P2-UE8-Belmonte-Les_spirochètes (word)
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UE8 – De l’agent infectieux à l’hôte. O.Belmonte Date : 15 avril 2016 Promo : P2 2015-2016 Ronéistes : Alexandre TESCHER/ Nour GANGATE Plage horaire : 14h-16h Enseignant : Dr O.Belmonte Les Spirochètes I. II. Généralités Genre Borrelia 1. 2. 3. 4. 5. 6. Généralités Epidémiologie Clinique –Lyme Bactériologie Traitement Prévention III. Genre Leptospira 1. Généralités 2. Epidémiologie 3. Pouvoir pathogène 4. Caractéristiques bactériologiques 5. Diagnostic A. Diagnostic direct B. Diagnostic indirect 6. Traitement IV. Genre Treponema 1. Généralités 2. Epidémiologie 3. Les différentes phases de la syphilis A. Phase primaire B. Phase secondaire C. Phase tertiaire 4. Cas de la transmission materno-fœtale 5. Caractéristiques bactériologiques 6. Diagnostic A. B. C. D. Diagnostic direct Diagnostic indirect Diagnostic d’une neurosyphilis Diagnostic d’une syphilis congénitale 7. Traitement 8. Prévention 1 I. Généralités Ces bactéries appartiennent au genre Spirochetaecae Leur mobilité vue au microscope est assez impressionnante, elles sont d’ailleurs difficiles à observer au microscope. Elles possèdent une membrane externe et une PEG. On note la présence d’endoflagelles insérés aux 2 extrémités de la bactérie et enroulés autour du corps bactérien. Cela représente l’organe moteur et donne sa forme hélicoïdale à la bactérie Elles sont non-cultivables ou du moins très difficilement cultivables et difficilement colorables. Globalement, les spirochètes sont difficiles à identifier sur examen direct, et difficiles à faire pousser sur milieu de culture. On utilisera plutôt des techniques d’analyse moléculaire et parfois sérologie, donc des techniques d’identifications indirectes. Les spirochètes sont non visibles en microscopie optique. Ils sont par contre visibles en microscopie à fond noir (X100) = mobilité +++ (torsion, rotation, compression). Et ils sont non colorable par GRAM (elles sont gram inopérante) et faiblement par MGG. Il y a de grandes similitudes entre ces bactéries au niveau des moyens de transmission et des conséquences cliniques. Les principaux genres de spirochètes sont : - Genre Borrelia - Genre Leptospira (leptospirose) - Genre Treponema (notamment Treponema pallidum qui est l’agent de la Syphilis, une MST qui est actuellement en recrudescence un peu partout et aussi à La Réunion). II. Genre Borrelia 1. Généralités La Borrelia est à l’origine d’infections fréquentes dans l’hémisphère Nord, car le vecteur de la bactérie y est très présent. Ces infections sont par contre un peu moins présentes à La Réunion. Le genre Borrelia appartient à la famille des Spirochaetaceae. Les borrélioses humaines sont liées à la transmission le plus souvent par des arthropodes qui vont un jour de manière accidentelle piquer un homme, ce sont des vecteurs hématophages : qui piquent pour absorber le sang. Le réservoir est principalement forestier, ou des rongeurs transmettent à des animaux cette bactérie. Il existe 30 espèces dont certaines sont impliquées dans des infections humaines. Celles qui nous intéressent le plus sont : Borréliose de Lyme (= Maladie de Lyme) : C’est une maladie répandue dans l’hémisphère Nord, qui est la zone de répartition du vecteur : les tiques dures du genre Ixodes. On la surveille quand même ici du fait des voyages des personnes et de la capacité de transfert de ces vecteurs par différents moyens dans d’autres contrées. On est donc obligé de l’évoquer à La Réunion. Il faut savoir que des cas de Maladie de Lyme chez des patients qui n’ont jamais quitté La Réunion n’ont pas encore été diagnostiqués. Les tiques transmettent la bactérie au cours de leur repas sanguin. 2 En Europe, il y a 3 espèces du complexe Borrelia burgdoferi sensu lato : - B. burgdoferi sensi stricti - B. garinii - B. afzelii En fonction de la région du monde où l’on se trouve l’une ou l’autre va prédominer, ou les trois. Aux USA, seule l’espèce B. burgdoferi sensu stricto est présente. Les espèces sont différentes en fonction de la zone géographie. Et cela a un impact dans les techniques de recherche de recherche d’anticorps qui sont plus ou moins spécifique de certaines espèces, lié à la zone géographique où la personne a été infecter. . Voilà la zone de répartition de la maladie. On voit qu’elle est assez répandue. Voilà d’autres types de maladies transmises par d’autres types de Borrelia. « Je ne vous demande pas de retenir ces autres types de Borrelia, il n’y aura pas de questions à l’examen sur ça » Fièvres récurrentes : Ces fièvres récurrentes sont transmises à l’Homme par : - Poux de corps : Borrelia recurrentis : fièvre récurrente épidémique cosmopolite. - Ornothodoros (tiques molles) : diverses espèces de Borrelia : agents des fièvres récurrentes endémiques Espagne/Portugal, Moyen-Orient, Caucase, Afrique, Amérique, Asie… On en retrouve surtout sur le pourtour méditerranéen et en Afrique du Nord avec quelques cas décrits dans d’autres régions. 2. Epidémiologie Pour l’infection, on a besoin de la bactérie mais aussi d’un réservoir naturel (essentiellement des rongeurs, mais surtout des animaux des forêts de l’hémisphère Nord) + un vecteur compétent (qui récupère le germe et va le transmettre à l’homme). L’Homme est un hôte accidentel car ce n’est pas un récepteur indispensable à la perpétuation du cycle. Donc, on superpose la distribution de cette pathologie avec la distribution de son vecteur et de son réservoir. Caractéristique de cette bactérie : on a une transmission verticale, c’est-à-dire des adultes vers les larves. La tique va transmettre à ses descendants la bactérie, puis il y aura un transfert possible au réservoir. Au cours de ce cycle, la tique va récupérer des repas hématogène pour se multiplier et changer de stade. Lors de ces repas, si elle n’est pas encore porteuse, elle pourra récupérer au sein du réservoir ces bactéries qu’elle transmettra à un autre hôte. Le transfert de la bactérie peut aussi se faire de façon horizontale. Maladie de Lyme : C’est l’anthropozoonose bactérienne par piqûre de tique la plus fréquente de l’hémisphère Nord. Sa répartition géographique est superposable à celle du vecteur de Borrelia Burgdoferi sensu lato (Bbsl). 