................................ 235
2. Impact sur les établissements ................................................................................................... 235
3. Impact sur les RH, métiers, compétences ................................................................................ 235
G. ÉVOLUTION DE L’ORGANISATION INTERNE ET DU MANAGEMENT ........................... 236
1. La mise en œuvre de la loi HPST ............................................................................................ 236
2. La fonction managériale, élément clé pour la mutation et l’avenir des établissements ........... 237
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CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
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3. Un rapport au travail et à l’institution qui change.................................................................... 238
4. Évolution des systèmes d’information et de gestion des flux .................................................. 238
5. Le développement d’une fonction logistique transversale comme outil de l’optimisation
de la gestion de l’activité des soins .......................................................................................... 239
6. L’évolution de la gestion du dossier patient ............................................................................ 240
H. ÉVOLUTION DES POLITIQUES DE QUALITÉ ET DE GESTION DES RISQUES ............... 240
1. La mise en œuvre de la certification et de l’évaluation des pratiques professionnelles ........... 240
2. Une réglementation de plus en plus exigeante ......................................................................... 241
I. ÉVOLUTION DU SYSTÈME DE FORMATION PROFESSIONNELLE INITIALE ET
CONTINUE .................................................................................................................................. 242
1. La formation initiale en forte mutation .................................................................................... 242
2. Les règles de la formation continue changent .......................................................................... 243
IV. LE CADRE DE SANTÉ : GESTIONNAIRE DES RESSOURCES HUMAINES ............. 244
A. LE CADRE DE SANTÉ ET LE MANAGEMENT ...................................................................... 244
1. Définitions du management ..................................................................................................... 244
2. Le cadre de santé manager ? .................................................................................................... 245
B. LE CADRE ET LA GESTION PRÉVISIONNELLE DES EMPLOIS ET DES
COMPÉTENCES .......................................................................................................................... 246
1. Rappel sur le concept de compétence ...................................................................................... 246
2. La gestion métier/compétence ................................................................................................. 247
3. La Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC) : outil de management .. 250
CONCLUSION ............................................................................................................................ 258
E
CORRIGE DES EXERCICES D’ENTRAINEMENT .......................................................... 261
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SERIE 05
205
GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
DANS LE SECTEUR SANITAIRE
I
BIBLIOGRAPHIE
Ouvrages
– ARDOUIN Thi
erry et coll., Ressources humaines à l’hôpital, Berger-Levrault, 2009.
– BELORGEY Nicolas, L’Hôpital sous pression : Enquête sur le nouveau management public, éd. La
Découverte, 2010.
– Collectifs d’auteurs, Le guide pratique du management, ESF, 2007.
– GATTO Franck, Cadre de santé et management, Sauramps Médical, 2007.
– HEES Marc, Le management à l’hôpital : Science, art, magie ? Seli Arslan, 2010.
– LAMBERT Jacques, Management intergénérationnel, éd. Lamarre, collection Fonction Cadre de Santé,
2009.
– SAINSAULIEU Ivan, La communauté de soins en question – Le travail hospitalier face aux enjeux de la
société, éd. Lamarre, coll. « Gestion des ressources humaines », 2006.
Revues
« Les cadres de santé face à la logique managériale », Revue française d’administration publique, n° 128,
2008/4.
PATIN Bertille, « Les conflits à l’hôpital : comprendre pour agir », Les Études hospitalières, mars 2010.
« Gestion des risques et management », Revue hospitalière de France, février 2010.
Documents non publiés
Ministère de la santé et des solidarités – Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins,
Observatoire national des emplois et des métiers de la fonction publique hospitalière, « Facteurs d’évolution
probables à moyen et long terme dans les champs sanitaire, social et médicosocial publics impactant les
ressources humaines et les organisations », mars 2007.
« Présentation de la réforme de la gouvernance hospitalière », DHOS, janvier 2007.
« Bilan 2008 de la réforme de la nouvelle gouvernance hospitalière », DHOS, mars 2009.
Sites Internet
www.feahp.fr : Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs
www.sante.gouv.fr : Site du ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports ; voir le répertoire des métiers.
www.fhf.fr : Site de la Fédération hospitalière de France.
www.cultureco.com : Gestion des ressources humaines.
http://recruteurs.apec.fr : Le secteur de la santé, à la poursuite d’une modernisation.
http://fr.wikipedia.org : Entretien d’évaluation. Entretien professionnel. Gestion prévisionnelle des emplois
et des compétences.
206
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
U6615-F1/2
http://www.C2rsante.fr : Centre régional de ressources pour l’organisation du management et des organisations des établissements de santé.
Objectifs pédagogiques
— Connaître :

le rôle de la Gestion des ressources humaines (GRH) dans le cadre des établissements sanitaires et
sociaux ;

les objectifs de la GRH.
— Situer la place et le rôle du cadre de santé dans la GRH.
— Appréhender :

les évolutions dans le management des établissements de santé dans le cadre de la réforme
hospitalière ;

la mise en place de la certification version 2 ;

l’évaluation des personnels et de leurs pratiques professionnelles dans un contexte de Gestion
prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC).
— Situer les problématiques actuelles et les enjeux de la GRH dans le domaine sanitaire.
INTRODUCTION
Le 15 mars 2007, l’Association pour le développement des ressources humaines dans les établissements
sanitaires et sociaux (ADRHESS) organisait une journée d’information dont le thème était l’évolution de la
gestion des ressources humaines dans le contexte de l’ensemble des réformes. En effet, une plus grande
efficience à l’hôpital passe inévitablement par la modernisation de la gestion des ressources humaines, par
l’introduction de nouveaux modes de management, le développement d’un dialogue social, la formation des
personnels, l’amélioration des conditions de travail…
Aujourd’hui, les enjeux de la gestion des ressources humaines sont centraux : enjeux individuels et collectifs
dans le but d’accompagner les réformes, de valoriser les métiers et les parcours professionnels, de
développer la Validation des acquis de l’expérience (VAE), de favoriser les évolutions professionnelles
(passerelles), de fidéliser les professionnels au sein des établissements… En un mot, assurer la gestion des
emplois et des compétences.
La gestion des ressources humaines s’est longtemps limitée à une somme d’activités : gestion des effectifs,
des plannings et des congés… À ce jour, nous passons d’une gestion des lits à une gestion des malades et
d’une gestion de plannings à une gestion des compétences des professionnels. Les professionnels de santé
sont investis dans les projets d’équipe ; leur dynamisme, leurs compétences sont mis au service des projets
de soins de l’établissement, déclinés dans chaque unité de soins. « Le système de santé passe de la logique de
la réponse aux besoins à la logique de l’offre1. »
Le cadre, à l’intersection des champs décisionnels et organisationnels, doit alors faire preuve « d’intelligence
stratégique », cœur du management aujourd’hui. Il s’appuie sur ses expériences et sa capacité d’anticipation
pour conduire les projets en lien avec la politique de l’établissement.
Ainsi, être gestionnaire des ressources humaines, c’est être gestionnaire des emplois et des compétences
pour une qualité optimale de l’organisation mise en place et du service rendu au patient.
J. HART et S. LUCAS, Le management hospitalier. Stratégies nouvelles des cadres, concepts, méthodes, études de cas,
éd. Lamarre, coll. « Cadres de santé », 2002, 180 p.
1
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207
I. DÉFINITIONS
A. GESTION DES RESSOURCES HUMAINES (GRH)
Longtemps, la gestion des ressources humaines se résumait à la gestion du personnel d’un point de vue
quantitatif, mission réservée au directeur des ressources humaines.
A partir des années 1990, les entreprises prennent conscience que les salariés peuvent être un facteur
important pour la réussite de leur stratégie. La fonction « ressources humaines » (RH) acquiert alors une plus
grande légitimité au sein de l’entreprise.
Les établissements publics de santé développent également cette politique ; toutefois, le contexte de la santé
et l’objectif de qualité de soins conduisent les directeurs des ressources humaines à recruter, former, fidéliser
et valoriser le personnel des établissements, et ce dans un contexte de pénurie et de renouvellement des
équipes (turn-over et départs en retraite des personnels des établissements de santé dans les années à venir).
On peut alors définir la gestion des ressources humaines comme :
« l’ensemble des moyens mis en œuvre pour garantir en permanence à l’entreprise une adéquation
entre ses ressources et ses besoins en personnel, sur le plan quantitatif comme sur le plan
qualitatif ».
Cela signifie que les salariés doivent être suffisants en termes d’effectifs (ratios établis en fonction des
spécificités des services) mais aussi posséder les compétences requises pour répondre aux besoins des
patients et s’investir dans les projets des services de soins et des pôles.
Dans le monde de l’entreprise, ce qui différencie celle qui est performante de celle qui ne l’est pas, ce sont
les hommes, leur créativité, leurs savoirs, leurs compétences, leurs motivations. Ces critères peuvent
s’appliquer aux professionnels de santé.
D’après Alain Meignant2, l’objectif essentiel de la gestion des ressources humaines est de :
« disposer à temps, en effectifs suffisants et en permanence, des personnes compétentes et
motivées pour effectuer le travail nécessaire en les mettant en situation de valoriser leur talent avec
un niveau élevé de performances et de qualité, et ceci dans le climat social le plus favorable
possible ».
Il s'appuie sur les expériences liées aux pratiques de terrain. La GRH a pour objet d’utiliser au mieux les
compétences des personnes ; de nos jours, il y a nécessité de considérer le personnel comme une ressource
qu’il s’agit d’optimiser.
Aujourd’hui, le secteur de l’hospitalisation privée à but lucratif est géré et administré comme une entreprise ;
la gestion des ressources humaines prend la forme d’activités complexes, dynamiques et liées les unes aux
autres, dont le but est « d’aligner » les ressources humaines sur la stratégie de l’entreprise. Les grandes
orientations de l’entreprise et la stratégie déterminée ont pour finalité de conduire les collaborateurs à œuvrer
et à accomplir cette stratégie avec réussite. Les salariés sont mobilisés dans le cadre de l’activité productive
de l’entreprise.
À titre d’exemple, un grand nombre de cliniques privées sont aujourd’hui la propriété de grands groupes
financiers dont les orientations stratégiques visent la production de soins, permettant de rentabiliser
l’établissement et de produire des bénéfices, bénéfices qui sont redistribués entre les actionnaires du groupe.
Alain Meignant, conseiller en management des ressources humaines, a publié récemment : Manager la formation, édition, 2006,
actualisée après la loi du 4 mai 2004.
2
208
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
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L’établissement de santé, qu’il soit public ou privé, travaille en étroite collaboration avec la tutelle :
l’Agence régionale de santé (ARS).
Tous les établissements publics de santé sont soumis à l’évaluation de la Haute Autorité de santé (HAS).
Les missions de l’HAS3 sont de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins auprès des
professionnels de santé et des usagers de santé, d’améliorer la qualité des soins dans les établissements de
santé et en médecine de ville.
Depuis la réforme de la nouvelle gouvernance, le conseil exécutif a un rôle de management et de pilotage des
projets, de médiation entre les acteurs et de recherche d'optimisation des coûts. Quant au conseil
d’administration (CA)4, il arrête la politique générale de l'établissement et délibère sur l'organisation des
pôles d'activités. Il se prononce sur l'état prévisionnel des recettes et des dépenses et arrête la politique
d'amélioration de la qualité des soins.
Les contrats d’objectifs et de moyens, les plans de retour à l’équilibre vont conduire les personnels à
participer et à réaliser les projets tout en tenant compte des contraintes définies : durée de séjour, spécificités
des patients…
QUELQUES PISTES DE REFLEXION
Recherchez ces informations :
— Quelle est la situation de votre établissement ?
— Quelle est la politique définie au niveau du Schéma régional d’organisation de la santé (SROS) ?
— Quel est le projet de votre établissement ?
— Quels moyens sont alloués en regard des projets définis ? (référence au plan Hôpital 2007-2012)
B. LES DOMAINES DE LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
La gestion des ressources humaines recouvre de nombreux domaines, intervenant à tous les stades de la
« vie » des professionnels dans l’institution.
La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences
Elle recouvre le recrutement, les professionnels en fonction, les besoins de l’établissement à court, moyen et
long terme.
La gestion des compétences et l’élaboration du plan de formation se basent sur l’évaluation des compétences
dont dispose l’établissement, des nouvelles compétences à développer en fonction des projets, des
orientations des pôles et des axes de formation à privilégier (sous quelles formes et pour quels
professionnels ?).
La gestion des carrières
Elle répond à la nécessité de fidéliser les professionnels de santé. Elle s’appuie sur les perspectives
d’évolution d’emploi et de carrière à proposer aux salariés et sur le développement des potentiels par l’accès
à des formations spécialisées, au tutorat des stagiaires, au management des équipes.
La Haute Autorité de santé (HAS) est un organisme indépendant à caractère scientifique, doté de la personnalité morale et disposant
de l’autonomie financière. La HAS a été créée par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie afin de contribuer au
maintien d’un système de santé solidaire et au renforcement de la qualité des soins, au bénéfice des patients.
Site Internet : http://www.has-sante.fr
4 Les autres instances jouent un rôle important. La Commission médicale d’établissement (CME) prépare avec le directeur le
projet médical de l’établissement qui définit, pour une durée maximale de 5 années, les objectifs médicaux compatibles avec les
objectifs du schéma régional de l’organisation des soins, la définition des orientations et les mesures relatives à la politique
d’amélioration continue de la qualité, l’organisation de la formation continue des praticiens de l’établissement. Il émet un avis sur le
projet de l’établissement, sur les transformations d’emploi de praticiens hospitaliers, sur les programmes d’investissement, sur le
projet de budget de l’établissement, sur le bilan social,
Le Comité technique d’établissement (CTE) émet un avis sur les délibérations du CA concernant le projet d’établissement, les
programmes d’investissement et le budget. Il donne aussi son avis sur l’organisation et les conditions de travail, le tableau des
emplois et la politique de formation.
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La gestion des rémunérations
Les salaires sont définis en fonction des grilles de la fonction publique dans le secteur public, des
conventions collectives dans les établissements privés à but non lucratif ou à but lucratif ; le calcul des
primes repose sur différents dispositifs (entretien d’évaluation, projets individuels…). Dans le cadre de la
nouvelle gouvernance, des primes peuvent être distribuées aux services de soins qui atteignent les objectifs
fixés en termes d’activité.
Mais comment évaluer les compétences, voire la performance ? (selon la loi du 17 janvier 2002, révision
générale des politiques publiques (RGPP) en lien avec le volet de modernisation sociale).
La gestion des relations sociales
Elle repose sur l’élaboration du plan social de l’établissement : le rôle des partenaires sociaux, leur
participation à la stratégie de l’établissement, le rôle des instances de l’établissement (CHSCT, CTE)…
L’amélioration des conditions de travail, la prise en compte de la pénibilité de certains postes, le « burnout », les stratégies de l’organisation pour générer de nouveaux modes de relations au travail sont toujours
des dossiers d’actualité.
Tous ces axes sont réglementés par la convention collective en ce qui concerne les structures privées et par
diverses lois (loi n° 83-634 du 13 juillet 1983 modifiée portant droits et obligations des fonctionnaires ; loi
n° 86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique
hospitalière ; décret n° 2001-1375 du 31 décembre 2001 portant statut particulier du corps des cadres dans la
fonction publique hospitalière ; décret n° 2002-550 du 19 avril 2002 portant statut particulier du corps des
directeurs des soins de la fonction publique hospitalière ; décret n° 2005-1656 du 26 décembre 2005 relatif
aux conseils de pôles d’activité et à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques
des établissements publics de santé et modifiant le code de la santé publique… entre autres) pour la fonction
publique.
II. LES GESTIONNAIRES DES RESSOURCES HUMAINES
A. LE DIRECTEUR DES RESSOURCES HUMAINES
Du directeur du personnel d’hier au directeur des ressources humaines (DRH) d’aujourd’hui, ce n’est pas
seulement la dénomination qui a changé. Le métier de DRH a pris une dimension plus stratégique. C’est une
fonction généraliste : le DRH associe à ses décisions et à ses choix des collaborateurs spécialisés dans
d’autres domaines de la fonction RH.
Le DRH, membre de l’équipe de direction, a pour attribution d’élaborer, avec la direction générale, la
stratégie des ressources humaines et de la mettre en œuvre. Il assure également la mission de faciliter et
conduire les actions de changement requises pour l’adaptation, l’évolution et/ou la restructuration de
l’établissement en regard des orientations réglementaires5.
C’est une personne de dialogue et de communication qui est responsable de l’élaboration du plan de
formation.
