GIRIER David

GIRIER David
2006-2007
Externe dans le service
d’oncologie médicale
du Pr.Favres
Diagnostic et Bilan préthérapeutique
du cancer de l’œsophage
I/Épidémiologie
En France, le cancer de l’œsophage est au 7e rang des cancers chez l’homme. Son
incidence baisse depuis 5ans chez l’homme alors qu’il reste stable chez la femme.
Sa répartition en fonction du type histologique est variable : 80% de carcinome épidermoïde
contre 20% d’adénocarcinome. On note une augmentation relative de la fréquence des
adénocarcinomes : 5% il y a quelques années jusqu’à 30% aujourd’hui selon les régions (aux
États-Unis chez l’homme de race blanche l’incidence de l’adénocarcinome dépasse les 50%)
Le risque de cancer de l’œsophage est faible avant 40ans et voit son pic d’incidence vers
60ans.
Quel que soit le type histologique, le pronostic est terrible avec une survie à 5ans ne dépassant
pas les 2 à 5%.
II/Étiologie
On retrouve de nombreux facteurs de risque suivant le type histologique.
1. Carcinome épidermoïde :
-Facteurs exogènes :
 Intoxication alcoolo tabagique : dose dépendante et multiplicative (Risque de K
multiplié par 150 si associés). Elle explique l’incidence plus élevée chez l’homme que
chez la femme et l’association fréquente de ce cancer à d’autres cancers de la sphère
ORL.
 Exposition aux nitrosamines
 Carences nutritionnelles (rétinoïdes, riboflavines, zinc…)
 Boissons absorbées très chaudes (Asie et Moyen-Orient)
-Facteurs endogènes :
 Achalasie du sphincter inférieur de l’œsophage ou mégaoesophage avec stase et
irritation de la muqueuse du tiers inférieur de l’œsophage favorisant la cancérisation.
 Lésion cicatricielle après oesophagite caustique : développement du cancer sur 40ans.
 Syndrome de Plummer-Vinson : association d’un rétrécissement de l’œsophage
cervical et d’une carence en fer
 Maladie coeliaque : risque multiplié par 12 sans régime sans gluten
 Tylose (kératodermie palmo-plantaire héréditaire) : association d’une hyperkératose
des mains et des pieds avec risque de cancer de l’œsophage proche de 100% à 65ans
(Syndrome de Howel-Evans)

2. Adénocarcinome :
 Tabac
 Endobrachyoesophage : anomalie de réparation de la muqueuse oesophagienne
liée à un reflux gastro oesophagien chronique. La muqueuse apparaît rouge-
orangé, de type gastrique. Risque de cancérisation = 15%.
III/ Diagnostic positif
1. Signes fonctionnels :
 Dysphagie +++ (révèle la maladie dans 90% des cas) : la sensation de blocage
alimentaire apparaît pour une réduction de la lumière oesophagienne
supérieure à 50%. C’est donc un signe tardif. Au début la dysphagie porte sur
les aliments solides et progresse rapidement vers l’impossibilité de manger y
compris des aliments moulinés, voire liquides.
 Douleurs rétrosternales (10%) qui signent en général un envahissement
médiastinal.
 Régurgitation, hypersialorrhée, haleine fétide conséquences de la stase
alimentaire en amont de la sténose.
 Toux, étouffement, fausses routes : en cas de fistule oeso-trachéale,
d’inhalation de liquides ou de paralysie récurentielle.
 Syndrome de compression médiastinale : dysphonie, dyspnée avec wheezing,
œdème en pèlerine, turgescence jugulaire et circulation veineuse collatérale.
 Anorexie, amaigrissement
2. Signes d’examen : (signes de gravité/d’extension)
 Dénutrition par anorexie et aphagie
 Hépatomégalie tumorale, sensible, multinodulaire en cas de métastase
 Nodule péritonéal au toucher rectal
 Ascite
 Adénopathie sus-claviculaire gauche de Troisier
3. Examens complémentaires :
 Fibroscopie Oeso-gastro-duodénale (FOGD) : c’est l’examen clé, de première
intention. Il permet de déterminer :
o l’aspect macroscopique de la tumeur : ulcéré, végétante, ulcéro-
végétante ou infiltrante ;
o le diamètre de la lumière oesophagienne et le caractère sténosant ou
non de la tumeur ;
o l’extension en hauteur et en circonférence ;
o la distance par rapport aux arcades dentaires du pôle supérieur de la
tumeur ;
o la recherche d’une seconde localisation
o le diagnostic de certitude par la réalisation de biopsies et leur étude
anatomopathologique
 Transit oeso-gastro-duodénal (TOGD) par ingestion de produit de contraste
baryté. Cet examen est de moins en moins réalisé et ne comporte que quelques

