Pathologie Chirurgicale : Médecine 4ème Année
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-1- Pathologie Chirurgicale : Médecine 4ème Année CANCERS DU COLON DROIT (Dr Francis M. DOSSOU) Objectifs - Connaître les circonstances de découverte des cancers du côlon droit - Evaluer le pronostic des cancers coliques en fonction de leur classification anatomo-pathologique - Décrire les complications des cancers du côlon droit 1. Généralités Les cancers coliques et rectaux sont les plus fréquents. Leur prévention est possible par le dépistage et l’exérèse endoscopique des polypes colo-rectaux, qui représentent les lésions pré-cancéreuses. L’hérédité et les maladies inflammatoires chroniques du côlon telles que la recto-colite hémorragique en sont les facteurs favorisants. De même, les facteurs alimentaires semblent jouer un rôle important dans la cacinogenèse colique notamment la consommation de graisses animales et la pauvreté du régime en fibres végétales. 2. Rappel anatomique Deux portions du cadre colique sont définies par les territoires vasculaires : - le côlon droit, sous la dépendance des vaisseaux mésentériques supérieurs, comporte le cæcum, le côlon ascendant, l’angle droit et les deux tiers droits du côlon transverse - et le côlon gauche, sous la dépendance des vaisseaux mésentériques inférieurs (comporte le tiers gauche du côlon transverse, l’angle gauche, le côlon descendant, le côlon iliaque et le sigmoïde.) La paroi colique comporte quatre couches : une muqueuse, -une sous-muqueuse, une musculeuse en deux couches (circulaire interne et longitudinale externe) -2- -une séreuse libre, en dehors des zones d’accolement que sont les faces postérieures du côlon ascendant (facia de Toldt droit) et de l’angle droit du côlon. Les différents groupes ganglionnaires du côlon aboutissent au grand collecteur rétro-splanchnique ou portal. 3. Anatomie pathologique 3.1. Aspects macroscopiques Trois formes anatomiques sont classiquement décrites : - La forme végétante, qui fait saillie dans la lumière colique - La forme infiltrante, squirrheuse, qui rétracte la paroi colique - La forme ulcéreuse pure, creusant la paroi intestinale, est rare. Généralement, il s’agit d’une lésion mixte, ulcéro-infiltrante ou ulcérovégétante, l’ulcération en surface étant à l’origine de l’infection de la tumeur et de l’abcès péri-néoplasique. 3.2. Aspects microscopiques Sur le plan histologique, il s’agit : o dans 80% des cas d’un adénocarcinome lieberkühnien bien différencié, moyennement différencié, peu différencié o dans 10 à 20% des cas, d’un carcinome colloïde muqueux o et exceptionnellement, d’un carcinome anaplasique. L’extension locale se fait vers la profondeur de la paroi colique pour devenir extra pariétale avec possibilité d’envahissement des envahissements des organes de voisinage. L’envahissement ganglionnaire se fait vers: o les relais épicoliques au niveau de la paroi intestinale, o les relais paracoliques au niveau de l’arcade bordante, o puis les relais mésentériques par les ganglions intermédiaires au niveau des différentes artères coliques o et enfin les relais aortiques. -3- L’extension métastatique se fait en règle vers le foie, plus rarement par une atteinte du péritoine ou du poumon. Les polypes sont des états pré-cancéreux. Il s’agit de dysplasies légères, moyennes ou sévères avec cancer in situ, cancer d’abord limité à la muqueuse (stade 0), franchissant la muscularis mucosæ (stade 1), puis envahissant le pédicule et enfin la muqueuse. Plusieurs classifications histologiques sont proposées : (Gutmann, Astler-Coller, TNM) Dukes, la plus ancienne, reste la plus utilisée : Dukes A : tumeur atteignant la muqueuse ou la sousmuqueuse ou la musculeuse sans la franchir Dukes B : tumeur franchissant ou envahissant la musculeuse sans métastase ganglionnaire Dukes C : métastases ganglionnaires Dukes D : métastases viscérales Le pronostic des cancers coliques dépend fondamentalement de l’extension de la lésion en profondeur, la survie à 5 ans étant de 90% dans les formes A contre 55% dans les formes B et seulement 25% dans les formes C. 4. Diagnostic positif 4.1. Type de description : Cancer du côlon ascendant 4.1.1. Circonstances de découverte Tantôt les signes sont évocateurs, mais d’apparition tardive, traduisant souvent un cancer déjà évolué. o Troubles du transit Crises