Le directeur des ressources humaines assume la responsabilité de tous les aspects individuels et collectifs de
la gestion de l’emploi6 : recrutement, flux des personnels, évolution des carrières, insertion et orientation,
mobilité des personnels, planification de l’emploi.
Il est aussi investi dans les projets concernant l’organisation du temps de travail, la gestion administrative
des personnes (évaluation et notation), la gestion des relations sociales dans l’établissement en lien avec les
organismes représentatifs du personnel.
En référence à la nouvelle loi « Hôpital, patients, santé et territoires ».
Informations issues du répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière : « chargé(e) du développement des ressources
humaines ».
5
6
210
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
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Il reste le garant de l’application des textes législatifs concernant tous les domaines de la gestion des
ressources humaines.
B. LE DIRECTEUR DES SOINS
Le directeur des soins ou coordonnateur général des soins infirmiers, de rééducation et médicotechniques
(DCS ou DS) inscrit sa stratégie de Gestion des ressources humaines (GRH) dans la politique nationale et
dans les missions des établissements de santé.
En tant que directeur des soins, « il conçoit la politique des soins, en pilote la mise en œuvre et en évalue
les résultats7 ».
Son positionnement réside dans sa singularité car cette direction est la seule à représenter une catégorie
professionnelle. Le directeur des soins participe à la gestion des personnels des activités de soins, en
collaboration avec le DRH. C’est ce dernier qui recrute les personnels et le directeur des soins propose leur
affectation dans les unités de soins.
Il participe à l’élaboration de la politique de gestion des ressources humaines sous l’angle des missions et des
rôles des différents acteurs.
Ses objectifs sont ciblés sur :
— l’adéquation des professionnels aux profils de fonction définis,
— la définition de l’accompagnement (ou tutorat) des nouveaux professionnels afin de les rendre
opérationnels à la spécificité du service,
— le développement de nouvelles fonctions (domaine de l’évaluation de l’activité).
Le directeur des soins ou coordonnateur général des soins :
— coordonne l’organisation et les activités des acteurs des soins ; en assure l’animation et l’encadrement ;
— élabore, avec les professionnels de santé, le projet de soin, sa mise en œuvre ;
— veille à la cohérence du projet de soins institutionnels dans la perspective des évolutions de
l’établissement et en assure l’adéquation ;
— implique les cadres de santé dans des travaux institutionnels, le projet de soins, les projets transversaux ;
— développe une politique d’amélioration de la qualité ;
— assure le développement de la recherche, de l’évaluation des pratiques professionnelles (certification) et
la gestion des risques ;
— participe en lien avec les services médicaux et l’encadrement des services administratifs à l’évolution des
services et des activités de soins ;
— participe à la définition des orientations du plan de formation ;
— évalue l’activité des services de soins (rapport d’activité remis à la direction) ;
— s’investit dans les partenariats avec les instituts de formation ;
— préside la commission des soins infirmiers, de rééducation et médicotechnique.
En termes d’évolution du métier, les fusions, les restructurations, l’externalisation des activités, le partenariat
privé-public, la mise en réseau, la gestion par pôles… conduisent les directeurs des soins à travailler
davantage sur des missions concernant les ressources humaines telles que l’évolution de professions et de
leur statut, les transferts de compétences, la notion de responsabilité et de gestion des risques, le
management stratégique, la négociation avec les partenaires, l’information et la communication dans
des structures et des organisations complexes.
Selon l’Association française des directeurs des soins8 (AFDS),
« La réforme de la nouvelle gouvernance vise avant tout à redonner aux acteurs de terrain la
possibilité de décider et de s’organiser sur une base contractuelle, afin de faciliter le parcours du
patient. La gouvernance se fonde sur des règles nouvelles du jeu collectif, avec une vision plus
horizontale du management.
7
8
En référence au répertoire des métiers de la FPH : directeur des soins.
Site AFDS consulté le 6 juin 2009.
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Le directeur des soins, qu’il soit en position de coordonnateur général ou non, n’échappe pas à
cette transformation. Malgré un exercice professionnel bien encadré par la réglementation, son rôle
et ses missions sont fortement impactées, son positionnement sur l’échiquier évolue, les modes de
collaboration et de coopération naviguent sans cesse entre hiérarchique et fonctionnel, avec
l’entrée en scène de nouveaux acteurs dans le processus décisionnel.
Certains directeurs des soins vivent la réforme comme une opportunité et ont vu leur
positionnement évoluer dans un sens très favorable. D’autres vivent des situations plus
douloureuses où l’existence même de la fonction et leur place dans l’institution sont remises en
cause et ils s’interrogent avec raison sur leur avenir et celui de la fonction. »
C. LE CADRE SUPERIEUR DE SANTÉ
Les caractéristiques actuelles du métier sont en pleine mutation, ceci en lien avec le plan Hôpital 2007-2012.
Dans cette optique, la Direction des hôpitaux et de l’organisation des soins (DHOS) envisage 2 types de
métiers de cadre de santé : celui de cadre de santé de pôle, et celui de cadre de santé de proximité.
1.
Le cadre de santé de pôle
La mission du cadre supérieur de santé, responsable de pôle9, est de décliner le projet institutionnel au sein
du pôle, en relation avec le médecin, chef de pôle. Il va planifier, organiser et coordonner les activités du
pôle, en veillant à l’optimisation des moyens et des équipements dans le respect des contraintes définies. Il
assure également l’évaluation des pratiques professionnelles du pôle.
Ses activités sont les suivantes :
— élaboration du projet et de la gestion du pôle avec le médecin chef de pôle ;
— gestion des moyens et des ressources : techniques, financières, humaines, informationnelles ;
— organisation, coordination, planification et contrôle des activités du pôle (tableaux de bord, rapports
d’activités) ;
— optimisation des activités de soins dans le respect des contraintes de sécurité et de qualité ;
— gestion des projets spécifiques au pôle d’activité ;
— encadrement et animation de l’équipe des cadres de santé ;
— coordination et négociation avec les interlocuteurs internes et externes ;
— participation au plan de formation.
Cette fonction, instaurée par la nouvelle gouvernance, met en valeur de nouveaux modes de management
partagés entre les médecins, les cadres administratifs et les cadres soignants, imposant des
connaissances et une responsabilité accrues en matière de gestion financière par un renforcement du suivi
budgétaire, du suivi des activités, la mise en place d’indicateurs d’efficience.
Cette fonction implique également une connaissance accrue de l’établissement, de sa gestion, de ses projets :
connaissance des réseaux de soins, du coût des prestataires médicotechniques, veille sur les nouveaux
matériels, suivi de la productivité et adaptation des procédures de travail.
2.
Le cadre de santé de proximité
Le cadre de pôle de proximité ou cadre d’unité encadre les soignants de l’unité et assure le
fonctionnement de l’unité.
Le cadre de proximité doit prendre en compte l’aspect humain et relationnel. Le métier de cadre de santé
nécessite donc une double compétence, à la fois en gestion des ressources humaines (animation d’équipe,
formation, gestion des conflits) et en organisation d’une unité de soins (gestion et suivi de projet,
organisation du travail).
9
En référence au répertoire des métiers de la FPH : cadre soignant de pôle.
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Le cadre de santé assure ses missions en lien avec la direction des soins, le responsable de pôle, le médecin
de l’unité des soins.
Elles ne se limitent pas à l’unité de soins : il participe à des projets transversaux.
Ses missions sont d’organiser l’activité paramédicale, d'animer l’équipe et de coordonner les moyens
du service et les soins, médicotechniques ou de rééducation, en veillant à l’efficacité et la qualité des
prestations.
Ses activités sont les suivantes :
— organisation, planification des activités de soins et des moyens mis en œuvre ;
— gestion des moyens et des ressources du service sur le plan humain, technique, financier… ;
— encadrement de l’équipe ;
— gestion et promotion de projets spécifiques au domaine d’activité ;
— responsabilité des soins (hygiène, sécurité des soins…) ;
— contrôle et suivi de la qualité et de la sécurité des soins (évaluation des soins, rapport d’activités) ;
— organisation et suivi de l’accueil (personnel, stagiaires) ;
— gestion des relations en interne (autres services, services techniques, logistiques, administratifs…) et en
externe : partenaires extra-hospitaliers ;
— participation à l’évaluation des compétences des personnels, à l’amélioration des pratiques et de
l’organisation du travail ;
— participation au plan de formation ;
— veille professionnelle sur les évolutions (équipements, pratiques professionnelles…).
Une place prépondérante est dévolue à la dimension administrative et gestionnaire de son activité, ce
qui peut le conduire à déléguer vers l’équipe soignante des activités centrées sur les patients et les familles.
Son rôle de coordinateur le conduit à assurer la coordination des activités avec les autres acteurs de santé
ou sociaux. La prise en charge des patients est de plus en plus complexe : les problèmes de santé sont
souvent associés à des problèmes sociaux concernant le travail, la famille, l’environnement de vie… Les
hospitalisations, qui sont de plus en plus courtes, obligent les établissements à développer des structures de
convalescence, de rééducation pour ces personnes fragilisées par la maladie et nécessitant des soins dans la
durée.
Par ailleurs, l’absence ou la faiblesse des structures d’accueil en aval pour les personnes âgées ou
handicapées complexifie la prise en charge de ces personnes ; compte tenu de la durée des séjours
hospitaliers, les sorties sont programmées en ne correspondant pas toujours aux attentes des personnes
concernées et de leurs familles.
La gestion des plaintes, des contentieux ou des conflits, est devenue également non négligeable dans
l’activité habituelle du cadre. Le renforcement des contraintes juridiques et réglementaires le conduit à
assurer une veille dans ce domaine.
Enfin, l’évolution de la formation et des professions l’amène à développer ses connaissances dans les
domaines suivants : réforme des études en soins infirmiers, démarche de validation des acquis de
l’expérience, transferts d’activités et de compétences.
À l’instar de la direction des soins, les cadres de pôle et les cadres de proximité sont à l’interface de deux
pouvoirs, médical et administratif, et au carrefour de plusieurs logiques : médicale, administrative,
logistique, soignante, et de celle des patients dont la logique consumériste progresse.
La culture médicale prédomine ; les infirmiers, les cadres connaissent encore des difficultés à assumer leur
construction identitaire. Leur identité est toujours fortement ancrée dans le passé (profession peu valorisée,
dépendance médicale…). Cette profession souffre d’un manque de reconnaissance qui trouve aujourd’hui
écho dans les débats autour de la réforme des études, dont la reconnaissance au niveau Licence semble
acquise mais non la valorisation salariale.
U6615-F1/2
SERIE 05
213
La reconnaissance du personnel est un facteur déterminant de la motivation. Le cadre de santé est au centre
de l’institution pour transmettre à l’équipe les politiques décidées par la direction de l’établissement.
Expliquer, discuter, argumenter les différents projets est fédérateur ; cela permet de clarifier les objectifs
poursuivis, de les situer dans leur contexte, de leur donner du sens. La compréhension des orientations
permet à chacun de s’investir à son niveau.
Les réformes successives de l’hôpital conduisent les cadres de santé à s’inscrire dans la nouvelle
gouvernance et à assurer une gestion des ressources humaines en pratiquant notamment l’évaluation des
compétences dans une perspective de résultat. Ainsi, le cadre de proximité occupe une place de leader au
cœur de l’organisation. C’est un élément pivot, intermédiaire entre la direction et le personnel. Les
valeurs sous-tendues sont empreintes d’humanité et de respect de l’autre, de qualité… mais les contraintes de
l’hôpital d’aujourd’hui mettent en exergue l’équilibre financier en regard de la qualité des soins.
Le défi, pour les cadres de santé de demain, sera de concilier contraintes économiques et soins
personnalisés d’où l’intérêt de valoriser son cœur de métier et la relation avec le patient, de fédérer les
équipes en les investissant dans des projets. Le cadre de santé joue un rôle dynamique dans la mise en œuvre
de la politique de gestion des ressources humaines au sein du service.
Insérer l’article
K
Exercice 1
214
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
U6615-F1/2
Gazette Santé Social, n°81, janvier 2012, page 47
Question
En quoi les cadres de santé sont-ils les relais des directeurs des soins ? Vous apporterez une
réponse argumentée d’une vingtaine de lignes.
QUELQUES PISTES DE REFLEXION
— Clarifiez les valeurs qui sous-tendent la fonction de cadre de santé à laquelle vous vous destinez.
— Quelles sont vos conceptions de la fonction de cadre de santé ?
— Sur quelles expériences vous appuyez-vous pour définir vos conceptions ?
U6615-F1/2
SERIE 05
215
III. CONTEXTE AYANT UNE INFLUENCE SUR LA GESTION DES
RESSOURCES HUMAINES
Ce chapitre est une synthèse d’un document de travail de l’Observatoire national des emplois et des métiers
de la fonction publique hospitalière, mis à disposition sur le site Internet du ministère de la Santé et des
Solidarités (« Facteurs d’évolution probables à moyen et long terme dans les champs sanitaire, social et
médicosocial publics impactant les ressources humaines et les organisations », mars 200710).
Ces éléments sont essentiels pour comprendre la mission qu’est la GRH pour les cadres d’aujourd’hui et de
demain.
En effet, on ne peut parler gestion des ressources humaines sans aborder les différents facteurs d’évolution
des besoins de la population et, par conséquent, des soins de demain. Cela constitue un enjeu en matière
d’emploi, de formation, de nouvelles compétences à construire, de nouveaux métiers à inventer.
A. ÉVOLUTION DÉMOGRAPHIQUE
1.
Première évolution
Des personnes âgées malades à un âge plus avancé, en plus grand nombre, toutefois en augmentation
modérée jusqu’en 2020.
Contexte – Problématique
a.
Dans les 10 ans à venir, le nombre de personnes du 4e âge n’augmentera que modérément mais leur grand
âge entraînera une dépendance et nécessitera des soins lourds pour des pathologies multiples et une
dépendance aggravée.
Les hospitalisations et les entrées en institutions spécialisées des plus de 75 ans seront donc inévitables.
En outre, les personnes du 3e âge seront très nombreuses : leur chiffre doublera. Ces retraités encore jeunes
sont très souvent exigeants vis-à-vis du système de santé et demandeurs de soins préventifs, en cardiologie
particulièrement.
Pour résumer :
— augmentation du nombre de personnes très âgées : inadaptation des services de soins classiques et
changement d’approche pour les soignants, actuellement plus orientés vers la guérison que
l’accompagnement de fin de vie ;
— augmentation des pathologies chroniques et dégénératives, polypathologies avec perte d’autonomie et
augmentation de la dépendance ;
— augmentation du niveau d’exigence des patients ;
— augmentation des besoins de maintien à domicile, donc de soins à domicile ;
— nécessité de coordination des parcours de soins des patients ;
— nécessité de prise en charge globale intégrant les dimensions sanitaire, sociale et psychologique.
b.
Impact sur les établissements
La réorganisation territoriale et organisationnelle est à revoir en ce qui concerne les liens à établir entre le
secteur sanitaire et le secteur médicosocial, la création de réseaux facilitant le maintien à domicile :
— redéploiement des activités à l’hôpital par le développement des soins curatifs, le traitement des
pathologies spécialisées ;
— accroissement du secteur médicosocial, nécessité de mutualiser les moyens avec le développement des
réseaux de ville, afin de prendre en charge la dépendance des personnes âgées et/ou handicapées dans les
meilleures conditions ;
10
www.sante.gouv.fr
216
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
U6615-F1/2
— augmentation indispensable des lits en services de soins de longue durée, en services spécialisés (accueil
de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer) ;
— développement de services de prise en charge spécifique pour personnes âgées comme des consultations
mémoire, des hôpitaux de jour, l’amélioration de l’accueil et du suivi.
Le plan Alzheimer 2008-2012 fait les préconisations suivantes :
— une meilleure prise en charge des malades ;
— l’accélération de la recherche sur la maladie d’Alzheimer et les maladies apparentées ;
— un accompagnement « éthique » de la personne dans toutes les étapes de sa maladie ;
— la continuité du parcours de soins ;
— une meilleure coordination entre intervenants médicaux et médicosociaux ;
cela dans le but d’apporter une réponse personnalisée et évolutive aux patients et à leur famille et d’encourager le maintien à domicile, souhait de la plupart des malades et des familles.
c.
Impact sur les RH, les métiers, les compétences
À partir de la Gestion prévisionnelle des emplois et compétences (GPEC) renforcée par une étude fine de la
charge en soins, le cadre de santé oriente le recrutement du personnel. La capacité à réaliser l’adéquation
entre les besoins de soins et les compétences professionnelles du personnel est certainement un gage de
qualité des prestations dispensées.
2.