3 Bbsl survit et se multiplie dans l’intestin des tiques du genre Ixodes = arthropodes exophiles forestiers. Il parasite les animaux sauvages vivant en zones boisées, humides et tempérées de l’hémisphère Nord : o Petits rongeurs = réservoirs majoritaire… o Mais présent également chez les mammifères de taille moyennes, les oiseaux et grands mammifères (exemple : cervidés). Le cycle de la tique. Entre les stades nymphe et adulte, ce vecteur a besoin d’un repas sanguin. Et puisqu’elle porte la bactérie, elle l’injecte pendant la piqûre. On observe l’ordre de taille des tiques. Si l’on exerce en médecine libérale, il est possible de les voir. Car souvent les tiques restent fixées au point de piqûre. On peut ainsi estimer le risque potentiel pour l’individu si on sait les identifier. En fonction de son cycle ce vecteur à donc besoin de se fixer sur différent hôtes. A un moment il va se contaminer avec cette bactérie, et la transmettre. L’Homme est un hôte accidentel terminal. Incidence : variable entre régions, saisons… La fréquence est plus importante en Eté. Il y a aussi une variabilité en fonction de la fréquence d’exposition et des vêtements portés lors de l’exposition. Donc, on trouve forcément plus de cas entre Juillet et Août, car on a plus de personnes exposées et en plus, le vecteur est dans un période particulière pour son cycle, ce qui fait que les piqûres sont plus fréquentes. Comme exemple, on retrouve les régions les plus urbaines qui sont concernés par cette maladie. Maximum en Europe de l’Est Slovénie : 100 cas / 100 000 habitants. En France, incidence moyenne = 9.5cas / 100 000 habitants (0 pourtour méditerranéen ; X10 Nord-Est). L’incidence reste très variable d’un pays à l’autre. Fréquence plus importante chez les enfants et les adultes après 50 ans. Les zones Ronéo 2014 : Fièvres récurrentes épidémiques à poux : (le prof n’en parle pas et passe les diapos) Elles sont dues à B. recurrentis. La transmission d’Homme à Homme se fait par piqûre de poux de corps (Pediculus humanus corporis). Ces fièvres sont associées à des conditions socio-économiques difficiles : SDF, PVD. On montre qu’il y a différentes conditions qui font qu’on a des facteurs d’expositions plus ou moins importants. Fièvres récurrentes endémiques à tiques : (le prof n’en parle pas et passe les diapos) Ce sont des fièvres non contagieuses transmises à l’Homme par piqûre de tiques molles. Ces tiques vivent dans les terriers des rongeurs (= réservoirs). Répartition géographique = celle du vecteur = spécifique (Afrique, Bassin méditerranéen,…) 4 3. Clinique – Lyme Les infections à spirotèques se développent en plusieurs phases, comme la plus part des autres borrélioses. La pathologie se décline en 3 phases : Quelques heures après la piqûre = phase primaire. Il y a une diffusion cutanée, un érythème migrans. C’est une réaction inflammatoire due la multiplication et à la migration des spirochètes dans la peau autour du point de piqûre dû à la migration du spirotèque au niveau de la peau. C’est une manifestation clinique pathognomonique (le diagnostic est normalement posé à la vue de ce type symptôme…). Mais inconstante. Le délai d’apparition = 2 à 45 jours après piqûre. Ces diffusions cutanées peuvent disparaître spontanément. On a observé une évolution en cocarde avec une diffusion centrifuge et une taille très variable qui doit faire évoquer cette pathologie. Encore une fois, le délai d’apparition est variable. Il faut demander quand est-ce qu’on a été piqué. Si oui, par quoi ? Est-ce que vous vous êtes promené en forêt ?... Cette maladie peut être évoquée de manière indirecte si le patient n’évoque pas la piqûre en première intention. Il y a néanmoins une inconstance dans la symptomatologie et dans la systématisation de cette symptomatologie. Ce qui fait qu’il n’y a pas de diagnostic de la maladie, donc pas de traitement. On a alors une évolution vers d’autres stades de la pathologie avec certaines complications. L’EM (érythème migrans) évolue de façon centrifuge si absence de traitement pendant plusieurs semaines ou mois. - Aspect en cocarde avec centre clair et bords érythémateux nets. - Taille : possible plusieurs dizaines de cm. - Indolore, non prugineux (gratte pas). - Disparition possible spontanée. A ce stade : - Traitement = efficace contre les possibles complications (antibiotiques contre spirochètes). On traite précocement avec des antibiotiques pour limiter les atteintes secondaires, que peut engendre la bactérie après dissémination dans l’organisme. - Absence de traitement = 10% de risque de complications par dissémination. Ici il n’y a pas de notion d’âge ou d’immunocompétence particulière. Manifestations secondaires : - Après dissémination systémique par diffusion dans la circulation - Septicémie très brève (on ne fait pas hémoculture pour recherche cette bactérie) et non/peu symptomatique. - Tableaux cliniques non spécifiques et variés (neurologiques, articulaires,…) Neurologiques : C’est souvent le plus problématique. Et c’est ce qui amène le plus souvent à évoquer la Maladie de Lyme. On peut l’évoquer en neurologie et dans les pays affectés par la Maladie de Lyme. - Aigue : méningoradiculite, paralysie faciale ou parésie d’une autre paire crânienne, plus rare méningite isolée, méningomyélite... - Chronique : encéphalite persistance, encéphalomyélite, méningoencéphalite… 5 Rhumatologiques : Articulaires : poussées brèves et récurrentes d’arthrites d’1 ou plusieurs articulations (souvent genou+++), non symétriques, très inflammatoires, peu douloureuses, 1 à 6 mois après la piqûre (d’où problème de diagnostic et d’interrogatoire). Autres = moins fréquentes : - Dermatologiques : o Lymphocytome cutané bénin : nodule ou plaque violacée sur lobe ou pavillon de l’oreille, sur mamelon ou scrotum. o EM multiple. - Cardiaques : BAV, trouble du rythme, myocardite… Manifestations tertiaires : Elle peut apparaître plusieurs mois ou années après la symptomatologie de la piqûre initiale. Si absence de traitement : formes chroniques possibles (après formes disséminées !) Articulaires : arthrites aigues, récidivantes ou chroniques. Neurologiques : neuroborréliose tardive (encéphalomyélite chronique). Dermatologiques : acrodermite chronique atrophiante (ACA) Ces symptômes chroniques sont souvent plus difficiles à traiter et nécessite souvent une thérapie beaucoup plus longue. Le syndrome post-Lyme = association asthénie, algies diffuses et plaintes cognitives après un traitement adapté. Les troubles neurologiques peuvent persister. A retenir : Phase I de la maladie avec cet érythème migrans. Si on ne traite pas, on a des causes secondaires avec des symptômes de phase II et III, aigues et chroniques, et atteintes du système nerveux central, des articulations et cutanées. Ce tableau n’est pas à retenir : il montre qu’en fonction des espèces, cela amènerais un certain type de trouble 4. Bactériologie En termes de diagnostic, ce sont encore une fois des bactéries spiralées, difficiles à identifier, difficiles à voir et très difficiles à cultiver. Avec une structure très particulière, différentes des bactéries qu’on a pu évoquer - Long bacilles (30 µm) - Fragilité - Grande capacité d’adaptation - Chromosome linéaire + plasmide - 7-20 flagelles qui permettent cette très grande mobilité 6 Diagnostic direct : Prélèvement pour culture ou PCR : mauvaise sensibilité !! (Pas fait en première intention, réservé aux laboratoires ultraspécialisés dans les cas complexes (Centre de Référence Nationaux)) - Biopsie de peau sur lésions apparentes. Biopsie synoviale (formes articulaires) LCR pour PCR (sensibilité < 50%), quand troubles neurologiques. Liquide articulaire Sang (en phase de dissémination 0.1 bactérie / mL de sang donc besoin de > 20mL pour isolement espéré !) La sensibilité et la spécificité de ces examens sont mauvaises. Ce qui fait qu’ils sont plutôt faits en deuxième intention. ED : non réalisé car trop hasardeux + non colorable au GRAM. Culture : malgré sa faible VPP, reste la technique de référence pour le diagnostic des formes cutanées. - Se : 80% sur biopsie d’EM, mais 17% sur LCR et autres liquides. - Intérêt uniquement pour lésions érythémateuses atypiques par le CNR Institut Pasteur. - Milieu Spécifique BSK. - Culture lente (temps de génération 7 à 20 heures !!) = délai de + = 10 à 20 jours (conservation 8 semaines pour négativité). NON REALISABLE EN PRATIQUE PCR : - Sur biopsies ou liquides