3. Cellule de suivi et de gestion : éléments de mise en place

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PLAN LOCAL DE PREVENTION ET DE MAITRISE D'UNE EPIDEMIE
LIEE A DES BACTERIES MULTIRESISTANTES EMERGENTES
DANS LES ETABLISSEMENTS DE SANTE D’ILE DE FRANCE
Document d’aide à l’élaboration
Mars 2011
Contexte :
1/ Plan stratégique national 2009-2013
 Au Chapitre A.2.4. p19: Disposer d’un plan de maîtrise des épidémies loco-régionales,
activable dès le déclenchement de l’alerte
 Un Dispositif à 2 niveaux sera mis en place :
 Un plan local dans chaque établissement (S ou MS)
 Un plan régional, activable dès la confirmation d’une épidémie régionale, ou d’une
épidémie locale susceptible de s’étendre aux établissements environnants.
 Les modalités de prise en charge des surcouts financiers liés à la mise en place d’un secteur
de cohorting seront précisées.
2/ Circulaire DGS/RI/DGOS du 6 décembre 2010 relative à la mise en œuvre de mesures de contrôle
des cas importés d’entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC) qui prévoit que les
établissements de santé aient défini un plan local de maîtrise d’une épidémie au 1er Avril 2011.
Groupe de Travail :
Afin de proposer aux établissements d’Ile de France un document d’aide à l’élaboration de
leur plan local, un groupe de travail a été réuni au CCLIN Paris-Nord.
 CCLIN/ARLIN : Anne Carbonne, Elise Seringe, Ivana Novakova, Michèle Aggoune, Danièle
Landriu
 ARS : Simona Tausan, Sylvie Renard-Dubois
 Etablissements de santé IDF :
 APHP : Sandra Fournier
 CH Meaux : Hélène Ittah-Desmeules
 CHIC : Amine Si Ali
 CHG Poissy-St Germain : Jean-Christophe Séguier
 Cochin-SVP : Hervé Blanchard

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CHAMP D'APPLICATION
Sont concernés par ce document, les micro-organismes émergents multi-résistants aux antibiotiques
à haut risque de transmission croisée :
En mars 2011, 2 types de micro-organismes (répondant à cette définition) ont fait l'objet de
recommandations nationales relatives aux mesures à mettre en œuvre pour maîtriser leur diffusion :
les entérocoques résistants aux glycopeptides (ERG), et les entérobactéries productrices
de carbapénèmases (EPC).
Les dispositions de ce plan local pourront également servir de base pour une adaptation à la
prévention et la maîtrise des épidémies à d'autres germes à diffusion potentiellement épidémique et
multi-résistants ou présentant une virulence particulière (Clostridium difficile de type 027, …).
PRE REQUIS
 CONCERNANT L'APPLICATION DES PRECAUTIONS STANDARD ET LA GESTION DES
EXCRETAS
En dehors des cas d'infections, le réservoir principal de ces germes se situe le plus souvent au
niveau du tube digestif. Le principal mode de transmission se fait lors de contact avec les liquides
biologiques. Une mise en œuvre systématique des précautions standard permet, en théorie, de faire
obstacle à la transmission croisée par le personnel. Le respect de ces mesures limite donc le risque
de transmission aux personnes "contact" d'un cas contribuant ainsi à réduire le nombre de patients
pour lesquels des mesures plus contraignantes seront à mettre en œuvre ultérieurement.
Il est donc recommandé de s'assurer régulièrement de la bonne application des précautions
standard conformément aux recommandations nationales de prévention de la transmission croisée
(consensus formalisé d'experts de la SFHH d'avril 2009 / cf. recommandations (R) citées ci-dessous)
et plus particulièrement de mesurer régulièrement l'observance de l'hygiène des mains.
Pour mémoire, les principales mesures relevant des précautions standard portent sur :
 l'hygiène des mains en privilégiant l'utilisation des solutions hydro-alcooliques (R4 à R 23)*
 le port de gants en cas de risque de contact avec des liquides biologiques (selles, urines,
sang, …) (R7)
 la protection de la tenue des soignants pour tous les soins mouillants et /ou contaminants tels
que la toilette, les changes, … (R26 et R27)
 le port d'un masque antiprojection pour les soignants lors de soins à risque de projection
(R24) et/ou si le patient tousse (R25)
D'autre part, il semble nécessaire de s'assurer de la bonne gestion des excréta et plus
particulièrement de veiller aux respects des bonnes pratiques concernant l'entretien des bassins,
urinaux et proscrire l'utilisation de douchettes entraînant la formation d'aérosol (Cf. la fiche
technique n°7 - 2010 "Gestion des excréta dans les établissements de santé et médico-sociaux" du
C.CLIN Paris Nord).
 CONCERNANT LES PRATIQUES D'ANTIBIOTHERAPIE
Le 2e versant de la prévention de la diffusion de ces germes concerne le bon usage des antibiotiques
pour réduire au maximum la pression de sélection. Des recommandations
1
existent depuis plusieurs
1
Circulaire DHOS\E2 – DGS\SD5A n°2002-272 du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques dans les
établissements de santé et à la mise en place à titre expérimental de centres de conseil en antibiothérapie pour les
médecins libéraux.

