1 Programme INSPIRED de sensibilisation à la MPOCTM

Programme INSPIRED de sensibilisation à la MPOCTM
Évaluation du risque de réadmission
Cote
Sur 5
Facteur
Épisodes d'exacerbation
Nombre



1 <12 mois (1)
2 <12 mois (3)
2 <3 mois ou > 3 en <12 mois (5)
Visites à l’urgence
Sur 4
Sur 7
Sur 4
Sur 2
HPF; portail clinique
Combien au cours des 6 derniers mois? (1 par visite, 4
si <4)
Durée de séjour (dernière hospitalisation)
 1 jour (1)
 2 jours (2)
 3 jours (3)
 4-6 jours (4)
 7-13 jours (5)
 >14 jours (7)
Gravité de la MPOC

















Évaluation à l'admission
Évaluation à l'admission
Infarctus antérieur (1)
Maladie cardiovasculaire (1)
MAP (1)
DT2 sans complications (1)
ICC (2)
Épisodes d'aspiration/RGO (2)
DT2, lésions des organes cibles (2)
Maladie hépatique légère (2)
Tumeur (y compris lymphome, leucémie) (2)
Démence (3)
Maladie du tissu conjonctif (3)
Sida (4)
Maladie hépatique modérée ou aiguë (4)
Métastases d'une tumeur solide (6)
Accès au MG


HPF; portail clinique
CRM : 3 (1); 4-5 (2)
poids (>10 % perte de poids ou IMC<20) (1)
VEMS1 <30 % (1)
Comorbidités
Sur 34
Source d’information
Admission; HPF; portail
clinique; formulaire de
recommandation
Inégalité d'accès au MG (1)
Pas de MG ou aucun accès au MG (2)
Question à l'admission : Avezvous un médecin généraliste
(MG)? Combien de fois l'avezvous vu cette année? Est-il
arrivé que vous ayez eu besoin
de le voir et que cela vous a été
impossible?
2
Sur 4
Contexte social
Conditions de vie


Vit seul-e, soutien fiable (famille/ ami-es) (1)
Soutien irrégulier/manque d'appui (2)
État matrimonial

Jamais marié-e; veuf-veuve; divorcé-e (1)
 Marié-e/partenaire récemment décédé-e (2)
Qualité de vie




Incapable de gérer les AVQ (1)
Mobilité réduite (1)
Confiné-e chez soi (1)
Difficultés cognitives (perte de mémoire,
désorientation, confusion, délire) (1)
Sur 4
Déterminants sociaux négatifs de la santé