biologiques. Cibles chromosomiques et plasmidiques pour détection et identification espèces. Même performance que culture pour biopsie. Mais intérêt sur liquides biologiques : limité qu’à certaines situations (peu performant sur les tissus) : o Sur LCR. o Sur liquide synovial. Globalement, il faut savoir ces spirochètes sont difficiles à cultiver et à amplifier. Les résultats sont à interpréter. Si les résultats sont négatifs et qu’on a fait ces tests en dernier recours, c’est peut-être que les techniques ne permettent pas de répondre à toutes les questions. Et que parfois, on peut être amené à mettre en place un traitement malgré les résultats négatifs des examens biologiques Diagnostic indirect (sérologie) : Base du diagnostic de borréliose de Lyme = recherche d’anticorps dans sang et LCR C’est ce qui est utilisé en première intention (contrairement à ce qu’on a vu avec les autres bactéries). Ici, on est sur des bactéries pour qui ce diagnostic indirect est intéressant et pertinent (= Sérologie Lyme). C’est une technique de choix, notamment pour les formes disséminées et tardives, et non les formes primaires. Car les anticorps mettent un certain temps à être produit par un organisme soumis à un contact avec une bactérie. Et si on va trop vite à la sérologie, si on l’évoque devant d’autres symptômes qui permettent un diagnostic plus facile (exemple : érythème migrans => qui se suffit à lui-même pour poser le diagnostic), on aura des réponses moins significatives. Et la réponse humorale s’intensifie dans le temps. Technique de confirmation : les antigènes de la bactérie sont exposés, on les fait ensuite migrer en fonction de leur poids moléculaires. Puis on ajoute le sérum par-dessus et on regarde si les anticorps arrivent à se fixer aux Ag. La présence de plusieurs bandes renforce la spécificité. 7 Tests ELISA présentent une sensibilité inférieur à 50% pendant l’EM (aucun intérêt en phase I : Diagnostic clinique !) Au stade des manifestations disséminées = la sérologie est positive normalement. On observe la cinétique des anticorps. La ligne en pointillés représente la limite de détection. En dessous de ce taux, les anticorps sont indétectables par les techniques employés (ne pas prélever en phase Iaire ou contrôler plus tardivement, pour vérifier que les anticorps qui n’étaient pas détectables lors du premier prélèvement ne le sont toujours pas). Dans le premier mois, si on a schématiquement un érythème migrans qui dure 1 mois et si on fait une sérologie dans le premier, pour les IgG et au début pour les IgM, on est endessous du seuil de détection (phase primaire). Et la sérologie va être négative. Par contre, si on fait la sérologie plus tardivement, aux phases II ou III, on aura des IgG et des IgM qui seront détectés. Au stade de l’érythème migrans on voit qu’il y a ½ sérologie qui ne donne pas de résultats. 8 Utilisation de 2 types de techniques : - De dépistage/screening : ELISA, IFI, IC (présence ou non des anticorps) si positif ou douteux, alors test de confirmation sur le même sérum. Toujours contrôler 3-4 semaines plus tard qui va permettre de confirmer si c’est positif ou négatif. On est sur des techniques très sensible mais peu spécifique. - De confirmation : immunoempreinte, immunoblot ou Western blot. Technique plus spécifique, plus fiable sur présence d’anticorps dirigés spécifiquement contre cette bactérie. La présence d’anticorps anti-Borrelia permet d’orienter vers le contact avec cette bactérie. Il faut bien entendu savoir faire la part des choses. Ce n’est pas parce qu’on retrouve des anticorps anti telle ou telle bactérie que la maladie est due à cette bactérie. Mais on rappelle que leur présence signe le contact avec cette bactérie. Attention formes neurologiques : parfois les anticorps sont absents du sérum, on fait donc un screening aussi dans le LCR - 5 à 20% de faux négatifs sur sérum donc besoin d’associer une recherche d’anticorps sur LCR. - Comparaison du taux sérum/LCR prélevé le même jour pour renforcer la sensibilité diagnostic, pouvant orienter vers une neuroborréliose. Sérologie positive à 100% dans les formes tardives comme l’arthrite ou l’ACA. Attention aux faux positifs : réactions croisées : - Autres spirochètes - EBV - HSV - Paludisme - Maladie AI : lupus, FR… Même famille, même genre ou apparentés, ce qui fait que les anticorps ont une affinité croisée, une sensibilité non exclusive. Et cela donne des faux positifs car ils ont été en contact avec d’autres pathogènes. Cela concerne aussi les maladies auto-immunes. Il faut parfois savoir interpréter ces faux positifs et les mettre en relation dans d’autres diagnostics. Même après traitement efficace, possibilité de persistance d’IgG ou IgM pendant plusieurs années (cicatrice sérologique) = pas de suivi sérologique après traitement. Contrairement à d’autres pathologies où l’on fait un suivi pour suivre la décroissance des anticorps. Immunité non protectrice contre nouvelle infection. On peut faire plusieurs Maladie de lyme au cours d’une vie si on se fait repiquer par une tique. Comme la leptospirose PAS de SEROLOGIE si : - Sujet asymptomatique, piqûre de tique sans manifestation clinique. - EM typique. - Après traitement efficace. Mais la sérologie reste souvent discutable dans ces cas. 5. Traitement Objectif : éradication complète des Borrelia et éviter la progression vers les formes secondaires et tertiaires. Molécules : choix en fonction du terrain, de l’âge et du type d’infection (certaines diffusent mieux au niveau articulaire ou veineux…) - Β-lactamines (Péni G, A, Ceftriaxone = C3G meilleure diffusion SNC) - Cyclines (doxycycline), macrolides (ery ou azithromycine) = bonne diffusion intra-cellulaire. Les molécules à action intra-cellulaire peuvent être intéressantes, notamment dans les formes neuroméningées. 9 Phase primaire (EM) : - Traitement le plus précoce possible per os pendant 14 jours : amoxicilline ou doxycycline - Doxycycline contre-indiquée avant 8 ans et chez la femme enceinte ou allaitante. - Suivi après traitement = clinique (disparition possible après 1 mois). Phase secondaire et tertiaire : Traitements plus longs (3 à 4 semaines) 6. Prévention. Primaire : éviter le contact avec les tiques (attention dans les forêts réputées pour héberger le réservoir animal et le vecteur) : - Port de vêtements protecteurs longs, fermés. - Utilisation de répulsifs cutanés (faible efficacité). Secondaire (quand il y a eu la piqure) : Détection et retrait rapide de la tique - Retirer le plus rapidement possible par une technique mécanique. - Après retrait : désinfection du site de piqûre : zone à surveiller pour dépister un éventuel EM (réaction inflammatoire). Antibioprophylaxie après piqûre n’est pas recommandée. Etudes au cas par cas (intérêt surtout chez immunodéprimées) : - Si besoin Doxycline per os monodose 200 mg. - Ou Amoxicilline PO 3g/j pendant 10-14 jours. III. Genre Leptospira 1. Généralités Plus fréquente dans les zones chaudes et humides avec une incidence nettement supérieure à celle de la métropole. Globalement il existe deux classifications qui regroupent ces leptospires : Une classification traditionnelle sérologique (la plus utilisée) : Dans laquelle il y a 2 espèces reconnues : -Leptospira interrogans -> pathogène pour l’homme -Leptospira biflexa -> souche saprophyte, non pathogène Ces 2 espèces sont subdivisées en sérovars (300 sérovar) (identifiés par des techniques sérologiques) et regroupés en sérogroupes (25). (Rajout définition ronéo année 2014) Un sérovar : est une espèce reconnue par un type d’anticorps déterminé. Certains sérovars sont proches donc on les regroupe dans des sérogroupes. Avec des techniques sérologiques, en première intention, on essaye souvent de déterminer l’appartenance à un sérogroupe. Globalement cela n’a pas trop d’implication, quelque soit le sérovar ou le sérogroupe, le traitement est le même, la symptomatologie n’est pas forcément plus marquée. Mais parfois on s’aperçoit que dans certaines régions, on n’a plus d’infections avec un sérovar en particulier, cela permet des études épidémiologiques. Dans l’ensemble les sérovars n’ont pas de grand impact sur le diagnostic ou le suivi du traitement. 