UV_506_TRAUMATO_SPE_ATHLE
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TRAUMATOLOGIE UV 506 TRAUMATOLOGIE SPECIFIQUE Athlétisme Course, marche P. PILARDEAU 1 La course et la marche sont les modes de déplacement habituel des bipèdes permanents. La course se caractérise par un temps de suspension que l’on ne retrouve pas lors de la marche, même pendant les compétitions (risque de disqualification). Les épreuves de course se caractérisent par leur longueur et le terrain utilisé. Dans ce travail ne seront décrites que les pathologies concernant les courses sur route (1/2 marathon, marathon, 100 km, triathlon...) ou en terrain varié (cross). Les épreuves de marche vont du 3000 m sur piste à l’épreuve de Colmar/Paris (entre 510 et 530 km). Ce document ne recense que les pathologies rencontrées lors des épreuves d’au moins une heure (12 à 14 km). PHYSIOLOGIE Les muscles de la cuisse sont soumis à deux types de stimulation. La première correspond à la lutte antigravitaire, c'est-à-dire aux contractions réflexes permanentes des muscles antérieurs et postérieurs (agonistes et antagonistes), tandis que la seconde est en rapport avec le mouvement volontaire de l'individu, et dans le cas du sportif, très différent d'un athlète à l'autre, en fonction de sa discipline. A ces deux contraintes s'ajoutent celles engendrées par l'allongement des chaînes musculaires postérieures survenues lors du changement de mode de locomotion. + Lutte antigravitaire La lutte antigravitaire s'est considérablement modifiée lors du passage de la position bipède sporadique à celle de bipède permanent. Chez les premiers individus la marche debout, la jambe et la cuisse fléchies de quelques degrés donne au quadriceps un rôle majeur de lutte contre la gravitation. Le muscle est volumineux, puissant et le rapport quadriceps/ischio-jambiers très élevé. Inversement chez les bipèdes permanents, la rectitude de la cuisse et de la jambe reculent l'axe des forces verticales engendrées par la gravitation, les structures osseuses étant pratiquement situées dans l'axe de ces forces. La position verticale est alors assurée par des contractions antérieures et postérieures sans donner une véritable prédominance à l'un ou l'autre groupe. Dans ces conditions, le quadriceps est spontanément plus faible et le rapport quadriceps/ischio-jambiers moins élevé. + Contractions volontaires Les contractions volontaires des muscles de la cuisse sont en rapport avec le type d'activité pratiquée. Le risque de déséquilibre antéro-postérieur, et les pathologies qui en résultent sont donc fonction de l'importance des stimulations musculaires et de l'intérêt que le sujet porte à maintenir cet équilibre. = Stimulation du quadriceps Le quadriceps est particulièrement stimulé lors de la pratique des exercices d'extension de la jambe sur la cuisse (course et marche). = Stimulation des ischio-jambiers Les ischio-jambiers sont utilisés pour propulser le corps en avant lors des déplacements rapides (course) ou pour fléchir la jambe lors des mouvements de flexion/extension de la marche. Ces déséquilibres musculaires relatifs à l'activité elle-même, doivent être combattus par des programmes de musculations spécifiques destinés à assurer l'intégrité des masses musculaires les plus faibles. La musculation interviendra toujours après une phase d'étirements des structures musculaires. 2 + Contraintes musculaires postérieures Les contraintes musculaires postérieures résultent de l'allongement des chaînes musculaires de cette région, rendu indispensable par le travail en extension de la jambe en position debout. Malgré un étirement quasiment permanent de ces structures lors de la marche ou des mouvements réalisant des flexions antérieures du tronc, jambes tendues, les ischio-jambiers tendent à se raccourcir par un processus très rapide et difficilement réversible. Leur stimulation lors de la course notamment accentue ce phénomène. Ces différences de caractéristiques mécaniques entre les muscles antérieurs et postérieurs sont à l'origine d'un déséquilibre très dangereux pour l'intégrité de ces structures qui devront perpétuellement être étirées. L'ensemble de ces modifications évolutives décrites sous le nom de "Syndrome de Lucy" par l'auteur retentit sur le fonctionnement dynamique des articulations sus et sous-jacentes (genou, hanche, sacro-iliaque). Elles sont à l'origine de très nombreuses pathologies macro ou microtraumatiques du membre inférieur: = Microtraumatiques . Tendinite d'Achille . Pubalgie . Syndrome fémoro-patellaire . Lombalgie fonctionnelle . Tendinite des adducteurs = Macrotraumatiques . Rupture du droit antérieur . Claquage des ischio-jambiers . Claquage du jumeau interne . Claquage des abdominaux Le sportif se trouve ainsi dans l'obligation permanente de lutter contre l'inadaptation de ses structures propulsives au risque de se blesser gravement. L'étirement des ischio-jambiers et le renforcement des chaînes musculaires antérieures doivent être un souci permanent des sportifs et de leurs entraîneurs. + La hanche lors de la course Lors de la course, le sujet projette son centre de gravité en avant. Dans cette position, et notamment au moment du départ, la lordose lombaire tend à s'effacer, la hanche est fléchie. Pendant la phase propulsive, le sujet pousse violemment avec ses muscles postérieurs (ischio-jambiers, grand fessier) et ses rotateurs externes (légère rotation externe de la cuisse). Ces deux groupes musculaires sont constitués par des muscles nombreux et puissants. Pendant la phase de suspension, le sujet fléchit la cuisse sur la hanche (mouvement qui nécessite seulement de lutter contre la gravitation et de ramener légèrement la cuisse en dedans). Ce mouvement est assuré par un nombre limité de muscles de faible puissance (couturier et droit antérieur) si l'on excepte le psoas iliaque. Entre ces deux mouvements la jambe s'étend, provoquant une extension brutale des muscles postérieurs s'insérant sur l'ischion 3 COURSE DE FOND La course à pied est susceptible de léser l’ensemble des structures musculaires et tendineuses du membre inférieur, avec une certaine prédilection pour les muscles de la loge postérieure de la jambe. + Tendinite du TFL = Etiologie L'atteinte de son tendon est fréquente chez le grand enfant et l'adolescent pratiquant l'athlétisme. Cette tendinite trouve son origine dans les mouvements de circumduction répétés du bassin. = Diagnostic . Examen clinique Cliniquement la tendinite du TFL se manifeste par une douleur externe de la hanche, irradiant vers la partie postéro-interne de la cuisse lors de la course. L'examen retrouve la classique "hanche à ressaut" qui correspond au passage du TFL sur le relief du grand trochanter lors des mouvements de rotation interne et extension de la cuisse préalablement fléchie. Lors des atteintes plus anciennes et/ou plus graves une véritable subluxation douloureuse de la hanche peut être retrouvée lors de cette manœuvre. . Examen radiologique La radiographie de la région est normale. = Traitement Outre l'arrêt de l'activité sportive, la cryothérapie et la mise en route d'une kinésithérapie antiinflammatoire, on vérifiera les appuis plantaires et l'équilibre du bassin (appréciation clinique et radiologique). Cet examen sera complété par une étude magnétoscopique du geste sportif. Lors de la reprise de l'activité, on insistera sur la qualité de l'échauffement. Si un déséquilibre a été constaté, une compensation sera proposée sous forme de semelles ou de talonnettes. + Tendinite basse du moyen fessier = Etiologie Le moyen fessier est étiré lors des exercices répétés en adduction, et stimulé lors des exercices répétés en rotation interne et abduction. Les sports concernés sont la course et la marche (déclivité de la route, défaut d'équilibre plantaire). Le risque d'apparition d'une tendinite du moyen fessier est potentialisé par l'existence d'une différence de hauteur des deux membres inférieurs. = Diagnostic 4 . Examen clinique La douleur se situe en regard du grand trochanter au même niveau que celle de la tendinite du TFL. Mais contrairement à ce dernier cas, il n'existe jamais de ressaut de la hanche. La pression du pouce contre le grand trochanter augmente la douleur, de même que les mouvements d'abduction contrariés. La palpation peut retrouver des crépitants. Lors de la marche, le sportif garde la jambe raide. . Examen radiologique Il est strictement normal. L'IRM peut mettre en évidence le caractère inflammatoire de l'insertion. = Traitement Le traitement est anti-inflammatoire: - Ultrasons et ionisations - Cryothérapie trois à quatre fois par jour. - AINS per os. Il sera toujours associé à une décharge momentanée du membre et à une recherche étiologique précise. + Tendinite du psoas-iliaque La tendinite du psoas iliaque concerne son insertion sur le petit trochanter. = Etiologie Cette tendinite est le résultat de mouvements répétés du tronc ou de la cuisse en flexion. (marathon). = Diagnostic . Examen clinique La douleur, située au niveau de la partie externe de l'arcade crurale, irradie vers la face antérieure de la cuisse. Elle est augmentée lors de la flexion contrariée de la cuisse ou du redressement du tronc, le patient étant en décubitus dorsal. La palpation ne retrouve aucune tuméfaction du fait du caractère interne de l'insertion tendineuse (masquée par le trochanter). La douleur, plus intense "à froid" est cependant rarement nocturne. . Examen radiologique La radiographie de la région est strictement normale. = Traitement Le traitement associe la pratique d’ultrasons aux AINS per os. La région ne sera jamais infiltrée. Après une période de repos dont la durée peut être très variable, la reprise de l'activité sportive se fera progressivement en fonction des résultats du traitement. 