Trouble Hyperactif avec déficit attentionnel (THADA)

Dr. Brun L.
Cours I .U.F.M.
Trouble Hyperactif avec déficit attentionnel (THADA)
I.
Introduction, définition.
1. Introduction.
On retrouve à l’heure actuelle, une contradiction entre une société agitée et son
intolérance vis-à-vis de l’agitation que représente l’hyperactivité.
Le THADA évolue en fonction du développement de l’enfant : il s’exprime par le
comportement à l’âge pré-pubaire alors que son expression est plus émotionnelle à
l’adolescence. On estime la fréquence entre 3 et 5 % chez les enfants d’âge scolaire. Aux
Etats-Unis, l’hyperactivité est considérée comme un syndrome central et organisateur de
dysfonctionnement des interactions familiales et sociales. En France, l’hyperactivité s’inscrit
plus comme un symptôme satellite d’une organisation pathologique de la personnalité,
symptôme respecté en ce qu’il signe c'est-à-dire comme la partie émergente de l’iceberg,
une distorsion dans l’organisation de la personnalité de l’enfant. On retrouve une persistance
des symptômes chez 25% des adultes (problèmes de concentration).
On retrouve 3 axes principaux concernant les théories psychodynamiques de
l’hyperactivité :
-
1er axe considère l’instabilité comme un une défense maniaque contre la dépression
(R. Diatkine),
-
2ème émet l’hypothèse d’une défaillance au niveau des enveloppes corporelles. Le
corps considéré comme une enveloppe peut constituer un carcan, on en sort par une
irruption, irruption que représente l’hyperactivité où l’enveloppe au contraire manque,
les limites sont imprécises et sont alors recherchées dans le monde extérieur et dans
l’autre (Bergeret, 1985).
-
3ème perçoit l’instabilité comme un trouble psychosomatique survenant chez des
enfants qui ont une pensée opératoire avec peu d’affects apparents et une carence
importante dans leurs capacités à fantasmer (M. Berger).
1
Une étude réalisée en 2004, dans le service de pédopsychiatrie du CHU de Besançon,
retrouve une fréquente importante de l’absence psychique du père avec une excitation
souvent importante de la mère. Les 22 cas étudiés (uniquement des garçons avec une fratrie
nombreuse dans 98% des cas) mettent en avant que la mise en agitation semble être alors
un moyen de réagir face à une détresse, à un vécu d’angoisse archaïque. L’hyperactivité se
développe au moment de la socialisation. M. Berger parle d’un défaut dans la relation à
l’objet primaire. Winnicott et E. Bick évoque une insuffisance de la fonction maternelle, un
holding
défectueux
qui
amènent
les
enfants
à
s’agripper
par
l’hyperactivité
à
l’environnement, les objets, les choses de manière à sentir rassembler, sorte de processus
auto-calmant. « Toute carence dans les expériences qui permettent de passer par les
processus d’omnipotence et de continuité de l’existence peuvent être à l’origine d’agitation,
d’hyperkinésie et d’inattention appelées plus tard inaptitude à se concentrer » (Winnicott).
La mère est alors un support d’excitation par rapport à l’environnement et n’a pas de
fonction de pare-excitation ce qui conduit l’enfant dans une incapacité à être seul ou à être
en interaction avec autrui. La différenciation réel/ imaginaire est fragile au départ de la prise
en charge ce qui entraîne un débordement anxieux et une incapacité à mettre en
représentation psychiques certains affects. Les mères sont souvent envahies
par des
conflits de couple avec une difficulté à investir leur fils qui est assimilé à leur échec
sentimentale et à la souffrance morale qui en découle.
Ce qui peut expliquer toute
l’ambivalence qu’elles ont à l’égard de leur enfant. La dissolution du couple, l’éloignement
éventuel d’un parent conduit l’enfant à maintenir un attachement fort à l’objet maternel par le
biais de leur comportement et des préoccupations qu’ils provoquent. Cette étude retrouve,
par ailleurs, un e fréquence des troubles anxieux (75% des cas, ce qui est supérieur à e qui
est décrit dans la littérature), une souffrance morale dans 40% des cas, une fragilité
narcissique et une fréquence des échecs scolaires en lien avec l’incapacité à établir des
liens avec ses pairs et des distorsions relationnelles qui s’expriment par des comportements
agressifs et l’exclusion des activités de groupe, un développement précoce et enfin, une
intelligence normale.
On peut concevoir que l’hyperactivité soit liée à une vulnérabilité neuro-biologique ou
génétique (2 gènes ont d’ailleurs été incriminés dans des études récentes : le DAT1 (gène
transporteur de la dopamine) et le gène du RD4 de la dopamine, de plus on retrouve dans la
littérature environ 20% ATCD d’hyperactivité chez un des parents), mais aussi à une
vulnérabilité environnementale, notamment dans l’importance qu’a le climat affectif durant la
petite enfance pour l’organisation de l’attention chez le petit, l’hyperactivité pourrait découler
du trouble de l’attention.
