1 Programme INSPIRED de sensibilisation à la MPOCTM

Programme INSPIRED de sensibilisation à la MPOCTM
Évaluation du risque de réadmission
Cote
Facteur
Source d’information
Épisodes d'exacerbation
Nombre
 1 <12 mois (1)
 2 <12 mois (3)
 2 <3 mois ou > 3 en <12 mois (5)
Admission; HPF; portail
clinique; formulaire de
recommandation
Sur 5
Visites à l’urgence
Combien au cours des 6 derniers mois? (1 par visite, 4
si <4)
HPF; portail clinique
Sur 4
Durée de séjour (dernière hospitalisation)
 1 jour (1)
 2 jours (2)
 3 jours (3)
 4-6 jours (4)
 7-13 jours (5)
 >14 jours (7)
HPF; portail clinique
Sur 7
Gravité de la MPOC
 CRM : 3 (1); 4-5 (2)
 poids (>10 % perte de poids ou IMC<20) (1)
 VEMS1 <30 % (1)
Évaluation à l'admission
Sur 4
Comorbidités
 Infarctus antérieur (1)
 Maladie cardiovasculaire (1)
 MAP (1)
 DT2 sans complications (1)
 ICC (2)
 Épisodes d'aspiration/RGO (2)
 DT2, lésions des organes cibles (2)
 Maladie hépatique légère (2)
 Tumeur (y compris lymphome, leucémie) (2)
 Démence (3)
 Maladie du tissu conjonctif (3)
 Sida (4)
 Maladie hépatique modérée ou aiguë (4)
 Métastases d'une tumeur solide (6)
Évaluation à l'admission
Sur 34
Sur 2
Accès au MG
 Inégalité d'accès au MG (1)
 Pas de MG ou aucun accès au MG (2)
Question à l'admission : Avez-
vous un médecin généraliste
(MG)? Combien de fois l'avez-
vous vu cette année? Est-il
arrivé que vous ayez eu besoin
de le voir et que cela vous a été
impossible?

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Sur 4
Contexte social
Conditions de vie
 Vit seul-e, soutien fiable (famille/ ami-es) (1)
 Soutien irrégulier/manque d'appui (2)
État matrimonial
 Jamais marié-e; veuf-veuve; divorcé-e (1)
 Marié-e/partenaire récemment décédé-e (2)
Détermination des antécédents
sociaux à l'admission
Qualité de vie
 Incapable de gérer les AVQ (1)
 Mobilité réduite (1)
 Confiné-e chez soi (1)
 Difficultés cognitives (perte de mémoire,
désorientation, confusion, délire) (1)
Évaluation à l'admission; si le
TRA soupçonne des troubles
cognitifs, il devra poser ces
questions; s'il soupçonne des
problèmes de santé mentale, il
devra demander si le patient a
déjà été suivi par un
psychologue ou un psychiatre
(notes d'évolution, notes de
consultation des services
d'urgence ̶ en cas de doute, le
TRA peut demander : avez-
vous déjà consulté un
psychologue ou un psychiatre?)
Sur 4
Déterminants sociaux négatifs de la santé
 Scolarité< grade 9 (1)
 Pauvreté (revenu < seuils de faible revenu de
Statistique Canada) (1)
 Membre de minorité visible (1)
 Habitudes de vie néfastes (tabac, alcool, drogues)
(1)
Évaluation à l'admission;
échelle d'auto-efficacité de
Stanford
Sur 4
Santé mentale
Dépression, anxiété généralisée ou trouble panique, trouble
de la personnalité limite, SSPT, TOC, psychose (selon la
cote au test PHQ-4)
PHQ-4
Cote à 4 questions du test de
santé mentale Vallis; en cas de
doute, le TRA pose ces
questions
Sur 4
Autres facteurs
À déterminer par le TRA (1)
Sur 1
Total
Risque élevé
☐ >20
Faible risque
☐ <19
Sur 73

