Pathologie Chirurgicale : Médecine 4ème Année

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Pathologie Chirurgicale : Médecine 4ème Année
CANCERS DU COLON DROIT
(Dr Francis M. DOSSOU)
Objectifs
- Connaître les circonstances de découverte des cancers du côlon droit
- Evaluer le pronostic des cancers coliques en fonction de leur classification anatomo-pathologique
- Décrire les complications des cancers du côlon droit
1. Généralités
Les cancers coliques et rectaux sont les plus fréquents. Leur prévention est
possible par le dépistage et l’exérèse endoscopique des polypes colo-rectaux, qui
représentent les lésions pré-cancéreuses. L’hérédité et les maladies
inflammatoires chroniques du côlon telles que la recto-colite hémorragique en
sont les facteurs favorisants. De même, les facteurs alimentaires semblent jouer
un rôle important dans la cacinogenèse colique notamment la consommation de
graisses animales et la pauvreté du régime en fibres végétales.
2. Rappel anatomique
Deux portions du cadre colique sont définies par les territoires vasculaires :
- le côlon droit, sous la dépendance des vaisseaux mésentériques
supérieurs, comporte le cæcum, le côlon ascendant, l’angle droit et les
deux tiers droits du côlon transverse
- et le côlon gauche, sous la dépendance des vaisseaux mésentériques
inférieurs (comporte le tiers gauche du côlon transverse, l’angle gauche, le
côlon descendant, le côlon iliaque et le sigmoïde.)
La paroi colique comporte quatre couches :
 une muqueuse,
-une sous-muqueuse,
 une musculeuse en deux couches (circulaire interne et longitudinale externe)

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 -une séreuse libre, en dehors des zones d’accolement que sont les faces
postérieures du côlon ascendant (facia de Toldt droit) et de l’angle droit du
côlon.
Les différents groupes ganglionnaires du côlon aboutissent au grand collecteur
rétro-splanchnique ou portal.
3. Anatomie pathologique
3.1. Aspects macroscopiques
Trois formes anatomiques sont classiquement décrites :
- La forme végétante, qui fait saillie dans la lumière colique
- La forme infiltrante, squirrheuse, qui rétracte la paroi colique
- La forme ulcéreuse pure, creusant la paroi intestinale, est rare.
Généralement, il s’agit d’une lésion mixte, ulcéro-infiltrante ou ulcéro-
végétante, l’ulcération en surface étant à l’origine de l’infection de la tumeur et
de l’abcès péri-néoplasique.
3.2. Aspects microscopiques
 Sur le plan histologique, il s’agit :
o dans 80% des cas d’un adénocarcinome lieberkühnien bien
différencié, moyennement différencié, peu différencié
o dans 10 à 20% des cas, d’un carcinome colloïde muqueux
o et exceptionnellement, d’un carcinome anaplasique.
 L’extension locale se fait vers la profondeur de la paroi colique pour
devenir extra pariétale avec possibilité d’envahissement des
envahissements des organes de voisinage.
 L’envahissement ganglionnaire se fait vers:
o les relais épicoliques au niveau de la paroi intestinale,
o les relais paracoliques au niveau de l’arcade bordante,
o puis les relais mésentériques par les ganglions intermédiaires au
niveau des différentes artères coliques
o et enfin les relais aortiques.

