Inscription - Welcome Spielgruppe

Inscription pour l‘accompagnement
Groupe de jeu (nom,adresse, tél.,mail, homepage)
Institution responsable (nom, adresse, tél., mail)
Responsable du groupe de jeu (nom, prénom, adresse, tél., mail)
Responsable du groupe de jeu (nom, prénom, adresse, tél., mail)
Responsable du groupe de jeu (nom, prénom, adresse, tél., mail)
Enfant et sa famille (nom, prénom, date de naissance)
Initiales + année de naissance
Parents (nom, prénom, adresse, tél., mail)
Frères et soeurs (respectivement prénom et année de naissance)
Indications pour les besoins spécifiques de WELCOME
(une courte description si nécessaire après avoir coché les cases):
langue (étrangère):
handicap physique:
handicap mental:
retard ou trouble du développement:
troubles du comportement:
autres:
troubles du langage / l
Remarques :
Accord(s) particulier(s) : (aide spécifique, matériel, alimentation, allérgies, etc.):
Service ou personnes spécialisé(e)s
Service compétent (nom, adresse, tél., mail, homepage)
Personne de contact (nom, prénom, adresse, tél., mail)
582669726
Inscription pour l‘accompagnement – page 2
Service compétent (nom, adresse, tél., mail, homepage)
Personne de contact (nom, prénom, adresse, tél., mail)
Mesures pour l’accompagnement WELCOME
Inscription par
Personne de contact WELCOME (nom,prénom, adresse, tél., mail)
Responsable complémentaire de groupe de jeu) (nom, prénom, adresse, tél., mail)
Accord
première évaluation (év. précision):
Coaching
du
au
prolongation jusqu’au
prolongation jusqu’au
Co-responsabilité
du
au
prolongation jusqu’au
prolongation jusqu’au
Prochain rapport:
rapport trimestriel
rapport semestriel
Date:
Rempli par :
582669726