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Programme INSPIRED de sensibilisation à la MPOCTM
Critères de suivi plus poussé prévu
Facteur
Admissible à un suivi plus
poussé
Inadmissible à un
suivi plus poussé
Source
d'information
Risque de
réadmission
☐ risque élevé (>20)
☐ faible risque (<19)
S.O.
Score cumulatif
selon l'évaluation
du risque de
réadmission
Auto-efficacité
☐ élevée (CLH)
☐ modérée à faible (CLH)
mais soutien familial
adéquat
☐ modérée à faible
et manque de
soutien (CLH)
Indice
d'impuissance
acquise (CLH);
outil d'auto-
efficacité
Motivation
☐ souligne que la possibilité
d'entrer en contact avec
quelqu'un est l'objectif/
l'avantage du programme
☐ intéressé-e à faire l'objet
d'un suivi plus poussé
☐ a utilisé de no de
téléphone de l'équipe
☐ non disposé-e /
intéressé-e à faire
l'objet d'un suivi
plus poussé
Objectifs
premiers de la
question
Question à poser
par la PSS et(ou)
le TRA si le
patient rempli les
conditions sur
d'autres fronts
Engagement/
observance
☐ a utilisé le plan d'action
ou téléphoné pour savoir
comment l'utiliser
☐ suit les recommandations
du programme INSPIRED
☐ téléphone à l'équipe pour
lui faire part de ses
questions/préoccupations
☐ réitère son refus
de suivre les
recommandations
INSPIRED
☐ visites répétées à
l'urgence mais n'a
pas téléphoné à
l'équipe/ n'a pas
utilisé le plan
d'action ni vu le
MG
Déterminé lors
des appels de
suivi
Admissibilité
aux soins
palliatifs (SP)
☐ satisfait aux critères
d'admissibilité aux
SP ̶ recommandé-e à
l'équipe de SP ainsi que
pour le suivi INSPIRED
☐ ne satisfait pas
aux critères
d'admissibilité aux
SP
Outil d'évaluation
(à déterminer)
Admissibilité au suivi plus poussé prévu :

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☐ Admissible au suivi (☐ protocole de soins pour risque élevé ou ☐ faible risque)
☐ Inadmissible à un suivi plus poussé (☐ protocole de soins pour risque élevé ou ☐
faible risque)
Protocole de soins
Suivi plus poussé prévu pour les patients à risque élevé + patients admissibles :
 À l'issue du programme INSPIRED, un appel de suivi plus poussé après 9 mois (3
mois après le dernier appel de suivi, 3 mois avant le suivi après 1 an)
 Appel de suivi après 12 mois
 Appel tous les 6 mois par la suite
 Si ces appels permettent de déterminer que le mode de vie ou l'état de santé a
considérablement changé, le TRA fait une nouvelle visite pour réévaluer les
besoins.
Suivi plus poussé prévu pour les patients à faible risque + patients admissibles :
 Recommandation au service de réadaptation pulmonaire et à tous les programmes
de santé communautaire pertinents
 Appel de suivi après 12 mois
 Si ces appels permettent de déterminer que le mode de vie ou l'état de santé a
considérablement changé, le TR fait une nouvelle visite pour réévaluer les
besoins.
Suivi non prévu pour les patients à risque élevé + patients admissibles et pour les
patients à faible risque + patients admissibles :
 Visite des patients de nouveau admis à l'hôpital pour une exacerbation de la
MPOC après avoir obtenu leur congé
 Appels de suivi plus poussé au cours des 3 mois suivant une exacerbation
 Appel de suivi après une visite aux services d'urgence
Suivi pour les patients à risque élevé + patients non admissibles
 Si la cote déterminant l'impuissance acquise est élevée et si le patient satisfait aux
critères d'admissibilité > recommandation au Service intégré de soins aux malades
chroniques (SISMC)
o Après la réévaluation du risque et de l'admissibilité par le SISMC
 Mise en place des soutiens pertinents (recommandation aux services de soins
continus, de soins à domicile, de santé mentale, de l'ergothérapeute, du
physiothérapeute, aux Soins palliatifs, au Centre gériatrique de jour, etc.)
 Si le patient demande une nouvelle recommandation ou un nouveau suivi,
réévaluer l'admissibilité à un suivi plus poussé
Suivi pour les patients à faible risque + patients non admissibles :
 Pas de suivi plus poussé à moins d'un changement de situation. Si le patient

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demande une nouvelle recommandation ou un nouveau suivi, réévaluer
l'admissibilité à un suivi plus poussé.
Changement de situation
Un patient classé auparavant comme étant à faible risque devient à risque élevé :
 s'il se produit un changement qui, selon l'évaluation, place le patient dans la
catégorie à risque élevé [p. ex. si les hospitalisations et(ou) les visites à l'urgence
se répètent];
 si, en tant que « facteur additionnel » au cours du programme, le patient prouve
qu'il est incapable de reconnaître les signes et les symptômes d'une exacerbation
et d'y réagir.