Deuxième évolution
La perspective de départs massifs en retraite dans la Fonction publique hospitalière (FPH), avec des
conséquences variables selon les régions, les établissements, les métiers et les spécialités, risque de
déstabiliser un équilibre déjà précaire.
a.
Contexte – Problématique
Dans la FPH, les départs en retraite sur la période 2003-2015 représentent 41 % des effectifs de 2002. Un pic
est prévu au cours de l’année 2012.
Selon le secteur d’activité et la région, les besoins ne seront pas les mêmes. En effet, des secteurs peu
attractifs pour les professionnels de santé, tels que ceux de la psychiatrie ou de la gériatrie, mais aussi des
régions géographiques (nord centre et est de la France), devront dès maintenant « inventer » des solutions
d’adaptation mettant en adéquation les attentes de la population et celles des professionnels de santé.
Certains métiers déficitaires (médecins gériatres, psychiatres, infirmières libérales, kinésithérapeutes, aidessoignantes) risquent d’être désertés si aucune réflexion ne parvient à comprendre et à résoudre le problème.
Dans le cadre du débat sur la loi « Hôpital, patients, santé, territoire », un amendement maintenant la liberté
d’installation des médecins libéraux a été voté par l’Assemblée nationale. L’information sur la densité
médicale sera diffusée auprès des étudiants en médecine. Des mesures reportées en 2012 permettront aux
Agences régionales de santé (ARS) de favoriser l’implantation de médecins dans des zones sous-dotées.
Insérer article
U6615-F1/2
SERIE 05
217
La gazette santé social, n°82 ; février 2012, page 36
b.
Impact sur les établissements
Les établissements vont devoir tout mettre en œuvre pour rendre attractifs certains secteurs, notamment la
gériatrie et la psychiatrie. De nouvelles organisations du travail, le transfert d’activités et de compétences, la
collaboration privé-public devraient induire cette réorganisation en une situation plus favorable tant pour les
patients et les personnes âgées que pour les professionnels de santé.
c.
Impact sur les RH, les métiers et les compétences
La mise en place du transfert de compétences, les réformes concernant les formations initiales des
professionnels de santé (aides-soignantes, infirmières…), centrées sur l’apprentissage par compétences,
conduisent à développer un capital compétences répondant aux besoins exprimés par la population. Ces
changements seront poursuivis par la refonte de la formation des autres professions paramédicales.
L’entrée des formations paramédicales dans le dispositif de Bologne, dispositif Licence-master-doctorat
(LMD) devrait favoriser les passerelles entre les professions.
Par ailleurs, la politique de formation tout au long de la vie et notamment le développement de la Validation
des acquis et de l’expérience (VAE) sont un levier favorisant l’évolution professionnelle.
B. ÉVOLUTION DE LA DEMANDE DES USAGERS
1.
Première évolution
L’individu, acteur de sa propre santé, souhaite être mieux informé et associé aux décisions le
concernant lorsqu’il est malade, comme l’y invite la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à
la qualité du système de santé dans sa notion de démocratie sanitaire. Cette loi, véritable consensus
d’opinions, doit guider les relations soignés/soignants.
a.
Contexte – Problématique
Aujourd’hui, les patients demandent l’accès à l’information les concernant (cf. loi du 4 mars 2002, charte
de la personne hospitalisée, de la citoyenneté, charte de la personne âgée dépendante et celle de la personne
handicapée) et participent aux décisions et au processus de soins les concernant.
218
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
U6615-F1/2
Cette évolution impose à l’ensemble du personnel médical et paramédical d’informer le malade sur sa santé
et sur les moyens qui lui sont offerts au cours de son séjour dans le but de réduire :
— le risque de contentieux entre l’usager et le personnel hospitalier ;
— les dysfonctionnements dans la prise en charge : perte de temps ou ré-hospitalisation en cas d’information
mal délivrée ;
— la nécessité d’engager une réflexion d’ordre éthique sur la relation soignant-soigné.
Rappelons que le besoin d’information étant inscrit dans la loi du 4 mars 2002, la Haute Autorité de santé
(HAS) est très attentive au respect de ce droit : « L’usager n’est pas seulement un sujet de droit mais aussi un
acteur direct de sa propre prise en charge11. »
b.
Impact sur les établissements
Depuis la promulgation de cette loi, les établissements impliquent progressivement des usagers et des
citoyens dans leur organisation et leur fonctionnement en les faisant participer aux instances. La création de
la Commission des relations avec les usagers et de la qualité (CRUQ) renforce les droits des malades.
L’ouverture des établissements aux associations pour la défense de ces usagers se multiplie, ce qui aide et
dynamise la nécessité juridique de formaliser les informations.
Des actions telles que des enquêtes de satisfaction, des évaluations des pratiques sont instaurées dans les
établissements afin qu’un réajustement soit apporté si nécessaire. Les recommandations de l’HAS dans son
référentiel « Certification V2 » et V2010 révisée en 2011 (présentée dans la série 06 de ce fascicule) mettent
l’accent sur ces différents axes.
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
Les personnels sont dans l’obligation de développer de nouvelles compétences au niveau de l’accueil,
l’information, l’accompagnement et la relation aux patients. Cela nécessite la mise en œuvre de
formations dans le domaine de la communication, des techniques d’écoute active, de l’accueil, ainsi qu’un
renforcement des connaissances juridiques et éthiques.
Des réflexions sont à conduire sur l’information du malade : qui doit ou peut informer le patient ? Comment
informer ? Le médecin, l’infirmière n’ont pas les mêmes champs d’intervention. Ces thématiques sont
inscrites dans le plan de formation des établissements. La Commission des soins infirmiers, de rééducation et
médicotechniques (CSIRMT) réalise des travaux dans ce domaine.
2.
Deuxième évolution
Le patient usager s’implique de façon croissante dans le fonctionnement des établissements.
a.
Contexte – Problématique
Les patients deviennent des usagers informés qui souhaitent être associés aux arbitrages et aux choix faits
par les établissements par leur présence dans les instances de santé publique.
Les établissements se doivent d’ailleurs de favoriser cette participation aux décisions. Les ordonnances de
1996 introduisent la représentation des associations familiales dans les conseils d’administration des
établissements de santé.
Selon la charte de la personne hospitalisée, le patient est un usager du système de santé, acteur et
responsable, tant dans la démarche thérapeutique à laquelle il est invité à adhérer activement, dans son
individualité, que dans les démarches collectives et représentatives dans les institutions structurant le
système de santé.
DHOS, « Facteurs d’évolution probables à moyen et long terme dans les champs sanitaire, social et médicosocial publics impactant
les ressources humaines et les organisations », mars 2007.
11
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b.
SERIE 05
219
Impact sur les établissements
Il est nécessaire d’envisager la création de nouvelles structures vouées à l’accueil et à l’information.
L’Assistance publique-Hôpitaux de Paris a déjà expérimenté ce type de services avec la mise en place de
« maisons des usagers » et des « espaces rencontres-information ».
La Commission des relations avec les usagers et de la qualité (CRUQ) remplit également ce rôle en
instaurant des échanges constructifs, chacun participant ainsi aux évolutions de la politique de santé.
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
« Les attentes de la population portent sur la demande d’informations et d’explications ; la
participation à la décision et au processus de soins, la prise en charge humaine ; le besoin d’une
écoute importante et d’une reconnaissance de la personne ; la demande d’une continuité des soins et
de la prise en charge ; des actions de prévention plus nombreuses et un accès de proximité 12. »
Les équipes soignantes devront tenir compte de toutes ces attentes et travailler en lien constant avec toutes
les instances réglementaires, les réseaux ville-hôpital, les bénévoles et les représentants des usagers.
3.
Troisième évolution
Des patients « consommateurs » expriment des exigences sur la qualité de la prise en charge dans toutes
ses composantes.
a.
Contexte – Problématique
Les usagers souhaitent une meilleure offre : de meilleurs soins, un meilleur accueil, une plus grande
sécurité des soins… Pour cela, ils sont attentifs à la diffusion des résultats d’enquêtes publiques (site de
l’HAS, médias spécialisés ou généralistes, organismes tels que la caisse d’assurance maladie, les mutuelles)
ainsi qu’aux classements des établissements et à la présentation de leurs indicateurs de performance.
DHOS, « Facteurs d’évolution probables à moyen et long terme dans les champs sanitaire, social et médicosocial publics impactant
les ressources humaines et les organisations », mars 2007.
12
220
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
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Le Nouvel Observateur, 7 au 13 mai 2009
Deux aspects sont à retenir : la qualité de l’accueil et de l’hôtellerie et une approche globale des soins qui
leur sont dispensés.
b.
Impact sur les établissements
La part payante hors Sécurité sociale augmente régulièrement. De ce fait, le patient exige de la qualité au
moindre coût. Cela entraîne une obligation pour les établissements d’intensifier leur attractivité. L’usager
veut choisir son lieu d’hospitalisation en toute clairvoyance.
« L’exigence de l’usager en qualité et sécurité est toujours plus forte. D’où l’accréditation, la
certification, l’évaluation des pratiques professionnelles, la gestion des risques… qui devraient
avoir un impact fort sur la formation initiale et continue13. »
DHOS, « Facteurs d’évolution probables à moyen et long terme dans les champs sanitaire, social et médicosocial publics impactant
les ressources humaines et les organisations », mars 2007.
13
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SERIE 05
221
Le raccourcissement de la durée des séjours nécessite une optimisation de la prise en charge avec un besoin
accru en organisation, coordination et suivi du parcours de soins.
Dans les années à venir, le risque de judiciarisation peut se développer en France. Cette évolution possible
est d’ores et déjà prise en compte par le législateur dans la loi du 4 mars 2002.
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
L’ensemble de ces évolutions demande plus de vigilance aux professionnels de santé.
La notion de responsabilité doit être approfondie auprès des professionnels de santé ainsi que les méthodes
de communication, les techniques de médiation et de négociation.
L’objectif poursuivi est de répondre aux besoins d’écoute exprimés par les malades et leurs familles. C’est
souvent un problème de communication entre le professionnel de santé et le patient qui est à l’origine du
conflit ou de la plainte.
Insérer l’article
222
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
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U6615-F1/2
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223
La gazette Santé social, n°81, janvier 2012, pages 14 et 15
224
4.
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
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Quatrième évolution
Le développement de dispositifs spécifiques d’accompagnement de certaines populations : personnes
âgées, personnes handicapées, personnes souffrant de pathologies mentales, populations précaires…
a.
Contexte – Problématique
L’accroissement des populations aux besoins multiples (personnes âgées, personnes de niveau social ou de
cultures différents…) oblige à la mise en place de dispositifs différenciés et équitables. Il nécessite des
savoir-faire variés et complémentaires avec obligation de mutualisation et de coordination de l’ensemble des
réseaux sanitaires, sociaux et médicosociaux. De fait, l’association polyvalence et spécificité est plus que
jamais indispensable.
L’hôpital public va devoir trouver de nouvelles stratégies pour prendre en charge les personnes âgées, les
personnes handicapées, les malades mentaux, les personnes défavorisées en « errance thérapeutique »…
Comment faire face à ces demandes de soins qui vont au-delà des soins que peut proposer l’hôpital :
hébergement, réseau familial ou amical, soins de longue durée ? Comment l’hôpital peut-il aujourd’hui
assurer les soins des personnes âgées dépendantes, des personnes hospitalisées pour des polypathologies, des
personnes désinsérées, désocialisées que l’hôpital psychiatrique renvoie vers des structures alternatives, tout
en respectant des délais d’hospitalisation prédéfinis et ainsi des objectifs de rentabilité ?
b.
Impact sur les établissements
L’organisation actuelle du travail impose la plupart du temps la division des tâches, ce qui rend
difficilement compatible la prise en charge globale et holistique de la personne, prônée par les valeurs
soignantes.
Un nouveau mode de parcours de soins, coordonnant certes le séjour à l’hôpital mais aussi l’amont et l’aval
de celui-ci, est déjà mis en place dans certains établissements. Le parcours de soins coordonnés, les réseaux
ville-hôpital, la collaboration avec le secteur médicosocial prennent ici toute leur importance. (cf. la « loi :
Hôpital, patients, santé et territoire » - HPST).
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
Certains métiers sont à développer tels que les assistants de service social, les psychologues ou des métiers
du secteur socioéducatif.
Les activités des professionnels de santé vont évoluer vers plus de soins préventifs, éducatifs, de
réadaptation, d’accompagnement. La personnalisation des parcours de soins nécessitera le développement
de l’interlocuteur unique, du référent tel qu’il existe déjà en secteur psychiatrique.
C. ÉVOLUTION DE L’ORGANISATION DE L’OFFRE DE SOINS
1.
Un paysage hospitalier qui se reconfigure au niveau des territoires
a.
Contexte – Problématique
« Les schémas régionaux d’organisation des soins SROS de 3 e génération se construisent sur la
base d’une plus grande rationalisation des moyens, notamment des plateaux techniques et une
répartition de plus en plus marquée des missions des différents acteurs de soins 14. »
DHOS, « Facteurs d’évolution probables à moyen et long terme dans les champs sanitaire, social et médicosocial publics impactant
les ressources humaines et les organisations », mars 2007.
14
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SERIE 05
225
Le développement des réseaux de soins (réseau ville-hôpital, par exemple), de l’hospitalisation à domicile et
de toutes les alternatives à l’hospitalisation sera au cœur des évolutions de notre système de santé. Dès lors,
la mutualisation des moyens, les fusions, les coordinations, les reconversions et les restructurations vont
être les objectifs cibles des établissements de santé surtout dans le cadre de la régionalisation et les
perspectives de l’Hôpital 2012.
Le maintien de certaines structures hospitalières est débattu et le dilemme entre devoir d’égalité d’accès des
soins, viabilité et sécurité des petits établissements est toujours d’actualité.
Ces nouvelles organisations vont créer des pôles d’excellence engendrant des besoins réels d’évolution au
niveau des compétences des personnels soignants.
La loi Hôpital, patients, santé et territoire (loi HPST 2009) a mis en place des territoires de santé, les
objectifs affichés par le ministère de la Santé étant de répondre aux besoins de santé de la population,
d'améliorer l'organisation et l'efficacité de l'offre de soins mais aussi (surtout ?) de maîtriser les coûts de
santé.
Ce sont les directeurs des Agences régionales de santé (ARS, mises en place par la loi HPST), appelés
quelquefois « superpréfets de la santé », qui sont chargés de coordonner l'évolution du système hospitalier
selon ces objectifs.
Les communautés hospitalières de territoires se déclinent en plusieurs niveaux :
— plateforme de proximité pour la prévention, les secours d’urgence et certains soins ;
— hôpital de référence équipé d’unités de chirurgie, d’une maternité, d’une unité de réanimation et d’unités
de médecine spécialisée ;
— hôpital de recours ultraspécialisé pour la prise en charge des cas les plus complexes (les centres
hospitalo-universitaires CHU).
Des Groupements de coopération sanitaire (GCS) d’établissements publics et privés pourront, de plus,
être créés.
b.
Impact sur les établissements
Ces restructurations risquent d’engendrer des déséquilibres territoriaux qu’il faudra corriger.
Diverses pistes de réorganisation de l’offre des soins se dessinent :
— regroupements des moyens humains, matériels et logistiques (plateaux techniques, équipes mobiles,
transport héliporté…),
— partage des compétences entre les professionnels de santé : médicaux, paramédicaux et sociaux.
Cette mutualisation ou coopération doit s’inscrire dans un projet global de territoire, dont l’ARS est le
maître d’œuvre.
Les 26 ARS succèdent depuis 2010 aux Agences régionales d’hospitalisation (ARH). Contrairement aux
ARH, les ARS ne se limitent pas à la sphère hospitalière, mais vont devoir coordonner et piloter l'ensemble
de l’offre de soins sur le territoire (hôpitaux, cliniques, médecine de ville, Sécurité sociale, DDASS, acteurs
sociomédicaux…). L’objectif affiché est une meilleure réponse aux besoins de la population sur le territoire,
donc une « efficacité accrue » résultant d’une amélioration de l'organisation qui garantirait la qualité et la
sécurité des soins. Cependant, de nombreux professionnels de santé dénoncent l’avènement d’un pouvoir
coercitif nouveau entre les mains des directeurs des ARS, et même une recentralisation de la politique de
santé publique maquillée en décentralisation.
La politique de la qualité et de la sécurité devient donc stratégique pour les établissements de santé.
226
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
La gazette santé social, n°82, février 2012, page 21
K
Exercice 1 Exercice 2
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SERIE 05
227
L’Infirmière magazine, n° 257, février 2010
Questions
1. Résumez d’une phrase les conclusions de l’étude de l’Irdes sur les liens entre le volume et la qualité des
soins.
