rappels anatomo – physiologiques
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LES SACRO – ILIAQUES RAPPELS ANATOMO – PHYSIOLOGIQUES Forces ascendantes et descendantes (schéma 1) Mouvements dans la marche (schéma 2) Les cisaillements (schéma 3) La marche (schéma 4) TESTS DIFFERENTIELS Avec la symptomatologie discale : Dans la sciatique le signe de Lasségue est > avec la dorsiflexion du pied alors que dans la pathologie des SI, il est > par la dorsiflexion et l’élévation du pied opposé. Avec la symptomatologie coxo-fémorale : Patient sur le dos, genoux fléchis, il maintient le genou sain en flexion. J’allonge l’autre jambe sur le plan de la table jusqu’à apparition des symptômes et je la maintiens dans cette position. J’appuie sur l’EIAS homolatérale : si les douleurs disparaissent (ou s’atténuent ++) Lésion sacro-ilaque. si les symptômes persistent lésion coxo-fémorale. Avec la symptomatologie lombaire : Patient sur le ventre. Mes 2 pouces appuient de part et d’autre de la 1° épineuse sacrée. Si la douleur disparaît (ou s’atténue) blocage L5-S1 Avec la symptomatologie sacrée : Test de flexion debout : Debout, genoux tendus, pieds écartés (= coxos). Déficit de MI corrigé. Je place les pouces sous les EIPS et antéflexion. Si lésion iliaque le mouvement est plus important du coté lésé. Test de flexion assise : Idem debout. Si lésion sacrée le mouvement est plus important du coté lésé. Attention : Les 2 tests doivent être positifs (au moins un peu). LES LESIONS ILIAQUES 2 lésions liées ou non à d’autres : I antérieur ou postérieur 3 lésions obligatoirement liées à d’autres : Supériorité, fermeture ou ouverture. Test de Downing: Sert à faire le diagnostic d’I ant ou post et à faire la différence entre un déficit total ou partiel. TEST D’ALLONGEMENT : Pour antérioriser l’aile iliaque blocage en postériorité ADD + RE Add = Mise en tension du ligament de Bertin et ouverture sacro-iliaque RE = Tension du Bertin et antériorisation iliaque Physiologiquement : Allongement de 15 à 20 mm Pathologie : = 0 (iliaque primaire) ou inférieur au raccourcissement et à l’allongement de l’autre coté (iliaque secondaire). TEST DE RACCOURCISSEMENT : Pour postérioriser l’aile iliaque blocage en antériorité ABD + RI Abd = Mise en tension du Ligament ischio fémoral RI = Tension du Ligament ischio fémoral et postériorisation iliaque Physiologiquement : Allongement de 15 à 20 mm Pathologie : = 0 (iliaque primaire) ou inférieur à l’allongement (iliaque secondaire). REMARQUE : Si les iliaques sont bilatéraux (ant ou post) ils sont forcément traumatiques = 0 de chaque coté. Si ils ne sont pas = 0, ils sont morphologiques. Les iliaques peuvent se présenter en torsion membres inégaux lésion primaire lombaire. Diagnostic Iliaque Antérieur: L’iliaque est bloqué en antériorité sur son axe de rotation (schéma) le cotyle est descendu. EIAS + basse EIPS + haute Crête Iliaque idem TFD ++ , TFA + MI + long en décubitus Downing : Raccourcissement = 0 ou < Allongement Branche pubienne + basse Manipulation Iliaque Antérieur: PATIENT : Décubitus, mains croisées derrière la tête. MI lésé croisé au dessus de l’autre. MK : Coté opposé à la lésion. Place la ceinture scapulaire à la verticale et la maintient. Main caudale appuie sur l’EIAS vers la table pour mise en tension. Trust rotatoire vers l’arrière. SUJETS LAXES : PATIENT : DCL controlatéral, hanche et genou à 90°. MK : Dans le MI du patient, mains en volant sur l’ischion et l’EIAS. Le tronc entraîne la cuisse en hyperflexion. Diagnostic Iliaque Postérieur: L’iliaque est bloqué en postériorité sur son axe de rotation (schéma) le cotyle est remonté. EIAS + haute EIPS + basse Crête Iliaque idem TFD ++ , TFA + MI + court et RE en décubitus Downing : Allongement = 0 ou < Raccourcissement Branche pubienne + haute Manipulation