Vous pouvez reproduire ces pages au besoin selon le nombre de participantes ou de participants. Participant no : Chaque personne ne peut présenter plus d’une demande d’accompagnement par année dans le cadre de ce programme. Il est important que l’organisme s’en assure auprès du participant. 2. Description de la participante ou du participant (répondre à toutes les questions) Identification Sexe : Masculin Féminin Âge : Trouble(s) et/ou déficience(s) : Déficience auditive Déficience intellectuelle Déficience visuelle Déficience physique Trouble de santé mentale Trouble de langage/parole Trouble du spectre de l’autisme Autres (préciser) : Cette personne sera-t-elle jumelée au même accompagnateur qu’un ou d’autres participants ? Oui Non Autonomie de la personne ayant une limitation fonctionnelle 2.1 Communication Langage utilisé Parlé Non verbal Gestuel Appareil de communication (tableau Bliss ou autres) 2.2 Compréhension La personne se fait comprendre Facilement Difficilement La personne comprend Facilement Difficilement 2.3 Alimentation La personne a besoin d’aide pour manger Oui Non La personne a besoin d’aide pour boire Oui Non La personne a une diète spéciale Oui Non 2.4 Habillement La personne a besoin d’aide pour s’habiller Oui Non 2.5 Déplacement La personne se déplace à l’intérieur Seule Avec aide La personne se déplace à l’extérieur Seule Avec aide La personne se déplace avec l’aide d’un appareil d’aide à la mobilité Oui Non 2.6 Soins personnels La personne a besoin d’aide technique pour aller à la toilette Oui Non PALÎM 2015-2016 – version du 27 janvier 2015 2 2.7 Problèmes de santé particuliers La personne a des problèmes de santé supposant une intervention particulière de l’accompagnateur Oui Non Si oui, nature des problèmes : Allergie sévère Épilepsie Problème cardiaque Problème respiratoire grave Diabète Autre (préciser) : 2.8 Problèmes de comportement La personne a des troubles de comportement Oui Non Si oui, nature des problèmes : Agressivité envers elle-même Agressivité envers les autres Opposition occasionnelle Opposition régulière Problème de fugue Autre (préciser) : 2.9 Interventions particulières de l’accompagnateur Interventions supplémentaires requises par l’accompagnateur Aide à l’orientation Soutien à la participation Aide au transfert (fauteuil roulant) Autre (préciser) Nommer les activités de loisir auxquelles participera la personne ayant une limitation fonctionnelle Date de début* (AAAA-MM-JJ) : Date de fin* (AAAA-MM-JJ) : *Les activités doivent avoir lieu entre le 1er avril 2015 et le 31 mars 2016 Nombre total d’heures d’activités (maximum 240 heures) : PALÎM 2015-2016 – version du 27 janvier 2015 3