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FORMULAIRE D'INSCRIPTION STAGE BOOST MY GRADES 2016/2017 1 – FICHE D'IDENTITE Nom et prénom de l’élève: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Age et classe : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nom des parents : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Adresse : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Code Postal/Ville: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Téléphone domicile: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Téléphone portable mère: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Téléphone portable père: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Adresse email: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nom du professeur d’anglais: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Collège/Lycée fréquenté: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Comment nous avez-vous connu ? Bouche à oreille / Publicité locale / Moteur de recherche Autre (précisez) :.................................. 2- FICHE DE RENSEIGNEMENTS Si l'élève présente un problème particulier de santé (diabète, épilepsie, allergies...), merci de bien vouloir le signaler ci-dessous. Experience-English se garde le droit de refuser l'inscription de l'élève. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------J'autorise Experience-English à faire hospitaliser l'élève en cas d'urgence: oui / non J'autorise Experience-English à publier le prénom et la photo de l'élève (site web, publicité...): oui / non L’étudiant arrivera-t-il et repartira-t-il de l’atelier par ses propres moyens ou sera-t-il amené et récupéré par ses parents ? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 3 – FICHE D'INSCRIPTION Stage Vacances Tarif : 175 € Club de Colomiers Balma Intitulé du stage : -----------------------------------------------------------------------------------------------------Jour et Heure : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4 – REGLEMENT Règlement par Chèque – à l’ordre de Experience English / Espèces / Virement bancaire Réduction Salarié d’Airbus Operations – merci de nous fournir la confirmation de prise en charge de votre CE pour obtenir votre réduction Merci de noter qu’il n’est pas possible de régler en Chèques CESU ni en chèques vacances. Je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales ci-dessous et je joins un règlement de ........................... € pour l'inscription de l'élève. Nom des parents: ---------------------------------------------------------- Signature précédée de la mention « lu et approuvé »: ---------------------------------------------------------Date: ---------------------------------------------------------- 5 – CONDITIONS GENERALES Les stages ne sont maintenus qu’avec un minimum de 4 inscrits. Pour que le stage soit confirmé, le règlement devra être parvenu à Experience English avant le début du stage. En cas d’annulation 1 semaine avant le stage, aucun frais ne sera retenu. En cas d’annulation entre 1 semaine et 1 jour avant le stage, un forfait de 30 € sera retenu. En cas d’annulation le jour même, le prix du stage sera retenu (sauf cas de force majeure). En cas d’annulation pendant le stage, un avoir de 20 € sera envoyé aux parents à valoir sur les activités de leur choix. Les factures pourront être envoyées au client sur simple demande par mail. SARL THE LEARN ENGLISH PARTNERSHIP au capital de 6 000 € - Adresse du siège social : Centre Commercial du Perget, Bâtiment Agora, 4 avenue André Marie Ampère, 31770 Colomiers - N° Siret : 530414234 00019 code APE : 8559B – Tel : 07 69 13 52 85 – [email protected]