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années incitant chaque établissement de santé à mettre en place une organisation visant à optimiser
l’utilisation des antibiotiques :
 la mise en place d’une commission
2
des antibiotiques chargée de définir la politique et le
programme d’actions de l’établissement dans ce domaine
 la désignation d’un médecin référent 4,
3
chargé du conseil en antibiothérapie pour
l’établissement en collaboration étroite avec la pharmacie et le laboratoire de microbiologie
 l’élaboration et la diffusion de recommandations locales consensuelles pour l’antibiothérapie
 l’élaboration de la liste des antibiotiques disponibles et la mise en place d’un système de
dispensation contrôlée (cette liste doit inclure les carbapénèmes)
 la réévaluation des prescriptions
4
à 48-72 heures et après 7 à 10 jours
 des actions de surveillance de la consommation et d’évaluation des pratiques de prescription
 CONCERNANT LE CIRCUIT DU SIGNALEMENT INTERNE ET EXTERNE
La prévention des épidémies et le contrôle du nombre de cas reposent sur la mise en œuvre, le plus
précocement possible (c'est à dire dès la suspicion ou la détection du 1er cas), des mesures de
prévention. Le signalement interne doit donc être également le plus précoce possible.
 Signalement interne
Le signalement interne nécessite l'adhésion et la participation de l'ensemble des services de
soins et du laboratoire de l'établissement.
Il est indispensable que le circuit du signalement interne soit clairement défini et opérationnel. Il
doit faire l’objet d’un protocole écrit identifiant notamment la personne assurant la réception de
ces signalements. Cette personne doit être connue des soignants (nom, fonction, coordonnées)
ainsi que les situations devant faire l'objet d'un signalement (cas avéré ou suspicion de portage
ou d'infection à certains germes, cas groupés, …) et les modalités de réalisation de ce
signalement (à l'aide d'une fiche interne, par e-mail, téléphone, ou autres modalités …).
La réception d'un signalement interne requiert une évaluation spécialisée de la situation par
l'équipe opérationnelle d'hygiène (notamment le praticien en hygiène).
 Signalement externe
Selon les dispositions du décret du 26/07/2001
5
, le praticien chargé du signalement externe aux
autorités sanitaires doit être désigné par le responsable de l'établissement de santé. Son nom
ainsi que celui de son suppléant doivent être communiqués à l’ARS, au C.CLIN et à son antenne
régionale ARLIN.
2
Lorsque l’importance des activités médicales de l’établissement ne justifie pas la constitution d’une commission
des antibiotiques ou en l’absence de praticiens qualifiés en antibiothérapie, l’établissement considéré se rapproche
d’un autre établissement disposant d’une telle commission (cf. circulaire citée ci-dessus).
3
Le médecin référent est un médecin formé à l’antibiothérapie, titulaire du DESC de pathologies infectieuses. A
défaut, il sera titulaire, au minimum, d’un diplôme d’université formateur en antibiothérapie ou il aura une
compétence reconnue attestée par une expérience clinique et éventuellement des publications scientifiques dans
le domaine (cf. circulaire citée ci-dessus).
4
Cela suppose de mettre en place la prescription nominative comportant des renseignements cliniques permettant
au pharmacien de vérifier la conformité de la prescription aux recommandations locales (cf. circulaire citée ci-
dessus).
5
Décret n°2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements
de santé.
Circulaire DHOS\E2 – DGS\SD5C n°21 du 22 janvier 2004 relative au signalement des infections nosocomiales
et à l'information des patients dans les établissements de santé.

