Nom de l`enfant - Association sportive et communautaire du Centre

FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCOMPAGNEMENT
IDENTIFICATION DE L’ENFANT
Nom de l’enfant : _______________________________
Âge:_________
Masculin Féminin 
Date de naissance (aa/mm/jj/) :________________
Langue principale : Français Anglais LSQ Autres 
Coordonnées
Nom du parent ou de la personne responsable de l'enfant :
_________________________________________________________________________
Numéro de téléphone à la maison/cellulaire: ______________/______________
En cas d'urgence,
Nom et lien avec l'enfant de la personne à contacter :
_________________________________________________________________________
Numéro de téléphone :__________________________________
PROBLÉMATIQUES
Votre enfant présente-t-il l’une ou plusieurs des problématiques suivantes?
Veuillez cocher les choix qui s’appliquent.
Déficience auditive Déficience motrice Déficience intellectuelle 
Déficience visuelle Trouble de comportement Trouble du langage 
TDAH Trouble de santé mentale Syndrome de Down/Trisomie 21 
Trouble envahissant du développement/Trouble du spectre de l'autisme (Précisez) :
Autisme Syndrome d'Asperger TED-NS 
Autres Spécifiez :________________________
Problèmes de santé particuliers
Votre enfant souffre-t-il d'allergies ? Oui  Non 
Si oui, à quoi ? _______________________________________
A-t-il une épipen ? Oui  Non 
Votre enfant a-t-il des problèmes de santé demandant une intervention particulière de l'accompagnateur ? Oui  Non
Épilepsie  problème cardiaque  Asthme  Diabète 
Autres (préciser) :_________________________________________
COMPORTEMENT
Votre enfant présente-t-il des troubles de comportement à l’école nécessitant un suivi ? Oui  Non 

FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCOMPAGNEMENT
Votre enfant fait-il parfois des crises de colère (maison ou école) ?
Oui  Non 
Votre enfant a-t-il des comportements agressifs envers les autres (frapper, pousser, etc.) ? Oui  Non 
Votre enfant a-t-il des comportements agressifs envers lui-même ?
Oui  Non 
Votre enfant a-t-il des comportements de fugue ? Oui  Non 
AUTONOMIE ET COMMUNICATION
Votre enfant a-t-il besoin d’aide pour accomplir les tâches suivantes
Aller à la toilette Se déplacer 
S’habiller Se nourrir 
Si oui, précisez de quel type ? _________________________________________
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Votre enfant a-t-il besoin d’une aide technique pour se déplacer ?
Oui  Non 
Si oui, de quel type ? Fauteuil roulant Marchette 
Autres (précisez) :___________________________________
Quel est le moyen de communication le plus utilisé et le mieux compris par votre enfant ?
Parole LSQ/Langage gestuel Pictogrammes 
ANTÉCÉDENTS
Votre enfant a-t-il déjà fréquenté un camp de jour ? Oui  Non 
Si oui, lequel ?_________________________________________________________
Votre enfant a-t-il-déjà bénéficié des services d’un accompagnateur dans un camp de jour ? Oui  Non 
Si oui, quel était le ratio ? ___________________________________________
RÉFÉRENCES
Votre enfant est-il suivi par un spécialiste (école, CLSC, autres) ?
Oui  Non 
Votre enfant est-il accompagné par un éducateur à l’école ? Oui  Non 
Avez-vous une référence d’accompagnement de l’un des organismes suivants ?
CLSC CRDI IRD Centre jeunesse École Autres 
Si « Autres », veuillez préciser : _______________________________________

FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCOMPAGNEMENT
Interventions particulières
Aide à l'orientationStimulation à la participation
Aide au transfert (fauteuil roulant) 
Autres  (précisez) :__________________________
Autres informations complémentaires : ____________________________________
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DEMANDE D’ACCOMPAGNEMENT
Veuillez cocher les semaines où votre enfant sera inscrit au camp de jour 2015
1- 29 juin au 3 juillet 
2- 6 au 10 juillet 
3- 13 au 17 juillet 
4- 20 au 24 juillet 
5- 27 au 31 juillet 
6- 3 au 7 août 
7- 10 au 14 août 
8- 17 au 21 août 
Je ____________________________________________, demande officiellement que mon enfant puisse bénéficier
des services d’un accompagnateur dans le cadre du Camp de jour 2015 de l’Association sportive et communautaire du
Centre-Sud. Ce formulaire complété n’est pas une inscription au camp de jour. Le secteur jeunesse communiquera avec
vous de l’acceptation ou non de la demande, et l’inscription sera effective après l’accord de la direction.
Les enfants en accompagnement seront intégrés aux groupes réguliers (selon les volets disponibles) avec leur
accompagnateur. Le ratio d’accompagnement est de 1 à 4 enfants par accompagnateur et dépend des besoins de l’enfant.
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Signature du parent
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Date
Informations à demander aux parents par l'accompagnateur
Est-ce que votre enfant à des craintes particulières (ex. piscine, insectes, hypersensibilité aux bruits, etc.) ? Oui  Non
Si oui, lesquels ?
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Qu'est-ce qui peut amener votre enfant à se fâcher et à être anxieux? Quels sont ses comportements lorsqu'il est fâché et
anxieux ?

FORMULAIRE DE DEMANDE D’ACCOMPAGNEMENT
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Lorsque votre enfant est fâché, triste, anxieux ou qu'il a peur que faites-vous pour l'aider à se calmer ?
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Quels sont les intérêts de votre enfant (jeux de ballon, piscine, bibliothèque, informatique, dessin et art plastique, sports,
etc.)?
Avec quoi il aime jouer à la maison ?
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Autres informations que l'accompagnateur ou le parent juge pertinent de mentionner ?
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