2
2. Définition.
Il se définit comme une difficulté d’attention, une impulsivité et une hyperactivité
motrice. Le trouble retentit sur le développement et le fonctionnement de l’enfant. Il débute
avant 7 ans et les troubles doivent être constatés sur plus de 6 mois pour porter le
diagnostic.
On désigne les difficultés attentionnelles comme l’incapacité à soutenir une attention
de façon prolongée lors des activités banales du quotidien (toilette, repas, jeu). Ce sont des
enfants « tête en l’air », « étourdis », ce qui témoigne d’une grande distractibilité. Toutes les
activités semblent inachevées, bâclées et les difficultés sont d’autant plus importantes que
l’ambiance est chargée d’excitation comme les situations de groupe.
L’hyperactivité motrice est importante et désordonnée, souvent inefficace avec une
instabilité. Ce sont des enfants « satellites » avec des mouvements maladroits qui cassent
beaucoup et ont de nombreuses blessures physiques. L’hyperactivité se révèle dans des
situations qui exigent le calme.
L’impulsivité se caractérise par une intolérance à l’attente, un manque de contrôle de
soi. Cette difficulté est la plus mal tolérée par l’entourage car elle est traduite comme une
attitude transgressive délibérée. Les relations avec autrui sont difficiles, on constate souvent
un rejet (jusqu’à l’exclusion sociale parfois). Ceci conduit à une mésentente familiale
fréquente avec des interactions parents-enfants négatives.
Le diagnostic repose sur cette triade : déficit de l’attention, hyperactivité et impulsivité. Le
diagnostic différentiel avec le trouble des conduites est parfois difficile.
Il existe des échelles qui facilitent le diagnostic et peuvent être utilisées en pratique
clinique : l’échelle de CONNERS et l’échelle d ACHENBACH.
3. Symptômes associés.
D’autres symptômes y sont associés : une labilité de l’humeur, une intolérance à la
frustration, des crises de colères explosives, des troubles de la gestuelle, de la coordination
motrice et de la motricité fine. Au niveau du langage, ce sont des enfants qui ont des
difficultés à formuler des phrases syntaxiquement correctes. Ils ont, par ailleurs, des
difficultés dans la planification, l’organisation, la séquentialité à la fois du langage oral et
écrit. Certains auteurs comme Horn et Packard avancent que les problèmes d’attention et la
3
distractibilité sont prédictifs de troubles de la lecture (dyslexie). Cette influence est retrouvée
par Fergusson et Horwood.
La présence d’un déficit attentionnel durant les années préscolaires n’est pas prédictive
de difficultés ultérieures d’apprentissage mais, par contre, la présence de troubles des
apprentissages précoces peut conduire à l’aggravation du déficit attentionnel.
4. Comorbidité.
L’hyperactivité a une comorbidité très élevée avec les troubles mentaux :
-
Troubles des conduites/ troubles oppositionnels avec une comorbidité de 40 à 90 %.
-
Troubles dépressifs 25 à 75 %, le plus souvent réactionnel.
-
Troubles anxieux 25 à 30 %.
-
Troubles des apprentissages 10 à 90 %.
Le THADA « pur » est rare et est assimilé à un pattern de transmission familiale (Beley).
Le THADA avec trouble de l’opposition a plus mauvais pronostic que le THADA pur, et le
THADA avec troubles oppositionnels est une forme encore plus sévère.
II.
Traitement.
Une approche pluridisciplinaire est nécessaire. Il est important d’évaluer le
retentissement scolaire (bilan orthophonique, pédagogique…). Il est important de maintenir
une continuité dans la prise en charge et d’obtenir une alliance entre les différents
partenaires et les parents. L’idée est celle d’une prise en charge psychothérapeutique
associé à un traitement médicamenteux qui s’avère être un soutien de la psychothérapie en
permettant un réinvestissement de l’enfant par la famille et l’extérieur en apaisant les
symptômes.
Il existe une dimension symbolique de la prescription médicamenteuse qui lui confère,
par son acte, une dimension thérapeutique indéniable. Il faut cependant prendre son temps
pour éviter un effet « miraculeux » du traitement. On utilise pour le traitement du THADA des
amphétamines. C’est Bradley, qui en 1937, utilise pour la première fois la ritaline chez des
enfants présentant des troubles du comportement. L’utilisation toxicomaniaque fréquente
des amphétamines va leurs faire perdre leur statut initial de médicaments.
4
L’action du méthylphénidate chez les enfants est paradoxale. C’est un produit stimulant
chez l’adulte et d’utilisation dangereuse par sa classification biochimique (stupéfiant).
Cependant, différentes études ont montrées que sa capacité à réduire l’activité motrice n’est
pas spécifique aux enfants hyperactifs et se retrouvent chez la plupart des enfants et des
adultes.
5