2. Cette étude permet-elle de justifier par l’amélioration de la sécurité des patientes la fermeture des petites
maternités ?
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
Les régions vont devoir maintenir l’équité d’offre de soins et, pour certaines, développer leur attractivité. La
décentralisation a transféré à la région la formation des personnels paramédicaux, ce qui permettra le
rapprochement entre système de formation et besoins des métiers.
La formation initiale des personnels infirmiers est basée sur une approche compétence à partir de septembre
2009. Elle a pour finalité l’évolution de la formation des infirmiers en rapprochant les instituts de formation
et les terrains de stage dans un réel partenariat, où l’acquisition des savoirs et l’analyse des situations sont
fondateurs de la construction des compétences professionnelles.
La transformation de l’organisation des établissements de santé va faire évoluer la fonction de cadre de
santé : compétences managériales, gestion budgétaire, expertise clinique, compétences pédagogiques compte
tenu de l’évolution de la formation, connaissance élargie du système de santé, développement des méthodes
de communication et de négociation compte tenu de la pluralité des partenaires.
228
2.
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
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La coordination
Le développement de la coordination entre les secteurs sanitaire, social et médicosocial, entre le public et le
privé, entre les établissements et la ville s’impose.
a.
Contexte – Problématique
« Renforcés par l’évolution démographique et le vieillissement des usagers, les décloisonnements
entre les différents acteurs, mais aussi les différents secteurs, apparaissent aujourd’hui comme
totalement inadaptés à un parcours de soins du patient qui intègre tous les éléments de la prise en
charge15. »
Tout cela implique une coopération accrue entre les acteurs sanitaires, sociaux et médicosociaux. Le
développement du parcours santé permet la mise en réseau ainsi que la réalisation d’actes à distance et
l’hospitalisation à domicile.
Mais divers enjeux sont repérés :
— enjeu de pouvoir avec le risque d’engorgement de certains services cliniques et d’inadéquation entre les
besoins et l’offre de soins,
— enjeu du développement de la coopération et la coordination des soins,
— enjeu d’une plus grande efficacité globale par la mutualisation et la coopération, avec un risque de perte
d’attractivité pour les établissements les moins inscrits dans ces dispositifs,
— enjeu pour les médecins d’être des intervenants parmi d’autres,
— enjeu de la maîtrise d’un système d’information partagé et d’un dispositif de suivi et d’évaluation des
pratiques professionnelles (EPP),
— enjeu pour les établissements de répondre à l’évolution démographique en développant des alternatives à
l’hospitalisation des personnes âgées, de créer des structures adaptées pour les malades d’Alzheimer, de
valoriser les métiers de la gériatrie…
Le rôle des établissements hospitaliers a été redéfini au sein de ce nouveau schéma institutionnel dans le
cadre de la loi HPST.
b.
Impact sur les établissements
La mise en réseau des établissements implique une réflexion sur la fonction de coordination. Ce sont
désormais les ARS qui assurent cette mission.
La prise en compte de la dépendance comme noyau des restructurations en cours entre secteurs sanitaires
et médicosociaux oblige à la mutualisation des moyens entre le sanitaire et le social, à la coordination entre
les structures et surtout les acteurs.
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
Les professionnels restent encore aujourd’hui très orientés dans le domaine des soins curatifs et les services
de haute technicité (réanimation, hémodialyse…). Ils sont peu attirés par les soins aux personnes âgées de
plus en plus fréquents dans toutes les structures hospitalières (médecine cardiologique, chirurgie…).
Une évolution culturelle est nécessaire et indispensable. Afin de répondre aux besoins en effectifs, il est
urgent d’engager une réflexion quant au déroulement de carrière du personnel paramédical (affectation pour
des durées définies dans les secteurs gérontologiques avec des salaires attractifs, voire un déroulement de
carrière structurée, un intérêt financier à la mobilité…).
Alors que le plan Solidarité grand âge envisageait une augmentation des effectifs dans les établissements
accueillant des personnes âgées, la circulaire du 13 février en application de la Loi de financement de la
Sécurité sociale (LFSS) pour 2009 conduit à la réduction des effectifs soignants d'un grand nombre
d'établissements médicosociaux accueillant des personnes âgées (Ehpad).
DHOS, « Facteurs d’évolution probables à moyen et long terme dans les champs sanitaire, social et médicosocial publics impactant
les ressources humaines et les organisations », mars 2007.
15
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SERIE 05
229
Il apparaît dès lors primordial de valoriser dans les écoles paramédicales la prise en charge des personnes
âgées et de former les futurs soignants aux pathologies du vieillissement. Par ailleurs, l’émergence croissante
de la coordination hôpital/réseaux doit être prise en compte dans les formations initiales pour l’ensemble de
la filière santé définie à partir du parcours patient.
D. ÉVOLUTION DES PRATIQUES DE SOINS
1.
L’évolution des pathologies prises en charge
Les grandes questions de santé publique concernent :
— le vieillissement de la population et le développement des pathologies démentielles, et des polypathologies ;
— les questions de santé mentale et les pathologies psychiatriques ;
— les pathologies chroniques, dégénératives et évolutives ;
— le plan cancer ;
— les pathologies cardiovasculaires.
a.
Contexte – Problématique
Le cadre de santé a une vision globale de l’évolution de la situation du patient.
Au sein du service, le cadre pilote le changement, élabore sa stratégie à partir d’un bilan de l’existant, de
l’analyse de la situation puis en cadrant les évolutions nécessaires en termes d’organisation du travail,
d’apprentissage de nouvelles techniques.
Ces changements se fondent sur les enjeux suivants :
— adaptation de l’organisation des soins aux patients présentant des polypathologies, des pathologies
chroniques,
— réactualisation des compétences des soignants en lien avec les prises en charge médicale, sociale et
psychologique,
— attractivité des services de personnes âgées et de psychiatrie pour répondre aux besoins accrus dans ces
secteurs et pourtant délaissés par les professionnels de santé,
— réponse adaptée à l’émergence de besoins dépassant les seuls soins.
b.
Impact sur les établissements
Les réformes en cours ou à venir ont un impact très fort sur l’ensemble des acteurs des établissements
publics de santé.
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
Ces changements influencent la répartition des effectifs ainsi que l’évolution vers d’autres métiers,
notamment des spécialistes comme les orthophonistes, ergothérapeutes, psychomotriciens… Des métiers ou
des spécialisations pourraient être créés pour répondre aux besoins d’éducation, de formation et
d’information ; ainsi, des infirmières cliniciennes pourraient assurer des consultations de diabétologie, le
suivi des patients en soins palliatifs, etc.
Le transfert de compétences médicales vers des professionnels paramédicaux permettra de répondre à la
pénurie médicale et au développement de techniques de pointes. Des infirmières pourront assumer la
responsabilité des dialyses des patients, des manipulateurs en électroradiologie réaliser des examens, des
diététiciennes accorder des consultations de diabétologie.
230
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
2.
Les frontières dans la répartition des activités de soins se redessinent
a.
Contexte – Problématique
U6615-F1/2
Si la réglementation des professions constitue « un garde-fou » indispensable aux dérives, elle montre
toutefois ses limites dès lors qu’il s’agit de prendre en compte rapidement des évolutions techniques ou de
pratiques de soins. C’est dans ce cadre que les expérimentations en lien avec le rapport Berland, appelées
transferts de compétences ou plus récemment pratiques avancées, se sont mises en œuvre.
Les transferts d’activités réalisés entre personnels médicaux et paramédicaux font apparaître la nécessité
d’une expertise soignante et, donc, d’un renforcement significatif des compétences des professionnels
paramédicaux.
Les enjeux sont les suivants :
— maintien de la qualité et de la sécurité des soins pour les usagers,
— enrichissement des métiers de soins avec une nécessaire revalorisation,
— modification de la réglementation relative à l’exercice des professionnels de santé.
Ces évolutions professionnelles entraînent une modification des frontières entre les champs de compétences
qu’il va falloir finaliser. L’évolution des pratiques professionnelles centrée sur « le cœur de métier » est
effective puisque la réingénierie du programme de formation en soins infirmiers est à l’œuvre en septembre
2009.
b.
Impact sur les établissements
Il faut réorganiser la répartition des professionnels et développer des métiers de techniciens spécialisés pour
rendre aux soignants leur cœur de métier. Une reconfiguration des activités est indispensable. Il faut
identifier les pratiques communes plutôt que les différences entre les métiers afin de créer des passerelles et
de faciliter la coproduction de soins performants.
Il s’agit alors d’une évolution naturelle du métier vers un élargissement de son champ de responsabilité. Il
faut toutefois veiller à ce que la nouvelle répartition respecte les qualifications pour garantir le maintien de la
qualité. Le rôle du cadre de santé dans l’accompagnement de ces changements est crucial.
c.
Impact sur les RH, les métiers, les compétences
Ainsi, les transferts de compétences sont à accélérer mais des préalables à leurs mises en place sont
indispensables : besoins de formation, de qualification et donc de professionnalisation.
De plus, ils demandent une révision des décrets de compétences qui réglementent les professions
paramédicales car ils freinent l’officialisation des pratiques avancées non inscrites dans les textes. Se
profilent alors de nouvelles pratiques, de nouvelles spécialisations ou de nouveaux métiers… . Ne faudrait-il
pas une qualification intermédiaire entre les infirmières actuelles et les médecins pour répondre aux
nouveaux champs investis tels que le raisonnement clinique, l’éducation à la santé, l’éducation
thérapeutique, la gestion des risques, l’organisation du parcours de soins… ? Des infirmiers « spécialisés »,
des infirmièr(e)s clinicien(ne)s formées au niveau master, verraient alors le jour.
3.
Le développement de l’hypertechnicisation et la protocolisation des pratiques
a.
Contexte – Problématique
Le plan Hôpital 2007, dans son 3e axe « nouvelle gouvernance », demandait aux différents acteurs des
établissements de santé, et plus particulièrement aux cadres de santé, d’envisager une refonte approfondie
des organisations du travail. Il y avait, dans ce contexte, une opportunité pour que les diverses logiques
souvent cloisonnées et segmentées trouvent enfin leur point de convergence. Chaque établissement devait
trouver ses propres solutions pour gérer cette évolution et tous les acteurs hospitaliers étaient largement
impliqués dans ce processus.
U6615-F1/2
SERIE 05
231
Les prises en charge se complexifiant, l’élaboration de nouvelles procédures concernant les pratiques
professionnelles était indispensable. En recommandant la généralisation des évaluations de ces pratiques
(EPP), la HAS donnait le cap à suivre.
Cette nouvelle organisation hospitalière obligeait à une mutualisation des moyens, d’où une mobilité des
personnels au sein des pôles qui a conduit au développement d’une polyvalence, paradoxe que les
soignants doivent gérer au quotidien : augmentation des connaissances et du niveau de responsabilité,
activités diversifiées conduisant à la construction de nouvelles compétences, mais aussi accroissement des
risques d’erreur, augmentation de la pénibilité du travail dans un contexte de pénurie de soignants, pouvant
conduire au « burn out » des équipes, aux départs, aux demandes de mutations.
Principaux enjeux :
— concilier spécialisation et polyvalence,
— concilier normalisation et individualisation des soins,
— nécessité de reconnaissance, d’autonomie des soignants,
— élever le niveau de responsabilité,
— centrer le soignant sur son cœur de métier,
— construire de nouvelles compétences,
— augmenter la coordination entre les différents intervenants, pour améliorer le parcours du patient,
— augmenter la mutualisation des savoir-faire.
Le plan Hôpital 2012 a pour objectif d’améliorer l’efficience de l’offre hospitalière et de poursuivre la
modernisation technique des établissements de santé. Ses deux priorités sont la recomposition hospitalière et
l’accélération de la mise en œuvre des systèmes d’information hospitaliers (SIH).
b.
Impact sur les établissements
Le problème actuel est donc, pour les établissements, de penser une nouvelle organisation : une meilleure
répartition des activités de chacun, un développement des mutualisations et coopérations et une
reconnaissance de pratiques déjà existantes faisant face aux changements, mais dites « invisibles » alors
qu’elles devraient être des axes d’évolution des pratiques16.
Le conseil de surveillance et le directoire de l’hôpital constituent la nouvelle gouvernance mise en place par
la loi HPST. Le directeur de l’hôpital, président du directoire, a désormais tout pouvoir pour réorganiser les
activités des soignants, pour nommer et licencier médecins, infirmiers et aides-soignants. Ce renforcement
du pouvoir aux mains du directeur fait craindre une logique comptable en lieu et place d’une logique de santé
publique.
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
Les professions paramédicales vont évoluer dans le cadre des réformes attendues : référentiels d’activités et
référentiels de compétences posent les bases des métiers de demain.
Compétences, autonomie et responsabilité sont les maîtres mots de l’évolution de demain. Les
professionnels de santé sont déjà engagés avec les médecins dans les procédures d’évaluations des pratiques
professionnelles qui permettent d’appréhender la complexité des situations pour décider de la meilleure prise
en charge pour les personnes soignées. Ils sont aussi largement impliqués dans les démarches qualité dont le
volet gestion des risques est fondamental.
16
Référence à l’ouvrage de Paule Bourret sur le « travail invisible des cadres ».
232
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
U6615-F1/2
4.
Vers une approche globale et coordonnée de la prise en charge soignante du patient
a.
Contexte – Problématique
La démarche qualité développée aujourd’hui dans les structures hospitalières s’oriente vers une gestion des
risques rigoureuse développant une organisation efficiente de la prise en charge globale des personnes
soignées (cf. série 06 : Qualités des soins dans le secteur sanitaire). L’information devient essentielle dans le
respect des lois et textes réglementaires au bénéfice de la personne soignée par une coordination efficace de
tous les acteurs.
Les enjeux et les risques portent sur :
— la qualité et l’efficacité de la prise en charge,
— la satisfaction du patient,
— la maîtrise des coûts,
— la mise en place d’un dossier patient unique et partagé.
En résumé, il s’agit de se donner les moyens pour des soins efficaces au meilleur coût, c'est-à-dire
développer l’efficience.
b.
Impact sur les établissements
La pénurie de personnel et la mise en place de l’Aménagement de la réduction du temps de travail (ARTT)
ont entraîné un changement des rythmes de travail et un morcellement de la présence du personnel, ce qui
complexifie le suivi des personnes hospitalisées si la continuité des soins ne repose pas sur des transmissions
performantes.
Ainsi, la continuité des prises en charge, et principalement la gestion de l’information, devient essentielle.
Les établissements de santé sont donc contraints de penser de nouvelles méthodes d’information afin de
pallier cette situation par la mise en place d’outils spécifiques : dossier informatisé, transmissions ciblées
écrites et orales.
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
REMARQUE
Différents aspects ont déjà été traités dans les précédents chapitres. En complément, tous ces constats
mettent en évidence la nécessité de faire évoluer l’activité infirmière pour une meilleure adaptabilité, en
développant de nouvelles compétences, en associant polyvalence et spécialisation.
L’organisation des professionnels rend plus prégnante celle du parcours de soins assurés par des
coordinateurs et des infirmiers référents afin qu’un continuum des soins soit assuré. La qualité de prise en
charge de la personne soignée en dépend.
De nouvelles compétences vont être développées afin de dispenser des soins à l’hôpital mais aussi à domicile
compte tenu de l’augmentation du nombre de personnes âgées, de l’accroissement de la dépendance en lien
avec les pathologies démentielles telles que la maladie d’Alzheimer, des maladies chroniques et
dégénératives.
U6615-F1/2
SERIE 05
233
E. ÉVOLUTION DES TECHNOLOGIES MÉDICALES, DE L’INNOVATION ET DE LA
RECHERCHE
1.
Apparition de pôles hyperspécialisés : vers une centralisation des plateaux techniques
a.
Contexte – Problématique
La sophistication des équipements, les exigences liées à la sécurité de leur utilisation, la formation des hauts
techniciens conduit à concentrer les plateaux techniques afin de réduire au maximum les coûts
d’exploitation. Une pratique de mutualisation des moyens entre établissements de santé devient donc
obligatoire ainsi que de nouvelles techniques telles que la télémédecine.
Les risques et enjeux sont :
— adaptation des niveaux d’expertise des équipes de soins et techniques,
— maîtrise des flux et de la gestion des risques,
— rapprochement entre les disciplines,
— reconfiguration des architectures hospitalières,
— risque de rupture entre les personnels très spécialisés exerçant dans des centres de référence et les
personnels polyvalents entraînant un frein à la mobilité.
Depuis 2005, divers pôles de compétitivité se sont mis en place, politique encouragée par la réforme Hôpital
2012.