Iliaque Postérieur: PATIENT : DCL controlatéral, étiré sur son axe, MI sup dans creux poplité opposé. MK : Face au patient. Genou du patient entre ses jambes environ à 90° et 30° d’adduction. Mains sur l’EIPS et sur l’épaule. Mise en tension en enroulement du bassin, élévation du genou et en repoussant l’épaule vers la table. Trust vers le genou. SUJETS LAXES : PATIENT : Procubitus. MK : Coté opposé à la lésion. Place le talon de sa main sur l’EIPS. La main caudale amène le MI en ADD MET. Trust vers le dehors Avt et Bas. Diagnostic Iliaque Supérieur: L’iliaque est bloqué globalement en supériorité +/- Ant ou Post. Essentiellement traumatique. EIAS + haute EIPS + haute Crête Iliaque + haute MI + court TFD ++ , TFA + Branche pubienne + haute Ligament sacro-iliaque détendu ++ ( D. différentiel avec lésion du carré des lombes provoquant une fausse jambe courte) Manipulation Iliaque Supérieur: PATIENT : DCV, MI homolatéral en légère ABD & RI. MK : Au pied du patient, prise au dessus de la cheville. Mise en tension en traction longitudinale jusque la SI. Trust vers l’allongement. LES COMPENSATIONS ILIAQUES Sur inégalité de longueur des MI Dans un premier temps : Bascule globale du bassin sur la jambe courte pivotement global du pelvis vers l’avant du coté court et vers l’arrière du coté long pour l’horizontalité du sacrum 2° temps : Adaptation fonctionnelle en iliaque post du coté long (80% des cas) ou iliaque ant du coté court ou les deux (très rare). Tout se passe bien. Si déséquilibre de forces, la compensation se bloque en général en iliaque post. redonner la compensation et ne pas chercher à remettre l’iliaque en position « normale ». Plus tard talonnette. Libération des Iliaques : TEST : PATIENT : DCV, décontracté. MK : Pouces sous EIPS, demande un cycle respiratoire complet et ample. Le coté bloqué bouge plus car il « suit le sacrum ». CORRECTION : PATIENT : DCV, jambe du coté bloqué pliée latéralement. MK : Coté opposé. Saisit la jambe sous la tête du péroné. Flex – Abd – RI de hanche, genou plié (comme un TFL) pour mettre en tension la SI. L’autre main bloque le sacrum. Le patient fait une apnée inspi. Le MK Ext –Abd – RI hyperextension et la maintient pendant l’expi. A faire des 2 cotés si bilatéral. LES MANIP. MYOTENSIVES Manipulation Iliaque Antérieur: PATIENT : DCL controlatéral. MK : 1. Face au sujet. Place le pied sup sur sa hanche. Main caudale sur le sillon SI. Il fléchit le MI vers le tronc jusqu’à la barrière motrice (le sacrum bouge). 2. Le patient pousse son genou vers l’Abd contre R. Répéter 2 à 3 fois en recherchant à chaque fois la barrière motrice. 3. Même chose en Add 4. Terminer par la même chose en extension Manipulation Iliaque Postérieur: PATIENT : DCD la jambe homolat. Pendant en dehors de la table. MK : Du coté de la lésion. Main céphalique sur l’EIAS. Il place sa main caudale sur la face antérieure de la cuisse et recherche la barrière motrice vers l’extension. Le patient pousse son genou vers la flexion contre R. Répéter 3 à 4 fois en recherchant à chaque fois la barrière motrice. Intercaler les séries d’une ou 2 minutes de repos (marche si possible). Remarque : Cette manip dégage souvent, en même temps, la région lombaire secondaire à l’iliaque post. LE SACRUM RAPPELS ANATOMO – PHYSIOLOGIQUES Fait partie de l’unité fonctionnelle inférieure : Coxos + Iliaques + sacrum + L5 L4 L3. L1 & L2 = Unité F. Moyenne car solidaire du thorax par le diaphragme. Equlibre : En Avant le psoas et en arrière les masses sacro-lombaires et les pelvis (pyramidal ++) Les axes du sacrum : Longitudinal : Correspond à la relation sacro-lombaire. Transverses : Axe transverse inférieur : = flexion-extension du sacrum entre les iliaques dans le MRP. (5) Axe transverse médian : = Axe de mouvement des ilions dans la marche. (3) Axe transverse