Nom de l`enfant - Association sportive et communautaire du Centre
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FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCOMPAGNEMENT IDENTIFICATION DE L’ENFANT Nom de l’enfant : _______________________________ Âge:_________ Masculin Féminin Date de naissance (aa/mm/jj/) :________________ Langue principale : Français Anglais LSQ Autres Coordonnées Nom du parent ou de la personne responsable de l'enfant : _________________________________________________________________________ Numéro de téléphone à la maison/cellulaire: ______________/______________ En cas d'urgence, Nom et lien avec l'enfant de la personne à contacter : _________________________________________________________________________ Numéro de téléphone :__________________________________ PROBLÉMATIQUES Votre enfant présente-t-il l’une ou plusieurs des problématiques suivantes? Veuillez cocher les choix qui s’appliquent. Déficience auditive Déficience motrice Déficience intellectuelle Déficience visuelle Trouble de comportement Trouble du langage TDAH Trouble de santé mentale Syndrome de Down/Trisomie 21 Trouble envahissant du développement/Trouble du spectre de l'autisme (Précisez) : Autisme Syndrome d'Asperger TED-NS Autres Spécifiez :________________________ Problèmes de santé particuliers Votre enfant souffre-t-il d'allergies ? Oui Non Si oui, à quoi ? _______________________________________ A-t-il une épipen ? Oui Non Votre enfant a-t-il des problèmes de santé demandant une intervention particulière de l'accompagnateur ? Oui Non Épilepsie problème cardiaque Asthme Diabète Autres (préciser) :_________________________________________ COMPORTEMENT Votre enfant présente-t-il des troubles de comportement à l’école nécessitant un suivi ? Oui Non FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCOMPAGNEMENT Votre enfant fait-il parfois des crises de colère (maison ou école) ? Oui Non Votre enfant a-t-il des comportements agressifs envers les autres (frapper, pousser, etc.) ? Oui Non Votre enfant a-t-il des comportements agressifs envers lui-même ? Oui Non Votre enfant a-t-il des comportements de fugue ? Oui Non AUTONOMIE ET COMMUNICATION Votre enfant a-t-il besoin d’aide pour accomplir les tâches suivantes Aller à la toilette Se déplacer S’habiller Se nourrir Si oui, précisez de quel type ? _________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Votre enfant a-t-il besoin d’une aide technique pour se déplacer ? Oui Non Si oui, de quel type ? Fauteuil roulant Marchette Autres (précisez) :___________________________________ Quel est le moyen de communication le plus utilisé et le mieux compris par votre enfant ? Parole LSQ/Langage gestuel Pictogrammes ANTÉCÉDENTS Votre enfant a-t-il déjà fréquenté un camp de jour ? Oui Non Si oui, lequel ?_________________________________________________________ Votre enfant a-t-il-déjà bénéficié des services d’un accompagnateur dans un camp de jour ? Oui Non Si oui, quel était le ratio ? ___________________________________________ RÉFÉRENCES Votre enfant est-il suivi par un spécialiste (école, CLSC, autres) ? Oui Non Votre enfant est-il accompagné par un éducateur à l’école ? Oui Non Avez-vous une référence d’accompagnement de l’un des organismes suivants ? CLSC CRDI IRD Centre jeunesse École Autres Si « Autres », veuillez préciser : _______________________________________ FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCOMPAGNEMENT Interventions particulières Aide à l'orientationStimulation à la participation Aide au transfert (fauteuil roulant) Autres (précisez) :__________________________ Autres informations complémentaires : ____________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ DEMANDE D’ACCOMPAGNEMENT Veuillez cocher les semaines où votre enfant sera inscrit au camp de jour 2015 1- 29 juin au 3 juillet 2- 6 au 10 juillet 3- 13 au 17 juillet 5- 27 au 31 juillet 6- 3 au 7 août 7- 10 au 14 août 4- 20 au 24 juillet 8- 17 au 21 août Je ____________________________________________, demande officiellement que mon enfant puisse bénéficier des services d’un accompagnateur dans le cadre du Camp de jour 2015 de l’Association sportive et communautaire du Centre-Sud. Ce formulaire complété n’est pas une inscription au camp de jour. Le secteur jeunesse communiquera avec vous de l’acceptation ou non de la demande, et l’inscription sera effective après l’accord de la direction. Les enfants en accompagnement seront intégrés aux groupes réguliers (selon les volets disponibles) avec leur accompagnateur. Le ratio d’accompagnement est de 1 à 4 enfants par accompagnateur et dépend des besoins de l’enfant. ________________________________ Signature du parent ________________________________ Date Informations à demander aux parents par l'accompagnateur Est-ce que votre enfant à des craintes particulières (ex. piscine, insectes, hypersensibilité aux bruits, etc.) ? Oui Non Si oui, lesquels ? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ____________________________________________ Qu'est-ce qui peut amener votre enfant à se fâcher et à être anxieux? Quels sont ses comportements lorsqu'il est fâché et anxieux ? FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCOMPAGNEMENT ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Lorsque votre enfant est fâché, triste, anxieux ou qu'il a peur que faites-vous pour l'aider à se calmer ? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ____________________________________________ Quels sont les intérêts de votre enfant (jeux de ballon, piscine, bibliothèque, informatique, dessin et art plastique, sports, etc.)? Avec quoi il aime jouer à la maison ? _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _____________________________ Autres informations que l'accompagnateur ou le parent juge pertinent de mentionner ? _________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