10 Une classification phylogénétique : approche plus récente et génétique -Analyse des séquences d’ADN ribosomal -3 groupes : Saprophytes (non pathogène) (6 espèces) Pathogènes (9 espèces) Intermédiaires (5 espèces) -Peu utilisée par cliniciens et biologistes Il faut savoir que les cliniciens s’intéressent surtout à la présence ou non du spirochète, à la mise en place du diagnostic et cette classification n’a donc pas de grande importance pour nous, elle intéresse surtout les veilles sanitaires pour savoir ce qui circule et pourquoi. 2. Epidémiologie La leptospirose est plus fréquente dans les zones chaudes et humides mais ont tout de même une répartition mondiale (il en existe des cas également dans les zones tempérées et en métropole) Le nombre réel est difficilement évaluable car il y a des formes peu symptomatiques, des formes très graves (il est difficile d’évoquer ce type d’infection dans certains tableaux cliniques) et donc savoir le nombre de cas non symptomatique est compliqué. A savoir que le nombre de forme symptomatique est difficile à avoir également, les études de séro équivalence ne sont pas toujours faciles à interpréter : on est globalement sur 1 000 000 cas/an., avec une mortalité de 10% C’est la première anthropozoonose Les données climatiques et hydrométriques sont importantes et impliquées dans la fréquence d’exposition à la leptospirose Elle est plus fréquente en zone tropicale : (DOM > 3-25 cas/100 000 hab contre 0,35 en métropole) La contamination humaine survient par contact direct ou indirect avec les urines d’un animal infecté. Il est le plus souvent indirect, l’urine excrétée dans l’environnement est en contact avec une personne permettant à la bactérie de circuler dans l ‘organisme. Il existe une veille sanitaire à la réunion avec une notification des cas qui permet de corriger chaque année le nombre de cas : Surveillance de la leptospirose à la Réunion : bilan 2011 Le nombre de cas fluctue d’années en années (qui peut être lié aux variations climatiques, mais aussi peut être à la qualité de déclaration des praticiens) Il existe une saisonnalité à la réunion entre décembre et avril. 11 Quand il fait chaud et qu’il y aura un peu plus de pluies, celles ci vont diffuser ses urines. Et donc un nombre de cas augmenté. La pluie est donc un événement important qui va permettre à la bactérie de diffuser. Sur la répartition géographique de l’île ce sont les zones les plus arrosées qui présentent le plus de cas. On peut ainsi retrouver des pics du nombre de cas calqué sur les pics de précipitations Rien de surprenant, on a des incidences plus marquées dans les zones chaudes et humides, avec une incidence nettement plus élevée dans les DOM qu’en Métropole. Le réservoir principal c’est un rongeur donc le rat mais on peut le retrouver chez les animaux d’élevage ou domestiques qui vont porter également la bactérie dans leurs urines. Ces leptospires persistent de façon asymptomatique ou symptomatique au niveau des tubules rénaux des réservoirs. La bactérie survie très bien dans l’environnement, notamment dans l’eau douce à température ambiante. La transmission se fait ensuite des animaux vers l’homme (2 cas) : Soit directement : par contact avec un animal infecté Soit indirectement +++ : par les urines des animaux infectés, par les eaux ou la terre humide souillées par ces urines Ce qui favorise la transmission de la bactérie : c’est un passage transcutané ou transmuqueux facilité avec des lésions, des plaies ou des muqueuses altérées. (Très rarement inhalation ou aérosols) Il s’agit d’une transmission plurifactorielle : facteurs de risque d’exposition . On retrouve dans les cas hospitalisés que certaines professions sont plus à risque que d’autres, à cause du contact avec les rats ou les animaux contaminés : les égoutiers, les agriculteurs, les jardiniers, les éleveurs, les personnes qui travaillent dans les abattoirs ou dans le bâtiment. Le risque étant plus grand sans les mesures de protection telles que le port de chaussures, gants … . Le milieu hydrique est aussi un facteur de risque : avec les loisirs dans les étangs, dans les rivières, ou les professionnels en contact avec le milieu hydrique (les agents de l’ONF, les agriculteurs, les pêcheurs). Un contact hydrique prolongé offre une barrière biologique plus facile à pénétrer pour ces bactéries On trouve plus d’hommes contaminés que de femmes, car il y a une plus grande exposition des hommes. 12 Ici la chaîne de transmission de la bactérie, avec le rat qui est souvent le point de départ, et qui contamine ensuite d’autres animaux, qui à leur tour peut contaminer d’autres personnes. Rapport 2012-2013 : il existe de cas de décès de la leptospirose, la saisonnalité est toujours marquée (on peut voir un pic entre janvier et Avril pluies), le nombre de cas hospitalisé est assez constant même si on observe encore des petits pics de temps en temps. 3. Pouvoir pathogène La pénétration de la bactérie dans l’organisme est facilitée s’il y a des lésions ou des plaies. La dissémination (diffusion) dans l’organisme à une expression clinique très variable : on a bien vu tout à l’heure que le nombre de cas est difficile à estimer, on une forme asymptomatique ou peu symptomatique difficile à diagnostiquer : -avec parfois seulement un syndrome grippal (qui va se résoudre tout simplement) -mais qui peut aller jusqu’à une atteinte hépato-rénale parfois létale : avec une prise en charge par le service de réanimation qui est a terme inefficace et malgré la prise en charge médical, on assiste parfois à des décès. .L’incubation est variable globalement courte de 1 à 2 semaines (5 à 15 jours), les facteurs de risque sont a recherchés durant cette période-là. (Mais + long déjà décrit > 21 jours) 13 Classiquement, on décrit plusieurs phases : Dans la phase initiale ou septicémique, on a souvent : (aspect pseudo-grippal des symptômes) - un début brutal (++ forme symptomatique) - un syndrome fébrile (de la fièvre) (92%) : très fréquent, c’est parfois le seul symptôme marquant qui est présent. - des céphalées (75%) - des myalgies (71%) Et parfois plus rarement : toux, hémoptysies, douleurs thoraciques, hépato-splénomégalie... Dans la phase secondaire ou phase d’état, (dans les jours qui suivent) elle : - apparait après une phase d’amélioration de 2-3j - avec symptômes de la phase initiale + des signes d’irritation méningée voire d’encéphalite (troubles neurologiques) chez un petit nombre de patients On a plusieurs formes cliniques