Programme d`accompagnement en loisir pour les personnes

Programme d’accompagnement en loisir pour les personnes handicapées 2017-2018
Vous devez reproduire et compléter cette page pour chacune des personnes handicapées qui nécessitent les services d’une
accompagnatrice ou d’un accompagnateur en loisir.
Chaque personne ne peut présenter plus d’une demande d’accompagnement par année dans le cadre de ce programme. Il
est important que l’organisme s’en assure auprès du participant.
Description de la participante ou du participant
Identification du participant No :
Sexe :
Masculin
Féminin
Le jumelage, lorsqu’il est réalisable, est un moyen d’offrir à plus d’une personne les services d’une
même accompagnatrice ou d’un même accompagnateur, simultanément ou en temps partagé.
Type de déficience :
Cette personne sera-t-elle jumelée?
Oui
Non
Auditive
Visuelle
Motrice
Autisme
Trouble du spectre de l’autisme
Trouble du langage et de la parole
Âge :
Intellectuelle
Problème de santé mentale
Autres, précisez :
Autonomie de la participante ou du participant (répondre à toutes les questions)
Communication
Langage utilisé :
Parlé
Gestuel
Non verbal
La personne se fait comprendre
Difficilement
Facilement
La personne comprend
Difficilement
Facilement
Appareil de communication
(tableau Bliss ou autres)
Compréhension
Alimentation
La personne a besoin d’aide pour manger
Oui
Non
La personne a besoin d’aide pour boire
Oui
Non
Oui
Non
Habillement
La personne a besoin d’aide pour s’habiller
Déplacements
La personne se déplace à l’intérieur
En fauteuil roulant
Avec d’autres appareils
Avec aide
Seule
La personne se déplace à l’extérieur
En fauteuil roulant
Avec d’autres appareils
Avec aide
Seule
Aller à la toilette
Ses soins personnels
Incontinence
Soins personnels
La personne a besoin d’aide pour
Autre, précisez :
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Programme d’accompagnement en loisir pour les personnes handicapées 2017-2018
Autonomie de la participante ou du participant (suite)
Problèmes de santé particuliers
La personne a-t-elle des problèmes de santé supposant une
intervention particulière de l’accompagnateur?
Oui
Non
Nature des problèmes :
Épilepsie
Problème cardiaque
Problème respiratoire grave
Allergie sévère
Diabète
Diète spéciale
Oui
Non
Autre, précisez
Problèmes de comportement
La personne a-t-elle des troubles de comportement?
Nature des troubles de comportement
Agressivité envers elle-même
Agressivité envers les autres
Opposition occasionnelle
Opposition régulière
Problème de fugue
Autre, précisez :
Interventions particulières de l’accompagnatrice ou de l’accompagnateur
La personne a besoin de l’intervention particulière d’une accompagnatrice ou d’un accompagnateur pour lui apporter assistance ou
suppléance au niveau de :
Assistance pour aller chercher
Orientation
Stimulation à la participation
Aide au transfert (fauteuil roulant)
du matériel ou de la nourriture
Autre, précisez :
Description des activités de loisir choisies par la participante ou le participant
Nature des activités :
Date de début :
Date de fin :
Important : Les activités doivent avoir lieu à Laval entre le 1er avril 2017 et le 31 mars 2018.
Nombre d’heures d’activités prévues pendant cette période :
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