supérieur := Ligament axile = Fl-Ext des SI = nutation et contre-nutation. (1) Obliques : Résultantes de l’axe vertical et de l’axe transverse médian : Du milieu de l’auricule supérieur d’un coté au milieu de l’A. inférieur de l’autre. Ils ne sont pas dans le plan frontal mais obliques en AR&Dh. Ils sont nommés Dt ou G en fonction de leur émergence supérieure. Le sacrum est dit « droite-gauche » quand, lors de sa torsion, il regarde à droite sur l’axe gauche. Les mouvements du sacrum : Avec la colonne lombaire : Une flexion moyenne du rachis entraîne le sacrum dans le même sens, mais lors d’une flexion maximale, le sacrum a tendance à se postérioriser et à s’élever. Avec les iliaques dans la marche : A l’appui du talon (Ex talon G), l’iliaque (G) se postériorise sur l’axe transverse inférieur. Le sacrum est appuyé sur l’auricule du coté de l’appui (G). Or, il existe une putain de rotoscoliose lombaire due à la dissociation des ceintures. Le sacrum est donc contraint à la torsion antérieure sur l’axe opposé (ici Dte-Dte). Au fur et à mesure du déroulement du pas, le sacrum se détord. Les torsions du sacrum : La torsion antérieure : Soit l’axe droit. La torsion antérieure la face antérieure du sacrum regarde à droite sur l’axe oblique droit. L’angle gauche du promontoire sacré devient antérieur et inférieur. La torsion postérieure : Cette fois l’angle du promontoire, opposé à l’axe, se déplace en arrière postérieurement et supérieurement. La face antérieure regarde à G en ayant tourné sur l’axe droit. Le sacrum est dit « Gauche-droite ». Dans les 2 cas, le sacrum est soumis à des contraintes contradictoires, qu’elles soient d’appui ou musculaires. Il est donc obligé de s’adapter d’où sa remarquable plasticité. Il est d’ailleurs particulièrement vascularisé et possède un système trabéculaire pauvre. La Fl-Ext du sacrum : Dans ces 2 mouvements, il n’y a pas de torsion. Le mouvement suit les surfaces articulaires en forme de L renversé (oblique) Soit le sacrum part en Av et Bas (flexion) soit en Ar et Ht (en ext.). La flexion est, en général adaptative aux contraintes gravitationnelles, alors que l’extension est « toujours » traumatique (donc primaire). Les lois de Fryette : Le sacrum ne possède que des amplitudes restreintes mais néanmoins indispensables à la marche et à l’adaptation aux contraintes. Sur le plan de la structure, il fait partie du bassin, mais sur le plan fonctionnel, il fait partie du rachis lombaire et va se comporter comme une lombaire : 1° Dans sa position de neutralité, les charges s’exercent sur la relation discale L5-S1, les apophyses articulaires n’assurant que très peu cette fonction. Une latexion lombaire provoquera une torsion sacrée minime du coté opposé par effet « de rotule » du disque. Ex : Soit une inflexion latérale droite lombaire. Le sacrum va s’antérioriser et s’inférioriser à Dte, sa face antérieure regardant vers la gauche (rotation gauche). Lésions secondaires (adaptatives ou compensatoires) en torsion antérieure Gauche-Gauche (ou DteDte) ou encore en flexion (--). Ce mécanisme répond à la 1° loi de Fryette : Lors de la physiologie (ou de lésion secondaire) la rotation se fait du coté opposé à la latexion. 2° En flexion maximale du tronc : Les surfaces articulaires postérieures se verrouillent Le sacrum se tournera du même coté que la latexion lombaire. Ex : Lors d’une flexion max du tronc, le sujet veut s’incliner à droite, le sacrum tournera automatiquement vers la droite en torsion postérieure, sa face antérieur regardera vers la droite Lésions de type primaire traumatique droite-gauche (= regarde à Dte sur son axe G) Ce mécanisme répond à la 2° loi de Fryette : Lors de lésion primaire traumatique la rotation se fait du même coté que la latexion. 