Ronéo

ANATOMO-PATHOLOGIE
08/04 et 10/04/2009
VINCENT Alix
HISTOLOGIE NATURELLE DU CANCER
+
ESSENTIEL DE L’ENSEIGNEMENT ANAPATH
NB : j’ai mis dans cette ronéo le contenu des diapos et des polys ainsi que les commentaires utile. Egalement par souci de
pratique la 2nde partie comporte uniquement la fiche de rappel donnée le 10/04 ce cours n’ayant porté sur rien d’autre.
Les réponses sont données dans le poly papier et informatique, je n’ai pas trouvé utile de les retranscrire, je vous redonne
juste le site du poly dont il suffit de lire les résumé des chapitres concernant les cours dispensés :
http://anapath-paris7.aphp.fr/
I) Histoire naturelle du cancer
1) Tumeur :
Masse tissulaire en excès, secondaire à une prolifération cellulaire anormale échappant
aux mécanismes de régulation de l’organisme
TUMEURS BENIGNES
• Caractères macroscopiques
– Limites nettes, capsule
– Refoule les tissus avoisinants sans les
envahir
• Caractères histologiques
– Bonne différenciation, régularité
cellulaire
– Mitoses rares et normales
– Continuité des membranes basales
– Pas de nécrose, inflammation,
hémorragie
• Caractères évolutifs
– Croissance lente
– Refoule le tissu périphérique
– Pas de récidive après exérèse complète
– Pas de dissémination à distance
TUMEURS MALIGNES
• Caractères macroscopiques
– Mal limitées, pas de capsule
– Remaniements: nécrose, hémorragie
• Caractères histologiques
– Faible différenciation (variable selon les
tumeurs)
– Anomalies cytonucléaires
– Rupture des membranes basales
– Remaniements
• Caractères évolutifs
– Croissance rapide
– Envahissement loco-régional
– Récidive après exérèse complète possible
– Dissémination à distance: emboles
lymphatiques, métastases
– Evolution spontanée vers la mort
2) Dysplasie:
Modifications cellulaires, architecturales dont l’intensité définit le grade de la dysplasie :
légère, modérée et sévère
bas et haut grade
dysplasie = phase précoce = pré cancéreuse
ex : polype tube digestif chez le sujet jeune, on sait que dans la pathologie cancéreuse familiale polyposique, si on
le laisse évoluer dans le temps il dégénèrera en cancer d’où besoin de dépistage voire colectomie totale
3) Histoire naturelle du cancer :
• Lésion précancéreuse, dysplasie
• Cancer : phase locale
– Limitation au tissu d’origine
– carcinome in situ
• Cancer : phase loco-régionale :
– Infiltration des tissus sains de voisinage, carcinome invasif
– Invasion vasculaire
• Phase de généralisation
– Essaimage à distance
• Métastases :
– Développement d’une tumeur secondaire à distance
4) Principales localisations tumorales métastatiques
La phase de généralisation est caractérisée par un essaimage à distance = la diffusion du processus cancéreux à
distance dans d’autres organes que celui d’origine.
Néanmoins il s’agit d’un essaimage orienté : métastases spécifiques, électives, d’un cancer initial, déterminées par
l’emplacement du cancer initial, par le type de cellules cancéreuses, et par la voie de dissémination privilégiée.
Principales voies de dissémination :
• Lymphatiques :
ganglion sentinelle  voie lymphatique locorégionale et relais ganglionnaires  conduit thoracique 
circulation systémique
• Sanguines :
Voie porto cave, voie cave
• Conduits naturels (séreuses, voies urinaires, canal rachidien……)
Métastases
– Métastase cancéreuse : foyer néoplasique situé à distance de la tumeur initiale, de même nature qu’elle, et sans
relation de contiguïté avec elle
– Signe la malignité de la tumeur
– Principales localisations :
• Ganglions
• Foie
• Poumon
• Os
• Cerveau
Les métastases peuvent être révélatrices d’un processus tumoral
initial non identifié :
• comparaison fonction métastases / tumeur primitive :
– identique, le plus souvent
– plus ou moins différenciée par rapport à la tumeur primitive
– Aide de l’immunohistochimie pour tumeurs indifférenciées
• Si la tumeur primitive est inconnue l’examen histologique
des métastases permet :
– soit une simple orientation diagnostique
– soit un diagnostic précis
Métastase ganglionnaire
• Infiltration des sinus sous-capsulaires puis croissance métastatique locale, rupture de la capsule, métastase à
distance (soit autres ganglions soit circulation veineuse)
• +++ pour les carcinomes
• L’examen histologique systématique de tous les ganglions d’une pièce opératoire pour cancer est nécessaire
(TNM)
Ex :
-
Métastases au niveau pulmonaire : paquet ganglionnaire du hile pulmonaire médiastin + multiples
foyers nodulaires # cancer pulmonaire primitif : 1 nodule unique
CHC (foie)  système cave/cœur  métastases pulmonaires
Cancer sphère gastro-entéro  système porte  métastases hépatiques
Cancer sphère uro-néphro  système cave  métastases pulmonaires
On retient :
Cancer primitif  cheminement privilégié locorégional pendant la hase de dissémination, ganglions proximaux
 métastases dans les sièges électifs de distribution
La métastase est la reproduction d’une tumeur primitive « mère » mais dont la ressemblance est parfois partielle
(stades de différenciation pas toujours identique voire absence de différenciation) :
en effet, ces cellules doivent acquérir un certain nombre de caractères (perte d'adhésion cellulaire, migration,
invasion, etc.) permettant de passer du phénotype cancéreux à métastatique.