5 + Tendinite du couturier (sartorius) La tendinite haute du couturier est une affection rare, mais fréquemment bilatérale. = Etiologie Cette tendinite touche les coureurs et les marcheurs présentant une dynamique anormale de la cuisse et de la jambe ou une paire de chaussure inadaptée à leur activité. = Diagnostic . Examen clinique Le sujet consulte pour des douleurs bilatérales siégeant au niveau de la partie antérieure de la crête iliaque (épine iliaque antéro-supérieure. Cette douleur s'installe progressivement, puis augmente son intensité jusqu'à interrompre l'entraînement du sportif. La pression du doigt sur les épines iliaques antéro-supérieures provoque des douleurs exquises. Par ailleurs, la douleur peut être provoquée par les mouvements de flexion et de rotation interne de cuisse contrariés, ou le redressement du tronc. . Examen radiologique Il est strictement normal. = Traitement Il est toujours précédé d'une étude statique et dynamique de la course ainsi que par l'examen de l'usure des semelles des chaussures utilisées lors de l'exercice. Il comprend : . La mise momentanée au repos . La pratique d'ionisations d'AINS . La cryothérapie + Tendinite quadricipitale La tendinite quadricipitale est une pathologie de l'adulte jeune. Moins fréquente que la tendinite rotulienne, elle répond plus facilement au traitement. = Etiologie La tendinite quadricipitale se rencontre lors des courses ou des marches prolongées sur sol dur. L'apparition de cette tendinite est favorisée par l'existence d'un quadriceps rétracté et/ou insuffisamment musclé, et le port de chaussures présentant un talon trop élevé. = Diagnostic . Examen clinique Le diagnostic est assez facile à poser compte tenu de la localisation sus-rotulienne de la douleur. Il s'agit habituellement d'une douleur d'intensité modérée, plus intense à froid, relativement calmée par l'activité sportive. A l'examen, le tendon quadricipital est globalement douloureux, sans zone exquise. La palpation peut mettre en évidence une atteinte des fibres du droit antérieur et des 6 vastes au niveau du franchissement antérieur de la rotule. Dans ce cas, il est parfois possible de palper des nodules fibreux. La recherche d'une douleur quadricipitale en extension contrariée est inutile et peu probante. L'examen se terminera par une mesure des rétractions quadricipitales (distance talon fesse) et ischio-pubiennes (test de Wallace). . Examen radiologique Les clichés de face et de profil sont strictement normaux. En présence d'une tuméfaction antérieure il peut être intéressant de pratiquer une échographie pour explorer la qualité du tendon et la nature du nodule (liquidien ou fibreux). Un scanner des genoux permettra de vérifier l'absence de trouble de la dynamique rotulienne, facteur favorisant le développement de cette pathologie. = Traitement Comme pour toute atteinte tendineuse microtraumatique, la thérapie doit être précédée d'une enquête étiologique sérieuse destinée à supprimer l'origine de la tendinite (statique des membres inférieurs, étude des rétractions et de la dynamique rotulienne, examen des chaussures, modification de l'entraînement (de l'intensité, de la technique ou de la surface)... Le traitement ne nécessite qu'exceptionnellement l'utilisation d'AINS per os. Le caractère très "superficiel" du tendon quadricipital (le tendon du crural n'est jamais atteint) autorise un traitement kinésithérapique par ultrasons et ionisations. En cas d'atteinte dégénérative fibreuse (tendinose) le MTP et/ou les ultrasons viennent aisément à bout de cette tendinite. + Rétraction et contracture des ischio-jambiers La contraction douloureuse des ischio-jambiers est une pathologie fréquente, avant coureuse de claquages ou de ruptures. = Etiologie La contracture des ischio-jambiers a pour origine une rétraction de ces masses musculaires. Ce phénomène, à l'origine du syndrome de Lucy, est en rapport avec une inadaptation parfaite à notre situation de bipède. Toutes les activités physiques de course, c'est à dire réalisant un travail en position semi-fléchie de la jambe aggravent ces rétractions. = Diagnostic . Examen clinique Le sujet consulte pour des douleurs généralisées de la loge postérieure de la cuisse, souvent responsables de crampes. A l'examen les masses musculaires sont tendues, globalement sensibles sans qu'aucun point douloureux ne soit perceptible. La rétraction est mesurée par le test "mains sol" et de Wallace. Ce dernier test consiste à mesurer l'angle de la jambe et de la cuisse, le sujet étant en décubitus dorsal, une cuisse placée à 90° de flexion (l'autre étant étendue). L'examinateur maintient la cuisse verticale tandis qu'avec son autre main, placée au niveau de la cheville il étend la jambe sur la cuisse. L'angle est mesuré quand l'extension se trouve bloquée. On s'assurera que le sportif ne fausse pas la manœuvre en décollant les fesses de la table (par bascule du bassin), ou ne fléchit pas l'autre jambe. Chez les sujets souples l'angle est de 0°, les sujets sont rétractés au-delà de 15°. Certains sportifs peuvent présenter des angulations de plus de 45°. . Examen radiologique Le seul examen susceptible de présenter un intérêt consiste en la réalisation de clichés du bassin de profil, le sujet étant debout. Trois clichés sont demandés: 7 - En position verticale - En flexion antérieure maximale du tronc - En flexion antérieure maximale, le bassin étant retenu par une sangle. Les mesures des angulations entre le plateau sacré et les fémurs permettent d'apprécier l'importance des rétractions et de suivre l'évolution du traitement. = Traitement Le traitement consiste à: . Etirer le sportif en cabinet de kinésithérapie (10 séances). . Apprendre au sportif à s'étirer avant et après les entraînements et les compétitions. . Rééquilibrer les musculatures antérieures et postérieures. + Tendinite rotulienne La tendinite rotulienne est relativement fréquente dans le monde sportif. Elle ne touche pratiquement exclusivement que des sportifs adultes. Son diagnostic est facile, mais son traitement décevant. = Etiologie Les activités sportives à l'origine de la tendinite rotulienne sont très nombreuses. Le mécanisme microtraumatique diffère cependant sensiblement en fonction de l'activité (marche ou course)... = Diagnostic . Examen clinique Le sportif consulte pour une douleur siégeant au niveau d'un tendon rotulien (en cas de problème mécanique les deux tendons peuvent être touchés), particulièrement sensible à la descente des escaliers et lors des décélérations. La palpation permet de localiser précisément le point douloureux (pointe de la rotule, corps du tendon, tubérosité tibiale antérieure). Dans 80 à 90 % des cas l'atteinte se situe au niveau de la pointe de la rotule. La flexion en charge est douloureuse de même que les impulsions ou réceptions de sauts. Une palpation fine permet parfois de localiser des nodules fibreux et des crépitants. Le genou est sec et la région tendineuse rarement œdèmatiée. . Examen radiologique Les examens radiographiques comprendront des clichés de face et de profil du genou et un scanner de la rotule destiné à dépister une éventuelle subluxation rotulienne. L'échographie comparative aura pour but de mesurer l'épaisseur du tendon et de rechercher d'éventuels nodules fibreux. L'IRM ne présente dans cette pathologie aucun intérêt. = Traitement La tendinite, et surtout la tendinose rotulienne, répondent avec beaucoup de difficulté au traitement. . Le traitement de la tendinite vue précocement comprendra deux phases: 8 - Une phase anti-inflammatoire (AINS, ionisation de produits anti-inflammatoires, cryothérapie). - Une phase de rééducation et d'éradication de l'origine de la lésion. La durée du traitement est d'environ deux à trois semaines, et le sportif peut espérer reprendre son activité après un mois de repos. . Le traitement de la tendinose est beaucoup plus long et délicat, il comprend: - La réalisation de MTP (il est conseiller au kinésithérapeute d'utiliser pour ces massages un "manche à balai" afin d'écraser fortement le tendon sur le plan dur sous-jacent). - La pratique d’ultrasons, destinés à "défibroser" le tendon. - La mise en route d'étirements du plan musculaire antérieur (talon/fesse). En cas d'échec le sportif sera confié au chirurgien pour peignage du tendon. Malheureusement cette technique très efficace au niveau du tendon d'Achille, s'avère moins performante au niveau du tendon rotulien (50 à 60% de bons résultats). + Tendinite de la patte d'oie = Etiologie Les muscles de la patte d'oie sont particulièrement stimulés lors des mouvements de course, notamment quand les appuis plantaires sont défectueux. = Diagnostic . Examen clinique Le sportif consulte pour une douleur située dans la région interne de la tubérosité tibiale antérieure. Cette douleur, de type inflammatoire se calme après quelques minutes d'échauffement pour réapparaître "à froid". A l'examen, la douleur est augmentée à la pression du doigt et lors de la rotation interne contrariée de la jambe. . Examen radiologique Le seul examen radiographique susceptible d'être demandé est un scanner du tibia destiné à vérifier la normalité de sa rotation externe. La scintigraphie montre un point d'hyperfixation isotopique en regard de la patte d'oie. Sa localisation interne, à la périphérie de l'os, le différencie des images observées lors d'une fracture de fatigue. = Traitement Il s'agit d'un traitement anti-inflammatoire classique: cryothérapie, kinésithérapie antiinflammatoire et AINS. On interrompra momentanément la course sur sol dur. La course sur terrain souple et dans l'axe est autorisée. Les appuis plantaires et l'usure des chaussures seront systématiquement contrôlés, il n'est pas rare de mettre en évidence à cette occasion un pied plat ou un talus valgus, nécessitant le port d’une semelle orthopédique thermoformée. + Syndrome de la bandelette ilio-tibiale La bandelette ilio-tibiale est formée par l'extrémité du tendon du Tenseur du fascia lata sur le tubercule de Gerdy, à quelques centimètres au-dessus du condyle fémoral externe. 