3° En extension maximale du tronc : Idem que la flexion mais très rare car très l’extension lombaire est rapidement limitée. MECANISMES LESIONNELS DU SACRUM Sacrum en torsion antérieure droite-droite (ou gauche-gauche) : Dues aux lois adaptatives compensatoires Lésions de type secondaires avec une composante de rotation plus importante / latéxion. Le sacrum reçoit le poids du corps / réponse de l’appui au sol Tendance à l’antéroinfériorisation (économie ++) Si l’organisme réclame un surplus de flexion douleurs et tendance à diminuer la sollicitation et à l’immobilité. Clinique : Le sujet se penche dans une position érigée et raide avec spasme des paravertébraux et douleur sourde transversale entre les 2 épines iliaques. Ce conflit intéresse l’étage L5/S1 et par extension entraîne une torsion antérieure interiliaque. Sacrum en flexion droite (ou gauche) : = flexion bilatérale avec prédominance d’un coté. Cette lésion est de type secondaire, souvent liée à un problème abdominal. Le sacrum a une tendance à l’horizontalisation avec majoration d’un coté défini par les contraintes dans le plan frontal. L’inflexion latérale domine la rotation. Ce conflit intéresse d’abord la relation sacro-iliaque puis L5/S1. Clinique : Lordose lombaire augmentée + prédisposition aux lésions primaires lombaires dues au nouveau fonctionnement. Douleur para-médiane fessière du coté de la flexion, difficulté aux changements de position, améliorée par le mouvement. Sacrum en torsion postérieure gauche-droite (ou droite-gauche) : Lésion primaire traumatique (2° loi). Le rachis lombo-sacré est placé en antexion, rotation et latexion du même coté Ce conflit intéresse l’étage L5/S1 et par extension entraîne une torsion inter-iliaque. Clinique : Le sujet est penché à gauche (coté opposé à l’axe) et un peu en avant. La douleur est sub-aigüe et très basse (inter-épineuse) . Un spasme du psoas est souvent présent. Sacrum en extension De type primaire traumatique. Lésion inter-iliaque bilatérale en postéro-supériorité avec un coté prédominant.. Cette lésion accompagne souvent une vertèbre atypique (Putti). Explication (pour ceux qui n’ont pas le courage d’aller regarder dans les livres) : La vertèbre de Putti présente un facette sagittale et une facette frontale d’où lésion en postériorité sacrée du coté de la facette sagittale. TESTS DIFFERENTIELS TFA et TFD (test de flexion assise & debout) : Voir iliaques. Attention : Ce test sert à différencier une lésion iliaque ou sacrée. Il est toujours présent dans ces lésions MAIS ce n’est pas parce qu’il existe qu’il y a obligatoirement lésion sacrée ou iliaque. Il peut s’agir d’un épi-phénomène du à un Pb lombaire ou coxal. Dans le cas d’un lésion sacrée c’est le TFA qui domine et donc qui provoquera le plus grand déplacement de l’EIPS. A noter que si on constate un relief paravertébral saillant dans le TFA on s’orientera vers un Pb lombaire directeur avec spasme du psoas ; à l’inverse si cette saillie est remarquée dans le TFD Pb d’ischios et MI. TEST DU REBOND DE LA COLONNE LOMBAIRE : C’est un test de mobilité lombaire dans le plan antéro-postérieur. Patient en procubitus, on exerce une pression sans à-coup au niveau de L3. Si pas possible de déprimer = présomption de sacrum en postériorité ou en extension ou en torsion. Si dépression élastique, présomption de sacrum en antériorité ou en flexion. Attention aux inversions de courbures. TEST DU SILLON SACRO-ILIAQUE : Comparer la dépression sacro-iliaque en décubitus ventral. Comparer la mobilité sacro-iliaque en décubitus dorsal et en mobilisant la hanche. Ne pas oublier que dans le cas d’une lésion, le sens lésionnel aggrave les signes alors que le sens de correction ne donne rien. Ex : un sillon plein acceptera de se combler encore plus alors qu’il refusera de se creuser. Test du mouvement aggravant : En procubitus, placer l’index