indications : sténose endoscopiquement non franchissable, suspicion de fistule
oeso-trachéale, à visée préopératoire, ou dans le bilan d’extension.
 Peu d’intérêts des bilans biologiques : anémie par carence martiale
(saignements chroniques, élévation de l’antigène SCC, syndrome cholestatique
si métastase hépatique, hypercalcémie si métastase osseuse ou syndrome
paranéoplasique
IV/ Bilan préthérapeutique
Le bilan préthérapeutique doit permettre de déterminer le stade tumoral suivant la
classification TNM, afin de prévoir la prise en charge thérapeutique ou palliative.
T- Tumeur primitive
Elle est classée à l'aide d'un examen
clinique, de l'imagerie, de l'endoscopie
(incluant une fibroscopie bronchique) et/ou
de l'exploration chirurgicale.
T0 Pas de signe de tumeur primitive
Tis Carcinome in situ
T1 Tumeur envahissant la lamina propria
ou la sous-muqueuse
T2 Tumeur envahissant la musculeuse
T3 Tumeur envahissant l’adventice
T4 Tumeur envahissant les structures
adjacentes
N- Adénopathies régionales
NX Renseignements insuffisants pour
permettre le classement de l'atteinte des
ganglions lymphatiques régionaux
N0 Pas de signe d’atteinte des ganglions
lymphatiques régionaux
N1 Métastases ganglionnaires
lymphatiques régionales
Oesophage cervical : ganglions cervicaux
et/ou sus-claviculaires
Oesophage thoracique : ganglions
médiastinaux et périgastriques
Notes :
Les Ganglions coeliaques sont toujours
cotés M (M1a pour les cancers thoraciques
inférieurs et M1b pour les autres).
L'examen d'au moins 6 ganglions
médiastinaux est nécessaire à l'évaluation
correcte du statut ganglionnaire (pN).
M- Métastases
Mx Informations insuffisantes
M0 Pas de métastases à distance
M1 Présence de métastase(s) à distance
Pour les tumeurs de la partie supérieure
de l’œsophage thoracique
M1a Métastases dans les ganglions
cervicaux
M1b Autres métastases
Pour les tumeurs de la partie moyenne
de l’œsophage thoracique
M1a Non applicable
M1b Métastases dans les ganglions
lymphatiques non régionaux ou
autres métastases à distance
Pour les tumeurs de la partie inférieure
de l’œsophage thoracique
M1a Métastases dans les ganglions
lymphatiques coeliaques
M1b Autres métastases à distance

Il est ainsi nécessaire de déterminer si la tumeur est RÉSÉCABLE, CURABLE et
OPÉRABLE.
1. Bilan de résécabilité :
Le bilan de résécabilité détermine l’extension locorégionale de la tumeur et doit évaluer la
possibilité d’une résection chirurgicale.
 Echo-endoscopie oesophagienne : c’est l’examen clé pour déterminer
l’extension locorégionale de la tumeur. Elle permet d’évaluer l’extension
pariétale du cancer et son extension ganglionnaire médiastinale. En cas de
sténose non franchissable on utilisera l’IRM ou la TDM thoracique
 Examen ORL spécialisé à la recherche d’un cancer associé et d’une paralysie
récurentielle de mauvais pronostic
 Fibroscopie bronchique à la recherche d’un cancer bronchique associé, ou
d’une extension tumorale à la trachée ou aux bronches souches
2. Bilan de curabilité :
Le bilan de curabilité détermine l’extension métastatique de la tumeur et doit évaluer la
possibilité d’une rémission à long terme.
 Examen clinique : hépatomégalie multinodulaire, ascite ou nodule de carcinose
péritonéale au toucher rectal, adénopathie sus-claviculaire gauche de Troisier
 TDM abdominale à la recherche d’extensions ganglionnaires coeliaques, de
métastases hépatiques et de carcinose péritonéale
 TDM thoracique à la recherche d’adénopathies médiastinales, d’extension aux
organes de voisinage (voies respiratoires, péricarde, plèvre, diaphragme), et de
métastase pulmonaire
 Échographie des creux sus-claviculaires à la recherche d’adénopathies infra
clinique, avec analyse par cytoponction
 Scintigraphie osseuse et IRM cérébrale en cas de signe d’appels
 Le Scan-TEP prend une place de plus en plus importante dans le bilan
d’extension
3. Bilan d’opérabilité :
Le bilan d’opérabilité détermine l’état général du patient et doit exclure d’éventuelles contre-
indications à un acte chirurgical.
 Bilan cardiovasculaire : au minimum un examen clinique et un ECG devront
rechercher une insuffisance coronarienne et une artériopathie oblitérante des
membres inférieurs. En cas de suspicion clinique on procédera à une épreuve
d’effort, une coronarographie ou un écho-Doppler des membres inférieurs.

 Bilan pulmonaire : on recherche une insuffisance respiratoire chronique par un
examen clinique bien conduit, une radiographie thoracique, une fibroscopie
bronchique, une gazométrie sanguine et par des EFR
 Bilan hépatique à la recherche d’une cirrhose alcoolique : examen clinique,
bilan hépatique et dosage du TP. En cas de doute, la ponction-biopsie
hépatique pourra être discutée