TITRE complet DE L’ETUDE Plan « Médicament à usage humain » Titre abrégé ou acronyme (10 car max.) Version xx, du date Investigateur coordonnateur : Nom, prénom Adresse (lieu de la recherche) Tél, fax Courriel Responsable scientifique : (facultatif) Nom, prénom Adresse Tél, fax, Courriel Equipes associées : Nom, prénom : Adresse Tél, fax, Courriel Promoteur de l’étude : Nom et coordonnées ou de son représentant Titre court de l’étude Liste des investigateurs pour une étude monocentrique ou des investigateurs principaux de chaque service de chaque centre Version xx du Page 2 sur 12 Titre court de l’étude Laisser ici une page vierge pour insérer la page de signature du protocole. Version xx du Page 3 sur 12 Titre court de l’étude TABLE DES MATIÈRES Version xx du Page 4 sur 12 Titre court de l’étude 1 RÉSUMÉ DU PROJET. A compléter (sur une seule page) Titre et code de la recherche (ce code est attribué par le promoteur) : A compléter Nom et coordonnées de l’investigateur coordonnateur : A compléter (et du responsable scientifique éventuel) : Justification Objectif principal et critère de jugement principal Objectifs et critères de jugements secondaires Type d'étude Nombre de sujets Critères de sélection A compléter par les critères d’inclusion et de non inclusion Déroulement de l’étude Durée (totale, inclusion, participation) Version xx du Page 5 sur 12 Titre court de l’étude 2 JUSTIFICATION SCIENTIFIQUE ET DESCRITPION GENERALE DE LA RECHERCHE. 2.1 Dénomination et description du ou des médicaments expérimentaux 2.2 Résumé des résultats des essais non clinique et clinique disponibles et pertinents 2.3 Résumé des bénéfices et des risques prévisibles et connus 2.4 Description et justification de la voie d’administration, de la posologie du schéma d’administration et de la durée du traitement Si première administration chez l’homme, justifier : - Le choix de la forme pharmaceutique et de la voie d’administration, de la première dose administrée, de la dose maximale prévue , du nombre de personnes recevant le médicament expérimental simultanément - Le rythme de progression des doses et les modalités de décision - La durée d’exposition au médicament expérimental pour une personne 2.5 Description de la population à étudier. Si première administration chez l’homme, justifier le choix de mener la recherche sur des patients ou volontaires sains 3 4 2.6 Référence bibliographiques 2.7 Déclaration indiquant que la recherche sera conduite conformément au protocole, aux bonnes pratiques cliniques et aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur. OBJECTIFS DE LA RECHERCHE. 3.1 Objectif principal 3.2 Objectif(s) secondaire(s) CONCEPTION DE LA RECHERCHE. 4.1 Critère de jugement principal Le critère sur lequel est fondé l’hypothèse de calcul du nombre de sujets nécessaire. 4.2 Version xx du Critère(s) de jugement secondaire(s) Page 6 sur 12 Titre court de l’étude 4.3 Plan expérimental - déroulement pratique A compléter en précisant comment l’étude va se dérouler du point de vue du patient depuis la signature du consentement jusqu’à la fin du suivi. + Shéma de l’étude ou tableau récapitulatif ou Flow chart Description des modalités de recueil du consentement Description des visites et examens prévus, prélèvements Quand ? Où ? Comment ? Par qui : médecin, infirmier(e)… ? Si nécessaire, décrire les modalités de la prise en charge médicale des personnes prévue en fin de recherche. 4.4 4.4.1 Si première administration chez l’homme, décrire : - Les modalités de surveillance des volontaires d’après les données non cliniques, dont : - la durée de surveillance - la procédure de suivi - les procédures de prise en charge médicale en cas d’urgence. - Les modalités détaillées des séquences ou périodes d’administration du médicament expérimental aux personnes y compris la chronologie d’administration du médicament expérimental à chaque personne se prêtant à la recherche. Description des mesures prises pour réduire et éviter les biais Le tirage au sort Type de randomisation ? Qui prépare la liste randomisation ? Qui conserve la liste de randomisation et assure l’attribution du traitement ? Comment ? Internet, téléphone… 4.4.2 Insu et méthodes mise en œuvre