dans le sillon et le pouce sur l’AIL controlatéral pour la torsion et homolatéral pour la flexion. Porter le MI en RI ou RE maximum et voir, comparativement au coté opposé, la facilité ou la restriction de mobilité. Ex : Torsion : le sillon plein se comblera encore plus en refusant de se creuser de même que l’AIL qui se postériorisera et s’infériorisera encore plus / autre coté. TEST DES A.I.L. : Procubitus : Pouces sur les AIL, avant-bras horizontaux rechercher un AIL plus postérieur et plus inférieur. Remarque : En torsion l’AIL est plus postérieur qu’inférieur alors qu’en flexion c’est l’inverse. TEST DE LONGUEUR DES MI : Attention aux MI inégaux ! ! ! TABLEAU DES LESIONS DU SACRUM LESIONS TFA TFD LORD. SACREES LOMB. Flex. Dte Flex. Gche Tors Ant Gche- Gch ++ Dte + Dte Elastiq. ++ + Elastiq. Gche Gche ++ Dte + Dte Elastiq. SILL ON A.I.L. Creux Dte Inf ++ Post + Dte Dte Flex Adaptative Doul. Fessière Raideur matin Creux Gche Inf ++ Post + Gche Gche Flex Difficulté Chgt de Position Creux Dte Inf + Post ++ Gche Inf + Post ++ Dte Tors Ant Dte-Dte ++ + Elastiq. Gche Gche Creux Gche Tors Post Gche-Dte ++ + Gche Gche Creux Dte Résist. Tors Post Dte-Gche ++ Dte + Dte Résist. Ext Dte ++ Dte + Dte Résist. Ext Gche ++ + Gche Gche Résist. Creux Gche Creux Gche Creux Dte Inf + Post ++ Gche Inf + Post ++ Dte Sup Ant Dte Spu Ant Gche M.I. Mvts Court Signes ++ Dte Flex Gche Flex Dte Ext Gche Ext XX Ext XX Ext CLINIQUE Adaptative Doul Lomb basse Marche rigide et Erigée. Col. Lomb penchée sur l’axe. Spasme paravert. Traumatique Doul Lomb basse Marche en avant Col. Lomb penche coté op. à l’axe. Spasme Psoas Lésion traumat. Pb atypie (Putti) Douleur ponctuelle artic. Post. : MANIPULATIONS SACRUM EN TORSION GAUCHE / GAUCHE : Patient en ventral, bras gauche le long du corps MK coté opposé à l’axe (droite), prend en berceau les deux MI, au dessus du genou, et opère un mouvement de manivelle de façon à placer le bassin du patient sur son coté gauche. Les MI sont fléchis à 90° alors que le tronc reste dans la position primitive. De la main droite le MK contacte L5-S1, de la gauche il prend un appui malléolaire supérieur (les MI du patient reposent sur la cuisse G du MK). Le MK recherche la mise en tension au niveau de L5-S1 par une flexion des MI sur le tronc. Réduction : Le patient pousse, des pieds, sur la main du MK. A répéter 3 ou 4 fois en recherchant à chaque fois la nouvelle barrière motrice. Un repos d’une minute (en marchant) sera respecté entre chaque série. SACRUM EN TORSION DROITE / GAUCHE : Patient en latéral sur l’axe (gauche) le MI homolatéral en retrait de l’autre. MK, face au sujet, recherche la mise en tension L5-S1 en tirant sur le MS gauche puis immobilise le patient par son propre MS droit. Ensuite mise en tension à partir du bas en poussant le MI gauche en extension. Il prend un appui sur la face latérale du genou droit qui pend en dehors de la table et demande une poussée ascendante. 3 ou 4 fois en recherchant à chaque fois la nouvelle barrière motrice. Un repos d’une minute (en marchant) sera respecté entre chaque série. SACRUM EN FLEXION GAUCHE : Patient ventral, MI gauche en abduction +/- 15° et RI MK, du coté de la lésion, place le talon de sa main droite sur l’AIL. Inspiration profonde et apnée inspi. Le MK a suivi le mouvement du sacrum. A l’expiration il bloque le sacrum. A répéter 3 ou 4 fois. Intercaler un repos (marche) entre chaque série. SACRUM EN EXTENSION GAUCHE : Assez rare : Malformation Radios Patient ventral. MK : Thrust vertical, au pisiforme au niveau postérieur et sous articulaire (à consolider par l’autre main). SACRUM EN TENSION POSTEREURE : Sur les dos : idem iliaque antérieur mais augmenter la lordose L5-S1 (ligne des épaules en arrière des iliaques) et normaliser à partir des épaules. ! ! ! mise en tension.