Soit le diagnostique peut se faire histologiquement du fait d’une ressemblance visible avec la tumeur
primitive
Soit utilisation de l’immunohistochimie : Ac-Ag pour une orientation diagnostique face à une métastase
indifférenciée
II) Métastases ganglionnaires
Microscopie : métastase cancéreuse
ganglionnaire (lame TP n° 31)
Le parenchyme ganglionnaire est presque
entièrement remplacé par la tumeur. Il
persiste un peu de parenchyme résiduel
(flèches).
DIAGNOSTIC DE L'ORGANE
Les ganglions pathologiques peuvent être de taille variée : le prélèvement peut contenir une partie d'un
ganglion, un ganglion entier ou plusieurs ganglions. Il persiste toujours un peu de tissu normal : un segment
de capsule conjonctive entourant une pulpe ganglionnaire faite de petits lymphocytes au milieu desquels il
existe des centres germinatifs (centres clairs) et des sinus.
Microscopie : métastase cancéreuse (adénocarcinome)
Une partie du ganglion est occupée par un tissu associant des structures glandulaires d'architecture anormale,
manifestement carcinomateuses, avec des formations polyadénoïdes, et un tissu conjonctif répondant au stroma :
métastase d'un adénocarcinome.
DIAGNOSTIC DE LA LESION
Le tissu ganglionnaire est partiellement remplacé par un tissu différent, de nature épithéliale, qui peut être :
- un carcinome épidermoïde : il s'agit d'amas plus ou moins volumineux, à différenciation malpighienne
(cellules de type basal en périphérie, cellules rappelant le corps muqueux en zone moyenne, nécrose ou
maturation cornée au centre).
Microscopie : métastase cancéreuse (carcinome épidermoïde)
Présence dans la pulpe ganglionnaire de lobules épithéliaux présentant une différenciation malpighienne avec
maturation cornée (para kératose) et importantes anomalies cyto-nucléaires : métastase d'un carcinome
épidermoïde.
- un adénocarcinome : il s'agit de formations tubulaires, acineuses, polyadénoïdes ou trabéculaires.
La prolifération épithéliale est accompagnée d'un stroma conjonctif
Pour évaluer l'histopronostic de la lésion il est important de rechercher :
plus
ou
moins
abondant.
- une éventuelle rupture capsulaire avec dissémination des éléments carcinomateux dans le tissu
conjonctivo-adipeux
Microscopie : métastase cancéreuse (adénocarcinome)
une partie des ganglions est occupée par un tissu associant des structures glandulaires d'architecture anormale,
manifestement carcinomateuses, avec des formations polyadénoïdes, et un tissu conjonctif répondant au stroma :
métastase d'un adénocarcinome. Noter la rupture capsulaire (flèche).
- d'éventuelles embolies carcinomateuses dans les vaisseaux voisins..
CONCLUSION
Diagnostic : Métastase ganglionnaire de Carcinome (ou d’adénocarcinome)
Elle doit préciser :
- le nombre de ganglions examinés
- le type de carcinome, épidermoïde ou glandulaire et son degré de différenciation.
- l'existence éventuelle d'une rupture capsulaire et d'embolies carcinomateuses.
