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Prise en charge des patients au déchocage
Rédaction : BARBIER
1-
code version
Classeur
CHRA
Direction
Déchocage
Vérification : COICAUD /DUCHENE
2010
1/6
Approbation : LEVRAT
Objet
Cette procédure décrit la prise en charge des patients en salle de déchoquage. De l’annonce
de leur arrivée à leur sortie définitive de salle, cette prise en charge se doit d’être rapide et
efficace. Une organisation rigoureuse et une bonne connaissance des protocoles et procédures
ont un impact significatif sur la survie des patients.
Il s’agit de patients victimes d’un ou plusieurs traumatismes, ou entrant dans la procédure
DDAC, ou d’une pathologie grave nécessitant une réévaluation et/ou stabilisation afin de décider
de son orientation (ex dissection aortique sans traumatisme).
2-
Rappel et définitions des grades
2.1 - Grade A : PATIENT INSTABLE
-
PAS< 90 mm Hg malgré la réanimation entreprise
Transfusion pré-hospitalière
Détresse respiratoire aiguë et/ou ventilation mécanique difficile avec SaO2<90%
2.2 - Grade B : PATIENT STABLILISE
-
Détresse respiratoire avec SaO2>90%
Hypotension corrigée
Traumatisme crânien avec score de Glasgow<13 et /ou score de Glasgow moteur<5
Traumatisme pénétrant de la tête, du cou, du thorax, de l’abdomen et des membres au
dessus des coudes et/ou des genoux
Volet thoracique
Traumatisme grave du bassin
Amputation, dégantage ou écrasement de membre
Suspicion de traumatisme vertébro-médullaire
2.3 - Grade C : PATIENT STABLE
-
Patient traumatisé victime d’une projection et/ou éjection et/ou écrasement et/ou blast et/ou
d’une chute >6m
Autre patient décédé et/ou traumatisé grave dans l’accident
Patient victime d’un accident à haute cinétique suivant l’appréciation de l’équipe préhospitalière
Facteurs de gravité liés au patient : enfant de moins de 5ans, personne de plus de 65 ans,
antécédents de pathologie cardiaque, grossesse, troubles de la crase sanguine…
3-
Personnes concernées
 Service de réanimation
 Service du SAMU 74
Préparation à l’accueil d’un patient traumatisé grave
4-
A chaque prise de poste, le binôme de déchoquage (IDE et ASDE) vérifie que l’ensemble du
matériel indispensable soit présent et opérationnel et que la salle soit chauffée. Les portes doivent
donc être maintenues fermées en permanence, le régulateur de température mis au maximum.
Il s’informe de l’identité du trauma leader.
4.1 - Annonce d’une entrée
Le médecin de garde est averti de la prise en charge pré-hospitalière d’un patient traumatisé
par la régulation. Il informe donc le binôme de : l’âge, du type de lésions, du mécanisme du
traumatisme, du grade et de l’horaire approximative d’arrivée.
Après rapide concertation et répartition des taches entre le trinôme, il est nécessaire de :
- Annoncer à l’équipe de réanimation de l’admission d’un traumatisé sévère (anticipation de
la futur prise en charge éventuelle)
- Récupérer le mail provenant de la régulation (si possible)
- Appliquer la procédure d’appel au déchoquage.
