FORMULAIRE DE DEMANDE 2015-2016 1. Renseignements

PROGRAMME D’ASSISTANCE FINANCIÈRE AU LOISIR
DES PERSONNES HANDICAPÉES DE L’ESTRIE
Soutien à l’accompagnement
Programme géré par :
FORMULAIRE DE DEMANDE 2015-2016
Association régionale pour le loisir et la
promotion des personnes handicapées
de l’Estrie (ARLPPHE)
Avec la collaboration financière de :
1. Renseignements généraux
Important : La correspondance sera adressée au président de l’organisme ou au maire.
Nom de l’organisme ou de la municipalité :
Nom :
Fonction :
Prénom :
Maire
Président
Numéro d’entreprise du Québec pour les organismes (NEQ) :
Téléphone :
Poste :
Télécopieur :
Autre téléphone :
Poste :
Courriel :
Adresse (numéro, rue et ville) :
Code postal :
2. Personne autorisée à répondre pour l’organisme – Coordonnées au travail
Nom :
Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Poste :
Télécopieur :
Autre téléphone :
Poste :
Courriel :
3. Nature de l’organisme
Municipalité ou arrondissement
Organisme de loisir à but non lucratif
Camps de vacances (sans hébergement)
Organisme de loisir à but non lucratif pour personnes handicapées
Quel est le ratio d’accompagnement que votre organisme est en mesure d’offrir pour les personnes handicapées sans le soutien
financier de ce programme?
1 pour 1
1 pour 2
1 pour 3
1 pour 4
Autre (préciser)
Aucun
Quel est le ratio d’accompagnement demandé dans le cadre de ce programme pour les personnes handicapées?
1 pour 1
1 pour 2
1 pour 3
1 pour 4
Autre (préciser)
1
4. Actions prévues pour soutenir l’intégration de la personne handicapée
4.1 Intégration sociale
Mesures particulières pour faciliter l’intégration de la personne handicapée en milieu régulier.
Camp de jour pour la communauté (terrains de jeux)
Sorties culturelles, touristiques, sportives organisées dans des sites publics. (ex. : festival, piscine publique, théâtre)
Cours offerts à l’ensemble de la communauté (ex. : natation, hockey, baseball, peinture)
4.2 Adaptation
Identifiez les mesures particulières pour faciliter la participation de la personne handicapée à l’activité
choisie.
Achat ou fabrication de matériel adapté (ex. : ballons, ciseaux, ustensiles)
Adaptation de la programmation (contenu des programmes établis en fonction des caractéristiques de la personne)
Adaptation des activités (ex. : modifications des activités)
Adaptation des bâtiments et de l’équipement (ex. : rampe d’accès, signalisation, lève-personne)
4.3 Formation du personnel d’accompagnement
Identifier la formation prévue du personnel d’accompagnement.
ARLPPHE : (Formation nationale en accompagnement en loisir des personnes handicapées)
Autre (préciser) :
Aucune formation prévue. Pourquoi?
2
Reproduire au besoin selon le nombre de participants.
Participant no :
5. Description et identification du participant
Sexe :
masculin
Type d’incapacité :
féminin
Âge :
Cette personne sera-t-elle jumelée?
oui
non
auditive
intellectuelle
problème de santé mentale
trouble du langage ou de la parole
autisme
physique
visuelle
trouble du spectre de l’autisme
Autonomie de la personne handicapée : répondre à toutes les questions.
5.1. Communication
Langage utilisé :
parlé
gestuel
non verbal
un appareil de communication (tableau Bliss ou autres)
5.2 Compréhension
La personne se fait comprendre
facilement
difficilement
La personne comprend
facilement
difficilement
5.3 Alimentation
La personne a besoin d’aide pour manger
oui
non
La personne a besoin d’aide pour boire
oui
non
Diète spéciale
oui
non
oui
non
La personne se déplace à l’intérieur
seule
avec aide
La personne se déplace à l’extérieur
seule
avec aide
La personne se déplace en fauteuil roulant
seule
avec aide
La personne se déplace avec d’autres appareils
seule
avec aide
5.4 Habillement
La personne a besoin d’aide pour s’habiller
5.5 Déplacements
ne s’applique pas
5.6 Soins personnels
La personne a besoin d’aide pour :
aller à la toilette
incontinence
ses soins personnels
autre (préciser) :
3
Autonomie de la personne handicapée (suite) : répondre à toutes les questions.
5.7 Problèmes de santé particuliers
La personne a des problèmes de santé supposant une intervention particulière
de l’accompagnateur
oui
Nature des problèmes :
problème respiratoire grave
allergie sévère
épilepsie
diabète
problème cardiaque
non
Autre (préciser) :
5.8 Problèmes de comportement
La personne a des troubles de comportement
Nature des troubles :
oui
non
agressivité envers elle-même
opposition régulière
agressivité envers les autres
problème de fugue
opposition occasionnelle
autre (préciser) :
5.9 Interventions particulières de l’accompagnateur
Interventions requises par l’accompagnateur :
aide à l’orientation
aide au transfert (fauteuil roulant)
stimulation à la participation
aide à l’alimentation
soins d’hygiène et de santé
autre (préciser) :
6. Description des activités de loisir
Description :
Date de début :
Date de fin :
Nombre d’heures d’accompagnement: (maximum 245 heures par participant) :
4
7. Coût de l’accompagnement
Nombre
d’accompagnateurs
Participant(s) no
Nombre d’heures
effectuées
(245 h maximum par participant).
Nombre total
d’heures
Taux
horaire
Total
Total
5
8. Renseignements sur la police d’assurance
Numéro de la police :
Nom de la compagnie :
Montant de la protection (responsabilité civile) :
Date d’expiration :
9. Pièces à joindre obligatoirement *
*Pour que votre demande soit admissible, vous devez transmettre tous les documents mentionnés ci-dessous.
En l’absence d’un de ces documents, la demande sera rejetée.
Rapport d’évaluation avant le 31 mars 2015, si une subvention a été reçue l’année précédente.
Copie de la déclaration annuelle 2014 « Personne morale » (OSBL) délivrée par le Registraire des entreprises du Québec
(sauf pour les municipalités).
Une copie des lettres patentes si c’est une première demande et un dépliant de l’organisme (sauf pour les municipalités).
10. Responsabilité de l’organisme
Nous certifions que les demandes adressées à l’ARLPPHE afin d’obtenir une aide financière pour payer les frais d’un service
d’accompagnement lors d’une activité de loisir sont réelles et que les renseignements fournis dans le présent formulaire sont exacts.
De plus, si l’aide financière demandée est accordée à notre organisme, nous nous engageons à l’utiliser dans le respect des
exigences prévues au Programme. Si pour une raison majeure nous étions dans l’impossibilité de respecter notre engagement, nous
devrons prendre contact avec l’ARLPPHE afin de prendre une entente sur la procédure à suivre.
Nom :
Prénom :
Signature :
Fonction :
Date :
L’organisme doit transmettre le formulaire dûment rempli et signé, accompagné des pièces justificatives demandées, à l’ARLPPHE,
dont les coordonnées figurent ci-dessous, au plus tard le 31 mars 2015. Les demandes doivent être transmises par courrier postal
seulement. Aucune demande par télécopieur ou par courrier électronique ne sera acceptée.
ARLPPHE
5182, boulevard Bourque
Sherbrooke (Québec) J1N 1H4
Pour plus d’informations, n’hésitez pas à contacter Claire Gaudreault, directrice régionale de l’ARLPPHE,
au 819 864-0864 ou par courriel à [email protected].
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