9 = Etiologie Sa pathologie est secondaire à un mécanisme irritatif provoqué par son glissement postérieur lors du mouvement de flexion du genou. Il s'agit d'une atteinte microtraumatique engendrée par les mouvements répétés de flexion extension de la jambe (course). = Diagnostic . Examen clinique L'adolescent plus souvent que l'enfant consulte pour une douleur externe du genou majorée par la course et notamment la course en descente. L'examen clinique est pauvre. Si un genu varum est assez fréquemment rencontré et considéré comme un élément à risque, le genou est sec, les manœuvres méniscales indolores, il n'y a pas d’œdème, la pression du tubercule de Gerdy réveille la douleur, la flexion extension en appui monopodal peut être douloureuse. . Examen radiologique Le seul examen susceptible d'être pratiqué est une mesure par tomodensitométrie de la valeur de la rotation tibiale. = Traitement Bien que l'infiltration locale soit souvent efficace, on s'abstiendra de réaliser ce geste du fait des risques majeurs de complications. . Si la lésion est aiguë: - Cryothérapie - Ultra sons - Eventuellement mésothérapie. . Si la lésion est chronique: - Massage transverse profond. La reprise de l'activité sportive sera réalisée progressivement à l'arrêt de la douleur et surtout après étude du matériel et de la dynamique de course. Des semelles amortissantes seront systématiquement proposées. + Tendinite du biceps fémoral = Etiologie Cette tendinite est fréquemment en rapport avec un trouble des appuis plantaires ou de la dynamique du genou. Elle est favorisée par les pieds plats, le genu varum et la rétraction des muscles ischio-jambiers. Les sports les plus souvent concernés sont la marche de fond et les courses (fond, haies, cross..). = Diagnostic . Examen clinique 10 Le patient consulte pour une douleur se situant à la face externe et en dessous du genou. Cette douleur peut être bilatérale ou unilatérale. La palpation retrouve très facilement le point douloureux exquis au niveau de l'insertion du biceps sur le péroné. La douleur est augmentée lors de la flexion et de la rotation interne contrariée de la jambe. L'examen clinique comprend systématiquement une étude de la statique des membres inférieurs (genou et cheville), des appuis plantaires et apprécie la mobilité de l'articulation péronéo-tibiale supérieur (une trop grande mobilité de cette articulation ou une luxation ancienne) sont des origines habituelles de cette tendinite. L'existence d'une tendinite unilatérale doit faire envisager une inégalité des membres inférieurs ou la pratique d'une activité asymétrique (course sur piste, sur le même côté d'une chaussée..). . Examen radiologique Il cherchera à évaluer une éventuelle luxation (voir luxation péronéo-tibiale supérieure), l'importance du genu varum et la hauteur comparative des deux membres inférieurs. = Traitement Le traitement comprend deux parties: . L'éradication du phénomène causal (semelles, talonnette, technique...). Dans certain cas le seul fait d'entraîner le sportif à main droite sur la piste peut être suffisant pour freiner l'évolution de la lésion. . Le traitement proprement dit (AINS, ultra sons, ionisations, MTP...) en fonction du caractère aigu ou chronique de la lésion. + Tendinite du poplité Le poplité est le seul muscle postérieur mono-articulaire du genou. Son atteinte microtraumatique concerne son insertion fémorale (compartiment externe). = Etiologie Cette tendinite se manifeste essentiellement chez l'adulte pratiquant des activités de course. Elle répond à des appuis plantaires de mauvaise qualité ou à un défaut de la dynamique de la course. Toutes les séquences dynamiques à l'origine de mouvements répétés en valgus/rotation externe sont susceptibles d'induire cette tendinite (course en terrain accidenté...). = Diagnostic . Examen clinique Le sportif consulte pour une douleur postéro-externe profonde, située au dessus de l'interligne, se manifestant lors du début de l'activité et diminuant "à chaud". L'examen, gêné par l'insertion du jumeau externe et la bandelette ilio-tibiale, permet cependant d'éliminer très facilement une atteinte méniscale postérieure (absence d'entorse à l'interrogatoire, pas de douleur en flexion en charge, point douloureux exquis au-dessus de l'interligne). La douleur est augmentée lors des mouvements de rotation externe contrariés ou de rotation interne actifs. Le test le plus simple consiste à demander au patient de se placer debout, le genou fléchi à environ 50° et en rotation externe, tandis que l'examinateur provoque une valgisation du genou. La résistance du patient en rotation interne imprime sur le tendon une tension douloureuse. . Examen radiologique 11 Le seul examen susceptible d'être proposé est le scanner du genou et du tibia, destiné à mesurer la rotation tibiale. = Traitement Il comprend deux parties: . La suppression de la cause (semelles orthopédiques, rééducation proprioceptive, modification d'une séquence gestuelle...). . La thérapie anti-inflammatoire générale (AINS) et locale (ultrasons). + Atteintes du tendon d’Achille = Physiologie du tendon d'Achille L'action physiologique de ce tendon est l'extension du pied (flexion plantaire) et l'adduction et rotation du pied en dedans. Lors de la pratique sportive, le tendon d'Achille est l'objet d'étirements actifs (saut, montée sur la pointe des pieds, course) et passifs (réception de saut, mouvement en valgus abduction de la cheville). La structure des fibres tendineuses est spiralée, mais la partie centrale du tendon est moins enroulée que la périphérie. Cette disposition, très efficace sur le plan de la résistance à la traction continue présente une relative fragilité aux brusques mises en tension ou aux contractions itératives du tendon. La biomécanique du tendon se résume en un mécanisme de levier ayant son extrémité au niveau de la partie antérieure du pied, et son point d'appui au niveau de la charnière tibio-astragalo-calcanéenne (les forces s'exercent perpendiculairement à l'axe du calcanéum, provoquant ainsi un effet de cisaillement). La brièveté du bras de levier situé entre le point d'appui calcanéen et l'insertion du tendon fait que des forces considérables s'appliquent à cette structure (300 kg pour un enfant de 40 kg). Toute anomalie, même minime, de cette région peut augmenter la force de traction, et désaxer sa direction. Une simple surélévation d'un centimètre au niveau du talon est suffisante pour diminuer la force de traction de près de 30%. Au départ de la course, quand la jambe est tendue et repose sur la pointe du pied, le tendon d'Achille doit supporter en fonction du poids de l'athlète et de sa force musculaire, des charges de 400 à 500 kg. La pathologie en rapport avec ce tendon est différente suivant qu'il s'agit d'un enfant ou d'un adolescent. - Chez l'enfant avant la soudure du cartilage germinatif calcanéen postérieur, la zone de fragilité se situe au niveau du cartilage. Cette particularité protège de façon relative le tendon d'Achille qui ne présentera que de façon très exceptionnelle des claquages ou des ruptures. Les pathologies spécifiques de la période prépubère sont la maladie de Sever et la tendinite d'Achille. - Chez l'adolescent, le point faible du système extenseur du pied se situe au niveau de l'insertion du jumeau interne sur la lame fibreuse du soléaire. Les ruptures tendineuses sont possibles mais rares du fait de la relative légèreté de l'adolescent et de la bonne qualité du tendon à cet âge. Sur le plan microtraumatique, la tendinite décrite chez le préadolescent peut se compliquer par dégénérescence fibreuse (tendinose). + Rupture du tendon d'Achille La rupture du tendon d'Achille, décrite par Ambroise Paré vers 1575, est une pathologie fréquente dans le domaine sportif, mais relativement rare chez l'enfant du fait de la faiblesse de sa masse corporelle et de la fragilité de son insertion basse (noyau germinatif du calcanéum). = Etiologie 12 La rupture du tendon d'Achille se déclare plus volontiers chez un homme jeune (30 à 40 ans), lors d'une impulsion (saut, réception, démarrage). La rupture totale ou partielle peut se rencontrer dans deux types de situation: . Lors d'un traumatisme violent accompagné d'hyperextension du triceps sural. La rupture se produit sur