III)
Métastases hépatiques
-Multiples (le plus souvent) ou unique
-Nodules blanchâtre ombiliqués
-Cancers primitifs: tube digestif, pancréas…
-La métastase peut être révélatrice de la tumeur primitive
METASTASE HEPATIQUE D ’UN CARCINOME INDIFFERENCIE :
Métastase de cellules très indifférenciées basophiles en nappe
METASTASE HEPATIQUE D ’UN CARCINOME DU SEIN
Lésion tumorale tubulaire organisée en lobules
Toujours la même démarche :
Diagnostique d’organe : tissu fois organisé en lobules, en travées d’hépatocytes, sinusoîdes et espace
porte
Lésion : prolifération épithéliale détruisant le parenchyme, cellules organisées selon l’origine de la
tumeur primitive ébauchent un aspect épidermoïde, glandulaire ou indifférencié (intérêt de
immunohistochimie pour préparer le traitement adapté à l’origine tumorale = ciblage)
Conclusion
____________________________________________________________________________________________________
ESSENTIEL Cancers, métastases (poly)
La cellule cancéreuse :
Morphologie : noyau (taille, forme, nucléole, polymorphisme)
cytoplasme (basophilie, rapport nucléo-cytoplasmique)
Physiologie : division (mitoses)
activité fonctionnelle (exemple adénocarcinome et mucus)
comportement (cohésion cellulaire)
Organisation : cellules + stroma s’organisent selon la nature et la différenciation de la tumeur
Exemple des carcinomes :
C. épidermoïde
Adénocarcinome
C. indifférencié
Naissance : épith. Malpighien épith. Glandulaire épithélium, nature ?
Organisation : lobules
Activité fonctionnelle : kératinisation
tubes, travées
pas d’organisation reconnue
mucus
pas identifiable
Phase locale : développement dans l’organe touché ; nodule unique ou parfois foyers multiples ; migration
tumorale possible par les vaisseaux ou les gaines nerveuses.
Phase générale :
diffusion par (a) voie lymphatique (ganglions, lymphangite carcinomateuse), (b) voie sanguine (capillaires,
veines, artères), (c) pleurale / péritonéale, (d) gaines nerveuses, (e) LCR…
dans, par ordre de fréquence, (a) les ganglions lymphatiques , (b) les poumons (tumeurs drainées par la grande
circulation) et le foie (tumeurs du tube digestif, par la veine porte), (c) os (sein, thyroïde, rein, prostate), rein,
cerveau, surrénales, (d) peau, ovaires (Krukenberg)…
Histopronostic
:
l’appréciation de différents critères permet de préciser le grade (en fonction des anomalies cellulaires, noyau,
stroma, nécrose, emboles..) et le stade (en fonction de l’extension) de la tumeur.
Exemples : grade SBR (sein), Stade de Dukes (adénocarcinome colique), niveaux de Clark (mélanome), TNM….
A connaître ++ : différenciation, stroma, métastase, histopronostic
I.
PHASE GENERALE DU CANCER : METASTASES
Cette phase se caractérise par la diffusion du processus cancéreux dans l'organisme, avec atteinte
d'autres organes (constitution de métastases ).
D'une façon générale, une métastase se définit comme l'apparition, en un autre point de l'organisme,
d'une lésion identique au processus pathologique préexistant.
Une métastase cancéreuse est un foyer néoplasique situé à distance de la tumeur initiale, de même
nature qu'elle et sans relation de contiguïté. Les métastases font la gravité du processus cancéreux,
interdisant en général toute exérèse.
A.
Fréquence et mode évolutif
La fréquence varie selon le type de prolifération. Il n'y a habituellement pas de métastase dans
les gliomes (système nerveux central). Les mélanomes et certains cancers bronchiques donnent
de nombreuses métastases ubiquitaires.
Les métastases peuvent apparaître tardivement, longtemps après l'exérèse de la tumeur
primitive (plus de 5 ans, délai classique de guérison d'un cancer). En revanche il est fréquent
qu'elles soient le premier signe de la maladie cancéreuse, la localisation primitive pouvant être
difficile ou même impossible à retrouver du fait de sa petite taille. Les métastases peuvent
évoluer de façon très rapide (syndrome métastatique aigu), ou au contraire être tolérées
longtemps, ou même exceptionnellement régresser.
B.
Voies de diffusion
Les métastases se constituent par développement d'une colonie de cellules cancéreuses venues
du foyer initial par des voies de migration variées.
1.
Voie lymphatique
Au cours de la phase locale, les cellules cancéreuses pénètrent les vaisseaux
lymphatiques et sont transportées jusqu'aux ganglions, où elles vont se multiplier
dans les sinus et envahir toute la pulpe. Elles peuvent migrer d'un ganglion à l'autre et
rejoindre la circulation sanguine.
Les cellules cancéreuses peuvent également obstruer les vaisseaux lymphatiques et les
injecter, réalisant une lymphangite cancéreuse viscérale ou séreuse (avec
épanchement liquidien).