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 CONCERNANT L’EXPERTISE EN HYGIENE
Depuis 1999
6
, chaque établissement de santé doit être doté d'une équipe opérationnelle d'hygiène
hospitalière. Cette équipe associe, au minimum, un médecin ou un pharmacien ainsi qu'un personnel
infirmier formé à l'hygiène hospitalière. Elle a un rôle d'expert dans la gestion du risque infectieux
au sein de son établissement.
Pour les établissements de petite taille, la mutualisation des ressources humaines par la création
d'équipes inter établissement permet de répondre à ces obligations.
L'importance de cette équipe opérationnelle d'hygiène est réaffirmée dans les dispositions du décret
du 12 novembre 2010
7
.
Cette expertise interne en hygiène est un élément indispensable pour la mise en œuvre des
prérequis concernant l'application des précautions standard et complémentaires de type contact
(formation, évaluation des pratiques, …) ainsi que pour la gestion des signalements internes.
6
Décret n°99-1034 du 6 décembre 1999 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les
établissements de santé.
Circulaire DGS/DHOS/E2 n°200-645 du 29 décembre 2000 relative à l'organisation de la lutte contre les
infections nosocomiales dans les établissements de santé.
7
Décret n°2010-1048 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux
soins dans les établissements de santé.

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MESURES A METTRE EN ŒUVRE
Les stratégies et mesures de prévention appliquées aux entérocoques résistantes aux glycopeptides
(ERG) peuvent être considérées comme un modèle pour d'autres micro-organismes émergents ou à
profil de résistance à haut risque de transmission.
 Pour répondre aux pré-requis
En référence aux pré-requis cités ci-dessus, les établissements de santé doivent :
o disposer des protocoles (à jour) concernant les précautions « standard » et les
précautions complémentaires de type contact
o s’assurer du respect des précautions standard par toutes les catégories de personnel
réalisant des soins (formations, audits de pratiques, actions de sensibilisation, …) et
de leur capacité à mettre en œuvre les précautions complémentaires de type contact
si besoin
o avoir mis en place une politique de gestion des prescriptions antibiotiques (mise en
place d’une commission des antibiotiques, désignation d’un référent, mise en place
d’une liste des antibiotiques à dispensation contrôlée, réévaluation des prescriptions à
48-72 heures et après 7 à 10 jours, …)
o s’assurer que le circuit du signalement interne soit clairement défini (protocole écrit)
et opérationnel (la personne destinataire du signalement interne doit être nommée et
connue des soignants)
o avoir désigné le praticien responsable du signalement externe
o disposer d’une expertise en hygiène (praticien et infirmier) en interne ou par voie de
coopération avec d’autres établissements de santé
 En amont de la détection d'un premier cas
o S'assurer d'être en état
8
d'identifier les patients à risque dès leur admission (ex :
patients transférés de l’étranger pour les EPC, …)
o Prévoir une hospitalisation initiale en chambre seule et la mise en œuvre immédiate
des PCC pour les patients à risque
o Informer les soignants sur la conduite à tenir en cas de suspicions ou de cas avérés
o Rappeler les modalités et le circuit des signalements internes pour les suspicions ou
les cas confirmés d'infections ou de colonisations (organiser et s'assurer de la
fonctionnalité du circuit de l'information entre les services, le laboratoire et l'équipe
d'hygiène)
8
Cela nécessite au préalable :
- la définition de la liste des micro-organismes concernés
- une sensibilisation de l'ensemble des personnels sur les situations à risque (transferts de l'étranger,
séjour hospitalier antérieur dans un établissement ayant gérés des cas groupés, …) lors de réunions
d'information, par la diffusion et/ou l'affichage de notes internes ou autres moyens appropriés dans la
structure. Le développement d'outils informatiques peut aussi être envisagé pour aider au repérage de
ces patients.