EPIDEMIOLOGIE_IRA
publicité
EPIDEMIOLOGIE PRONOSTIC DE L’INSUFISANCE RENALE AIGUE Dr Jean Louis PALLOT Service de Réanimation Médico-Chirurgicale - Montreuil Incidence – Pronostic globale des IRA L’incidence réelle de l’insuffisance rénale aiguë (IRA) en France n’est pas connue. Elle est estimée entre 170 et 200 cas par million d’habitants et par an dont 13 à 40 % nécessiteront une épuration extra-rénale. Le taux de mortalité de l’IRA demeure élevé, de l’ordre de 50 % à 3 mois et de 66 % à 2 ans. La prévention de l’IRA constitue donc un enjeu important compte tenu de ce mauvais pronostic global et celui encore plus sombre des IRAsecondaires acquises en milieu hospitalier. Cette persistance d’une haute mortalité, malgré les progrès diagnostiques et thérapeutiques réalisés, est due à une modification du profil clinique des IRA : les IRA pures isolées dont la mortalité avoisine 10 % sont devenues moins nombreuses, remplacées pars des IRA s’intégrant dans un contexte septique ou de défaillance multiviscérale ou survenant chez des patients de plus en plus âgés aux tares préexistantes sévères, avec une mortalité de 62 % dans une étude prospective multicentrique récente. IRA secondaires Les IRA secondaires acquises en milieu hospitalier sont devenues préoccupantes en raison de leur gravité avec une mortalité supérieure à 70 % liée en grande partie à leurs comorbidités mais aussi à la défaillance rénale elle-même qui favorise la survenue d’autres 1 atteintes viscérales éventuellement fatales. De plus, les IRA secondaires doublent la durée d’hospitalisation augmentant le coût du traitement et ce d’autant plus qu’une épuration extrarénale est nécessaire. Ces IRA secondaires compliquent des situations à risque et surviennent à l’occasion d’une agression par un ou plusieurs facteurs dominés par l’infection, l’utilisation d’agents néphrotoxiques et l’instabilité hémodynamiques avec au premier plan l’hypovolémie. Fait important, la fréquence de l’origine iatrogène des IRA secondaires est supérieure à 50 %. Contexte pathologique Les publications récentes ont montré la diminution de l’incidence des IRA chirurgicales et traumatiques et l’augmentation régulière des IRA d’origine médicale. Les IRA dans un contexte obstétrical ont pratiquement disparu dans les pays occidentaux mais leur incidence reste élevée dans les pays en voie de développement constituant un vrai problème de santé publique. Incidence des différents types lésionnels d’IRA est mal connue La nécrose tubulaire aiguë (NTA) représente environ 2/3 des IRA et un peu plus si les IRF sont incluses. L’incidence de néphrite interstitielle aiguë (NIA) et des glomérulonéphrites aiguës est identique, de l’ordre de 2 à 8 %. L’incidence des néphropathies vasculaires n’excède pas 5 %. Les IRA obstructives représentent entre 2 et 17 % des IRA selon le type de recrutement de services. 2 Facteurs de gravité Toutes les études menées pour déterminer le pronostic de l’IRA ont permis de dégager un certain nombre de facteurs de gravité. * L’existence d’une oligo-anurie et la nécessité de recourir à une épuration sont des éléments de mauvais pronostic. Une étude de Jochimsen en 1990 relève une mortalité de 69 % dans le groupe d’IRA dialysée, versus 28 % pour les IRA sans dialyse. Les IRA a diurèse spontanément conservée ont un meilleur pronostic vital. Par contre, les IRA « à diurèse récupérée » ont une mortalité inchangée. * La mortalité est doublée par la présence d’une affection cardio-pulmonaire et par une cirrhose associée. Dans l’étude française récente, la survie est de : 58 % si le patient est en bonne santé, s’abaisse à 27 % en cas de limitation sévère de l’activité tombe à 9 % si le patient vit en institution ou est grabataire. * Les autres facteurs prédictifs d’une évolution défavorable sont : 1) une hypotension artérielle, le plus souvent d’origine hypovolémique, qu’elle soit vraie ou relative 2) une insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une ventilation artificielle où la mortalité avoisine 90 % en cas de SDRA. Dans l’étude française, la mortalité est de 68.7 % pour les patients ventilés versus 27 % pour les patients non ventilés. 3) un coma, une affection maligne sont également de mauvais pronostic * Un état septique avec ou sans choc à l’origine de l’IRA ou associé à elle est incontestablement un facteur de mauvais pronostic. Il s’agit le plus souvent d’une IRA SEVERE nécessitant très souvent le recours à une épuration souvent de longue durée. Spurney a montré dans une étude que 68 % des IRA nécessitant plus de 4 semaines d’EER étaient d’origine septique. Jochimsen en 1990 montre que 64 % des IRA septiques étaient épurées versus 36 % sans épuration et la mortalité était de 69 % chez les dialysés versus 28 % sans dialyse 3 * L’apparition secondaire de l’IRA pendant l’hospitalisation est un facteur de gravité. L’incidence des IRA secondaires est de 2 à 5 % en hôpital général, de 19 % dans une réanimation polyvalente et de 23 % dans une réanimation chirurgicale. La mortalité des IRA secondaires est de 70 % dans l’étude prospective française. * Le nombre de défaillance viscérale associé à l’IRA à une importance capitale. Le pourcentage de survie est de 90 % si l’IRA est isolée et s’effondre à 35 % dès qu’une défaillance cardiaque, pulmonaire, hépatique ou un état septique non contrôlé est associé. L’étude de Groenveld en 1991 montrait que tous les patients avec une IRA isolée ? survivait, que l’existence de 2 défaillances entraînaient une mortalité de 70 % et de 3 défaillances une mortalité entre 90 et 100 % Concept d’IRA sévère Le concept d’IRA sévère permet de classer les patients atteints d’IRA en fonction de la gravité. Les facteurs de gravité peuvent être liés à l’IRA ou correspondre à une pathologie associée. Facteurs de gravité propres à l’IRA - - - - Niveau d’intoxication urémique - Urée > 60 mmol/l, créatinine > 1 000 µmol/l Surcharge hydrosodée - 10 % poids basal Intoxication hydrique - Hyponatrémie < 120 mmol/l Acidose métabolique sévère - bicarbonate < 10 mmol/l - décompensée avec ou sans contribution ventilatoire Hyperkaliémie - K > 6.0 mmol/l Hyperphosphorémie – hypocalcémie - PO4 > 3 mmol/l - Ca < 1.80 mmol/l Cause de l’L’IRA - post opératoire, traumatique - coma prolongé - septique, chimiothérapie Hypercatabolisme protidique - PCR > 2 g /kg/24 h 4 Facteurs de gravité associé à l’IRA - - Age avancé > 65 ans Tare pré existante Diabète sucré Artériopathie Cardiopathie Insuffisance respiratoire Défaillance viscérale associée - Instabilité hémodynamique (collapsus, choc, utilisation inotropes) - défaillance respiratoire (ventilation assistée) - Etat septique - Hépatopathie (ictère, cytolyse, insuffisance hépatique) - Troubles neurologiques (coma, etc ….) - Syndrome hémorragique Défaillance multiviscérale avec au moins deux défaillances Le degré de gravité joue un rôle prépondérant dans le choix de la modalité d’épuration. 5