pour son maintien, procédure de levée de l’insu 4.5 Posologie et des modalités d’administration du ou des médicaments expérimentaux. A compléter en collaboration avec un pharmacien 4.6 Description de la forme unitaire, du conditionnement et de l’étiquetage du ou des médicaments expérimentaux. A compléter en collaboration avec un pharmacien 4.7 Procédures de comptabilité du ou des médicaments expérimentaux A compléter en collaboration avec un pharmacien Version xx du Page 7 sur 12 Titre court de l’étude 4.8 Durée de la recherche A compléter en distinguant bien les différentes composantes: durée de participation pour le patient ou le volontaire (y compris le suivi) durée de la période d’inclusion durée totale de l’étude (A préciser si la fin de l’étude ne correspond pas au terme de la participation de la dernière personne. Dans ce cas expliquer la raison : analyse biologique, génétiques groupées en fin d’étude…) 4.9 Description des règles d’arrêt définitif ou temporaire 4.9.1 Arrêt de la participation d’une personne à la recherche 4.9.2 Arrêt d’une partie ou de la totalité de la recherche. Si elle est nécessaire, décrire les modalités de la prise en charge médicale des personnes en cas d’arrêt prématuré du traitement et en cas d’exclusion de la recherche. 4.10 Identification de toutes les données à recueillir directement dans les cahiers d’observation, qui seront considérées comme des données source. 5 SELECTION DES PERSONNES DE LA RECHERCHE 5.1 Critères d’inclusion 5.2 Critères de non-inclusion des personnes qui se prêtent à la recherche 5.3 Participation simultanée à une autre recherche, période d’exclusion (Facultatif) 6 TRAITEMENT(S) ADMINISTRE(S) Concerne les médicaments expérimentaux et les médicaments nécessaires à la réalisation de la recherche. (Si elle est nécessaire, décrire les modalités de la prise en charge médicale des personnes en cas d’arrêt prématuré du traitement et en cas d’exclusion de la recherche) 6.1 Version xx du Traitement(s) nécessaire(s) à la réalisation de la recherche Page 8 sur 12 Titre court de l’étude 6.2 Médicaments et traitements autorisés et interdits Cela comprend les médicaments de secours 6.3 Méthodes de suivi de l’observance au traitement 6.4 Conditions de stockage des médicaments expérimentaux 6.5 Procédure d’arrêt prématuré de traitement Correspond à l’arrêt du traitement par le médicament expérimental, et procédure d’exclusion de la recherche correspondant à l’arrêt du traitement et du suivi de la personne dans le cadre de la recherche. 6.5.1 Critères et modalités d’arrêt prématuré du traitement ou d’exclusion d’une personne 6.5.2 Modalités et calendrier de recueil pour ces données 6.5.3 Modalités de remplacement de ces personnes, le cas échéant 6.5.4 Modalités de suivi de ces personnes 7 8 EVALUATION DE L’EFFICACITE 7.1 Description des paramètres d’évaluation de l’efficacité 7.2 Méthodes et calendrier prévus pour mesurer, recueillir et analyser les paramètres d’évaluation de l’efficacité EVALUATION DE LA SECURITE Décrire les risques encourus et la gestions de ces risques : 8.1 8.1.1 Description des paramètres d’évaluation de la sécurité Evènement indésirable Toute manifestation nocive survenant chez une personne qui se prête à une recherche biomédicale que cette manifestation soit liée ou non à la recherche ou au produit sur lequel porte cette recherche. 8.1.2 Effet indésirable d’un médicament expérimental Toute réaction nocive et non désirée à un médicament expérimental quelle que soit la dose administrée Version xx du Page 9 sur 12 Titre court de l’étude 8.1.3 Evènement ou effet indésirable grave Tout évènement ou effet indésirable qui entraîne la mort, met en danger la vie de la personne qui se prête à la recherche, nécessite une hospitalisation ou la prolongation de l’hospitalisation, provoque une incapacité ou un handicap importants ou durables, ou bien se traduit par une anomalie ou une malformation congénitale, et s’agissant du médicament, quelle que soit la dose administrée. 8.1.4 Effet indésirable inattendu d’un médicament expérimental Tout effet indésirable dont la nature, la sévérité ou l’évolution ne concorde pas avec les informations figurant dans le résumé des caractéristiques du produit lorsque le médicament est autorisé, et dans la brochure pour l’investigateur lorsqu’il n’est pas autorisé. 