décrites : La plupart du temps, on est sur des formes bénignes (80-90%) : - inapparentes - formes fébriles pures (syndrome pseudogrippal) Dans les formes graves : on aura une atteinte multiviscérale, (avec mise en jeu du pronostic vital) Dans les formes graves, ce qui prime, c’est le délai de prise en charge. Plus le délai est important, plus la prise en charge va être difficile. La fréquence des formes graves augmente s’il y a un retard de prise en charge des formes bénignes. Il se produit souvent : - une atteinte hépatique, avec un ictère, une insuffisance hépatocellulaire qui peut se mettre en place - une insuffisance rénale associée à une rhabdomyolyse - une atteinte cardiaque : (myocardite, choc cardiogénique...) - une atteinte pulmonaire (SDRAA) - une atteinte neurologique : (trouble de la conscience, méningites à leptospires) -Syndrome hémorragique diffus (purpura, hémorragies viscérales...) -Atteinte oculaire (uvéite) Des complications qui vont souvent nécessiter un recours au service de réanimation Au niveau biologique ce qui va apparaître : (PAS A CONNAITRE, enfin si vous avez envie, je ne vais pas vous l’empêcher) - c’est la diminution nette des plaquettes donc d'une thrombopénie périphérique (par un mécanisme immunologique) - atteinte rénale: protéinurie, hématurie, leucocyturie, élévation créatinine - atteinte hépatique : cytolyse (ASAT, ALAT), cholestase (bilirubine conjuguée ++)) - atteinte musculaire : rhabdomyolyse : CPK, myoglobine La faiblesse des symptômes en termes de spécificités peut amener à d’autres diagnostics et dans un lieu comme la réunion, on peut souvent évoquer d’autres pathologies, attention aux diagnostics différentiels. Il y a d’autres maladies infectieuses qui peuvent donner les mêmes symptômes, pensez : - au paludisme : si voyages dans des zones d’endémies (surtout qu’il nécessite une prise de traitement très spécifique). Il existe des techniques adaptées qui permettent de rapidement faire le bon diagnostic. - à la grippe - à la dengue/ et au chik + Rare : brucellose, tularémie Fièvre Q, HIV, Hépatites virales, autres arboviroses… (Non cités) 14 Le pronostic de la leptospirose dépend de : - de la précocité du diagnostic, et de la qualité de prise en charge : -de l’état général du malade : les cas graves arrivent généralement sur des patients qui ont un terrain fragile. -de la virulence de la souche -du lien hôte-pathogène : pourquoi avec une même souche, chez certains individus on observe seulement des symptômes mineurs et chez d’autres non ? Il y a certainement des composantes génétiques qui permettent à la bactérie d’exprimer ou non un pouvoir pathogène. 4. Caractéristiques bactériologiques - Aérobie strict - Ne métabolisent pas les sucres - Culture difficile sur milieu spécifique (EMJH) – culture lente car temps de multiplication long - Présente un flagelle périplasmique à chaque pôle = mobilité +++ - Le LPS (action antiphagocytaire, anti agrégant plaquettaire) est à l'origine de la réponse immunologique humorale (IgM puis IgG) sur laquelle repose le dg indirect 5. Diagnostic A. Diagnostic direct (+++ PCR) En terme de diagnostic, cette bactérie comme les autres spirochètes, on a beaucoup de mal à les cultiver et identifier par culture classique (coloration au PARM ou MGG). Ce qui est intéressant de faire c’est un prélèvement sanguin dans une première phase (diffusion septique de la bactérie) puis un prélèvement urinaire dans une phase plus tardive de la pathologie et de rechercher par biologie moléculaire le génome de la bactérie. Phase précoce = PCR dans le sang ; Phase tardive = PCR dans les urines. On fait une PCR en temps réel : technique à privilégier très sensible, très spécifique, et rapide, on obtient les résultats en moins de 2-3 heures On a une fièvre souvent chronique avec tout de suite présence dans le sang de la bactérie et finalement dans les urines. (Le LCR c’est un peu particulier notamment si on a des symptômes neurologiques). Donc si les symptômes ont débuté depuis un certain nombre de jours, il est préférable de faire une recherche dans les urines que dans le sang (c’est là que les concentrations seront le plus importantes). On couple souvent les 2 demandes quand la date et le début des symptômes est difficile, on fait une recherche par biologie moléculaire dans le sang, dans les urines de la bactérie. Prélèvements : - sang (10-15er jours)= à prélever sur tube EDTA (évite la présence d'inhibiteurs) - LCR - Urines ++ (>10 jours) ED : difficile car densité faible, non colorable au GRAM, utilisation d'un fond noir Culture : - Délicate = sur milieu spécifique, lente, peu sensible - Incubation 30°C à l'obscurité (max 2 mois) : lecture hebdomadaire des milieux ensemencés sur micro à fond noir - Si + identification possible du sérogroupe par le CNR 15 B. Diagnostic indirect Il s’agit d’une technique difficile à manier (nécessite personnes expérimentées et matériel lourd) et qui n’est pas utilisable en urgence (>7ème jour). Malgré tout c’est quelque chose d’intéressant notamment pour sérotyper, pour obtenir des données épidémiologiques de l’espèce précise qui est impliqué dans l’infection. Elle peut permettre également d’affiner le diagnostic raté par d’autres techniques si une personne s’est rétablie et qu’on veut savoir pourquoi elle a fait tel ou tel symptôme. Technique moins utilisée à l’heure actuelle Technique ELISA : Les IgG arrivent 3 à 5 jours après l’exposition et les IgM spécifique 8-10j après début de la maladie (résultats à confirmer par MAT). Intérêt de cette technique : identifier les sérovars, savoir quelle est l’espèce impliquée (intérêt épidémiologique dans les régions). Test d'agglutination microscopique ou MAT : -évaluation au microscope à fond noir de l'effet inhibiteur du sérum du patient sur des cultures de différents sérogroupes de leptospires à différentes concentrations -Se positive en 10-15j ; bonne spécificité ; id sérovar -Quantification ------ seuil de significativité : 1/100 -nécessaire de tester des sérums à 15j d'intervalle -ms technique lourde, nécessite personnel qualifié Il existe des recommandations nationales (référentiel d’une centaine de page qui existe) Si vous voulez plus d’infos vous pouvez aller sur le site de l’HAS 6. Traitement En termes de traitement, on ne sait pas si les antibiotiques ont un réel impact. Chez les patients graves on réalise une prise en charge symptomatique Ce qu‘ on utilise c ‘est l’amoxicilline ou ampicilline éventuellement de la ceftriaxone sur une durée de traitement d’environ 7 jours. Ce qui est important, c’est les plateaux techniques de réanimation qui peuvent pallier ou prévenir des défaillances d’organes : des dialyses, des assistances respiratoire ou circulatoire. - Pénicilline G - IV (6X10exp6UI/j) - Ampicilline (50-1000mg/Kg/j) inj si forme sévère ou amoxicilline 4g/j per os - Ceftriaxone - Doxycycline (100 mg X2 / j) 7. Prévention En termes de prévention, On peut passer par l’information déjà : Minimiser l’exposition notamment pour les professionnels par le port de bottes, gants … Eviter les zones de baignade en eau douce … Recommandations à la population 16 Pour les professionnels, une vaccination est disponible : le Spirolept avec une injection à 15 jours d’intervalles (proposée par médecine du travail, numéro signalement des cas) Cependant, il est efficace uniquement