Grâce à cette haute technologie, la chirurgie et les thérapeutiques évoluent rapidement, rendant la chirurgie
moins invasive mais de plus en plus pointue et spécialisée.
b.
Impact sur les établissements
Ces regroupements en plateaux techniques nécessiteront un travail de partenariat entre le public et le privé
ainsi qu’une gestion des compétences élargies.
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
Il convient donc de former les soignants à ces nouvelles techniques mais aussi d’améliorer leurs capacités
d’adaptation pour favoriser la mobilité et ne pas créer au sein des personnels soignants des groupes
professionnels reconnus comme l’élite au détriment des autres, aussi indispensables dans la prise en charge
des personnes soignées.
Ces nouvelles techniques nécessitent des passerelles entre les métiers qu’il va falloir concevoir, d’où la
nécessité de faire évoluer les statuts.
2.
Le développement de l’e-santé
a.
Contexte – Problématique
Le développement de l’e-santé permet aux patients d’être suivis à domicile ou dans des établissements de
proximité dans le cadre de dispositifs de télémédecine (diagnostic à distance, partage des données de santé
entre professionnels). Cela conduit à développer des outils nouveaux de surveillance et de monitorage ayant
une incidence sur l’organisation des soins du paysage hospitalier et induit des partenariats étroits et des
prises en charges externalisées. Les professionnels doivent rester vigilants car ces nouvelles techniques sont
d’une grande richesse pour le patient mais ne doivent en aucun cas se substituer au face-à-face
soignant/soigné.
Ainsi, afin de rendre les systèmes d’information (SI) plus performants, en particulier en termes de qualité et
de sécurité des soins, la direction générale de l’offre de soins (DGOS) a lancé, en novembre 2011, le
programme hôpital numérique.
234
b.
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
U6615-F1/2
Impact sur les établissements
La télémédecine est un levier pour l’essor des traitements à distance et pour favoriser le développement des
soins à domicile. Toutefois, elle nécessitera le développement d’outils nouveaux de surveillance et de
monitorage.
Concernant l’hôpital numérique, la mise en place d’une stratégie de développement et de modernisation des
systèmes d’information hospitaliers (SIH) est envisagée. Elle a pour but de fixer des priorités et des objectifs
à 5 ans (2015), en mobilisant tous les acteurs concernés et en accompagnant les établissements de santé dans
leur transformation par les technologies de l’information et de la communication.
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
Les conséquences sont les suivantes :
— besoin de référent fixe pour les patients nécessitant un suivi centré sur l’individu,
— tension accrue entre un double besoin de polyvalence et de spécialisation,
— besoins spécifiques en formation,
— développement de postes d’ingénieurs devenant pivots sur les plateaux techniques.
L’e-santé est à développer comme moyen de gestion de la pénurie de compétences dans certains secteurs.
Pour la gestion de l’hôpital numérique, il faut également envisager le renforcement des compétences des
équipes et des professionnels de santé sur les aspects SI, en formation initiale et continue.
3.
Les établissements de santé, acteurs essentiels de la recherche clinique
a.
Contexte – Problématique
La recherche clinique conditionne le maintien de la qualité des soins et de l’efficacité du système de
santé. Les établissements de santé soumis à la tarification à l’activité (T2A) vont devoir s’inscrire dans cette
démarche car c’est la condition inéluctable pour obtenir des financements spécifiques et complémentaires.
De plus, la généralisation de la démarche de certification, centrée sur l’analyse des pratiques professionnelles,
engendre l’extension de la recherche dans tous les domaines du soin médical, paramédical et social.
b.
Impact sur les établissements
Les établissements vont devoir renforcer et/ou créer des départements de recherche. Leur développement au
sein de l’hôpital constitue un impératif dont dépend la poursuite des avancées dans plusieurs domaines tels
que les diagnostics thérapeutiques, la prise en charge des soins.
Il implique la professionnalisation de la recherche clinique et la reconnaissance des personnels de recherche.
C’est aussi un des objectifs de la Commission des soins infirmier(ère)s, de rééducation et médicotechniques
(CSIRMT). Les professionnels du secteur paramédical devront définir le niveau de qualification de leurs
pairs (master, doctorat dans le système LMD).
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
La contribution des infirmiers à la recherche médicale et l’élaboration des sciences infirmières conduiront à
la professionnalisation et à la recherche. Certain(e)s infirmier(ères) seront amené(e)s à consacrer une part
importante de leur temps de travail à la recherche. Des postes d’enseignants chercheurs en sciences
infirmières ont été créés depuis quelques mois au sein de l’École des hautes études en santé publique à
Rennes (EHESP). De nouvelles compétences vont émerger, basées sur des connaissances scientifiques et sur
la clinique infirmière.
U6615-F1/2
F.
ÉVOLUTION ÉCONOMIQUE
1.
Contexte – Problématique
SERIE 05
235
La nouvelle gouvernance et la mise en place de la tarification à l’activité conduisent les établissements à une
recherche continue de l’efficience. Il s’agit de trouver la bonne configuration des pôles grâce à une étude
macroscopique de l’établissement permettant :
— d’identifier la logique de production d’activités et de moyens ;
— de réfléchir à la taille minimale d’un pôle selon une masse critique, en lien avec l’activité médicale et
l’effectif en personnel ;
— d’imaginer la configuration des pôles en fonction du projet médical, des filières d’activité, des modes de
prise en charge, des intérêts communs de culture, de ressources, de site, de management, de logique de
clients fournisseurs, de logique architecturale, de logique économique ;
— de mener la réflexion sur l’élaboration d’une politique de gestion des ressources humaines et des
fonctions des différents acteurs.
Cette approche engendre les enjeux et les risques suivants :
— maintien de la qualité et de la sécurité des soins ;
— lien entre activité et coût ;
— modification des processus de décision entre les services, les pôles et les fonctions économiques ;
— lien entre la politique qualité et la gestion des risques ;
— maîtrise de l’externalisation et de l’internalisation ;
— risque de faire des ressources humaines une variable d’ajustement alors qu’elle doit être une force
dynamique et permettre la fidélisation des personnels.
2.
Impact sur les établissements
Avec la mise en place de la nouvelle gouvernance, la tendance est d’externaliser des activités qui ne sont pas
la mission première de l’hôpital : diagnostiquer et soigner ; ainsi, la production des fiches de paie, la
prestation informatique, certains contrôles de gestion, la restauration, l’hôtellerie, certaines maintenances
sont externalisés. Cette évolution modifie considérablement la fonction de contrôle de ces activités par
l’encadrement interne à l’établissement.
3.
Impact sur les RH, métiers, compétences
Ainsi, le schéma idéal qui se dessine est celui d’un contrôle de production dans les pôles, les services, les
unités fonctionnelles (UF), avec l’appui des services transversaux à disposition des pôles.
Dans cette configuration, le rôle de chaque membre doit être bien défini.
L’autonomisation des pôles en termes d’analyse de gestion nécessite que soit maintenu un échelon supérieur,
chargé de faire de la prévision et d’élaborer des règles explicites et communes à tous : c’est là que se dessine
le rôle du conseil exécutif.
Toutes ces missions nouvelles nécessitent des compétences spécifiques :
— pour réaliser des prévisions d’activité et de dépenses,
— pour assurer un contrôle de gestion de la logistique et des achats,
— pour effectuer de l’analyse financière,
— pour développer des capacités en gestion prévisionnelle des emplois et des compétences.
La condition principale pour un fonctionnement efficace des pôles est une mise en lien entre
l’administration, la logistique et les services de soins, ce qui repose sur une interface, un décloisonnement et
une coordination dans un esprit de collaboration sincère et authentique.
236
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
U6615-F1/2
G. ÉVOLUTION DE L’ORGANISATION INTERNE ET DU MANAGEMENT
1.
La mise en œuvre de la loi HPST
a.
Contexte – Problématique
La loi HPST installe une nouvelle gouvernance hospitalière.
Elle transfère de nombreuses compétences exécutives du conseil d'administration (composé notamment
d'élus locaux) vers le directeur et son « directoire », instance, composée en majorité de médecins, qui
conseille le directeur dans la définition et la mise en œuvre de la stratégie. Le conseil de surveillance a, en
revanche, vocation à s’assurer du bon fonctionnement de l’hôpital au service des usagers.
L’organe de décision est donc désormais le directoire présidé par un directeur. Responsable de la politique
générale de l’établissement, il met en œuvre le projet médical et nomme les médecins chefs de pôles
après avis de la Commission médicale d’établissement (CME).
Le président de la CME conserve un pouvoir de proposition. En cas de désaccord sur une nomination, les
directeurs d'hôpitaux auront cependant le dernier mot.
La mise en œuvre de cette loi a pour objectif le retour à l’équilibre financier des hôpitaux, qui seront gérés de
façon comparable à des entreprises.
Cette nouvelle approche peut mettre les cadres de santé en difficulté dans l’appréhension de ce rôle nouveau :
ils seront peut-être amenés à opérer des choix difficiles entre qualité des soins et efficience économique.
b.
Impact sur les établissements
Par ailleurs, la loi supprime un certain nombre de commissions (commission du médicament, etc.) et donne
aux hôpitaux des outils nouveaux, comme la possibilité de recruter des médecins qui seront rémunérés en
fonction d’objectifs, d’activités mais également de qualité des pratiques, de respect de référentiels ou de
participation à la permanence des soins.
Enfin, la loi crée ou renouvelle en profondeur 2 outils de coopération : les Communautés hospitalières de
territoire (CHT) pour les établissements publics et les Groupements de coopération sanitaires (GCS)
concernant tous les types d’établissements, voire des professionnels libéraux et d’autres structures de santé.
Ces outils de coopération doivent permettre aux établissements d’améliorer leur efficience et la qualité de
leurs pratiques, en mutualisant leurs moyens comme, par exemple, les plateaux techniques (chirurgie,
imagerie, rééducation…).
La nouvelle gouvernance affirme avoir pour double objectif d’améliorer la qualité des soins et de limiter les
coûts, grâce à une meilleure organisation. Mais, pour l’instant, la recherche de l’équilibre financier s’est
soldée par la suppression de nombreux postes d’agents hospitaliers, y compris celle de soignants.
Même si le rôle des cadres mérite d’être redéfini dans ce nouveau contexte, on voit se profiler une mission
croissante qui est la gestion des ressources humaines par la gestion des compétences et l’accompagnement des changements.
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
Aujourd’hui, il faut repenser la gestion des ressources humaines en termes de fonctions et de métiers plutôt
qu’en termes de postes et de grades.
La culture managériale en sera « bousculée » en profondeur :
— les chefs de pôles devront être formés au management,
— des cadres de santé devront être mieux formés dans de nouvelles disciplines telles que le contrôle de
gestion, les outils de pilotage de l’activité…
U6615-F1/2
SERIE 05
237
— des adjoints des cadres, de fonction administrative, devront apprendre à travailler en équipe notamment
avec des personnels médicaux et soignants, en utilisant des nouveaux outils de pilotage et de suivi.
2.
La fonction managériale, élément clé pour la mutation et l’avenir des établissements
a.
Contexte – Problématique
Les évolutions de l’organisation, des institutions et des pratiques de soins vont modifier considérablement la
fonction managériale à l’hôpital. Les décisions prises vont devoir tenir compte des patients et des personnels
mais aussi de l’environnement : nouvelles pathologies, nouvelles structures comme les réseaux, mutualisations, plateaux techniques centralisés, contrats d’objectifs et de moyens, partenariats public/privé…
La réponse à ces multiples évolutions précitées sera dépendante de la capacité des managers à mettre en
place des interfaces, des organisations adaptées mais, aussi, à piloter et à donner du sens à tous ces
changements sans oublier la pérennité de la qualité et de la sécurité pour les usagers.
« Les cadres paramédicaux sont en première ligne et doivent faire face à une pénurie de personnel
croissante et à la gestion des 35 heures. Le problème le plus criant demeure le management
humain… il faut à la fois assurer un service permanent et de qualité tout en faisant en sorte que le
personnel vive bien sa pratique professionnelle au sein de l’équipe, concilie vie familiale et vie
professionnelle17. »
De fait, les cadres vont voir leur responsabilité accrue. Leur formation devra être repensée afin de renforcer
leurs compétences de gestion de projet et de contrôle de gestion. L’encadrement de proximité évolue vers la
notion de management d’équipe, garant de la qualité des soins : il s’agit de conduire les équipes à atteindre
les objectifs dans une politique de soins définie dans des projets où sont intégrés des aspects techniques,
technologiques, pratiques, scientifiques, éthiques et déontologiques. Autrement dit, l’exercice de leurs
missions suppose la connaissance des soins dans leurs aspects contextuels et prospectifs.
b.
Impact sur les établissements
Chaque établissement devra définir la place à accorder aux personnels paramédicaux, sachant que de cela
dépendra la mise en œuvre de la politique de santé choisie au sein des pôles d’activités. Dans le domaine de
l’encadrement, la répartition des activités administratives et médicales devra être clarifiée afin que le trio
médecin, administratif et cadre soignant fonctionne au mieux dans les pôles, car il s’agit d’un copilotage
pouvant être d’une grande efficacité ou en total dysfonctionnement. Les établissements vont alors faire
preuve de créativité et de réactivité.
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
Le cadre de santé s’éloigne de la fonction soignante proprement dite et endosse des responsabilités
administratives et économiques. Il devient gestionnaire, garant de la qualité des soins mais au meilleur coût.
Le management des cadres, dits de proximité, par le cadre de pôle repose sur des fonctions plus généralistes :
capacités d’animation, de médiation, de management de projet.
De nombreux établissements font le choix de la mise en place de cadres transversaux permettant la mise en
lien entre les pôles sur des thématiques telles que la formation, l’hygiène, la démarche qualité…
DHOS, « Facteurs d’évolution probables à moyen et long terme dans les champs sanitaire, social et médicosocial publics impactant
les ressources humaines et les organisations », mars 2007.
17
238
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
3.
Un rapport au travail et à l’institution qui change
a.
Contexte – Problématique
U6615-F1/2
La conception de l’attractivité est très différente d’un établissement à un autre. Les rapports du personnel
avec l’établissement évoluent. La question d’appartenance au corps des soignants, si prégnante il y a encore
quelques années, fait place à une demande de gestion personnalisée et individualisée du parcours
professionnel. De plus, le manque de personnel et la pénibilité du travail entraînent un risque réel d’usure au
travail.
La coexistence de deux générations de professionnels des soins peut créer des conflits. L’encadrement doit
apporter des solutions en se positionnant comme intermédiaire entre ces générations, afin de faire une
richesse des expériences de certains et des capacités d’innovation et de questionnement des autres : en
encourageant le partage de savoirs et d’expériences, en favorisant le développement des compétences
collectives, en suscitant l’émergence de nouvelles potentialités afin que chacun puisse trouver sa place dans
l’équipe.
D’autres problématiques sont liées à la pénibilité de certains métiers. La dichotomie entre réforme
souhaitée et moyens mis en place, engendre la démotivation des salariés. Pour impliquer à nouveau ces
professionnels, la construction du parcours professionnel est un enjeu fort. Pouvoir évoluer, en favorisant la
mobilité, se perfectionner et se former tout le long de la vie sont des éléments dynamiques qui devraient
restaurer le plaisir de soigner en cultivant les notions d’appartenance, de reconnaissance, de réalisation de
soi, d’estime de soi.
b.
Impact sur les établissements
Les établissements doivent identifier les facteurs d’attractivité les plus efficaces afin d’assurer un
recrutement en adéquation avec leurs besoins et tenter de fidéliser leur personnel en se dotant d’une gestion
des ressources humaines (RH) basée sur l’autonomie dans le travail, un mode de management participatif, un
plan de formation qualifiant, la gestion de carrière personnalisée…
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
Les métiers évoluent. Les établissements de santé doivent accompagner ces évolutions par un développement
significatif de la formation tout au long de la vie. Les conditions nécessaires à la motivation des personnels
passent par une meilleure reconnaissance de leur fonction.
Si les règles du jeu imposées par les nouvelles réformes et les choix des établissements sont définies, si
l’action des soignants dans les projets présentés et partagés est lisible, alors les soignants auront la possibilité
de s’inscrire dans le changement et non de le subir. Ce rôle est dévolu aux cadres de santé qui assurent le
management des équipes de soins.
4.
Évolution des systèmes d’information et de gestion des flux
a.
Contexte – Problématique
L’information saisie devient considérable et les alternatives à l’hospitalisation qui tendent à se développer
nécessitent de nouvelles modalités de gestion d’accès, de centralisation, de stockage, d’archivage et de
sécurisation des données. Le développement des technologies de la communication va amplifier le phénomène.