un démarrage (course, déséquilibre pendant la course...). . Pendant la pratique d'un exercice de relativement faible intensité sans que la notion d'extension brutale du tendon soit évidente (pendant un échauffement, en pleine course...). Cette étiologie, plus fréquente chez l'adolescent présentant une surcharge pondérale, est exceptionnelle chez l'enfant. = Diagnostic . Examen clinique Si dans la plupart des cas, le sportif consulte le jour même de son accident, dans près de 40% des cas un délais de plusieurs jours peut être observé. La douleur initiale est décrite en coup de fouet et accompagnée d'un bruit de claquement. Dans certains cas la notion d'intervalle libre peut être retrouvée (douleur d'abord sourde, précédant le claquage qui survient lors de la pratique d'un exercice modéré). Si l'impotence fonctionnelle peut être totale (marche impossible) et immédiate dans le cas des ruptures complètes, elle peut aussi se limiter à une douleur diffuse et sourde accompagnée d'une simple gêne à la montée du trottoir ou des escaliers. L'examen bilatéral met en évidence une rétraction des jumeaux et, de profil, un aspect en coup de hache noyé dans une zone œdémateuse et/ou hématique, suivant l'espace séparant la consultation de l'accident. La palpation est très douloureuse, elle permet de localiser le point de rupture (plus fréquemment moyen ou haut chez l'adulte, bas chez l'enfant). Le tendon sera testé activement et passivement avec prudence. La flexion et l'extension passives sont possibles et peu douloureuses en cas de rupture complète, la flexion dorsale du pied est très vite limitée par la douleur en cas de rupture partielle. En actif, même en présence d'une rupture complète, l'extension dorsale du pied peut être assurée par le jambier postérieur, le fléchisseur des orteils, le plantaire grêle ou simplement par la gaine déshabitée du tendon lui-même. Elle reste néanmoins très faible en intensité et ne peut vaincre la résistance opposée par un doigt. . Examen radiographique La radiographie de profil ou la xérographie (de moins en moins utilisée) montre la déformation du triangle de Kager (le bord antérieur du tendon d'Achille est plus concave). L'échographie objective la rupture totale ou partielle et permet de visualiser un éventuel hématome intra ou péritendineux. Cet examen ne peut cependant être interprété qu'en fonction des données cliniques. L'IRM ne sera proposée que dans les cas douteux de rupture incomplète. Le diagnostic différentiel se pose avec la rupture partielle du jumeau interne (uniquement chez l'adulte), une rupture du faisceau postérieur du ligament latéral externe de la cheville, un arrachement du noyau calcanéen postérieur et la rarissime rupture du plantaire grêle. = Traitement Le traitement peut être orthopédique ou chirurgical. . Le traitement orthopédique est indiqué pour les ruptures partielles et les patients refusant l'intervention (dans ce cas la cicatrisation s'effectue à partir d'un cal fibreux organisé à l'intérieur de la gaine. Il comprend: - La pose d'une résine cruro-pédieuse, le genou en légère flexion et le pied équin (15 à 20° de flexion plantaire) pendant quatre semaines. 13 - Le remplacement de la résine cruro-pédieuse par une botte en résine, pied à 90° pendant un mois et demi, avec appui. - A l'ablation de la résine, le port d'une talonnette de 1 cm. - Une rééducation par mobilisation douce, remusculation du triceps, et proprioceptive (deux à trois mois). . Le traitement chirurgical est toujours préférable chez l'athlète jeune pour limiter le temps d'immobilisation et la qualité de la cicatrice. - Les techniques comprennent la suture simple (difficile à réaliser quand le tendon est effiloché ou infarci), et le laçage étendu. Dans les deux cas, un plan de glissement souscutané sera reconstitué. Elles peuvent être associées à des plasties utilisant le plantaire grêle (Chigot), un lambeau de l'aponévrose (Bosworth), une bandelette de TFL, du court péronier latéral... - Après fermeture, le pied est placé en équin modéré pendant huit jours, un plâtre de marche est posé au dixième jour. - La rééducation est débutée au 45 ème jour (pédalage, travail en flexion dorsale, musculation, proprioception...). - La reprise de l'activité est réalisée dix à douze semaines après l'intervention, les complications sont exceptionnelles, le risque de rupture secondaire inférieur à 0,5%. + Tendinite d'Achille = Etiologie C'est la tendinite classique du coureur à pied. L'examen clinique est toujours précédé par un interrogatoire qui doit être conduit comme une véritable enquête policière pour retrouver l'étiologie de la tendinite. Il portera notamment sur: . Le matériel : Changement de chaussures ou de crampons, pointes trop longues, chaussures trop légères (absence d'absorption des microtraumatismes), ou trop lourdes (fatigue), contrefort trop dur (frottement), talon trop bas, cambrure trop rigide (mauvais déroulement du pied), compensation de la voûte plantaire inadaptée. . La technique : Modification d'un geste (saut), de la technique de course, mauvaise progression de l'intensité, stage... . Le terrain : Course sur route, sur terrain gelé, sur tartan (tennis)... . L'échauffement : Insuffisant, inadapté... . L'alimentation : Hydratation insuffisante, régime déséquilibré... . L’existence d'une pathologie familiale (hypercholestérolémie familiale avec xanthomes nodulaires du tendon). L'âge de survenue de ce type de pathologie se situe vers 8 à 12 ans. . La présence d'un foyer infectieux dentaire. = Diagnostic . Examen clinique A l’interrogatoire, le sportif signale une douleur postérieure de la jambe pouvant s'étendre de l'insertion du tendon d'Achille sur le calcanéum à son insertion haute (extrémité inférieure des jumeaux), de type inflammatoire (augmentée à froid, diminuée lors de l'entraînement), pouvant entraîner une boiterie et être à l'origine d'un "déverrouillage" douloureux le matin. L'examen clinique sera réalisé: - De face, à la recherche d'une asymétrie des membres inférieurs, d'un genu varum ou d'un genu valgum... 14 - De profil, pour dépister un déséquilibre ischio-jambier-quadriceps, une éventuelle amyotrophie du triceps sural, ou une rétraction postérieure (syndrome de Lucy). - De dos, à la recherche d'un calcaneus valgus ou d'un aspect anormal du tendon (épaissi, irrégulier, œdèmatié...). Il comprendra également un examen podoscopique statique (étude des voûtes plantaires) et dynamique (étude de la marche, usure des chaussures), éventuellement optimisé par un examen magnétoscopique en situation. La palpation retrouve un tendon épais et douloureux, parfois nodulaire. La douleur est augmentée lors de la mise en tension du tendon (dorsiflexion passive, montée sur la pointe des pieds). L'examen est complété par une étude dynamique (appuis monopodaux, mouvements contrariés...), et l'appréciation de la mobilité des articulations de la cheville et du pied. . Examen radiographique La radiographie de profil de la région peut montrer un épaississement du tendon avec respect ou non du triangle de Kager (limité en avant par le jambier postérieur, en bas par la face supérieure du calcanéum et en arrière par le tendon d'Achille), des nodosités, voire des calcifications intratendineuses (rares chez l'enfant). Dans le cas des atteintes bas situées, la xérographie permet de différencier la tendinite d'insertion de la bursite rétrocalcanéenne. La radiographie peut être complétée par une échotomographie qui donne un bon aperçu de la structure interne du tendon (zone de fibrose, désorganisation de la structure fibreuse, hématome intratendineux, œdème...) La présence de noyaux hyper-échogènes situés en avant et en bas du tendon doit faire discuter l'exceptionnelle tendinite d'insertion du plantaire grêle. = Traitement La tendinite d'Achille répond bien au traitement médical qui comprendra simultanément: . Une thérapie anti-inflammatoire locale (glace, ultrasons...), et générale (AINS). . Une mise au repos du tendon lésé (décharge, demi résine, port de talonnettes...). . Une rééducation active (mobilisation des articulations sus et sous-jacentes, entretien musculaire, étirement des chaînes musculaires postérieures...). Lors de la reprise (3 à 4 semaines), on insistera sur la nécessité de modifier le geste technique, le matériel ou le trouble statique responsable de son apparition. Il ne sera jamais pratiqué d'infiltration. Si le stade de tendinose est atteint, le traitement sera plus volontiers chirurgical par peignage ou scarification du tendon (30 à 45 jours de plâtre). Un délais de trois mois est recommandé avant la reprise de l'entraînement. Les résultats sont excellents. + Elongation des jumeaux = Etiologie L'élongation est le résultat d'une brusque mise en tension de ces muscles lors d'un saut, d'un démarrage, d’un déséquilibre lors de la course (pied dans un trou) ou d'une réception. Elle concerne le sujet jeune, rétracté et insuffisamment échauffé. = Diagnostic . Examen clinique 15 L'élongation se manifeste par une douleur modérée (le joueur n'interrompt pas sa compétition), siégeant le plus souvent ou niveau de la partie basse du jumeau interne. La douleur est légèrement plus forte le jour suivant et peut entraîner une légère boiterie. A l'examen, le mollet est globalement contracté, la palpation retrouve une zone sensible à la pression au niveau de l'insertion du jumeau