8.1.5 Fait nouveau Toute nouvelle donnée de sécurité, pouvant conduire à une réévaluation du rapport des bénéfices et des risques de la recherche ou du médicament expérimental, ou qui pourrait être suffisant pour envisager des modifications dans l’administration du médicament expérimental, dans la conduite de la recherche. 8.2 Méthodes et calendrier prévus pour mesurer, recueillir et analyser les paramètres d’évaluation de la sécurité 8.3 Procédures mises en place en vue de l’enregistrement et de la notification des événements indésirables 8.4 Modalités et durée du suivi des personnes suite à la survenue d’événements indésirables 8.5 Comités spécifiques de la recherche (variables selon les protocoles) 8.5.1 Comité indépendant de surveillance Sa création est fonction du niveau de risque associé à l’étude. Sa nécessité ou son absence de nécessité est à justifier. Il a une fonction consultative et décisionnelle lorsque le promoteur fait appel à lui sur des points médicaux tels la tolérance et les événements indésirables. Il est constitué de personnes extérieures à la recherche dont nécessairement un clinicien spécialiste de la pathologie étudiée et un pharmacologue/pharmacovigilant et selon le protocole un méthodologiste/biostatisticien. Les modalités de fonctionnement devront être précisées dans le protocole. 8.5.2 Comité de pilotage Il sera constitué des initiateurs cliniciens du projet, du biostatisticien en charge du projet, des représentants du promoteur et de l’URC nommés pour cette recherche. Version xx du Page 10 sur 12 Titre court de l’étude Il définira l'organisation générale et le déroulement de la recherche et coordonnera les informations. Il déterminera initialement la méthodologie et décidera en cours de recherche des conduites à tenir dans les cas imprévus, surveillera le déroulement de la recherche en particulier sur le plan de la tolérance et des évènements indésirables. 8.5.3 Comité Indépendant d'Evaluation des Evénements Critiques Dans certaines recherches, il pourra être institué un Comité Indépendant d'Evaluation des Evènements Critiques. Ce comité sera constitué d'experts extérieurs à la recherche dont au moins un méthodologiste ou biostatisticien. Celui-ci sera chargé de valider de manière indépendante des investigateurs et de manière homogène, en insu des traitements administrés ou procédure suivie, les critères d’évaluation cliniques, biologiques, endoscopiques, échographiques, anatomopathologiques, etc…, nécessaires pour valider les critères d’évaluation principaux. 9 STATISTIQUES 9.1 Description des méthodes statistiques prévues, y compris du calendrier des analyses intermédiaires prévues. 9.2 Nombre prévu de personnes à inclure dans la recherche, et nombre prévu de personnes dans chaque lieu de recherches avec sa justification statistique. 9.3 Degré de signification statistique prévu. 9.4 Critères statistiques d’arrêt de la recherche. 9.5 Méthode de prise en compte des données manquantes, inutilisées ou non valides. 9.6 Gestion des modifications apportées au plan d’analyse de la stratégie initiale. 9.7 Choix des personnes à inclure dans les analyses. 10 DROIT D’ACCES AUX DONNEES ET DOCUMENTS SOURCE Version xx du Page 11 sur 12 Titre court de l’étude 11 CONTROLE ET ASSURANCE DE LA QUALITE 11.1 Procédures de monitoring 11.2 Transcription des données dans le cahier d’observation 12 CONSIDERATIONS ETHIQUES 12.1 Demande d’autorisation auprès de l’Afssaps 12.2 Demande d’avis au Comité de Protection des Personnes 12.3 Déclaration CNIL (chapitre obligatoire à insérer) 12.4 Note d’information et Consentement éclairé 12.5 Rapport final de la recherche 13 TRAITEMENT DES DONNEES ET ARCHIVAGE 14 FINANCEMENT ET ASSURANCE Si ces points ne font pas l’objet d’un document distinct (par exemple, contrat ou convention). 14.1 Assurance 14.2 Engagement scientifique 15 REGLES DE PUBLICATION 16 ANNEXES 16.1 Formulaire d’information et de consentement Télécharger le formulaire adapté (adulte, enfant) et compléter la partie concernant l’information donnée au patient. 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