Formulaire FR
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MP20 2017 REGION DE BRUXELLES-CAPITALE COMMUNE DE KOEKELBERG Service central d'achats ANNEXE A - FORMULAIRE DE SOUMISSION OFFRE DE PRIX POUR LE MARCHE AYANT POUR OBJET « VIDANGE DES CONTENEURS, DEVERSAGE DE DECHETS DIVERS ET CAMPAGNES CONTENEURS POUR 2017» Procédure négociée directe avec publicité -------------------------Important : ce formulaire d’offre doit être complété dans son entièreté, et signé par le soumissionnaire. Tous les montants doivent être complétés en chiffres ET en toutes lettres Personne physique Le soussigné (nom et prénom): ..................................................................................................................................................... Qualité ou profession: ..................................................................................................................................................... Nationalité: ..................................................................................................................................................... Domicile (adresse complète): ..................................................................................................................................................... Téléphone: ..................................................................................................................................................... Fax: ..................................................................................................................................................... E-mail: ..................................................................................................................................................... OU (1) Société La firme (dénomination, raison sociale): ................................................................................................................................... Nationalité: ................................................................................................................................... ayant son siège à (adresse complète): ................................................................................................................................... Téléphone: ................................................................................................................................... Fax: ................................................................................................................................... E-mail: ................................................................................................................................... représentée par le(s) soussigné(s): (Les mandataires joignent à leur offre l’acte authentique ou sous seing privé qui leur accorde ces pouvoirs ou une copie attestant la conformité de leur procuration à l’original. Ils peuvent se borner à indiquer les numéros des annexes au Moniteur belge qui a publié leurs pouvoirs.) OU (1) Association momentanée Les soussignés en association momentanée pour le présent marché (nom, prénom, qualité ou profession, nationalité, siège provisoire): ................................................................................................................................... DECLARE(ENT) SUR L’HONNEUR : 1. 2. qu’il ne se trouve dans aucun des cas d’exclusion visés aux articles 61 § 1er et 61 § 2, 5° de l’arrêté royal du 15 juillet 2011 relatif à la passation des marchés publics dans les secteurs classiques ; que le chiffre d’affaires total de l’entreprise et son chiffre d’affaires en travaux ou produits ou services auxquels le marché se rapporte est égal, au cours des trois dernières années, à : 1 D:\582649532.doc MP20 2017 Exercice Chiffre d’affaires total en Euro 2013 2014 2015 S'ENGAGE(NT) (SOLIDAIREMENT) SUR SES/LEURS BIENS MEUBLES ET IMMEUBLES À EXÉCUTER LE MARCHÉ CONFORMÉMENT AUX CLAUSES ET CONDITIONS DU CAHIER SPÉCIAL DES CHARGES DU MARCHÉ PUBLIC SUSMENTIONNÉ: pour un montant de: LOT 1 Vidange conteneurs SANS T.V.A AVEC T.V.A LOT 2 (par Tonne) Déchets balayeuse SANS T.V.A AVEC T.V.A LOT 3 (par Tonne) Déchets inertes SANS T.V.A AVEC T.V.A LOT 4 (par Tonne) Déchets « verts » SANS T.V.A AVEC T.V.A 2 D:\582649532.doc En chiffres En lettres ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… MP20 2017 LOT 5 (par m3) Déchets non triés (clandestins) SANS T.V.A AVEC T.V.A LOT 6 (par m3) Déversage de déchets non triés (tout-venant) SANS T.V.A AVEC T.V.A LOT 7 (par m3) (campagnes conteneurs) SANS T.V.A AVEC T.V.A ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… ……………………………… Informations générales Numéro d’immatriculation à l’ONSS: Numéro de TVA (en Belgique uniquement): Lieu de déversage du soumissionnaire (pour les lots 2, 3, 4 et 6) : Paiements Les paiements seront effectués valablement par virement ou versement sur le compte ................................................ de l’institution financière ................................. ouvert au nom de ................................. . Attestations A cette offre je joins/nous joignons: Une attestation délivrée par l'autorité compétente confirmant que le soumissionnaire est en règle quant à ses obligations relatives au paiement des cotisations de sécurité sociale conformément aux dispositions de la loi belge ou celles du pays où il est établi. Documents à joindre à l’offre Les documents requis par le cahier des charges, datés et signés, sont annexés à l’offre. 3 D:\582649532.doc MP20 2017 Fait à ............................................................................................ Le ............................................................................................ Le soumissionnaire, Signature: ............................................................................................ Nom et prénom: ............................................................................................ Fonction: ............................................................................................ (1) Biffer les mentions inutiles 4 D:\582649532.doc MP14 2015/17 ANNEXE B – INVENTAIRE DECHETS 2017 Voir tableau en annexe Vu, vérifié et complété avec les prix unitaires, les totaux partiels et le total global qui ont servi à déterminer le montant de mon offre de ce jour, pour être joint à mon formulaire d’offre. Fait à ................................................... le ............................................. Fonction : ......................................................................... Nom et prénom : ........................................................................................ Signature : 5 D:\582649532.doc