contre un sérovar Leptospira interrogans icterohaemorragiae (un des plus décrits il y a encore quelques années à la Réunion) avec un rappel à faire tous les 2 ans. Cela reste quelque chose à promouvoir Pour info, à la réunion tous professionnels atteints sont invités à le signaler à l’ARS, à la CIR et ainsi mieux traiter le risque leptospirose dans le département. Spirolept = 2 injections à 15 j d'intervalle, 1 rappel à 4-6 mois puis tous les 2 ans si exposition persiste. IV. Genre Treponema 1. Généralités Les tréponèmes appartiennent à la famille des spirochètes. Il existe 4 tréponèmes pathogènes non cultivables : - Treponema pallidum subsp pallidum = syphilis vénérienne, qu’on appelle plus communément Treponema pallidum. (MST) Comme tous les autres MST, elle est en recrudescence grâce aux nombreux messages avec plus de protection de la part des personnes En général on ne parle pas trop des trois autres tréponèmes (donnés à titre indicatif) qui sont : - Treponema pallidum subsp pertenue = pian : provoque une infection cutanéo muqueuse à transmission directe, non vénérienne, qu’on retrouve en zone tropicale. - Treponema pallidum subsp endemicum = bejel : syphilis non vénérienne retrouvée en Afrique subtropicale et au Moyen Orient. - Treponema caracteum = pinta ou caraté : strictement cutané, transmission directe, Amérique centrale ou du sud. Existe d'autres tréponèmes commensaux des muqueuses : en associant avec certaines bactéries anaérobies (fusobacterium) => gingivites, parodonties 2. Epidémiologie La syphilis est une MST (Maladie Sexuellement Transmissible), il s’agit d’une pathologie strictement humaine d’homme à homme essentiellement sexuel. La prévention de la syphilis est forcément basée sur le message de prévention des MST (sortir couvert…) - Nette diminution années 80 / ATB puis par développement prévention (anti-HIV) - Depuis années 90, augmentation du nbre de cas ++ (Tout comme l’infection au gonococcoques et chlamydioses) - Réunion idem avec problématique des cas congénitaux Les graphiques ne sont pas très importants ce qu’il faut voir ce sont les fluctuations calme dans les années 2000, diminution puis de nouveaux un pic en 2006 Souvent, il y a stigmatisation des populations masculines homosexuelles mais les autres populations sont également touchées avec une augmentation très nette chez les hommes et femmes hétérosexuelles de cette diffusion de cette MST 17 Ce qui important à noter à la Réunion, c’est une augmentation des cas notamment chez les femmes et hommes hétérosexuelles également, les homosexuels, les jeunes avec un âge médian de 24 ans et surtout une étape de recontamination non négligeable…. C’était vrai pour la leptospirose et c ‘est vrai pour la syphilis en cas d’infection par les spirochètes, on n’a pas d’immunité protectrice c’est à dire que ce n’est pas parce qu’on a fait une infection qu’on va être protégé par une nouvelle infection. Le diagnostic est souvent tardif, avec peu de consultations et peu de prises en charge de la pathologie qui expose à plus de complications. Pour d’autres MST, le risque est surtout l’infertilité, pour la syphilis, il s’agit plutôt d’infections neurologiques et extra génitales qui peuvent être problématique. Populations les plus exposées = les jeunes entre 15 et 30 ans (problèmes de fertilité possible). MST parfois très peu symptomatiques chez la femme, contrairement à l’homme. Caractéristiques de La Réunion (Réseau CIRE RésIST) : - Augmentation forte des signalements. - Proportion des femmes plus élevée qu’en Métropole. - Chez les hommes, la population hétérosexuelle est majoritaire - Age moyen des personnes atteintes : 24 ans. La population atteinte est de plus en plus jeune. - 21% de Recontamination fréquente. - Prédominance de syphilis latente précoce : diagnostique tardif car pas de symptômes dans les infections de moins d’un an. - 40% Transmission génito-orale probablement élevée. 18 3. Les différentes phases de la syphilis A. Phase primaire L’incubation longue est de l’ordre de 3 à 4 semaines (en général 10 à 60 jours). 3 semaines après le rapport sexuel contaminant, on avoir l’apparition d’un chancre, une ulcération à base indurée qui est indolore souvent associé à une adénopathie sur le ganglion satellite donc souvent inguinal mais aussi ORL. En l’absence de traitement, ce chancre va guérir spontanément entre 4 et 6 semaines Les différentes localisations du chancre sont : anale, buccale, sexuelle. Le chancre est à base indurée et indolore. B. Phase secondaire En général, elle débute après la disparition du chancre, c'est-à-dire à la fin de la phase primaire, 8 semaines après le comptage (=la contamination) Il s’agit de la phase de dissémination du spirochète, il va diffuser dans l’organisme et entrainer l’apparition de symptômes secondaires : ce sont surtout des symptômes cutanéo- muqueux mais cela reste très polymorphe. ▪ Lésions cutanéo-muqueuses très contagieuses ▪ Très polymorphes (surnom de la syphilis il y à quelques années : la grande simulatrice !) ▪ Micro-polyadénopathies ▪ Syndrome infectieux (fièvre, fatigue...) ▪ Disparition spontanée en 1 à 2 ans Contagiosité : phase primaire et phase secondaire Voilà des formes à maxima : Manifestations cutanées retrouvées chez des personnes immuno-déprimés (patients VIH...) qui peuvent durer plusieurs mois On retrouve des spirochètes au niveau de ces lésions papuleuses C. Phase tertiaire Il existe chez un petit nombre de patient, elle débute plusieurs années (10 ans environ) après la phase primaire, après une période totalement silencieuse (=syphilis latente). Elle apparaît chez les personnes qui n’ont pas été traitées. Elle va entrainer des symptômes cardiovasculaires, neurologiques, viscéraux, osseux, cutanéo muqueuses (c’est assez polymorphe) avec des complications sérieuses syphilitiques. C’est donc important de le diagnostiquer tôt 19 4. Cas de la transmission materno-fœtale Même si c’est un nombre de cas limité, c’est quelque chose qui faut ré inverser. Plus l’infection est précoce, plus la forme est sévère. Ce qu’il faut savoir c’est que l’appareil placentaire est plus efficace en début de grossesse donc dans le premier trimestre, il y a très peu de chance que la bactérie (valable pour les autres spirochètes) passe la barrière placentaire mais si elle la passe au premier trimestre c’est plus grave qu’en fin de grossesse. Un diagnostic de syphilis chez une femme enceinte au huitième mois de grossesse entraine une forte chance pour le bébé d’être atteint également La symptomatologie chez le nouveau-né est beaucoup moins importante, des fois il n’y a même pas de symptômes et si on sait qu’il y a eu syphilis chez la maman pendant la grossesse, on ne va pas forcement traiter le nouveau-né, on va le suivre et vérifier que rien n’apparaisse dans les mois qui suivent la naissance. On parle de syphilis congénitale. Le cas de transmission hors MST est possible par organe (dans le cas des greffes) ou par le sang (lors de dons du sang) transfusion sanguine, bien sur tout cela est contrôlé. - - - Le passage transplacentaire de la bactérie vers le fœtus est possible si la mère est infectée. Le risque est faible lors du premier trimestre car la barrière placentaire est efficace, mais important à partir du deuxième, c'est-à-dire à partir du 4ème mois. Le risque de transmission croît avec l’avancée