interne sur le soléaire ou au niveau de son corps charnu. . Examens complémentaires La radiographie et l’échographie sont strictement normales. = Traitement Le traitement est simple et rapide (cryothérapie, port de talonnettes pendant la phase aiguë, application de pommade anti-inflammatoire). Dans un deuxième temps, le sportif sera confié au kinésithérapeute pour pratiquer des étirements des chaînes musculaires postérieures. On profitera de cette thérapie pour apprendre au sportif à pratiquer des auto-étirements "efficaces". La prévention (contre les élongations, mais aussi les claquages qui ne sauraient tarder) passe par la pratique d'étirements à chaque entraînement (avant et après). + Claquage du jumeau interne = Etiologie Ce claquage, inconnu chez l'enfant peut se rencontrer de façon exceptionnelle chez l'adolescent très musclé et rétracté, mais il s'agit surtout d'une pathologie de l'adulte âgé d'environ quarante ans (cette pathologie est également connue sous le nom de tennis leg ou de coup de la quarantaine). Les sports concernés sont le tennis, les sauts, la course et les activités incluant des phases importantes de course avec démarrage. = Diagnostic Il s'agit d'un diagnostic d'interrogatoire. La façon dont le sujet raconte son histoire est pathognomonique. . Examen clinique La lésion siège au niveau de l'insertion du jumeau interne et du tendon d'Achille. La douleur, très caractéristique et très brutale, est ressentie comme un "coup de fouet" par le sportif qui est persuadé d'avoir été frappé par un objet ou d'avoir reçu un coup. Cette sensation est si forte que le sujet se retourne pour chercher l'objet contondant et se met parfois à insulter le public ou à frapper le joueur qui se trouve derrière lui. L’impotence fonctionnelle est immédiate, le sportif est évacué, porté par ses coéquipiers. A l'examen, le mollet est considérablement augmenté de volume, son aspect est hématique, difficilement palpable du fait de l'intensité de la douleur. Le point douloureux exquis siège au niveau de l'insertion basse du jumeau interne. A ce niveau, on montrera au sujet que la peau est saine et qu'il ne s'agit donc en aucun cas d'un coup reçu pendant l'activité sportive (malgré cette constatation le sportif reste souvent encore dubitatif quant à l'origine de sa lésion). On s'abstiendra de manœuvres de mobilisation des muscles postérieures, totalement inutiles pour établir le diagnostic. Cette pathologie 16 ne peut pas être confondue avec une rupture du tendon d'Achille du fait de son mode de survenue et de sa localisation. . Examen radiologique On prescrira une échographie du mollet en précisant que cet examen ne doit être pratiqué que 3 à 4 jours après l'accident. Réalisé dans les heures qui suivent le claquage, cet examen est totalement interprétable. L'échographie à distance de la lésion met en évidence la déstructuration des fibres musculaires et permet de mesurer le volume de l'hématome collecté. Ce dernier apparaît comme un espace clair dans lequel peuvent flotter quelques éléments de fibrine issus de la fibrinolyse. = Traitement Le traitement est orthopédique. . Traitement immédiat : Cryothérapie, mise en décharge du membre (10 à 15 jours), prescription d'une rééducation par physiothérapie sans massage, et d'AINS per os (10 à 15 jours). . Traitement à distance de l'accident : La cryothérapie est prolongée jusqu'à normalisation de la chaleur locale. La remise en charge sera progressive avec réapprentissage de la marche après contrôle échographique et disparition de l'hématome (trois à quatre semaines). A ce stade de cicatrisation, on réalisera une rééducation par étirements pour allonger la cicatrice (souvent rétractile) et redonner au muscle sa longueur initiale. La rééducation sera terminée par une remusculation du triceps sural. Le retour sur les terrains de sport est souvent tardif (3 à 6 mois). + Rupture du plantaire grêle La rupture du plantaire grêle est relativement rare, elle concerne essentiellement le sportif adulte entre 30 et 50 ans. = Etiologie La rupture de ce muscle survient dans des conditions identiques à celles provoquant la rupture du tendon d'Achille, c'est-à-dire sur un démarrage, une course rapide, un saut en extension ou une mauvaise réception. Tous les sports peuvent être concernés. = Diagnostic . Examen clinique Il s'agit le plus souvent d'un diagnostic d'élimination. Lors de l'exercice, le sportif a très nettement perçu une douleur violente du mollet, avec la sensation très nette de "corde rompue". Une boiterie peut éventuellement être notée dans les jours qui suivent l'accident. A l'examen, le tendon d'Achille et les jumeaux sont normaux et indolores, il n'existe pas d'hématome et il est difficile de localiser la douleur (profonde et diffuse). La dorsiflexion du pied est indolore. Le diagnostic est donc évoqué sur les données de l'interrogatoire. . Examen radiologique Les clichés standards de la jambe sont normaux. L’échographie peut très exceptionnellement mettre en évidence très haut dans le mollet un corps charnu rétracté inhomogène. Le seul examen de 17 certitude est le scanner comparatif de la jambe, réalisé en coupes horizontales. Sur cet examen le tendon du plantaire grêle est absent. = Traitement L'abstention est de règle, le sportif peut reprendre son entraînement dès la disparition de la douleur. + Tendinite du court péronier latéral = Etiologie La tendinite d'insertion basse du court péronier latéral se rencontre essentiellement chez les athlètes pratiquant la course et présentant des appuis plantaires anormaux (pied en varus, hyper appui externe). = Diagnostic . Examen clinique Le sportif consulte pour une douleur siégeant en regard de l'apophyse du cinquième métatarsien, sur le bord externe du pied. L'examen montre, en comparaison avec le côté opposé, une tuméfaction érythémateuse, mais l'absence de cal (il peut en effet exister à ce niveau chez certains athlètes présentant une apophyse très saillante un durillon douloureux, sans rapport avec l'insertion du CPL). La douleur est augmentée à la pression et à la mise en tension du CPL. . Examen radiologique Les clichés centrés sur le V (face et trois quart sont normaux). Exceptionnellement de minuscules calcifications peuvent être individualisées dans le tendon, chez les athlètes porteurs de tendinite ancienne. = Traitement Il comprend deux parties: - La lutte contre le phénomène inflammatoire (glace, AINS, per os et en ionisation). La décharge du membre est rarement nécessaire pour traiter cette tendinite. - La correction du mécanisme à l'origine de la tendinite (port de semelles ou modification de l'entraînement). + Tendinite du long péronier latéral La tendinite d'insertion du LPL est beaucoup plus rare que celle du CPL, pour ce tendon il s'agit en fait d'une atteinte de son segment plantaire. = Etiologie Cette pathologie concerne essentiellement les athlètes présentant une voûte plantaire affaissée, travaillant avec des chaussures relativement légères sur des sols durs (course sur route), ou pieds nus. 18 . Examen clinique Le sportif consulte pour une douleur plantaire d'apparition progressive, relativement postérieure et centrale. La palpation retrouve assez facilement le point douloureux, situé plus en avant que les insertions de la chair carrée sur le calcanéum et du court fléchisseur plantaire. La douleur est augmentée lors des mouvements passifs de dorsiflexion plantaire en rotation externe et lors de la montée sur la pointe des pieds. L'examen podoscopique met en évidence l'affaissement de la voûte plantaire. . Examen radiologique Il ne présente aucun intérêt. = Traitement Il comprend deux parties: - La lutte contre le phénomène inflammatoire et douloureux. Pour cette pathologie, ce sont les ultrasons qui présentent les meilleurs résultats. - La réalisation d'une semelle moulée compensatrice adaptable dans les chaussures de sport. Chez les athlètes travaillant pieds nus, une rééducation par tonification de la voûte plantaire peut être envisagée. + Periostite tibiale Si la consultation pour périostite est d'une extrême fréquence, le diagnostic positif apparaît en fait beaucoup plus rare du fait de la confusion entre cette pathologie et les atteintes des insertions musculaires tibiales. Les localisations préférentielles de la "périostite" sont les faces antéro-externe et antéro-interne des tibias. L'apparition d'une périostose (mécanisme chronique visualisé par des images radiologiques) ou d'une périostite (phénomène aigu douloureux) est liée à une reprise de l'activité sous-périostée des ostéoblastes aboutissant au développement de la couche interne du périoste. = Etiologie La périostite survient à la suite de microtraumatismes (répétition de mouvements identiques sur des sols trop durs). = Diagnostic . Examen clinique L'enfant ou l'adolescent consulte la plupart du temps en donnant son diagnostic de "périostite", c'est-à-dire pour des douleurs d'apparition progressive, siégeant au niveau de la partie antérieure du tibia, augmentées par l'activité (course, sauts...). Ces douleurs persistent après l'effort, disparaissent après quelques jours de repos pour reprendre avec le retour sur le terrain. L'interrogatoire s'attachera, comme pour toute atteinte microtraumatique à préciser l'étiologie de la lésion (augmentation de l'intensité des exercices, modification de la surface d'entraînement, changement de