U6615-F1/2
b.
SERIE 05
239
Impact sur les établissements
En lien avec cette réalité, les établissements développent des systèmes d’information adéquats, se dotent de
parc informatique performant et pensent de nouvelles pratiques de gestion de l’information. Tenant compte
des évolutions structurelles intra et extra-muros, un travail collectif impliquant l’ensemble des partenaires
(soignants, administratifs et financiers) doit s’établir afin que le patient soit toujours au centre de leurs
préoccupations.
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
Des équipes projets unissant informaticiens et utilisateurs sont d’ores et déjà constituées. Tous les
professionnels sont formés pour se familiariser avec ces nouvelles techniques et développent des
compétences informatiques. L’hôpital « sans papier » va faire évoluer tous les métiers, y compris les métiers
du soin.
5.
Le développement d’une fonction logistique transversale comme outil de
l’optimisation de la gestion de l’activité des soins
a.
Contexte – Problématique
La fonction logistique vise à assurer la coordination des flux et la gestion des stocks : gestion des rendezvous, flux des médicaments, flux des transports des patients, utilisation des plateaux techniques… Cette
fonction est actuellement partagée par les filières technique soignante (mission souvent assurée par les cadres
de santé) et médicotechnique. Cette fonction doit être revisitée afin de la rendre plus efficace.
Les enjeux sont :
— l’organisation et l’optimisation des flux avec réduction des coûts,
— la sûreté de fonctionnement et la fiabilité des flux,
— la collaboration logistique/informatique/services de soins,
— l’internalisation/externalisation.
Ces évolutions ont un impact sur la répartition du travail de chacun à chaque niveau de la chaîne.
b.
Impact sur les établissements
La construction d’hôpitaux, la création des plateaux logistiques centralisés, la structuration des pôles
d’activité… nécessitent la définition d’une fonction logistique transversale. En effet, les acteurs responsables
de cette logistique sont soit des soignants, soit des techniciens, soit des personnels médicotechniques ;
chacun a des modalités de fonctionnement différentes et aucun objectif commun n’est clairement formalisé.
Ce mode de fonctionnement induit inéluctablement des dysfonctionnements. Est-il possible de pérenniser ce
type de management sans se poser la question de la nécessité d’une filière logistique à partir de cette réalité ?
Certaines activités peuvent être externalisées sous forme de sous-traitance (fonction de nettoyage,
blanchisserie, restauration, sécurité, transport…) mais il restera toujours une partie incompressible à traiter
au sein des unités, nécessitant une concertation de tous les acteurs impliqués dans la fonction logistique.
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
Repenser la gestion de la logistique pourrait donner du temps aux soignants et plus particulièrement aux
cadres de santé qui consacrent parfois jusqu’à 30 % de leur temps à cette mission.
On peut faire l’hypothèse que des activités de gestion de flux de patients vont se développer. Des postes de
coordination sont à créer : postes d’infirmier ou d’assistant de service social chargés de gérer les sorties de
patients et le retour à domicile. Une telle organisation faciliterait également les activités des cadres de santé
qui pourraient davantage se centrer, entre autres, sur l’animation des équipes, la gestion et l’évaluation de la
qualité des soins.
240
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
6.
L’évolution de la gestion du dossier patient
a.
Contexte – Problématique
U6615-F1/2
La mise en place d’un dossier patient unique et informatisé vise à répondre au besoin de partage de
l’information du patient par l’ensemble des acteurs de sa prise en charge (dans et hors des murs de l’hôpital).
Le dossier médical personnel (DMP) constitue une évolution technologique organisationnelle, culturelle et
réglementaire majeure.
Créé par la loi du 13 août 2004, expérimenté en 2006, le DMP s’est ensuite enlisé dans des difficultés
multiples. Sa relance, en 2009, s’est accompagnée de la création de l’ASIP Santé (Agence des systèmes
d’information partagés de santé) et de l’ANAP (Agence d’appui à la performance des établissements de
santé et médico-sociaux), deux agences qui devront créer et mettre en œuvre les conditions favorables au
déploiement de systèmes d’information partagés de santé, en cohérence avec un cadre national : référentiels
d’interopérabilité, identifiant national de santé, mobilisation des acteurs, accompagnement des utilisateurs.
Une première version du DMP a vu le jour fin 2010.
Les enjeux et risques sont :
— la concrétisation de la prise en charge globale, coordonnée et de qualité du patient,
— la capacité des établissements à développer un système d’informations permettant d’intégrer puis de
gérer, sélectionner, stocker et communiquer l’ensemble des données « patient »,
— la sécurisation du système d’information « patient ».
Au premier semestre 2011, plus de 10 000 DMP ont vu le jour. Une grande campagne d’information est
programmée courant 2012.
b.
Impact sur les établissements
Le système d’information médicale est souvent confié au médecin responsable du département d’information
médicalisé (DIM). Il centralise l’ensemble des données, lui permettant d’établir des liens avec l’ensemble de
ses confrères hospitaliers en leur présentant la cartographie des pathologies traitées, mais aussi avec le
service de contrôle de gestion dans l’objectif du suivi financier de l’établissement.
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
La mise en place du DMP du patient devra être accompagnée car il existe de nombreuses résistances au sein
des services : manque de temps, doute sur la sécurisation des données. Il est nécessaire de professionnaliser
la gestion du dossier médical par les équipes ; cet axe de développement doit être considéré comme un
véritable outil de travail pour la prise en charge du patient.
H. ÉVOLUTION DES POLITIQUES DE QUALITÉ ET DE GESTION DES RISQUES
1.
La mise en œuvre de la certification et de l’évaluation des pratiques professionnelles
a.
Contexte – Problématique
La certification « version 2 » (2007) a mis l’accent sur différents points :
— la politique territoriale en accord avec le SROS 3e génération,
— le développement de la gestion des risques et de la qualité,
— la mise en place d’une exigence de résultat,
— le développement de l’évaluation des pratiques professionnelles,
— les attentes des patients et des citoyens en matière d’information, de qualité de prise en charge et de
sécurité sanitaire.
U6615-F1/2
SERIE 05
241
La version V2010 de certification des établissements de santé a pour objectif « la concentration de la
démarche de certification sur les principaux leviers et éléments traceurs de la qualité et de la sécurité des
soins dans les établissements de santé ».
La version V2010 révisée en 2011 insiste sur le renforcement des exigences relatives à la mise en place d’un
système de management de la sécurité.
La certification et l’analyse des pratiques professionnelles deviennent des outils de management.
L’enjeu est l’attractivité des établissements car plus un établissement aura de l’activité, plus il aura de
financement via la T2A.
Les méthodes d’évaluation sont nombreuses mais à développer :
— revue de pertinence des soins (RPS) pour les admissions et journées d’hospitalisation (utilisation d’une
grille),
— revue de mortalité morbide (RMM) pour analyser les décès et certains accidents morbides,
— chemin clinique (CC) appliqué par pathologie afin d’en améliorer la prise en charge, via l’élaboration
d’un document ou d’une liste d’actes à réaliser,
— maîtrise statistique des processus de santé (MSP) basée sur le suivi chronologique d’indicateurs de qualité
des soins,
— audit clinique (AC) basé sur l’établissement de référentiels de pratiques et l’évaluation de l’écart des
pratiques effectives par rapport à ce référentiel,
— audit ciblé (ACC).
b.
Impact sur les établissements
Il est indispensable de concilier les attentes des patients et la gestion objective des risques afin de donner
satisfaction aux malades lors de leur séjour, d’éviter les infections nosocomiales et les erreurs thérapeutiques.
L’hôpital ne doit pas être un lieu de danger, mais un lieu de soins performants. C’est par la mise en place de
protocoles rigoureux, en insistant sur le respect des procédures à suivre, que l’on obtient cette gestion
optimale des risques. D’ailleurs, tout citoyen est en droit d’être informé des règles à suivre afin qu’il puisse
comprendre le fonctionnement de l’établissement (cf. livret d’accueil de l’hôpital).
Le management des établissements doit se donner les moyens de développer chez les professionnels le
sentiment d’appropriation de la démarche qualité et de la gestion des risques. Les objectifs de l’accréditation
V1, de la certification V2, de la V3 et de l’évaluation des pratiques professionnelles ne sont pas ciblés sur la
construction d’outils de défense contre une éventuelle sanction, mais sur l’élaboration d’une réelle culture du
« risque » chez les professionnels pour assurer la sécurité et le bien-être des patients.
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
Il s’agit de passer d’une logique de respect des procédures à une logique d’appropriation des compétences
par les professionnels. Le vrai changement passe par un changement de mentalité et d’attitudes. Le cadre de
santé est l’élément dynamisant pour susciter et accompagner ce changement.
2.
Une réglementation de plus en plus exigeante
L’exigence de qualité du service rendu au malade est au cœur des préoccupations des pouvoirs publics. La
qualité à l’hôpital est l’aptitude à satisfaire les besoins exprimés ou implicites des patients. Concrètement,
mesurer la qualité passe par l’observation et l’analyse régulière de l’organisation des soins, de l’hôtellerie, de
l’accueil… Il faut trouver un équilibre permanent entre le bénéfice attendu et le risque encouru sans jamais
perdre de vue que l’objectif visé est un niveau de qualité acceptable qu’il faut améliorer en permanence. La
qualité renforce l’efficacité : c’est ce que l’on nomme le cercle vertueux de la qualité.
242
a.
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
U6615-F1/2
Impact sur les établissements
Depuis 1996, date de la mise en place de l’accréditation, puis de la certification, les établissements de santé
sont entrés dans une démarche d’auto-évaluation qui permet d’assurer une prise en charge efficiente de la
personne. La mise en place de cette méthode produit une charge de travail indéniable pour le personnel, mais
au-delà de cet aspect contraignant, le bénéfice pour le patient est considérable. Ce seul résultat doit être un
élément motivant pour les soignants.
b.
Impact sur les RH, métiers, compétences
Jusqu’alors, la gestion des risques restait la responsabilité de quelques-uns. Pour que la qualité devienne
globale, il faut que tous les personnels soient informés et investis dans cette démarche. La gestion des risques
réside dans le partage des savoirs, la capacité à travailler et à réfléchir ensemble. Des métiers comme ceux
d’ingénieur qualité, de qualiticien, de coordinateur ou de gestionnaire des risques pourront assurer ce lien
entre tous les services.
I.
ÉVOLUTION DU SYSTÈME DE FORMATION PROFESSIONNELLE INITIALE ET
CONTINUE
1.
La formation initiale en forte mutation
a.
Contexte – Problématique
La réforme des études infirmières, effective en septembre 2009, doit permettre une approche compétence du
métier, donc d’emblée un lien fort avec la qualité des soins.
En parallèle, se met en place la Validation des acquis de l’expérience (VAE) pour les divers métiers des
secteurs sanitaire et social. À ce jour, tous les métiers du secteur social sont concernés tout comme les aidessoignantes, les auxiliaires de puériculture, les préparateurs en pharmacie.
Pour la profession infirmière, la démarche n’est plus d’actualité car cette profession est légiférée et on ne
peut valider un exercice illégal de la profession. Toutefois, la spécialité d’infirmière de bloc opératoire sera
concernée prochainement par le dispositif VAE.
Toutes ces perspectives entraînent une nécessaire adaptation des instituts de formation en soins infirmiers et
des cadres de santé formateurs. Toutefois, quelles que soient les orientations prises, l’accent doit être mis sur
le développement des compétences des futurs professionnels, en adéquation avec les besoins du terrain :
adaptabilité, polyvalence, analyse réflexive des pratiques, capacité d’analyse clinique et logique de qualité.
b.
Impact sur les établissements
L’évolution de la formation implique pleinement les établissements de santé par l’obligation de développer
et de formaliser le tutorat. Le travail de collaboration IFSI/unité fonctionnelle sera renforcé, permettant à
terme de construire la formation ensemble (élaboration de situations de soins, animation d’ateliers de retour
d’expérience, d’analyses de pratiques…). Des passerelles entre les personnels d’encadrement existent déjà :
la double compétence cadre de proximité/cadre formateur apporte une véritable plus-value au cadre de santé
car il renforce ainsi ses capacités pédagogiques et son ancrage dans la vie professionnelle.
Cette complémentarité renforce également le partage des valeurs soignantes et conduit l’étudiant à réfléchir
sur ses représentations du métier, son identité et son projet professionnel.
U6615-F1/2
c.
SERIE 05
243
Impact sur les RH, métiers, compétences
Les Instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) doivent faire face à un manque d’attractivité des métiers
du secteur paramédical. Une revalorisation de la formation peut permettre un nouvel attrait pour ces métiers.
La formation va devoir répondre aux besoins de compétences nouvelles (largement développés dans ce
chapitre III). La complexité des prises en charge nécessite, au-delà des formations initiales, d’accéder à des
formations supérieures, spécifiques aux soins infirmiers, offrant des possibilités de carrière dans les domaines
cliniques, gestion-management et enseignement (des masters seraient créés pour valoriser ces professions).
Le développement de la recherche est une réalité ; elle facilitera l’évolution des pratiques soignantes mais
permettra aussi de diffuser des travaux publiés, contribuant à l’évolution du savoir infirmier ; ces recherches
aideront à améliorer la qualité des soins des patients.
Insérer l’article
La gazette Santé social, n°82, février 2012, page 47
2.
Les règles de la formation continue changent
244
a.
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
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Contexte – Problématique
La formation tout le long de la vie devient un outil au service des adaptations individuelles et collectives :
posséder des compétences utiles à l’institution qui feront évoluer le métier. C’est un enjeu en matière de
politiques de ressources humaines. La formation continue est un outil remarquable pour entretenir et
renouveler les compétences des agents et permettre des évolutions de carrières.
b.
Impact sur les établissements
Les établissements ont à repenser la formation continue comme un outil de la gestion des emplois et des
compétences et non uniquement comme une ouverture d’esprit. Un travail d’analyse doit être mené pour
prévoir l’évolution des métiers afin d’anticiper les besoins de demain.
c.
Impact sur les RH, métiers, compétences
Le cadre de santé est au cœur de cette nouvelle approche. Animer une équipe, c’est aussi gérer avec chaque
agent son parcours professionnel et développer les compétences collectives de l’équipe pour assurer une
qualité de prise en charge des personnes hospitalisées.
La formation continue est un outil primordial pour renforcer les compétences individuelles et collectives. Il
est indispensable pour un cadre de santé de connaître parfaitement les évolutions dans les champs sanitaire et
social afin de pouvoir se projeter, anticiper les changements et accompagner les équipes vers ces mutations.
Être cadre de santé, c’est être gestionnaire des ressources humaines par la gestion des emplois et des
compétences.
IV. LE CADRE DE SANTÉ : GESTIONNAIRE DES RESSOURCES
HUMAINES
A. LE CADRE DE SANTÉ ET LE MANAGEMENT
1.
Définitions du management
Pour H. Fayol, « le management se définit en cinq fonctions : la prévoyance, l’organisation, le
commandement, la coordination et le contrôle18 ».
Selon la loi du 31 juillet 1991 relative à la réforme hospitalière, « le cadre est garant de la qualité des soins
infirmiers ; il organise, contrôle et coordonne le travail d’équipe19 ». Les termes proposés par H. Fayol sont
repris en dehors de la notion de commandement qui est aujourd’hui moins adaptée au mode de management
mis en place.
H. Mintzberg20 divise « le management en trois catégories, elles-mêmes divisées en rôles ».
« La première catégorie, liée aux rôles interpersonnels, se décompose en deux parties :
– Rôle de leader. Il doit savoir encourager, faciliter les motivations de ses employés. Son autorité
l’investit d’un grand pouvoir potentiel, son leadership détermine en grande partie la façon dont
il peut l’employer.
– Rôles interpersonnels, c’est-à-dire être agent de liaison. Le cadre est en quête permanente
d’informations qui pourraient lui être utiles ; il passe donc beaucoup de temps à construire un
réseau autour de lui.
Article de Yannick BARBIER, « Le management par projet : qu’en est-il aujourd’hui ? ».
Idem.
20 H. MINTZBERG, Le management, voyage au centre des organisations, éd. d’Organisation, Paris, 2001, p. 21 à 45.
18
19
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SERIE 05
245
La seconde catégorie décrit les rôles liés à l’information. La recherche d’informations est une des
clés de la profession de manager. Dans le rôle d’observateur actif, le cadre scrute en permanence
son entourage à la recherche d’informations.
– Un de ces rôles est de diffuser l’information à ses subordonnés qui n’y ont pas accès.