de la grossesse. L’atteinte est d’autant plus sévère que l’infection du fœtus est précoce. L’atteinte peut être asymptomatique si le fœtus est infecté en période périnatale (au moment de l’accouchement) ou mortelle s’il est atteint précocement. La transfusion ou la greffe d’organe représentent également des risques de transmission. Les lésions retrouvées chez les enfants sont cutanéo-muqueuses, neurologiques, osseuses et multiviscérales. Manifestations cliniques chez des bébés atteints de syphilis congénitale Une étude intéressante réalisée, il y a quelques années à la Réunion a repris les cas de suspicions de syphilis congénitales, ce qu’il faut relever c’est l’âge maternelle souvent jeune donc avec une exposition pendant la grossesse peut être par manque d’informations, les diagnostics tardifs (la syphilis fait partie des sérologies obligatoires réalisées en début de grossesse au moment de la déclaration de la grossesse), des test sérologiques sont réalisés et notamment au troisième trimestre d’autant plus si suspicion de conditions socio-économiques et comportementales à risque… On recommande de plus en plus de faire ce suivi en début et fin de grossesse pour voir et traiter l’enfant le plus tôt possible soit au cours de la grossesse si on détecte quelque chose soit au moment de la naissance. 20 Les sigles VDRL et PTHA ce sont des marqueurs sérologiques, des marqueurs de diagnostic par la recherche d’anticorps purement de la recherche indirecte (pour la syphilis en routine pas de diagnostic direct). Ce sont les deux marqueurs les plus représentés. Voilà quelques symptômes que l’on peut retrouver chez des enfants qui sont nés : des prématurés avec 31, 32 et 33 SA avec des symptômes neurologiques pour deux d’entre eux, des symptômes cutanéo-muqueux pour deux d’entre eux, des atteintes osseuses, atteintes viscérales, troubles hépato-spléniques Les conséquences sont des grossesses qui ne vont pas à terme et pour celles qui vont à terme des troubles neurologiques graves. 5. Caractéristiques bactériologiques - La bactérie Treponema pallidum est une bactérie mobile à trois flagelles. Elle est très fragile : le froid, la chaleur et la dessication lui sont fatals. Elle est difficilement colorable au Gram mais elle est visible par microscopie à fond noir. On ne peut pas la cultiver in vitro. Les antigènes de Treponema pallidum sont nombreux et souvent communs aux autres espèces de tréponèmes. 21 6. Diagnostic A. Diagnostic direct Les tréponèmes comme les autres spirochètes sont difficiles à cultiver contrairement à la leptospirose, on ne fait pas de diagnostic direct Lors des phases primaire et secondaire de la pathologie, on retrouve des Treponema pallidum au niveau des lésions. Le problème c’est que la bactérie est très sensible à la chaleur, dessiccation, il faut faire un prélèvement quasi dans la foulée pour faire un examen microscopique, cela se fait soit dans un laboratoire privée soit à l’hôpital. On peut éventuellement réaliser un examen direct : on effectue un grattage du chancre, on étale ce prélèvement sur une lame et on l’analyse au microscope à fond noir, on essaye de voir le spirochète spiralé et très mobile. Mais le diagnostic direct est rarement réalisé car il est peu efficace. Autre technique possible : Utilisation de l’IF (Ac monoclonaux marqués) ou IFI (Ac Polyclonaux non marqués) avec lecture au microscope à fluorescence (améliore Se et Sp) Pas de technique PCR (on ne propose pas cette technique pour l'instant) B. Diagnostic indirect La plupart du temps, on réalise une recherche d’anticorps Il se fait par des techniques sérologiques. Il s’agit de la démarche diagnostic la plus employée. Devant une première sérologie négative, des contrôles sérologiques ultérieurs devront être réalisés. Une seule sérologie négative ne peut exclure aucune pathologie ni le diagnostic de syphilis. Le temps de présence des anticorps est variable selon le pathogène si on si prend trop tôt on ne trouvera rien. Dans le cas de la syphilis, les anticorps mettent plusieurs semaines avant d’apparaître. (8 à 10 jours après l’apparition du chancre). Les anticorps apparaissent 8 à 10 jours après l’apparition du chancre. Le chancre apparaît environ 3 semaines après la contamination, donc il faut attendre environ 30 à 40 jours après la contamination pour pouvoir détecter les anticorps. Souvent, plusieurs techniques sérologiques sont associées (différents types d’anticorps vont être recherchés) pour pouvoir faire le diagnostic car on rencontre des problèmes de sensibilité et de spécificité : la proximité de différentes bactéries peut fausser les résultats. On peut porter d’autres tréponèmes qui vont produire des anticorps qui peuvent être proches de ceux de la syphilis. Pour pouvoir être plus sensible et être sur que l’on recherche bien les anticorps de tréponème pallidum, on va associer plusieurs techniques pour être plus sensible et plus spécifique : → Deux techniques simples, rapides et peu coûteuses sont souvent employés : ● recherche des anticorps non tréponémiques = VDRL (Venereal Disease Reagent Laboratory) Ce sont des anticorps peu spécifiques, très sensibles. On peut les associer à d’autres types d’anticorps (ne pas tout retenir) : - Ag = cardiolipide (haptène lipidique) présents aussi chez autres tréponèmes ou bactéries ou cellules animales ou végétales - Test du sérum à différentes dilutions - Cinétiques : + > 8 - 10j après l’apparition du chancre et en général quelques jours avant TPHA - 1ère technique à se négativer après traitement (suivi efficacité thérapeutique) - Réaction simple, rapide, peu onéreuse, qualitative, quantitative - Manque de spécificité ++++ 22 ● recherche anticorps tréponémiques = TPHA ou TPPA (Treponema pallidum hemagglutination assay ou Treponema pallidum particule agglutination assay) Ils sont un peu moins sensibles mais plus spécifique et c’est souvent l’association des deux qui permettent de faire une recherche de diagnostic sensible et spécifique. - Hémagglutination passive - Test du sérum a différentes dilutions (1/80 ; 1/160 ; 1/320...) - Cinétique : environ 10j après l’apparition du chancre - TPHA reste + longtemps parfois même après ttt (si ttt tardif) - Test simple, rapide peu onéreux, quantitatif → Sensible et spécifique Ces deux techniques permettant de détecter les anticorps totaux sont assez peu sensibles et spécifiques donc on les associe pour améliorer les résultats. Mais le VDRL est quand même une technique sensible. Un VDRL réalisé tout seul et positif est peu évocateur d’une syphilis. Il faut que le TPHA soit également positif. Parfois, un des deux tests est positif avant l’autre donc on regarde quelques jours plus tard si l’autre est positif également. Illustration du VDRL Illustration du TPHA On réalise parfois d’autres techniques complémentaires : Par exemple le FTA (Fluorescent treponemal antibody test) qui est une réaction avec des anticorps tréponémiques comme le TPHA. Le FTA (recherche IgM, primo-infection) permet de détecter des anticorps qui apparaissent un peu plus tôt. C’est une technique un plus précoce. On peut donc l’utiliser pour affiner le diagnostic si on doit traiter rapidement le patient. - IFI = sérum du patient dilué au 1/200 sur lame recouverte de tréponèmes entiers tués => marquage en 2 tps et lecture en fluorescence qq jours après l’apparition du