chaussures, évolution de la technique...). L'inspection est pratiquement toujours normale (température locale, aspect de la peau, tuméfaction). Dans de très rares cas, une tuméfaction fusiforme peut être palpée (beaucoup plus qu'observée). La palpation met en évidence une douleur au niveau du tiers moyen de la crête tibiale, augmentée par la pression. L'atteinte est bilatérale une fois 19 sur deux. L'examen sera complété par une étude du matériel (chaussures), des appuis plantaires et de l'équilibre général des membres inférieurs. . Examens complémentaires Le bilan biologique est normal au début, très faiblement positif en cas d'atteinte aiguë (CRP, VS, fibrinogène). Le diagnostic repose sur les examens radiologiques et la scintigraphie. Les clichés standards pourront montrer, soit un tissu périosté néoformé distinct de l'os ancien (opacité double), soit des irrégularités du périoste. Les images de "chevelu" disposé à la face profonde du périoste sont physiologiques et donc sans rapport avec l'atteinte osseuse. La scintigraphie met en évidence une région hyperdense, longiligne bordant la région externe de l'os lésé. C'est le seul examen permettant d'affirmer avec certitude le diagnostic. Compte tenu du caractère souvent bilatéral de la lésion, la scintigraphie peut parfois être d'interprétation délicate. Le diagnostic différentiel se pose avec le syndrome de la loge antéro-externe, les tendinites d'insertion des extenseurs du pied, une fracture de fatigue, un ostéome ostéoïde de la jambe. = Traitement Qu'il s'agisse d'une périostite ou d'une tendinite d'insertion des muscles de la loge externe, le traitement comprend quatre phases: . Une diminution ou un arrêt complet des activités à l'origine de la pathologie. . De la cryothérapie deux fois par jour. . Un traitement par ultrasons. . La réalisation d'une paire de semelles orthopédiques comprenant d'une part une éventuelle correction des appuis plantaires, et d'autre part une couche de Podiane pour amortir les microtraumatismes de la course. La symptomatologie est d'autant plus longue à disparaître que le sportif a attendu pour consulter et commencer le traitement. La reprise sera effectuée progressivement après suppression de l'agent pathogène (chaussures, technique...). + Talalgie microtraumatique = Etiologie L'utilisation de chaussures à crampons sur des sols durs, de jogging présentant une protection talonnière insuffisante, les entraînements répétés sur sol dur (course sur route...), les réceptions de sauts (haies...) sont les principales origines de la talalgie microtraumatique. Ces douleurs sont en relation avec un écrasement des tissus mous entre le sol et le calcanéum. = Diagnostic Examen clinique Elle se manifeste par l'apparition d'une douleur sous calcanéenne qui augmente avec la pratique sportive et provoque l'arrêt de l'activité. . Examen radiologique La radiographie est strictement normale, notamment chez l'enfant le noyau calcanéen postérieur, ce qui la différencie de la maladie de Sever. Elle se distingue sur le plan clinique de la tendinite d'insertion de l'adducteur du I par sa localisation anatomique (plus antérieure). 20 = Traitement Il s'agit le plus souvent de sportifs présentant sinon de véritables pieds creux, du moins une déformation dans ce sens. Le traitement consistera à appliquer de la glace, à interrompre l'activité en cause, à corriger le défaut plantaire (semelles orthopédiques), à prescrire une protection talonnière en Podiane. Si la douleur persiste malgré tout on pourra être amené à pratiquer une scintigraphie osseuse à la recherche d'une fracture de fatigue (localisation exceptionnelle) et à prescrire une kinésithérapie à visée antalgique (ionisations). Ne jamais pratiquer d'infiltration. MARCHE ATHLETIQUE Les pathologies concernant la marche athlétique sont avant tout microtraumatiques. Elles concernent essentiellement la loge antérieure de la jambe et les structures musculo-tendineuses de la voûte plantaire. + Fracture de fatigue La fracture de fatigue concerne dans la majorité des cas l'os porteur , c'est-à-dire le tibia. = Etiologie Cette fracture se manifeste après des exercices prolongés (randonnée, marche en montagne). = Diagnostic . Examen clinique Le sportif consulte pour une douleur d'apparition relativement rapide (du jour au lendemain) siégeant au tiers moyen ou au tiers inférieur du tibia. l'interrogatoire ne retrouve aucun antécédent de traumatisme. A l'examen, la région douloureuse est tuméfiée (essentiellement visible sur la face interne directement en rapport avec les téguments), chaude et parfois luisante. La pression du doigt provoque une douleur exquise localisée. L'examen de la crête tibiale est normale. Cette douleur est potentialisée par l'appui et de type inflammatoire (douleurs nocturnes). L'examen des masses musculaires de la loge antérieure est normal. . Examen radiologique Les clichés standards sont généralement normaux. Parfois un trait fracturaire horizontal peut être perçu sur le tibia. Les tissus mous en regard de la zone douloureuse sont épaissis. L’examen permettant le diagnostic est la scintigraphie osseuse. Cette dernière met en évidence une zone d'hyperfixation, arrondie, très localisée, siégeant sur toute la largeur du tibia. Les différents stades radiologiques décrits dans la littérature (apposition périostée, renflement fusiforme, déformation de la corticale...) ne présentent pas d'intérêt concernant la thérapeutique, et ne seront donc pas détaillés dans cet ouvrage. = Traitement Le traitement associe le repos (éventuellement l'utilisation de cannes anglaises pendant la première semaine de traitement) et des ionisations locales de calcitonine. Cette dernière technique permet d'éviter la prescription d'AINS per os. En cas de douleurs nocturnes, on conseillera au patient de "glacer" la région douloureuse. La reprise des activités se fait en fonction des douleurs (15 à 45 21 jours) avec des semelles destinées à limiter les chocs (Podiane, Sorbothane...).Une dernière scintigraphie peut être réaliser pour suivre l'évolution de la fracture en cours de traitement. + Tendinite du jambier antérieur = Etiologie La pathologie la plus fréquemment rencontrée chez le sportif est la tendinite, éventuellement compliquée de ténosynovite. Son origine peut être un traumatisme unique en hyperextension du pied ou plus généralement une succession de microtraumatismes secondaires à une marche prolongée, au port de chaussures trop lourdes (montagne). Ces lésions microtraumatiques sont souvent potentialisées par des chaussures trop serrées au cou de pied. Les ténosynovites sont le fait des marathoniens, joggers... = Diagnostic . Examen clinique La clinique, plus évocatrice que pour la tendinite met en évidence des douleurs à la palpation, une augmentation de cette douleur du cou de pied lors du mouvement contrarié en flexion plantaire, des sensations de crépitements sous les doigts le long de la gaine du jambier antérieur. . Examen complémentaire Aucun examen complémentaire n'est nécessaire. = Traitement Déterminer l'étiologie de la tendinite. Cryothérapie et kinésithérapie anti-inflammatoire (ultrasons, ionisations...). Modifier le matériel si celui-ci est mis en cause. Vérifier les appuis plantaires et le bon déroulement du pied lors de la marche. Apprendre à l'enfant à lacer ses chaussures. Ne jamais infiltrer. + Tendinite du jambier postérieur = Etiologie La tendinite et la ténosynovite sont favorisées par le pied plat et la marche pieds nus. = Diagnostic . Examen clinique Le sportif consulte pour une douleur rétro-malléolaire interne, diminuant avec l'échauffement, gênant la course et augmentée par les positions en valgus du pied. L'examen clinique est le plus souvent négatif et ne retrouve que la douleur voir des crépitements locaux en cas de ténosynovite. Dans ce dernier cas, la gouttière rétro-malléolaire est comblée par de l’œdème. Les mouvements contrariés en valgus du pied et en rotation externe augmentent la douleur. L'examen sera complété par un examen statique et dynamique des appuis plantaires. . Examen radiologique 22 Seule l'échographie mérite d'être pratiquée. Elle objective l'épanchement et apprécie son importance. L'IRM montre en T2 un aspect inflammatoire et œdémateux, et en T1 un tendon épaissi et irrégulier. = Traitement Le traitement comprend deux phases: . Une phase anti-inflammatoire (AINS per os, cryothérapie, ionisations). . Une phase de rééducation et de prévention qui associera de la proprioception, et la réalisation d'une paire de semelles moulées destinées à rétablir la statique et à rééduquer la dynamique du pied. + Rétraction du triceps sural = Etiologie La rétraction du triceps est une des composantes de la rétraction globale des muscles postérieurs du membre inférieur secondaire à notre évolution (syndrome de Lucy). Elle est d'autant plus marquée que le jeune athlète s'adonne à la course, à des activités pratiquées en flexion des membres inférieurs (tennis) ou nécessitant un travail concentrique du genou (brasse). Les activités à l'origine d'un renforcement important des masses musculaires postérieures favorisent également cette rétraction (football, rugby, handball...). = Diagnostic . Examen clinique La rétraction surale est souvent associée à une rétraction des jumeaux et/ou à un tendon d'Achille court, éléments aggravant le phénomène. Elle se manifeste par des