– Les informations propres à son groupe doivent être diffusées à l’extérieur. C’est alors son rôle
de porte-parole qu’il exerce. Cette fonction fait partie intégrante de son métier. Elle est très
importante pour communiquer des informations aux personnes influentes.
La troisième catégorie est liée aux rôles décisionnels.
– C’est par son rôle d’entrepreneur que le manager va construire les projets pour l’institution dans
laquelle il travaille.
– Alors que le rôle d’entrepreneur décrit le manager comme l’initiateur volontaire du
changement, le rôle de régulateur montre celui-ci comme répondant involontairement aux
pressions. Ici, le changement se fait en dehors de son contrôle.
– Le manager est aussi un répartiteur de ressources. Il doit savoir répartir les différentes activités
qu’on lui demande. C’est à lui que revient la responsabilité de ce qui doit être attribué, et à qui,
dans l’organisation.
– Le dernier de ces rôles décisionnels est celui de négociateur. Il est clair que le manager va
consacrer une grande partie de son temps à négocier21 ».
Toutes ces définitions sont encore d’actualité. Toutefois, les évolutions en cours et à venir axent davantage le
management sur les stratégies à développer pour la conduite d’une organisation spécifique.
Le rôle du manager est de mettre en œuvre les moyens techniques, financiers et humains au service d’une
organisation.
L’HAS reprend ces critères pour évaluer le management de l’encadrement dans les établissements de santé :
prévoir, organiser, décider, évaluer, motiver (ce qui est nommé le PODEM)22.
POUR ALLER PLUS LOIN
Consulter le « Guide pour l’autodiagnostic des pratiques de management en établissement de santé » de
janvier 2005, publié par l’HAS. Vous le trouverez sur le site de la HAS.
2.
Le cadre de santé manager ?
Le cadre de santé doit être à la fois un psychologue, un sociologue, un juriste, un financier, un pédagogue et,
à ses heures, un informaticien.
L’hôpital est le reflet de la société. L’évolution des valeurs et des motivations, les progrès accélérés des
technologies, l’évolution des organisations entraînent des rapports nouveaux des individus au travail.
La distinction entre ceux qui savent et ceux qui ne savent pas s’estompe. « La jeune recrue veut être
considérée, écoutée et s’exprimer, c’est-à-dire comprendre et se placer en alter ego de sa hiérarchie23. »
Aujourd’hui, le type de management le plus adapté est celui du management participatif. « Dans le style de
management directif, l’autorité est exercée a priori. Dans le management participatif, elle s’exerce a
posteriori lorsque toutes les voies de recherche du consensus sont épuisées24. »
Être cadre de santé manager, c’est être convaincu que chaque membre de l’équipe est une ressource et
l’élément dynamique d’un tout qui est le groupe professionnel. Une des missions les plus nobles du cadre
reste celle de savoir créer la confiance à tous les niveaux hiérarchiques. Elle implique une prise en compte
des missions de chacun, un respect de la différence, une communication efficiente et surtout un
accompagnement des changements.
Article de Yannick BARBIER, « Le management par projet : qu’en est-il aujourd’hui ? ».
Ibidem.
23 Claire ÉTOURNEAU, « Le management d’aujourd’hui, un exercice de funambule », Soins cadres, n° 60, novembre 2006, p. 11.
24 Ibidem.
21
22
246
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
U6615-F1/2
Le cadre doit individualiser son management au plus près des professionnels qu’il encadre pour que ceux-ci
puissent personnaliser leurs prestations auprès des patients.
Il est garant de la pérennité de l’organisation du service en favorisant l’élaboration d’un langage commun qui
permet de finaliser les valeurs qui fédéreront l’équipe.
« Concilier qualité du soin, qualité au travail et maîtrise des dépenses constitue un défi que le cadre de santé
doit relever dans un système hospitalier en pleine mutation25. »
Ainsi, le cadre de santé joue un rôle prépondérant dans la mise en place des nouvelles réformes, nouvelle
gouvernance et T2A. Il doit inculquer à l’équipe « une culture de la qualité et du résultat », ce qui va engager
un changement important dans la gestion des ressources humaines à tous les niveaux : recrutement, gestion
des carrières, conditions de travail, évolution des métiers, valorisation des personnels, fidélisation… Il s’agit
de moderniser la gestion des ressources humaines afin de répondre à toutes les perspectives explicitées dans
le chapitre précédemment.
« Pour les cadres, l’évolution va dans le sens de plus de participation, plus de responsabilité, plus
d’investissement au niveau de l’établissement, plus de lien, de prise en compte des objectifs généraux de
l’établissement et de ses contraintes, plus de collaboration entre les services. Le cadre est un cadre de
l’établissement, non plus seulement celui d’une unité. Cependant, cette évolution a pour contrepartie
l’éloignement des cadres de leur équipe26. »
Il faudra donc qu’il s’investisse dans toutes ses missions car le cadre est « la clé de voûte » permettant la
cohésion de l’ensemble.
B. LE CADRE ET LA GESTION PRÉVISIONNELLE DES EMPLOIS ET DES
COMPÉTENCES
1.
Rappel sur le concept de compétence
De tout temps, la compétence a été associée à la notion de savoir-faire mis en œuvre au moment de l’action.
Longtemps, à chaque tâche était associée une compétence et à chaque compétence une action. Cela explique
les orientations choisies dans certains programmes de formation. En fait, la compétence permet un grand
nombre d’actions.
On parle de compétence lorsqu’un individu mobilise à bon escient ses savoirs et ses savoir-faire dans des
situations variées.
Divers auteurs ont écrit sur le concept de compétence. En voici quelques propositions.
M. de Montmollin :
« Ensembles stabilisés de savoirs et de savoir-faire, de conduites types, de procédures standards, de types de
raisonnement, que l’on peut mettre en œuvre sans apprentissage nouveau. »
G. Malglaive : « Savoirs en acte. »
P. Zarifian :
« Prise d’initiative et de responsabilité de l’individu sur des situations professionnelles auxquelles il est
confronté […] ;
Intelligence pratique des situations qui s’appuient sur des connaissances acquises et les transforme, avec
d’autant plus de force que la diversité des situations augmente […] ;
Faculté à mobiliser des réseaux d’acteurs autour des mêmes situations, à partager des enjeux, à assumer des
domaines de coresponsabilité. »
G. Le Boterf :
« Savoirs mobilisables en situation :
— les savoirs théoriques visent la compréhension, l’analyse des situations ou des problèmes ;
25
26
TRAMONI et RENAUD, Soins cadres, n° 35.
Catherine STRUMEYER, « Les cadres et le plan Hôpital 2007 », Soins cadres, n° 63, août 2007.
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247
—
—
—
—
les savoirs procéduraux ont pour objet de rendre explicite l’action à réaliser ;
les savoir-faire procéduraux consistent à appliquer la prescription ;
les savoir-faire expérientiels s’appuient sur les apprentissages, les enseignements tirés de la pratique ;
les savoir-faire sociaux (savoir-être) induits par les représentations sociales, les statuts, les règles d’une
institution ;
— les savoir-faire cognitifs apportent la capacité à résoudre des problèmes, à concevoir une démarche, à
élaborer un projet complexe. »
« La compétence relève à la fois de connaissances professionnelles acquises au sein d’un corps
professionnel, l’art de traiter les incertitudes et de “s’organiser localement, et souvent collectivement”27. »
2.
La gestion métier/compétence
La gestion métier/compétence est un outil d’aide à la décision pour la gestion des personnels. Cet outil
repose sur une méthode utilisée pour la réalisation du répertoire des métiers mais aussi pour la Validation des
acquis de l’expérience (VAE).
La technique est toujours la même : élaboration d’un référentiel d’activités puis d’un référentiel de
compétences et enfin d’un référentiel de formation. Elle appartient à l’ingénierie en formation afin de
réduire l’écart entre formation et besoins du terrain. Cette démarche a été utilisée pour la réflexion sur le
nouveau programme infirmier, l’orientation choisie étant l’approche par les compétences.
Avec les exigences de la nouvelle gouvernance, la T2A, la certification, l’évaluation des pratiques
professionnelles, la gestion des compétences est devenue nécessaire afin que les établissements soient au
plus près des besoins en compétences professionnelles.
Le répertoire des métiers est un outil remarquable permettant un repère à la fois sur le plan individuel et sur
le plan collectif. D’un point de vue individuel, il s’agit d’un outil d’autoévaluation, utile dans le cadre d’un
entretien d’appréciation, dans l’élaboration d’un projet professionnel, voire d’un bilan de compétences. D’un
point de vue collectif, c’est un outil de communication interne en matière de recrutement, de mobilité des
personnels, d’étude de poste de travail…
Ainsi, cet outil est indispensable au quotidien pour la gestion des ressources humaines (fiches métiers, profils
de poste, entretiens d’évaluation, plans de formation, intégration des nouveaux professionnels…) mais doit
être aussi utilisé pour anticiper les besoins en emplois et en compétences : c’est ce que l’on appelle la
gestion prévisionnelle des emplois et des compétences.
27
Norberty ALTER, L’innovation ordinaire, éd. PUF, coll. « Sociologie », Paris, 2000, p. 206.
248
K
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Exercice 2 Exercice 3
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Revue hospitalière de France, n° 517, juillet-août 2007
Question
En vous appuyant sur les idées du texte, répondez à la question suivante : en quoi la formation peut-elle être
une plus-value pour la mise en place des réformes ?
POUR ALLER PLUS LOIN
L’Observatoire national des emplois et des métiers de la fonction publique hospitalière (ONEMFPH) a été
créé par le décret n° 2001-1347 du 28 décembre 2001 et installé le 17 avril 2002, présidé par le Directeur de
l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS). Il dispose de 4 domaines de compétences :
1. Suivre l’évolution des emplois dans la fonction publique hospitalière.
2. Contribuer au développement d’une stratégie de gestion prévisionnelle et prospective et proposer des
orientations prioritaires, en particulier en matière de formation.
3. Apprécier l’évolution des métiers, des fonctions et des qualifications.
4. Recenser les métiers nouveaux et leurs caractéristiques.
Un répertoire des métiers est élaboré et continue à être complété. Certains documents sont consultables sur le
site www.sante.gouv.fr ou sur le site du CEFIEC (Comité d’entente des formations infirmières et cadres) :
www.cefiec.fr. Il présente les travaux en cours sur les référentiels d’activités et de compétences des
infirmières publiés par le ministère de la Santé et de la protection sociale. Direction de l’hospitalisation et de
l’organisation des soins, Répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière, éd. ENSP, 2004, p. 440.
3.
La Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences (GPEC) : outil de
management
Les entreprises en général et l’hôpital en particulier connaissent aujourd’hui des changements considérables
et des perspectives d’évolutions majeures. Ce contexte oblige à une réflexion anticipée sur ce que seront les
besoins de demain pour que ces institutions perdurent et se développent. Pour cela, le législateur a mis en
place la loi de programmation pour la cohésion sociale du 18 janvier 2005, dite loi Borloo (loi n° 2005-32),
instaurant une obligation de négociation triennale sur la Gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences (GPEC).
a.
Définitions
Nous vous proposerons plusieurs définitions :
« La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences peut se définir comme la conception, la mise en
œuvre et le suivi de politiques et de plans d’actions cohérents :
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SERIE 05
251
— visant à réduire de façon anticipée les écarts entre les besoins et les ressources humaines de
l’organisation (en termes d’effectifs et de compétences), en fonction de son plan stratégique (ou au moins
d’objectifs à moyen terme identifiés) ;
— et en impliquant le salarié dans le cadre d’un projet d’évolution professionnelle » (Wikipédia).
« C’est une démarche d’ingénierie des ressources humaines qui consiste à concevoir et à contrôler des
politiques et des pratiques visant à réduire de façon anticipée les écarts entre les besoins et les ressources de
l’entreprise tant sur le plan quantitatif, en termes d’effectifs, que qualitatif, en termes de compétences »
(Gilbert et Parlier, 2000).
b.
Les objectifs
La GPEC a pour objectif d’intégrer les évolutions internes et externes (cf. chapitre III) pour déterminer ce
que seront les besoins de demain des établissements de santé. Quelle est la politique de recrutement ?
Quelles promotions professionnelles sont à développer ? De quels métiers et de quelles compétences auronsnous besoin pour répondre aux besoins de santé de la population dans les années à venir ?....
En un mot, il faut anticiper les conséquences des évolutions problématiques liées à l’environnement interne
et externe de l’établissement.
Pour résumer, les objectifs de la GPEC sont :
— une meilleure anticipation de l’adaptation des compétences aux emplois,
— une meilleure maîtrise des conséquences des changements technologiques et économiques,
— une meilleure synthèse entre facteurs de compétitivité, organisation et développement des compétences
des salariés,
— une meilleure gestion des carrières,
— une réduction des risques et des coûts liés aux déséquilibres,
— de meilleures sélections et programmations des actions d’ajustement nécessaire.
c.
Méthodologie pour la GPEC
Dans la mise en œuvre de la GPEC, les objectifs poursuivis sont :
— optimiser la gestion des hommes, c’est-à-dire avoir la bonne personne au bon endroit (recrutement,
mobilité, formation),
— détecter les potentiels de chacun,
— repérer les difficultés d’adaptation d’un collaborateur,
— anticiper les changements,
— évaluer et permettre une meilleure performance,
— optimiser les dispositifs de formation,
— obtenir un inventaire qualitatif des compétences individuelles et collectives présentes dans le service,
— faire face à une pénurie des savoir-faire (remplacer en recrutant, favoriser la formation, assurer la
transmission des savoirs par la mise en place de tutorat…).
Ainsi, le point de départ de la GPEC est de savoir ce dont l’entreprise a besoin à court, moyen et long terme
et quelles seront ses évolutions. Il faut effectuer un état des lieux et une étude prospective afin de se projeter
dans le futur et repérer précisément les besoins de demain.
Le plan de GPEC s’inscrit dans le projet d’établissement de nature à consolider les emplois existants, à
améliorer la qualité, à renforcer l’attractivité.
Il doit :
— préciser les axes choisis pour l’organisation du travail, l’amélioration des conditions de travail,
l’évolution qualitative et quantitative des emplois, la gestion des âges, l’adaptation et l’évolution des
compétences des salariés, les méthodes de gestion des ressources humaines ;
— prévoir l’esprit opérationnel précisant les conditions de mise en œuvre en termes d’objectifs, de nature
d’actions, de moyens à mobiliser, de procédures à mettre en place, d’éléments de calendrier et
d’indicateurs de résultats ;
le tout, en tenant compte de la stratégie de l’établissement et de l’analyse des problématiques de gestion des
ressources humaines (état des lieux et évolutions, diagnostic des besoins induits, réponses à ces besoins…).
252
CULTURE SANITAIRE ET PROFESSIONNELLE
U6615-F1/2
Insérer schéma
ANAP 2011, Améliorer la gestion des ressources humaines, La Gestion prévisionnelle des emplois et des
compétences
d.
Les outils complémentaires utiles au cadre de santé
D’autres outils sont très utiles aussi dans la gestion des ressources humaines.
1.
La fiche de poste
Finalité : décrire avec précision les caractéristiques du travail à réaliser et définir les missions liées à ce
poste.
Contenu : la fiche de poste est composée de plusieurs catégories d’informations : présentation générale de la
situation en situation de travail et de ses conditions d’exercice ; missions et activités afférentes au poste ;
compétences et ressources requises pour l’exercice des missions et des activités ; spécificités du poste.
2.
Le profil de poste
Finalité : fixer les exigences nécessaires pour occuper le poste. Définir la situation idéale pour occuper le
poste.
Contenu : définition du poste, expérience, formation initiale/continue, organigramme, missions
principales/ponctuelles, compétences techniques, qualités requises, intitulé de la fonction, relations internes
et externes, rattachements hiérarchiques, activités principales et annexes, finalité du poste occupé.
3.
Les tableaux de bord
Finalité : déterminer le degré de polyvalence de chaque collaborateur. Déterminer les écarts entre les
ressources dont l’entreprise dispose et les besoins futurs.
Contenu : tableau de synthèse des ressources et besoins.
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4.
L’évaluation
5.
L’évaluation des compétences
a.
Évaluation individuelle
SERIE 05
253
L’entretien d’évaluation est un entretien en face à face entre le salarié et son N+1 dont les objectifs sont de
faire le bilan sur les réussites et les difficultés de l’année et d’en expliquer les raisons, d’analyser les
compétences et la performance individuelle, de fixer les objectifs de l’année à venir en prévoyant les
moyens à mobiliser pour les atteindre et, enfin, d’évoquer les souhaits d’évolution professionnelle et les
besoins de formation.