coliques -4- Souvent à type de diarrhée rebelle, pouvant alterner avec la constipation o Douleurs : souvent vagues, à type de pesanteur siégeant dans la fosse iliaque droite, parfois erratiques. Plus évocatrices sont les douleurs évoluant par crises d’aggravation progressive et cédant par une débâcle de selles ou de gaz (crises coliques de Duval), siégeant souvent dans la fosse iliaque droite (distension diastatique cæcale de Bouveret) o Hémorragies intestinales Evidentes, peu abondantes mais répétées Parfois occultes source d’anémie Souvent les signes sont plus vagues o Troubles dyspeptiques o Altération isolée de l’état général marqué par un amaigrissement Fréquemment, ce cancer est très latent et de découverte fortuite o Découverte d’une tumeur du flanc droit lors d’un examen ou par le malade lui-même o Anémie hypochrome isolée Enfin, il peut être révélé lors d’une complication (infection, occlusion, hémorragie) ou d’une métastase. 4.1.2. Examen clinique Il est souvent négatif, gêné par l’obésité La palpation abdominale permet, dans certains cas, de découvrir une tumeur du flanc droit ou de la région sous-hépatique o Irrégulière et dure o Mal limitée en dedans o Plus ou moins fixée o Indolore en règle o Ne donnant pas de contact lombaire On recherche en outre un météorisme abdominal débutant, un foie métastatique ou une simple hépatomégalie, une carcinose péritonéale ou encore un ganglion de Troisier. Le toucher rectal est effectué systématiquement. -5- 4.1.3. Examens complémentaires 4.1.3.1. Endoscopie avec biopsies La coloscopie totale, examen clé qui nécessite une préparation colique soigneuse, permet : de visualiser la tumeur colique d’en confirmer la nature par des biopsies systématiques d’explorer tout le côlon à la recherche de polype ou de cancer associé Le développement de la vidéo-endoscopie constitue un progrès supplémentaire reléguant le lavement baryté au second plan. 4.1.3.2. Lavement baryté Il reste incontournable lorsque la coloscopie est impossible. Il est réalisé en complément de l’endoscopie, de façon à mieux apprécier la topographie exacte de la lésion, la morphologie du cadre colique notamment le degré de distension éventuelle et l’absence d’une deuxième lésion sur le côlon d’amont lorsque la lésion est infranchissable en endoscopie. Il nécessite aussi une bonne préparation colique et plusieurs incidences. Le plus souvent, l’image ne laisse aucun doute : Sténose réalisant : o un défilé irrégulier et tortueux, o se raccordant au côlon sain de façon brutale o s’accompagnant d’une ébauche d’invagination (surtout sur le segment d’aval) Lacune marginale ou centrale, marécageuse et irrégulière : Ces images sont fixes, bien localisées et constantes sur tous les clichés. Rarement, les images sont discrètes : Rigidité pariétale Disparition localisée du liseré muqueux En cas de doute, refaire le lavement baryté dans de meilleures conditions, multiplier les clichés sur la région suspecte, utiliser le double contraste. -6- 4.1.3.3. Bilan d’extension - D’abord effectué par la clinique : fixité de la tumeur, ganglion sus claviculaire gauche (Troisier), hépatomégalie multinodulaire, ascite, auscultation pulmonaire. - L’échographie abdominale systématique recherche des lésions hépatiques secondaires, une distension des voies urinaires (compléter par une UIV), une métastase ovarienne (tumeur de Krükenberg),une lame liquidienne intra-péritonéale (ascite) faisant suspecter une carcinose péritonéale. - La radiographie pulmonaire recherche des métastases pulmonaires. - Le scanner abdominal précise la topographie et le nombre d’éventuelles métastases hépatiques, apprécier l’extension loco-régionale et recherche un abcès péri néoplasique. Bilan d’opérabilité Plus que l’âge réel, il faut rechercher l’âge physiologique du malade, notamment par la recherche de tares cardio-respiratoires associées, et évaluer son état nutritionnel (poids, protidémie, albuminémie). Le bilan péréopératoire comporte : un hémogramme (à la recherche d’une anémie, d’une hyperleucocytose) un ionogramme sasnguin un groupage sanguin et recherche d’anticorps irréguliers un bilan de coagulation un électrocardiogramme une hémoculture en cas d’infection une exploration fonctionnelle respiratoire et échocardiographie si nécessaire 4.2. Formes cliniques 5. Diagnostic différentiel -7- 6. Traitement