douleurs postérieures de la jambe et des lombalgies, elle favorise l'apparition des crampes, des tendinites d'Achille et du claquage du jumeau interne. Elle est mise en évidence par la différence d'angulation observée entre la mesure réalisée lors du test de Wallace pied en position neutre (étude globale des rétractions postérieures du membre inférieur) et ce même test, pied en dorsiflexion passive. . Examen radiologique Les examens radiologique ou échographique ne présentent aucun intérêt. = Traitement Avant tout entraînement le sportif pratiquant un sport susceptible de provoquer des rétractions postérieures doit effectuer des étirements de ses masses musculaires. Si la technique utilisée est efficace l'athlète doit pouvoir, jambes tendues, toucher le sol avec la paume des mains sans ressentir de douleur dans les mollets. + Maladie d'insertion des péroniers latéraux Les péroniers latéraux sont des stabilisateurs externes essentiels de la cheville. Tout dysfonctionnement de cette fonction peut être à l'origine d'une trop forte stimulation, notamment au niveau de leurs insertions péronière et tibiale. = Etiologie 23 La maladie d'insertion des péroniers latéraux est souvent confondue avec la périostite et le syndrome de loge. Elle est favorisée par le genu varum, les mauvais appuis plantaires (appuis externes), des chaussures de mauvaise qualité et l'ensemble des mouvements pratiqués en rotation interne du pied. = Diagnostic . Examen clinique Elle se manifeste par des douleurs latéro-externes de la jambe, calmées par le repos et augmentées à l'exercice. Cette pathologie est plus fréquente chez le sportif que chez la sportive. Elle se déclare en 20 et 30 ans. L'inspection de la région douloureuse est strictement normale. Un œdème peut parfois être perçu à la palpation de la loge externe. L'examen de la crête tibiale est normal. Cette pathologie est bilatérale dans plus de 75% des cas. . Examen radiologique Les images radiographiques sont strictement normales, de même que la scintigraphie = Traitement La partie la plus importante du traitement consiste à retrouver l'origine mécanique du trouble. Après suppression de la cause, la reprise de l'activité peut être très rapide (8 à 15 jours). La seule thérapie à mettre en place consistera à faire pratiquer quelques séances d’ultrasons sur la région douloureuse. Les récidives sont exceptionnelles. + Syndrome de loge = Etiologie Ce syndrome correspond à une ischémie locale provoquée par une augmentation de pression dans une loge aponévrotique. Celle-ci est le résultat de la croissance abusive d'un muscle ou d'un groupe musculaire soumis à un exercice intense. Les quatre loges de la jambe peuvent être touchées avec cependant une nette prédominance pour la loge antéro-externe (jambier antérieur, extenseurs commun et propre du I, péronier antérieur).Rare chez l'enfant, ce syndrome peut apparaître dans la période prépubertaire chez le jeune athlète. Les sports les plus souvent concernés sont la course, la marche de fond... = Diagnostic . Examen clinique Cliniquement, le sportif consulte pour une douleur qui augmente progressivement avec l'effort puis cède rapidement lors du repos. La localisation de la douleur dépend de la loge pathologique. Les cas les plus fréquemment rencontrés sont les syndromes de la loge antérieure et de la loge externe. Les atteintes postérieures sont beaucoup plus rares. Une fois sur deux les douleurs sont bilatérales. Les douleurs sont d'abord de faible intensité à type d'engourdissement ou de paresthésie, puis s'aggravent progressivement pour donner des sensations de crampe ou de brûlure, nécessitant l'arrêt de l'activité sportive. L'examen pratiqué au repos est habituellement normal, cependant dans les 24 syndromes aigus un œdème et un syndrome inflammatoire peuvent être retrouvés localement. Si l'examen est réalisé à l'arrêt de l'effort la mise en tension des groupes musculaires concernés est douloureuse. . Examen complémentaire De nombreux examens ont été proposés pour évaluer la pression intra-aponévrotique ou pour évaluer les effets de l'exercice sur la circulation artérielle. Il existe: - Deux méthodes non invasives : Le Doppler artériel et la thermographie avant et après effort en comparatif. Les résultats sont décevants. - Une méthode invasive La mesure directe de la pression par cathétérisme de la loge. Cette mesure est difficilement interprétable quand elle se situe entre 3O et 45 mm de Hg (la valeur normale au repos est inférieure à 30 mm de Hg. Du fait de sa grande variabilité, cet examen nécessite d'être réalisé par un opérateur expérimenté. Le diagnostic reste avant tout clinique. = Traitement Le traitement peut être orthopédique (modification de la technique d'entraînement) ou chirurgical. . Technique : L'hypertrophie d'une masse musculaire de façon unilatérale correspond la plupart du temps à une utilisation asymétrique abusive et incorrecte d'un muscle ou d'un groupe musculaire. Dans un premier temps, le praticien s'attachera donc à contrôler les appuis plantaires, la qualité de l'entraînement, la statique et la dynamique de la course. Les syndromes de loge diagnostiqués et contrôlés dès le début peuvent ainsi spontanément régresser après modification de l'entraînement. . Chirurgical : Au stade suraigu ou progressivement croissant, seule la chirurgie peut apporter un soulagement au sportif. L'intervention consiste à inciser l'aponévrose (fasciotomie) pour libérer la masse musculaire. Après cicatrisation, l'activité physique peut être reprise même à un haut niveau. La chirurgie présente l'intérêt de permettre une reprise plus rapide des entraînements. + Tendinite basse du jambier antérieur Au niveau du tarse, le jambier antérieur s'insère sur le premier cunéiforme et le premier métatarsien. = Etiologie Les activités physiques responsables des atteintes du jambier antérieur, que ce soit au niveau de la jambe, dans sa gaine au cou de pied ou au niveau de son insertion basse sont toutes en rapport avec la dorsiflexion répétée du pied. La marche (athlétique randonnée...) est la principale cause des tendinites du jambier antérieur. Le risque de tendinite est augmenté par l'utilisation de chaussures avec un talon élevé ou gênant l'adduction/rotation interne imprimée au pied par ce muscle. Les pieds plats augmentent le risque d'apparition de la tendinite du jambier antérieur. 25 = Diagnostic . Examen clinique Le sportif consulte pour une douleur siégeant à la base du premier rayon, en regard du premier cunéiforme. Cette douleur d’apparition progressive est augmentée à froid et par le frottement du bord supéro-interne de la chaussure. Elle est augmentée par les manœuvres de dorsiflexion, rotation interne et adduction contrariée du pied. Une tuméfaction peut être perceptible à la palpation par rapport au côté opposé. . Examen radiologique Il est généralement strictement normal. Le caractère très invalidant de cette tendinite limite ses possibilités de passage à la chronicité habituellement responsable des constructions osseuses intratendineuses. = Traitement Cette tendinite répond très bien aux ultrasons et à la cryothérapie. Naturellement le matériel, la chaussure en cause ou les appuis seront modifiés. + Maladie de Haglund La maladie de Haglund, ou bursite talonnière féminine est le résultat d'un conflit entre le calcanéum et la chaussure de sport. = Etiologie Cette pathologie inconnue chez le jeune enfant est plus fréquente chez l'adolescent que chez l'adolescente malgré son nom. Elle résulte d'un problème de varus sous astragalien qui provoque une inversion du calcanéum. Sa plus grande fréquence chez l'adolescent s'explique du fait d'une plus grande mobilité de l'articulation sous-astragalienne à cet âge que chez l'adulte. = Diagnostic . Examen clinique Elle se manifeste, essentiellement chez le coureur de fond, par une douleur rétrocalcanéenne et une zone tuméfiée et érythrosique en regard de la région de frottement. . Examen radiologique La radiographie standard à rayons mous (ou éventuellement l'IRM) de profil montre un épaississement des parties molles au niveau de la bourse séreuse rétrocalcanéenne, accompagnée ou non d'une tuméfaction osseuse siégeant le plus souvent sur la partie haute de la tubérosité postérieure. = Traitement Au début de la maladie, la simple modification des chaussures (tige postérieure moins rigide, pointure au dessus, protection postérieure) est souvent suffisante pour faire régresser la tuméfaction hypertrophiante. Cette modification sera associée à la pratique d'ionisations de calcitonine (dix 26 séances, à raison de trois séances par semaine). A un stade plus avancé, la résection cunéiforme de la tubérosité calcanéenne supérieure peut être proposée. + Tendinite du fléchisseur du I Le long fléchisseur propre du I est le plus externe des muscles du plan profond du groupe musculaire postérieur de la jambe. Il s'étend de la face postérieure du péroné (3/4 inférieurs) et du ligament interosseux à l'extrémité postérieure de la deuxième phalange du pouce. Pendant son trajet, il passe dans deux gouttières, la première située à la face postérieure de l'astragale et la seconde, lui faisant suite à la face interne du calcanéum. Ces deux gouttières sont fermées par une gaine fibreuse. = Etiologie Les tendinites ou ténosynovites du fléchisseur du gros orteil peuvent se rencontrer lors de la marche ou de la