Sur 4


Détermination des antécédents
sociaux à l'admission
Scolarité< grade 9 (1)
Pauvreté (revenu < seuils de faible revenu de
Statistique Canada) (1)
Membre de minorité visible (1)
Habitudes de vie néfastes (tabac, alcool, drogues)
(1)
Santé mentale
Sur 4
Dépression, anxiété généralisée ou trouble panique, trouble
de la personnalité limite, SSPT, TOC, psychose (selon la
cote au test PHQ-4)
Sur 1
À déterminer par le TRA (1)
Évaluation à l'admission; si le
TRA soupçonne des troubles
cognitifs, il devra poser ces
questions; s'il soupçonne des
problèmes de santé mentale, il
devra demander si le patient a
déjà été suivi par un
psychologue ou un psychiatre
(notes d'évolution, notes de
consultation des services
d'urgence ̶ en cas de doute, le
TRA peut demander : avezvous déjà consulté un
psychologue ou un psychiatre?)
Évaluation à l'admission;
échelle d'auto-efficacité de
Stanford
PHQ-4
Cote à 4 questions du test de
santé mentale Vallis; en cas de
doute, le TRA pose ces
questions
Autres facteurs
Total
Sur 73
Risque élevé
☐ >20
Faible risque
☐ <19
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Programme INSPIRED de sensibilisation à la MPOCTM
Critères de suivi plus poussé prévu
Admissible à un suivi plus
poussé
Inadmissible à un
suivi plus poussé
Risque de
réadmission
☐ risque élevé (>20)
☐ faible risque (<19)
S.O.
Score cumulatif
selon l'évaluation
du risque de
réadmission
Auto-efficacité
☐ élevée (CLH)
☐ modérée à faible (CLH)
mais soutien familial
adéquat
☐ modérée à faible
et manque de
soutien (CLH)
Indice
d'impuissance
acquise (CLH);
outil d'autoefficacité
Motivation
☐ souligne que la possibilité
d'entrer en contact avec
quelqu'un est l'objectif/
l'avantage du programme
☐ intéressé-e à faire l'objet
d'un suivi plus poussé
☐ a utilisé de no de
téléphone de l'équipe
☐ non disposé-e /
intéressé-e à faire
l'objet d'un suivi
plus poussé
Objectifs
premiers de la
question
☐ a utilisé le plan d'action
ou téléphoné pour savoir
comment l'utiliser
☐ suit les recommandations
du programme INSPIRED
☐ téléphone à l'équipe pour
lui faire part de ses
questions/préoccupations
☐ réitère son refus
de suivre les
recommandations
INSPIRED
☐ visites répétées à
l'urgence mais n'a
pas téléphoné à
l'équipe/ n'a pas
utilisé le plan
d'action ni vu le
MG
Déterminé lors
des appels de
suivi
☐ ne satisfait pas
aux critères
d'admissibilité aux
SP
Outil d'évaluation
(à déterminer)
Facteur
Engagement/
observance
☐ satisfait aux critères
d'admissibilité aux
SP ̶ recommandé-e à
l'équipe de SP ainsi que
pour le suivi INSPIRED
Admissibilité au suivi plus poussé prévu :
Admissibilité
aux soins
palliatifs (SP)
Source
d'information
Question à poser
par la PSS et(ou)
le TRA si le
patient rempli les
conditions sur
d'autres fronts
4
☐ Admissible au suivi (☐ protocole de soins pour risque élevé ou ☐ faible risque)
☐ Inadmissible à un suivi plus poussé (☐ protocole de soins pour risque élevé ou ☐
faible risque)
Protocole de soins
Suivi plus poussé prévu pour les patients à risque élevé + patients admissibles :
 À l'issue du programme INSPIRED, un appel de suivi plus poussé après 9 mois (3
mois après le dernier appel de suivi, 3 mois avant le suivi après 1 an)
 Appel de suivi après 12 mois
 Appel tous les 6 mois par la suite
 Si ces appels permettent de déterminer que le mode de vie ou l'état de santé a
considérablement changé, le TRA fait une nouvelle visite pour réévaluer les
besoins.
Suivi plus poussé prévu pour les patients à faible risque + patients admissibles :
 Recommandation au service de réadaptation pulmonaire et à tous les programmes
de santé communautaire pertinents
 Appel de suivi après 12 mois
 Si ces appels permettent de déterminer que le mode de vie ou l'état de santé a
considérablement changé, le TR fait une nouvelle visite pour réévaluer les
besoins.
Suivi non prévu pour les patients à risque élevé + patients admissibles et pour les
patients à faible risque + patients admissibles :
 Visite des patients de nouveau admis à l'hôpital pour une exacerbation de la
MPOC après avoir obtenu leur congé
 Appels de suivi plus poussé au cours des 3 mois suivant une exacerbation
 Appel de suivi après une visite aux services d'urgence
Suivi pour les patients à risque élevé + patients non admissibles
 Si la cote déterminant l'impuissance acquise est élevée et si le patient satisfait aux
critères d'admissibilité > recommandation au Service intégré de soins aux malades
chroniques (SISMC)
o Après la réévaluation du risque et de l'admissibilité par le SISMC
 Mise en place des soutiens pertinents (recommandation aux services de soins
continus, de soins à domicile, de santé mentale, de l'ergothérapeute, du
physiothérapeute, aux Soins palliatifs, au Centre gériatrique de jour, etc.)
 Si le patient demande une nouvelle recommandation ou un nouveau suivi,
réévaluer l'admissibilité à un suivi plus poussé
Suivi pour les patients à faible risque + patients non admissibles :
 Pas de suivi plus poussé à moins d'un changement de situation. Si le patient
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demande une nouvelle recommandation ou un nouveau suivi, réévaluer
l'admissibilité à un suivi plus poussé.
Changement de situation
Un patient classé auparavant comme étant à faible risque devient à risque élevé :
 s'il se produit un changement qui, selon l'évaluation, place le patient dans la
catégorie à risque élevé [p. ex. si les hospitalisations et(ou) les visites à l'urgence
se répètent];
 si, en tant que « facteur additionnel » au cours du programme, le patient prouve
qu'il est incapable de reconnaître les signes et les symptômes d'une exacerbation
et d'y réagir.