La voie lymphatique est la principale voie de diffusion des carcinomes.
2.
Voie sanguine
Les vaisseaux sanguins, capillaires, veines et même artères, peuvent être envahis par le
processus tumoral et permettre le transfert de cellules cancéreuses dans tout
l'organisme. Cette effraction est d'autant plus facile que les vaisseaux du stroma ont
une paroi mince et qu'il existe, dans certaines tumeurs (sarcomes), des lacunes
vasculaires bordées directement par les cellules tumorales.
La diffusion par voie sanguine existe dans les sarcomes et les carcinomes.
3.
Autres voies
Dans les cavités, pleurale ou péritonéale, il est fréquent de trouver de multiples foyers
métastatiques vraisemblablement dus à une migration de cellules dans la cavité, avec
greffe et multiplication secondaire.
Il existe également une diffusion de cellules cancéreuses dans les gaines des nerfs
(cancer des voies biliaires), dans le liquide céphalorachidien et parfois le long des
trajets de ponction (pleurale, péritonéale ou viscérale).
En revanche, les foyers multiples découverts dans un canal (voies respiratoires
supérieures, tube digestif, uretères) semblent dus au transport de cellules par les
vaisseaux pariétaux et à la formation de colonies résurgentes.
C.
Siège
Les métastases touchent les viscères de façon très inégale :
- les plus fréquentes touchent des organes filtres, dans lesquels il y a un important
débit circulatoire :
Les ganglions, filtre de la circulation lymphatique, qui sont les plus
fréquemment atteints, particulièrement par les carcinomes
Les poumons, dans lesquels passe tout le sang de la grande circulation
Le foie, à partir de la circulation porte.
- moins nombreuses sont les métastases qui touchent :
L’os (métastases lytiques ou condensantes), le rein, le cerveau, la surrénale
puis la peau, l'ovaire.
- exceptionnelles sont les localisations spléniques, utérines, mammaires,
thyroïdiennes...
Le siège des métastases est, dans une certaine mesure, déterminé par l'emplacement de la
tumeur primitive (lois de Walter) :
- tumeur primitive du tube digestif donnant des métastases hépatiques, par la veine
porte
- tumeur primitive d'un organe drainé par la grande circulation donnant des
métastases pulmonaires
- tumeur primitive du poumon donnant des métastases dans tous les organes, par la
grande circulation.
Mais il existe des affinités électives de certaines tumeurs pour certains organes :
- métastases osseuses des cancers du sein, de la thyroïde, du rein et de la prostate
- métastases ovariennes des cancers gastriques (tumeur de Krukenberg)
- métastases ganglionnaires sus-claviculaires des cancers digestifs (ganglion de
Troisier ).
D.
Aspect anatomique
Macroscopiquement, une métastase est une masse généralement arrondie, blanchâtre ,
homogène si elle est petite, avec des remaniements nécrotiques, hémorragiques ou kystiques
lorsqu'elle est volumineuse. Elle n'entraîne pas toujours une augmentation de volume du
viscère ou du ganglion atteint. Dans le foie, les métastases sous-capsulaires sont ombiliquées
(aspect laparoscopique). Dans le poumon, il peut exister des nodules multiples (en lâcher de
ballons), une miliaire ou une lymphangite néoplasique .
Microscopiquement, la structure des métastases est généralement identique à celle de la tumeur
primitive, mais la différenciation peut être plus poussée ou au contraire moindre. L'identité de
structure permet parfois, si la métastase est le premier signe du cancer, d'orienter les
investigations vers l'organe d'origine, ou même d'affirmer le siège de la tumeur primitive
(cancer à cellules claires du rein par exemple). A l'inverse certaines métastases peuvent être
prises pour des tumeurs primitives (métastase pulmonaire unique d'un carcinome
épidermoïde).
