protocole "Médicament" - Unité de Recherche Clinique de l`Est

TITRE complet DE L’ETUDE
Titre abrégé ou acronyme (10 car max.)
Version xx, du date
Investigateur coordonnateur :
Nom, prénom
Adresse (lieu de la recherche)
Tél, fax
Courriel
Responsable scientifique : (facultatif)
Nom, prénom
Adresse
Tél, fax,
Courriel
Equipes associées :
Nom, prénom :
Adresse
Tél, fax,
Courriel
Promoteur de l’étude : Nom et coordonnées ou de son représentant
Plan
Plan
«
«M Mé édicament dicament à àusage humain usage humain » »

Titre court de l’étude
Version xx du Page 2 sur 12
Liste des investigateurs pour une étude monocentrique
ou des investigateurs principaux de chaque service de chaque centre

Titre court de l’étude
Version xx du Page 3 sur 12
Laisser ici une page vierge pour insérer la page de signature du
protocole.

Titre court de l’étude
Version xx du Page 4 sur 12
TABLE DES MATIÈRES

Titre court de l’étude
Version xx du Page 5 sur 12
1 RÉSUMÉ DU PROJET.
A compléter (sur une seule page)
Titre et code de la recherche (ce code est attribué par le promoteur) : A compléter
Nom et coordonnées de l’investigateur coordonnateur : A compléter
(et du responsable scientifique éventuel) :
Justification
Objectif principal et critère de jugement principal
Objectifs et critères de jugements secondaires
Type d'étude
Nombre de sujets
Critères de sélection
A compléter par les critères d’inclusion et de non inclusion
Déroulement de l’étude
Durée (totale, inclusion, participation)