Formulaire FR

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2017
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D:\582649532.doc
REGION DE BRUXELLES-CAPITALE
COMMUNE DE KOEKELBERG
Service central d'achats
ANNEXE A - FORMULAIRE DE SOUMISSION
OFFRE DE PRIX POUR LE MARCHE AYANT POUR OBJET
« VIDANGE DES CONTENEURS, DEVERSAGE DE DECHETS DIVERS ET CAMPAGNES CONTENEURS POUR
2017»
Procédure négociée directe avec publicité
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Important : ce formulaire d’offre doit être complété dans son entièreté, et signé par le soumissionnaire.
Tous les montants doivent être complétés en chiffres ET en toutes lettres
Personne physique
Le soussigné (nom et prénom): .....................................................................................................................................................
Qualité ou profession: .....................................................................................................................................................
Nationalité: .....................................................................................................................................................
Domicile (adresse complète): .....................................................................................................................................................
Téléphone: .....................................................................................................................................................
Fax: .....................................................................................................................................................
E-mail: .....................................................................................................................................................
OU (1)
Société
La firme (dénomination, raison sociale): ...................................................................................................................................
Nationalité: ...................................................................................................................................
ayant son siège à (adresse complète): ...................................................................................................................................
Téléphone: ...................................................................................................................................
Fax: ...................................................................................................................................
E-mail: ...................................................................................................................................
représentée par le(s) soussigné(s):
(Les mandataires joignent à leur offre l’acte authentique ou sous seing privé qui leur accorde ces pouvoirs
ou une copie attestant la conformité de leur procuration à l’original. Ils peuvent se borner à indiquer les
numéros des annexes au Moniteur belge qui a publié leurs pouvoirs.)
OU (1)
Association momentanée
Les soussignés en association momentanée pour le présent marché (nom, prénom, qualité ou profession,
nationalité, siège provisoire): ...................................................................................................................................
DECLARE(ENT) SUR L’HONNEUR :
1. qu’il ne se trouve dans aucun des cas d’exclusion visés aux articles 61 § 1er et 61 § 2, 5° de l’arrêté
royal du 15 juillet 2011 relatif à la passation des marchés publics dans les secteurs classiques ;
2. que le chiffre d’affaires total de l’entreprise et son chiffre d’affaires en travaux ou produits ou services
auxquels le marché se rapporte est égal, au cours des trois dernières années, à :

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Exercice
Chiffre d’affaires total en Euro
2013
2014
2015
S'ENGAGE(NT) (SOLIDAIREMENT) SUR SES/LEURS BIENS MEUBLES ET IMMEUBLES À EXÉCUTER LE
MARCHÉ CONFORMÉMENT AUX CLAUSES ET CONDITIONS DU CAHIER SPÉCIAL DES CHARGES DU
MARCHÉ PUBLIC SUSMENTIONNÉ:
pour un montant de:
En chiffres
En lettres
LOT 1
Vidange conteneurs
SANS T.V.A
AVEC T.V.A
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………………………………
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LOT 2 (par Tonne)
Déchets balayeuse
SANS T.V.A
AVEC T.V.A
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LOT 3 (par Tonne)
Déchets inertes
SANS T.V.A
AVEC T.V.A
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LOT 4 (par Tonne)
Déchets « verts »
SANS T.V.A
AVEC T.V.A
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LOT 5 (par m3)
Déchets non triés
(clandestins)
SANS T.V.A
AVEC T.V.A
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LOT 6 (par m3)
Déversage de déchets non
triés (tout-venant)
SANS T.V.A
AVEC T.V.A
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LOT 7 (par m3)
(campagnes conteneurs)
SANS T.V.A
AVEC T.V.A
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Informations générales
Numéro d’immatriculation à l’ONSS:
Numéro de TVA (en Belgique uniquement):
Lieu de déversage du soumissionnaire (pour les lots 2, 3, 4 et 6) :
Paiements
Les paiements seront effectués valablement par virement ou versement sur le compte
................................................ de l’institution financière ................................. ouvert au nom de ................................. .
Attestations
A cette offre je joins/nous joignons:
Une attestation délivrée par l'autorité compétente confirmant que le soumissionnaire est en règle quant à
ses obligations relatives au paiement des cotisations de sécurité sociale conformément aux dispositions de
la loi belge ou celles du pays où il est établi.
Documents à joindre à l’offre
Les documents requis par le cahier des charges, datés et signés, sont annexés à l’offre.

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Fait à ............................................................................................
Le ............................................................................................
Le soumissionnaire,
Signature: ............................................................................................
Nom et prénom: ............................................................................................
Fonction: ............................................................................................
(1) Biffer les mentions inutiles

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D:\582649532.doc
ANNEXE B – INVENTAIRE DECHETS 2017
Voir tableau en annexe
Vu, vérifié et complété avec les prix unitaires, les totaux partiels et le total global qui ont servi à déterminer le montant de mon offre de ce jour, pour être joint à mon
formulaire d’offre.
Fait à ................................................... le ............................................. Fonction : ......................................................................... Nom et prénom : ........................................................................................
Signature :