Il a pour but de fixer des objectifs à atteindre pour une durée déterminée en fonction des priorités, de
l’expérience et des comportements du personnel. Il consiste à définir des projets afin de fixer les
compétences nécessaires à leur réalisation et des actions de formation destinées à acquérir ou améliorer ces
compétences.
L’entretien d’évaluation mis en place par accord national interprofessionnel (ANI) en 2003, appelé aussi
entretien annuel en raison de sa fréquence obligatoire, ne doit pas être confondu avec l’entretien
professionnel qui évalue plus spécifiquement les besoins en formation des personnels.
REMARQUE
Dans le secteur privé, le salarié bénéficie d’un entretien professionnel.
Selon l’article 1-1-1 de l’avenant du 8 juillet 2004 : « Pour lui permettre d’être acteur dans son évolution
professionnelle, tout salarié ayant au moins 2 années d’activité dans une même entreprise bénéficie, au
minimum tous les 2 ans, d’un entretien professionnel réalisé par l’entreprise conformément aux dispositions
d’un accord de branche ou d’entreprise conclu en la matière ou, à défaut, dans les conditions définies par le
chef d’entreprise. »
L’entretien professionnel se fait à l’initiative du salarié et de l’employeur, ou de son représentant, et doit
permettre à chaque salarié d’élaborer son projet professionnel à partir de ses souhaits d’évolution dans
l’entreprise, de ses aptitudes et en fonction de la situation de l’entreprise.
Les objectifs sont différents selon que l’on se place du point de vue de l’entreprise ou de celui du salarié.
Pour l’entreprise, ce sont :
— le recensement des besoins individuels de formation,
— le bilan du fonctionnement du service et de l’équipe,
— la progression des collaborateurs individuellement et collectivement,
— le développement de la motivation, de l’implication et de la responsabilisation des salariés.
Pour le salarié, il s’agit plutôt de devenir acteur de son évolution professionnelle :
— en exprimant ses souhaits d’évolution,
— en établissant un plan d’action recensant toutes les actions de formation qui lui permettront d’améliorer
ou d’acquérir les compétences souhaitées.
b.
Évaluation collective
1. La gestion évaluée des compétences28
La gestion évaluée des compétences est à l’interface de l’évaluation individuelle et collective. En effet, cela
consiste en l’utilisation d’une grille de compétences pouvant être construite à partir du référentiel de
compétences du métier de l’agent concerné. Chaque critère est noté de 1 à 4 selon le niveau de compétence
de l’agent. Lors de l’entretien d’évaluation individuel, cette grille est remplie par l’agent (autoévaluation) et
complétée avec le cadre. Le salarié peut ainsi se situer et négocier avec le cadre un contrat réciproque.
J. HART et S. LUCAS, Management hospitalier – Stratégies nouvelles des cadres : concepts, méthodes, études de cas, éd. Lamarre,
coll. « Gestion des ressources humaines », Paris, 2002, p. 134-145.
28
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Une lecture en ligne de cette grille permet de mesurer le degré de compétence individuelle, une lecture en
colonne le degré de compétence collective de l’équipe.
Cet outil peut permettre au cadre de définir des priorités de formation, d’encadrement pour que les
compétences nécessaires à une prise en charge optimale du patient soient maintenues.
2. Gestion de la qualité
La gestion de la qualité est étroitement liée à la gestion des compétences. Le cadre de santé en est le garant.
L’exigence de qualité est le pilier de la rénovation de l’hôpital et doit être présente à tous les niveaux :
gestion, organisation, communication et pratiques professionnelles. L’évaluation de la compétence des
professionnels de santé constitue un outil essentiel de l’atteinte des objectifs de qualité que s’est fixés
l’hôpital. En découle une incontournable évaluation des pratiques professionnelles en référence à des
recommandations HAS. (Cet axe sera développé dans la série 06 de ce fascicule.)
Insérer article : attention, il y a un passage à supprimer
K
Exercice 4
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Santé et Travail, n°77, janvier 2012, pages52, 53 et 54
Question
Faites une synthèse de cet article en dégageant les idées principales et en les présentant sous un forme
rédigée.
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CONCLUSION
Les enjeux de la nouvelle gouvernance sont considérables car cette réforme a pour but de sortir l’hôpital de
la crise dans laquelle il se trouve depuis plusieurs années. Le but principal est de rendre à l’hôpital son
autonomie et ses responsabilités. Il s’agit de décloisonner les services et de responsabiliser les acteurs.
L’ambition est de garantir l’accès aux soins pour tous, d’accroître l’efficience de la prise en charge,
d’améliorer la qualité tout en diminuant les coûts ; utopie ou réalité ?
Le cadre de santé est au cœur de ces nouveaux défis. Sa fonction évolue vers un contrôle de la performance
tant financière que de la qualité des soins. Il doit rester également le premier garant de la défense des valeurs
du service public. Face aux injonctions paradoxales (plus de qualité avec moins de moyens…), le cadre doit
faire preuve de créativité, rendre cohérent le discours et les actes, être un accompagnant dynamique de
l’équipe, conduire le changement en respectant les besoins de patients et en valorisant la qualité de vie au
travail des professionnels de santé.
Il est un acteur clé de l’hôpital29 et doit relever le défi de l’avenir des établissements publics de santé par une
gestion moderne des ressources humaines.
Sa fonction est aujourd’hui peu valorisée et la ministre de la Santé souhaite installer une mission de réflexion
afin d’évaluer le rôle des cadres dans la gouvernance hospitalière. Cette fonction n’est pas encore stabilisée
dans l’organisation des pôles d’activités. Quant au débat ouvert suite à la loi « Hôpital, patients, santé et
territoires », il se polarise entre médecins et direction…
Une enquête est actuellement conduite à ce sujet par Chantal de Singly, directrice de l’institut du
management de l’École des hautes études en santé publique (EHESP).
29
« Hôpital, des cadres à valoriser », La Gazette Santé-Social, n° 52, mai 2009.
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Exercice 3 Exercice 5
…/
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Revue hospitalière de France, n° 511, juillet-août 2006
Question
Vous dégagerez les idées principales de ce texte.
À retenir
Le contexte hospitalier est en évolution.
Votre future fonction ne peut que s’inscrire dans ce changement et il est donc incontournable de maîtriser
tous les axes expliqués dans le chapitre III : « Contexte ayant une influence sur la gestion des ressources
humaines ».
La gestion prévisionnelle des emplois et des compétences est au cœur de la fonction de manager ; elle est
un moyen de gestion performant, prospectif permettant de faire face aux évolutions.
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CORRIGE DES EXERCICES D’ENTRAINEMENT
Exercice 1
Selon le décret de 2001 portant statut particulier du corps des cadres de santé de la FPH, à l’hôpital, les
cadres exercent des fonctions correspondant à leur qualification et consistant à encadrer des équipes dans les
unités fonctionnelles, services, départements ou fédérations des établissements, ou des missions communes à
plusieurs services ou encore de chargés de projet au sein de l’établissement.
Depuis le décret de 2010, le directeur des soins appartient à l’équipe de direction, ses fonctions sont donc
plus politiques et par conséquent moins orientées sur l’opérationnel. Comme le précise Claude Lescouet,
secrétaire de la section « directeurs des soins » du Syncass-CFDT, le directeur des soins est un manager de
projets dans différents domaines liés aux soins, mais il n’est pas un expert en soin.
Ainsi se détachent deux axes différents mais complémentaires, le cadre proche du système opérationnel et le
directeur de soins impliqué dans des fonctions de direction dans lesquelles la prise de décision occupe une
place prépondérante et qui nécessite une bonne connaissance des problématiques rencontrées sur le terrain
donc une information fiable et précise relayée par les cadres de santé.
En effet, toutes les fonctions des cadres décrites par le décret de 2001 que nous avons cité précédemment,
s’exercent au plus proche du système de soins opérationnel, c’est-à-dire les équipes soignantes, les médecins,
les étudiants, différents partenaires internes comme les diététiciennes, les assistantes sociales ou externe
comme l’équipe mobile départementale de soins palliatifs par exemple. Ils sont aussi près des patients et en
relation avec leurs proches, face à des impératifs de gestion du temps réclament souvent une grande
promptitude. Ils sont souvent les seuls à avoir une vision globale de leur service et permettent de passer du
projet stratégique ou projet opérationnel. C’est pourquoi, ils sont des relais pour les directeurs de soins dontle
rôle ne peut se concevoir qu’en lien direct, plus ou moins étroit, avec la base opérationnelle et donc au
minimum avec les cadres de santé.
Exercice 1 Exercice 2
L’étude de l’Irdes qui a comparé 8 types de prises en charge hospitalière a mis en évidence qu’un grand
volume d’activités est corrélé à une meilleure qualité des soins uniquement pour les opérations chirurgicales
complexes, et non pour les interventions courantes.
Cette étude ne permet donc pas de justifier la fermeture des « petites » maternités (celles réalisant moins de
300 accouchements par an) par l’amélioration de la sécurité des parturientes, au contraire : si la qualité des
soins est comparable entre les petites et les grandes structures, il vaut mieux favoriser des maternités de
proximité, notamment en zone rurale, pour permettre aux femmes d’arriver plus rapidement le jour J.
Exercice 2 Exercice 3
a. Repérage des idées du texte
Dans un contexte de nouvelle réforme :
1. Les hommes sont une ressource fondamentale pour leur mise en œuvre.
2. Il y a nécessité de mobilisation de l’ensemble du personnel pour développer des compétences collectives
par un management participatif dans une logique de coopération : mise en œuvre d’orientations stratégiques,
gestion de projets…
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3. Les identités professionnelles évoluent. En effet, les organisations changent mais les cœurs des métiers
restent ce qu’il faut garantir.
Comment inscrire l’ensemble des personnels dans une réforme ? Comment les accompagner dans
l’acceptation des changements associés ? Dans un premier temps, par l’information qui donne du sens puis
par la formation et, enfin, par un management laissant place à l’autonomie et pour une large part à la prise de
responsabilité.
Ainsi la DHOS a mis en place une formation action portant sur 4 axes :
— place de l’établissement de santé dans l’organisation territoriale de l’offre de soins ;
— combiner démarche de qualité, gestion des risques et évaluation des pratiques professionnelles ;
— mettre en œuvre la gouvernance : contractualisation interne et pilotage des pôles ;
— tarification à l’activité (T2A), état des prévisions de recettes et de dépenses (ERPD) : exercice comptable
qui estime les recettes et dépenses prévisibles dans l’établissement, il est réalisé pour une meilleure
adéquation des ressources à l’activité.
b. Argumentation selon laquelle la formation est un atout
— Elle apporte des connaissances sur les réformes ainsi qu’une explication sur les axes choisis.
— Elle permet d’identifier des besoins spécifiques.
— Elle permet le soutien des équipes.
— Elle permet l’accompagnement de l’évolution des mentalités et des comportements.
— Elle permet de diminuer la résistance aux changements.
— Elle permet de faire évoluer les représentations.
— Elle permet à chacun de s’impliquer dans les changements.
Exercice 4
Cet article extrait de la revue Travail et Santé publié en janvier 2012, fait intervenir deux spécialistes du
travail : Salima Benhamou, économiste du travail au CAS (Centre d’Analyse Stratégique) et Christian du
Tertre, directeur scientifique du laboratoire Atemis (Analyse du Travail Et des Mutations des Industries et
des Services). Ces économistes du travail se positionnent sur les entretiens individuels d’évaluation dans le
cadre de la gestion des ressources humaines et du bien-être au travail. Si Salima Benhamou, prenant appui
sur une enquête d’opinion à grande échelle défend cette pratique, Christian du Tertre est plus réservé et
montre ses limites, ainsi que celles de ce genre d’enquête, en mettant en évidence les risques de ces
entretiens individuels d’évaluation sur le bien-être des salariés concernés.
Les deux spécialistes sont, dans un premier temps, appelés à s’exprimer sur les liens existant entre entretiens
individuels d’évaluation et performance. D’emblée Salima Benhamou écarte ces liens et précise que l’intérêt
du CAS concerne le bien-être au travail. Résultat de l’enquête à l’appui, elle affirme que les salariés
interrogés se sont montrés satisfaits de la prise en compte de leur demande de reconnaissance et de
rémunération. Mais, Christian du Tertre, revenant sur la notion de performance, rétorque que cette dernière
est alors trop axée sur l’individu au détriment d’une approche plus collective. Pour lui, les différences
marquées entre le travail exigé et la réalité des conditions de réalisation nécessitent une collaboration des
salariés entre eux. De plus, il remarque que le management par objectifs passe par des enjeux quantifiables
alors que de nombreux aspects non mesurables, comme la santé ou la confiance, entrent en jeu dans la
performance.
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L’entretien se poursuit par une réflexion sur les relations entre les entretiens individuels d’évaluation et les
risques psychosociaux. Christian du Tertre dénonce trois aspects. Tout d’abord, il rappelle que lorsque les
salariés s’expriment sur leur travail, ils sont souvent sur la défensive, ce qui induit une certaine difficulté
pour appréhender leurs représentations. Il est donc nécessaire, pour une meilleure objectivité, de confronter
après les évaluations, les impressions des évaluateurs et les expressions des salariés. Or, selon lui, un
sondage ne peut se livrer à une telle confrontation. De plus, les salariés et les managers, afin de préserver
leurs relations professionnelles, déploient des stratégies de contournement qu’un sondage ne peut pas
prendre en compte. Enfin, les directeurs des ressources humaines n’hésitent pas à critiquer ce système, même
s’ils en sont les instigateurs. Salima Benhamou objecte que les entretiens individuels d’évaluation permettent
de traduire précisément les demandes en termes de reconnaissance et de rémunération des salariés interrogés.
Elle ajoute que des critères précis ont été utilisés pour montrer que le stress des salariés provient non pas de
ces entretiens mais des changements organisationnels auxquels ils sont confrontés. Pour finir, elle conclut en
rappelant que les enquêtes quantitatives présentent moins de risques de subjectivité que celles menées sur
des panels plus restreints. Salima Benhamou défend aussi le management par objectifs car il offre une
rémunération associant primes individuelles et collectives.
La dernière question concerne les évolutions souhaitables à donner aux entretiens individuels d’évaluation.
Pour Christian du Tertre, des espaces de discussions, privilégiant les retours d’expérience et conduits par des
animateurs extérieurs, doivent remplacer les entretiens individuels d’évaluation. Il suggère aussi de leur
substituer des entretiens professionnels ayant pour objectifs de repérer les difficultés et les perspectives des
salariés. Le cadre de proximité ayant alors une vision plus nette des attentes de chacun, pourra mettre en
place un projet collectif efficace. Salima Benhamou, quant à elle, n’envisage pas de remplacer les entretiens
individuels d’évaluation, mais d’améliorer la formation des managers dans l’accompagnement des salariés
aux changements, véritables générateurs de stress. Elle estime qu’ils doivent aussi avoir la certitude que des
procédures d’amélioration vont être proposées après l’entretien. Enfin, elle rappelle que les entretiens
professionnels sont déjà obligatoires, mais qu’ils ont des objectifs différents et qu’il est essentiel de ne pas
confondre les deux pratiques.
Exercice 3 Exercice 5
Le bilan de compétences et les VAE :
— sont renforcés par la loi de modernisation sociale (loi du 4 mai 2004 sur la formation tout au long de la
vie),
— établissent de nouveaux équilibres entre projet individuel et projet collectif par l’implication de l’employé
et de l’employeur en vue du développement des compétences.
Il s’agit d’une démarche individuelle qui doit s’inscrire dans un contexte collectif, compte tenu du
développement et de la gestion des compétences (Gestion prévisionnelle des emplois et des compétences –
GPEC), et ainsi favoriser les conditions de sa réalisation.
Le contexte :
— nécessité pour les hôpitaux d’anticiper le départ massif de leurs effectifs à la retraite à l’horizon 2015
(1 sur 2) ;
— évolution des emplois ;
— augmentation nécessaire de la professionnalisation.
Pour cela :
— adéquation entre formation continue professionnelle, GPEC professionnalisation (outil de gestion des
ressources humaines) ;
— reconnaissance plus individualisée du parcours professionnel ;
— développement des VAE afin de transformer les compétences professionnelles en diplômes ;
— loi de janvier 2006, relative à la modernisation de la gestion des ressources humaines, favorisant la
mobilité des salariés afin d’enrichir leur parcours et de favoriser le changement de métiers.
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Il s’agit d’une rupture avec l’ancien schéma par l’instauration d’un droit à la professionnalisation et par la
coresponsabilité du salarié et de l’employeur ; cela se concrétise par la gestion négociée et personnalisée de
la formation et du développement des compétences au service de l’emploi (cf. article L. 900-1 du Code du
travail).