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 L’extension métastatique se fait en règle vers le foie, plus rarement par
une atteinte du péritoine ou du poumon.
 Les polypes sont des états pré-cancéreux. Il s’agit de dysplasies légères,
moyennes ou sévères avec cancer in situ, cancer d’abord limité à la
muqueuse (stade 0), franchissant la muscularis mucosæ (stade 1), puis
envahissant le pédicule et enfin la muqueuse.
 Plusieurs classifications histologiques sont proposées :
 (Gutmann,
 Astler-Coller,
 TNM)
 Dukes, la plus ancienne, reste la plus utilisée :
 Dukes A : tumeur atteignant la muqueuse ou la sous-
muqueuse ou la musculeuse sans la franchir
 Dukes B : tumeur franchissant ou envahissant la musculeuse
sans métastase ganglionnaire
 Dukes C : métastases ganglionnaires
 Dukes D : métastases viscérales
Le pronostic des cancers coliques dépend fondamentalement de l’extension de la
lésion en profondeur, la survie à 5 ans étant de 90% dans les formes A contre
55% dans les formes B et seulement 25% dans les formes C.
4. Diagnostic positif
4.1. Type de description : Cancer du côlon ascendant
4.1.1. Circonstances de découverte
 Tantôt les signes sont évocateurs, mais d’apparition tardive, traduisant
souvent un cancer déjà évolué.
o Troubles du transit
 Crises coliques

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 Souvent à type de diarrhée rebelle, pouvant alterner avec la
constipation
o Douleurs : souvent vagues, à type de pesanteur siégeant dans la
fosse iliaque droite, parfois erratiques. Plus évocatrices sont les douleurs évoluant par
crises d’aggravation progressive et cédant par une débâcle de selles ou de gaz (crises coliques de Duval), siégeant
souvent dans la fosse iliaque droite (distension diastatique cæcale de Bouveret)
o Hémorragies intestinales
 Evidentes, peu abondantes mais répétées
 Parfois occultes source d’anémie
 Souvent les signes sont plus vagues
o Troubles dyspeptiques
o Altération isolée de l’état général marqué par un amaigrissement
 Fréquemment, ce cancer est très latent et de découverte fortuite
o Découverte d’une tumeur du flanc droit lors d’un examen ou par le
malade lui-même
o Anémie hypochrome isolée
 Enfin, il peut être révélé lors d’une complication (infection, occlusion,
hémorragie) ou d’une métastase.
4.1.2. Examen clinique
Il est souvent négatif, gêné par l’obésité
La palpation abdominale permet, dans certains cas, de découvrir une tumeur du
flanc droit ou de la région sous-hépatique
o Irrégulière et dure
o Mal limitée en dedans
o Plus ou moins fixée
o Indolore en règle
o Ne donnant pas de contact lombaire
On recherche en outre un météorisme abdominal débutant, un foie métastatique
ou une simple hépatomégalie, une carcinose péritonéale ou encore un ganglion
de Troisier. Le toucher rectal est effectué systématiquement.

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4.1.3. Examens complémentaires
4.1.3.1. Endoscopie avec biopsies
La coloscopie totale, examen clé qui nécessite une préparation colique
soigneuse, permet :
 de visualiser la tumeur colique
 d’en confirmer la nature par des biopsies systématiques
 d’explorer tout le côlon à la recherche de polype ou de cancer associé
Le développement de la vidéo-endoscopie constitue un progrès supplémentaire
reléguant le lavement baryté au second plan.
4.1.3.2. Lavement baryté
Il reste incontournable lorsque la coloscopie est impossible. Il est réalisé en
complément de l’endoscopie, de façon à mieux apprécier la topographie exacte
de la lésion, la morphologie du cadre colique notamment le degré de distension
éventuelle et l’absence d’une deuxième lésion sur le côlon d’amont lorsque la
lésion est infranchissable en endoscopie. Il nécessite aussi une bonne
préparation colique et plusieurs incidences.
 Le plus souvent, l’image ne laisse aucun doute :
 Sténose réalisant :
o un défilé irrégulier et tortueux,
o se raccordant au côlon sain de façon brutale
o s’accompagnant d’une ébauche d’invagination (surtout sur le
segment d’aval)
 Lacune marginale ou centrale, marécageuse et irrégulière :
Ces images sont fixes, bien localisées et constantes sur tous les clichés.
 Rarement, les images sont discrètes :
 Rigidité pariétale
 Disparition localisée du liseré muqueux
En cas de doute, refaire le lavement baryté dans de meilleures conditions,
multiplier les clichés sur la région suspecte, utiliser le double contraste.