Pathologie inflammatoire
-
Conduite à tenir devant un prélèvement tissulaire humain : info à transmettre à l’anatomopathologiste,
méthodes de conservation tissulaire, techniques anatomopathologiques
Décrire les différents temps de l’inflammation
Caractère macroscopique et histologique de l’inflammation suppurée en expliquant les différences entre
l’abcès et le phlegmon
Donner 3 exemples d’inflammation dans lesquels prédomine la réaction cellulaire
Le bourgeon charnu, description morphologie constitution évolution
Résultat d’une cicatrisation normal et d’une cicatrisation pathologique
Nécrose caséeuse, définition, caractère macro et histo, évolution
En dehors de la tuberculose, citer 3 exemples de réaction inflammatoire folliculaire
Pathologie métabolique et vasculaire
-
Caractérisation morpho et biochimique des différentes variétés de substance amyloïde, exemples
illustratifs
Stéatose hépatique
La plaque athéromateuse, morphologie et évolution
Embolies : différents types d’emboles, conséquences des embolies
L’infarctus, définition, différents types, exemples
Pathologie tumorale
-
Principes nosologies permettant la classification des tumeurs humaines, donner plusieurs exceptions en
les commentant
Décrire les principaux caractères macro micro et évolutifs opposant tumeur bénigne et maligne, discuter
de leur valeur respective
Différenciation d’une tumeur maligne, définition et critère histologies, exemples
Décrire les caractères morphologies et pronostic de la cellule cancéreuse, exemple d’utilisation du
cytodiagnostique pour le dépistage cytologique du cancer
Lésion précancéreuse : définition, explication, exemples
Définition, description morpho et pronostic des cancers in situ (carcinomes intra épithéliaux), exemple
du cancer in situ du col utérin
Le stroma d’une tumeur : définition constitution principaux aspects histologiques, exemples
Décrire les critères histopathologiques permettant d’établir l’histopronostic d’une tumeur maligne
humaine, exemples
Modes de dissémination des tumeurs malignes
Tumeurs malpighiennes : définition, aspect macro et histo, exemple de tumeur maligne et bénigne
Vous posez un diagnostique histologique d’adénome colique, quels sont les éléments permettant
d’établie l’histopronostic
Interprétation d’un compte-rendu anatomopathologique
(J’ai glissé les orientations des réponses aux questions)
1)
Ponction biopsie hépatique
Dans les 4 fragments (mesurant au total 10mm), l’architecture hépatique est remaniée par une fibrose annulaire
mutilante délimitant des nodules de régénération de petite taille.
Dans la fibrose on observe une prolifération de néoductules et un infiltrat cellulaire inflammatoire modéré, fait de
lymphocytes et de plasmocytes, qui déborde discrètement la lame bordante sans lésion nécrotique péri portale.
Dans les nodules, les travées hépatocytaires sont d’épaisseur irrégulière. Il n’existe ni nécrose hépatocytaire ni
infiltrat cellulaire inflammatoire intranodulaire. Les sinusoîdes contiennent quelques leucocytes.
Il n’existe pas de pigment, ni dans les éléments épithéliaux ni dans la fibrose.
-
Rédiger la conclusion : il s’agit de la description d’une cirrhose hépatique
Que manque-t-il à ce compte rendu :
Etiologie (OH, métabo, virus, biliaire…), signes associés dont la malignité, le pronostic et la démarche à
suivre conseillée
2)
Appendice
Renseignement clinique : Syndrome appendiculaire aigu chez homme antillais 24ans
Compte rendu : L’appendice mesure 6cm de long, il est de diamètre augmenté. Il est entouré, surtout dans sa
moitié distale, par des exsudats fibrineux et nécrotiques grisâtres.
Sur les multiples prélèvements étagés, la muqueuse et la sous-muqueuse sont détruites par de nombreuses
ulcérations. La lumière contient des débris nécrotiques, des polynucléaires normaux et altérés, des macrophages,
des amas de germes et quelques hématies. Le reste de la paroi est modifié par une congestion diffuse et un
infiltrat cellulaire fait de polynucléaires qui s’étendent aussi dans la séreuse. La surface du péritoine est
recouverte par des exsudats fibrineux et nécrotiques infiltrés de polynucléaires et de noyaux pycnotiques.
-
Rédiger la conclusion : appendicite aiguë purulente et péritonite
Vérification via les lésions associées : parasitose tropicale, tuberculose…
3)
Observation pathologie métabolique
Renseignements cliniques : homme de 60 ans, HTA, coronarien, a une douleur brutale et décède quelques heures
plus tard. Une nécropsie est pratiquée.
Nature du prélèvement : cœur
Compte rendu : Lors de la vérification anatomique, le cœur père 460g. Il existe une lésion étendue blanchâtre
intéressant le septum et la paroi du ventricule gauche, qui est amincie. Microscopiquement cette lésion
correspond à une zone de fibrose collagène dense, dissociant les fibres musculaires, qui par endroits ont disparu.
Cette lésion est transmurale.
-
Les lésions observées peuvent elles expliquer la mort brutale : non car signes de cicatrisation en
progression
Peut-on exclure un infarctus récent : non
Quelles lésions vasculaires aortiques et coronariennes doit on rechercher : un embole coronarien