chancre ans 50% des cas D’autres techniques plus spécifiques sont réalisées ou non selon les cas pour confirmer le diagnostic : → Test ELISA - Technique immunoenzymatique utilisant des Ag tréponémiques (purifiés ou recombinants) - Recherche Ig totaux ou G ou M - Cinétique : proche du FTA - Tech automatisable, rapide, simple, sensible (> pour certains test au TPHA)$ - Ms uniquement qualitatif : si + besoin d’une technique quantitative - Coût élevé 23 → Test d’immuno-empreinte (Western blot) On va rechercher de manière plus spécifique certains types d’anticorps, certaines bandes caractéristiques de la présence de la bactérie qui permettent de fiabiliser un diagnostic quand on a des doutes sur certaines formes difficiles - Protéines spé de T pallidum sont immobilisées sur membrane mis en contact avec sérum - Recherche de bandes caractéristiques (15,5, 17, 44,5, 47 KDa)$ - Cinétique : + avant le TPHA - Technique très Se et Sp - = méthode de confirmation d’une sérologie de dépistage + ou douteuse - Pas d’interférence avec les Ac anti-cardiolipides, FR... - Attention autres tréponématose Recherche d’IgM (les premières à apparaitre) spécifiques anti- tréponémiques : On ne va pas forcément les rechercher de manière spécifique par exemple quand on fait du PTHA ou du VDRL, on commence par rechercher les Ag totaux. Parfois on a besoin d’aller plus loin et rechercher de manière spécifique des IGM. Chez certains patients, elle va permettre d’éclaircir les choses, par exemple quelqu’un qui a déjà été contaminé avec une première syphilis aura un taux d’anticorps stable qui ne va pas disparaître, chez le nouveau-né, le fait de retrouver des anticorps anti-syphilis ou anti toxoplasme montre que la mère a été en contact avec la bactérie - La présence d’IgM signe une syphilis ACTIVE ! - IgM apparaissent environ 1 à 2 semaines après l’apparition de la maladie (suivi rapidement des IgG) - Peuvent persister dans les syphilis 2ndaires chez patient non traités Indication de recherche des IgM: . Syphilis congénitale . Suspicion de réinfection . Syphilis neurologique . Suspicion syphilis Iaire avec IgG négative . Chez patient traité : la persistance de ces Ac signe un risque échec thérapeutique ou de réinfection Interprétation: Ordre de positivité des tests: .FTA IgM et ELISA IgM (5ème j du chancre) .FTA IgG et ELISA IgG .VDRL .TPHA ou TTPA (8-10ème j du chancre 24 La période de contage est la période durant laquelle la bactérie se multiplie mais les anticorps ne sont pas détectables On retrouve les IgM surtout pendant la phase d’infection. Le TPHA et le VDRL vont augmenter de manière assez nette et normalement une personne traitée va voir son taux de VDRL systématiquement diminué et disparaître contrairement au PTHA. Pour la syphilis, on réalise un suivi d’efficacité thérapeutique en suivant le taux de certains anticorps et donc on va vérifier que le traitement antisyphilitique que l’on a mis en place est efficace grâce au VDRL avec une diminution dans les mois qui suivent si la personne a bien été traitée. /!\ Pour tous les spirochètes que l’on a vu, on est susceptible d’être réinfecté une deuxième fois. C. Diagnostic d’une neurosyphilis Le diagnostic est difficile, il se fait grâce à de nombreux arguments, plusieurs années après un contact avec une infection syphilitique non traité avec une neurologie qui va apparaître plus tard. On va réaliser une ponction lombaire et retrouver dans le LCR : une hypercellularité (++ leucocytes), une hyperprotéinorachie et on va surtout retrouver des anticorps anti trepona pallidum dans le LCR. - - Difficile ! Hypercellularité du liquide céphalo-rachidien (on va y retrouver des leucocytes), hyperprotéinémie et production d’anticorps spécifiques dans le LCR. VDRL sur le LCR : très spécifique mais peu sensible. Un VDRL positif pour le LCR signe une neurosyphilis mais un VDRL négatif n’exclue pas une neurosyphilis. TPHA sur le LCR : très sensible mais peu spécifique. Un TPHA positif n’est pas systématiquement le signe d’une neurosyphilis (car il est peu spécifique). Devant l’absence de TPHA, au contraire on peut quasiment exclure la neurosyphilis. Recherche d’IgM Réalisation d’index LCR/sérum (normalement la sérologie dans le LCR et supérieure à celle dans le sérum) 25 Diagnostic = résultats sérologie + anomalies du LCR + manifestations cliniques. Surveillance bio = tests séro sur LCR tous les 3 mois jusqu’à normalisation D. Diagnostic d’une syphilis congénitale - Interêt sérologie en début de grossesse et selon contexte de suivi en cours de grossesse !! - Si sérologie douteuse ou d’interprétation délicate : IgM - Si doute = traitement + suivi - Prélèvement à la naissance de l’enfant et comparaison titres / à ceux de la mère : Recherche : - IgM - Titre VDRL bébé > 4X ceux de la maman - ascension du titre Ac sur 2 sérums chez l’enfant On va rechercher des IgM. On va réaliser des index bébé/mère pour voir si leur taux est plus important chez le bébé. Si la mère est atteinte de syphilis le bébé aura des anticorps maternels. Si le bébé présente plus d’anticorps que la mère, c’est évocateur de syphilis congénitale. - Les Ac maternels transmis passivement par la mère doivent disparaitre en 3 à 6 mois - Possibilité de recherche directe sur lésions cutanées, prélèvements de placenta (mais peu sensibles !) 7. Traitement Le traitement de référence est la pénicilline G (betalacatmine) par voie injectable .Aucune résistance de la syphilis à cet antibiotique n’a été décrite. Les dosages sont adaptés au stade de développement de la maladie. Syphilis précoce : primaire, secondaire, latente précoce = injection unique 2,4 Millions unités de pénicillines G (extencilline), IM - Si allergie = doxycycline : 100mg X 2/24h Syphilis latente tardive ou secondaire (contamination > 1 an ou impossible à dater) = 3 injections 2,4 Millions unités de pénicillines G (extencilline) à 8j d’intervalle Syphilis tertiaire : 600 000 unités par jour pdt 15 à 20j - Neurosyphilis : 3 à 4 millions d’unités Péni G perfusion toutes les 4 h pdt 10 à 14j, IM . Doxycline (hors grossesse et enfants) : 200 mg/ pdt 14j (1 à 2 prises) si acquisition récente ou 28j si impossible à dater . Ceftriaxone (C3G) alternative peu documentée 8. Prévention Le préservatif reste un moyen de prévention simple. Le dépistage et le traitement des partenaires participent aussi à la prévention. Une atteinte par cette maladie ne vas pas donner d’immunité protectrice = attention aux réexpositions ! Enfin, dans les cas congénitaux, un suivi sérologique est mené pendant la grossesse. Question année précédente cours précédent : pourquoi les aminosides ne fonctionnent pas sur les streptocoques alors comme traitement de certaines pathologies on peut avoir une association de béta lactamines et d’aminosides ? Les aminosides ne fonctionnent pas chez les bactéries anaérobies ou anaérobies préférentiels seul, parce qu’ils n ‘arrivent pas à franchir la membrane plasmatique des notamment des bactéries GRAM+. Les béta lactamines vont permettre d’abimer cette barrière et faire franchir aux aminosides la membrane. En association, béta lactamines et aminosides vont avoir une activité synergique Pour la syphilis, on doit vérifier sa présence pour les dons du sang et il existe aussi des faux positifs. (Il ne le dit pas l'oral, on n’a pas eu les PDF, mais ça tombe dans les annales) 26