course chez le sportif utilisant des chaussures inadaptées (mobilisation du fléchisseur lors de la phase d'attaque du sol par le talon). La ténosynovite résulte d'un conflit entre le tendon et les tubercules postéro-interne et externe de l'astragale. = Diagnostic Examen clinique Elle se manifeste par une douleur aiguë de la région postéro-interne de l'astragale. La palpation met souvent en évidence une crépitation, signe de l'atteinte de la gaine. La douleur peut être déclenchée par la flexion contrariée du pouce. L'examen comprendra systématiquement une étude des appuis plantaires sur le podoscope et de l'usure des chaussures utilisées pendant l'activité sportive. . Examen radiographique Il ne présente aucun intérêt pour cette pathologie. Seule une scintigraphie osseuse pourra être prescrite pour éliminer, en cas de doute, une fracture de fatigue astragalienne. = Traitement Le traitement est celui proposé dans tous les cas de tendinite. Il comprend de la cryothérapie plurijournalière, de la physiothérapie (ultrasons, ionisations), éventuellement des AINS per os. Le port momentané d'une semelle orthopédique peut être proposé pendant le traitement, et prolongé si l'origine de cette tendinite est secondaire à une atteinte statique ou dynamique du pied. + Sésamoïdite = Etiologie L'atteinte des sésamoïdes résulte le plus souvent d'un avant pied en valgus ou d'une mauvaise dynamique du cinquième rayon. Elle revêt deux aspects sensiblement différents suivant qu'il s'agit d'une fracture de fatigue ou d'une atteinte purement inflammatoire. Cette pathologie touche essentiellement les athlètes s'entraînant sur piste et les sportifs pratiquant des activités de longue durée (marche, triathlon...). = Diagnostic . Examen clinique 27 Le sportif consulte pour une douleur plantaire en regard des sésamoïdes. La pression du doigt provoque une douleur exquise à ce niveau, de même que l'extension forcée du gros orteil. . Examen radiologique Il est le plus souvent normal. La scintigraphie osseuse permet de visualiser parfaitement l'atteinte dont l'aspect peut être analysé en scanographie (fracture, aspect irrégulier, nécrose...). = Traitement Le traitement est essentiellement podologique. Il consiste à réaliser une orthèse rigide destinée à éviter l'inversion de l'articulation sous-astragalienne. Pendant la phase douloureuse, on pratiquera des ionisations d'AINS ou de calcitonine. La rééducation aura pour objet de mobiliser le cinquième rayon pour lui redonner sa physiologie. + Myoaonévrosite plantaire = Etiologie Cette symptomatologie est fréquemment rencontrée chez les athlètes (course), les activités pratiquées pieds nus. Elle est favorisée par les anomalies plantaires (pieds creux ou plats), les erreurs techniques (course en pronation), du matériel inadapté (chaussures sans compensation plantaire ou au contraire trop fortement compensées), des exercices inhabituels en terrain meuble (course dans le sable) enfin, une pathologie plantaire non traitée (verrue). = Diagnostic . Examen clinique Cette pathologie se manifeste par une douleur plantaire située à la partie antérieure du talon, irradiant sous la voûte plantaire. Peu invalidante au début (simple sensation d'étirement cutané de la voûte plantaire), la douleur s'intensifie pour donner une sensation de pénétration d'un objet pointu (punaise, clou) sous le talon. A l'examen la voûte plantaire ne semble pas altérée par rapport au côté opposé, la dorsiflexion plantaire passive est excessivement douloureuse. . Examen radiologique La radiographie de profil est normale. La présence d'une épine calcanéenne d'apparition précoce (dès l'âge de 10-11 ans) peut être le signe de l'atteinte aponévrotique, elle n'en n'est jamais la cause. L'IRM peut objectiver un épaississement global de l'aponévrose plantaire moyenne superficielle (clichés comparatifs). Le diagnostic différentiel peut se poser avec la talalgie (traumatisme unique), et la bursite sous-calcanéenne (mais dans ce cas, il existe une tuméfaction locale fluctuante visible à l'échographie) = Traitement L'élément le plus important du traitement est la suppression de la cause à l’origine de la lésion. Outre l’arrêt momentané de l'activité sportive, le sujet est soumis à un traitement antiinflammatoire local et général (physiothérapie par ultrasons et ionisations, cryothérapie). Contrairement à ce qui est souvent pratiqué en rhumatologie, on s'abstiendra de toute infiltration. Pour 28 la reprise, on prévoira une correction des chaussures ou le port d'une semelle thermoformable doublée de Podiane. L'aponévrectomie n'a pas d'indication chez l'enfant, elle ne sera pratiquée qu'en dernier recours chez le sportif du troisième âge. + Tendinite de l'extenseur du I Parmi les atteintes des extenseurs du pied, c'est l'extenseur du I qui est le plus souvent atteint. = Etiologie Cette pathologie a pour origine: . Des chaussures de sport présentant une semelle plate. . Des chaussures de sport mal lacées (lâches au niveau de l'avant pied, serrées au cou de pied). Il s'agit soit d'une ténosynovite (cou de pied) soit d'une tendinite, secondaire aux microtraumatismes répétés lors de la marche, du ski de fond, ou plus rarement lors de la course. De façon moins fréquente l'extenseur du I peut se trouver étiré brutalement lors d'un shoot du bout du pied (bras de levier très important) ou dans "la pelouse". Si cet "étirement" n'est pas rapidement traité, il peut très rapidement (5 à 10 jours) constituer le point de départ d'une tendinite. = Diagnostic . Examen clinique A l'examen la douleur longe la face dorsale du premier rayon. A l'inspection, il n'existe ni œdème, ni rougeur. L'extension contrariée du I augmente l'intensité douloureuse. . Examen radiographique La radiographie du pied est strictement normale. = Traitement Il associe le glaçage local, de la physiothérapie (ionisations ou ultrasons), et éventuellement l'utilisation d'AINS. On apprendra au sportif à choisir ses crampons en fonction du terrain et à lacer correctement ses chaussures (surtout celles présentant des lacets longs entourant la cheville ou le pied (football, basket). + Syndrome de compression externe du pied Ce syndrome se manifeste par une douleur d'intensité variable située sur le bord externe du pied (de la partie antérieure du talon à la base de la V ème phalange). La douleur est augmentée à la marche et surtout par l'utilisation de chaussures étroites, totalement asymptomatique au repos, elle réapparaît de façon mécanique dès l'appui au sol. = Etiologie Trois origines peuvent être retrouvées à cette pathologie bénigne, mais fréquente chez l'enfant: 29 . Des chaussures inadaptées. . Une semelle trop compensée sous la voûte plantaire. . De mauvais appuis plantaires. = Diagnostic . Examen clinique L'inspection du bord externe du pied est normale (notamment la saillie formée par la base du cinquième métatarse). La pression du pouce réveille une gêne, plus qu'une véritable douleur. Le seul diagnostic différentiel peut se poser, chez l'enfant, avec l'apophysite de la base du V ème métatarsien. . Examen radiologique La radiographie, normale dans le syndrome de compression du pied, confortera le diagnostic. = Traitement Le traitement consiste, après avoir contrôlé les appuis plantaires à conseiller le sportif pour l'achat de nouvelles chaussures. On fera éventuellement réaliser une paire de semelles orthopédiques doublées de Podiane. Une simple application de gel (AINS) est suffisante pour stopper la douleur et le début de l'inflammation. + Ampoules Les ampoules sont des lésions bénignes et fréquentes, mais invalidantes pour la pratique sportive. = Etiologies Elles peuvent avoir quatre origines: - Un matériel inadapté ou trop neuf (chaussures, chaussettes...). - Un mouvement à la limite de la physiologie (mauvais déroulement du pied, appuis plantaires anormaux). - Une peau très fragile. - Une zone cornée du fait d'exercices répétés. = Traitement Les ampoules doivent être traitées pour éviter la surinfection et permettre la poursuite de la compétition. Une prévention doit être mise en place. - Si l'ampoule est déjà percée, couper la peau au bord de la plaie, désinfecter, placer une "deuxième peau" (gel hydraté), fermer par un pansement. - Si l'ampoule n'est pas percée. Utiliser une aiguille et une seringue, piquer en peau saine de façon à pénétrer dans la phlyctène par dessous, vider l'ampoule, puis injecter du mercurochrome, laisser quelques minutes, puis vider à nouveau la phlyctène pour provoquer l'accolement des deux feuillets. = Prévention 30 La prévention porte sur la préparation de la peau, le choix du matériel et l'utilisation de substances destinées à limiter les frottements. Les chaussures doivent être "formées" au pied, on n'utilisera jamais de matériel neuf le jour des compétitions. S'il existe des zones de frottement il sera bon de prévoir des protections avec du tissu/gel hydraté. Le glissement du pied dans les chaussures peut être favorisé par des crèmes comme l'Akiléine. Il est possible de durcir la peau par tannage (eau formolée 3 cuillerées à soupe dans 20 litres d'eau) faire tremper la zone à durcir pendant 5 à 10 minutes, renouveler l'opération 3 à 4 fois, à 48 heures d'intervalle. Si l'ampoule se trouve sur une zone cornée, traiter l'ampoule, éliminer la corne (en pédicurie), faire porter des semelles orthopédiques pour corriger les appuis au sol. 31
