Participant n o

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Vous pouvez reproduire ces pages au besoin selon le nombre de participantes ou de participants.
Participant no :
Chaque personne ne peut présenter plus d’une demande d’accompagnement par année dans le
cadre de ce programme. Il est important que l’organisme s’en assure auprès du participant.
2. Description de la participante ou du participant (répondre à toutes les questions)
Identification
Sexe :
Masculin
Féminin
Âge :
Trouble(s) et/ou déficience(s) :
Déficience auditive
Déficience intellectuelle
Déficience visuelle
Déficience physique
Trouble de santé mentale
Trouble de langage/parole
Trouble du spectre de l’autisme
Autres (préciser) :
Cette personne sera-t-elle jumelée au même accompagnateur qu’un ou d’autres participants ?
Oui
Non
Autonomie de la personne ayant une limitation fonctionnelle
2.1 Communication
Langage utilisé
Parlé
Non verbal
Gestuel
Appareil de communication (tableau Bliss ou autres)
2.2 Compréhension
La personne se fait comprendre
Facilement
Difficilement
La personne comprend
Facilement
Difficilement
2.3 Alimentation
La personne a besoin d’aide pour manger
Oui
Non
La personne a besoin d’aide pour boire
Oui
Non
La personne a une diète spéciale
Oui
Non
2.4 Habillement
La personne a besoin d’aide pour s’habiller
Oui
Non
2.5 Déplacement
La personne se déplace à l’intérieur
Seule
Avec aide
La personne se déplace à l’extérieur
Seule
Avec aide
La personne se déplace avec l’aide d’un appareil d’aide à la mobilité
Oui
Non
2.6 Soins personnels
La personne a besoin d’aide technique pour aller à la toilette
Oui
Non
PALÎM 2015-2016 – version du 27 janvier 2015
2
2.7 Problèmes de santé particuliers
La personne a des problèmes de santé supposant une intervention particulière de
l’accompagnateur
Oui
Non
Si oui, nature des problèmes :
Allergie sévère
Épilepsie
Problème cardiaque
Problème respiratoire grave
Diabète
Autre (préciser) :
2.8 Problèmes de comportement
La personne a des troubles de comportement
Oui
Non
Si oui, nature des problèmes :
Agressivité envers elle-même
Agressivité envers les autres
Opposition occasionnelle
Opposition régulière
Problème de fugue
Autre (préciser) :
2.9 Interventions particulières de l’accompagnateur
Interventions supplémentaires requises par l’accompagnateur
Aide à l’orientation
Soutien à la participation
Aide au transfert (fauteuil roulant)
Autre (préciser)
Nommer les activités de loisir auxquelles participera la personne ayant une
limitation fonctionnelle
Date de début* (AAAA-MM-JJ) :
Date de fin* (AAAA-MM-JJ) :
*Les activités doivent avoir lieu entre le 1er avril 2015 et le 31 mars 2016
Nombre total d’heures d’activités (maximum 240 heures) :
PALÎM 2015-2016 – version du 27 janvier 2015
3
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