- Faire l’entrée administrative (voir nouvelle consigne après réunion avec l’identito-vigilance
du 18 mars)
- Etiqueter les bons d’examens et les tubes
- Préparer les traitements spécifiques : sédation, amines, drogues pour intubation
( protocoles de dilution des drogues)
- Préparer l’hémocue et le thermomètre tympanique
- Apporter l’appareil d’échographie (le brancher et le mettre en marche)
- L’ASDE prépare déjà la tondeuse, et le matériel pour faire les champs
- Le binôme refixe ses priorités d’actions
4.2 - Spécificité des grades A annoncés instables
-
-
La règle de base étant anticipation et rapidité :
Prévenir l’EFS et aller chercher la valise d’urgence vitale (pas besoin d’autorisation
médicale pour les CGR)
Monter les lignes du réchauffeur-transfuseur rapide (idem)
Faire installer la plaque de radio (bassin ou thorax selon annonce) ainsi que l’appareil,
manipulateur en attente dans la salle
Si personnel médical suffisant, un médecin (ou interne) s’habille stérilement avant même
l’arrivée du patient en salle
Monter et purger les lignes des voies d’abord : voie centrale de gros calibre, cathéter
artériel (disposées dans un champ stérile sur un chariot à pansement)
Demander à un IDE et /ou une ASDE du service de se détacher des soins pendant les
premières 30 minutes de prise en charge ou si la charge de travail est trop importante en
semaine, à l’IDE coordinatrice et l’ASDET
Définir précisément le rôle de chacun binôme déchocage=patient, IDE renfort= transfusion,
ASDE renfort= installation, transport, bilan puis se met à disposition
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4.3 - Spécificité des entrées DDAC
-
Application de la procédure DDAC
Gestion côté grade C
Si un déchoquage est en cours, la gestion se fera dans une chambre de réanimation
Si pas de lits disponibles et déchoquage en cours, abandon de la procédure
4.4 - Spécificité des entrées autres
-
Gestion comme une entrée normale de déchocage
Pas de procédure d’appel, intervenants contactés par le réanimateur
La gestion administrative se fait après l’arrivée du patient
Le reste se déroule selon la procédure définit ci-dessous
5 - Dossier administratif
5.1 - Entrée administrative
Cf consigne identito vigilance du 18 mars 2011
5.2 - Feuille de surveillance
Surveillance clinique et para clinique du patient permanente, retranscrite au moins toutes les
quinze minutes sur la feuille de surveillance.
Elle est effectuée indifféremment par l’ IDE, l’ASDE, interne…
6 - Accueil du patient
Le trinôme reçoit les transmissions de l’équipe pré hospitalière tout en installant le patient
L’objectif est de faire un premier recueil de données, de stabiliser, et surtout 30 minutes
pour aller scanner !!!
6.1 - Installation
-
-
Transfert du patient sur le brancard avec le matelas coquille, nacelle, ked (résister aux
pressions pour faire autrement)
Dévêtir sans bouger le patient (découper), desserrer la ceinture pelvienne si
nécessaire en faisant maintenir le bassin par le docteur pour pouvoir les faires glisser,
resserrer immédiatement après (artéfacts au scanner)
Soulever le patient en bloc (mobilisation en bloc, respect de l’axe tête coup tronc tout
au long de la prise ne charge)
Mettre la ceinture pelvienne pour toute suspicion de trauma de bassin
6.2 - Monitorage
-
Monitorer le patient (ECG, FC, PNI, SPO2, FR)
Prendre la température (procédure hypothermie)
Hémoglobine capillaire (hémocue)
Surveiller la fonction neuro (Glasgow et pupilles)
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6.3 - Voies d’abord
-
Vérifier le nombre, le calibre et la fonctionnalité des voies périphériques. Attention à la
voie des amines !
Si besoin : préparer rapidement les champs fémoraux bilatéraux, pour la pose de
cathéters de gros calibres.
6.4 - Bilan
-
procédure bilan d’entrée au déchocage
Les groupes doivent être descendus à pied à l’EFS !
Le bilan est envoyé en urgence , l’ASDE attend son départ effectif du pneumatique.
6.5 - Imagerie de première intention
-
A la demande du médecin : radio pulmonaire +/- bassin
Echographie (hémorragie non extériorisée : thorax, péritoine, bassin)
Doppler Trans-Crânien
6.6 - Contrôle des hémorragies extériorisées
-
Plaie profonde : nettoyer et désinfecter, puis faire un pansement compressif.
Fractures ouvertes : réduction, alignement et mise ne place d’attelles
Plaies du cuir chevelu : sutures sommaires
Epistaxis : sonde de tamponnement nasal
7 - Stabilisation du patient
7.1 - Respiratoire
Le respirateur du déchoquage doit être monté, testé, et pré-réglé. (Cf procédure )
7.1.1
Objectifs
- sat02≥95%
- Patient en VS :
o Arrêter l’O2, évaluer les besoins du patient
- Patient en VM
o Vérifier le ballonnet
o Fixer ou vérifier la sonde d’intubation
7.1.2
Détresse respiratoire
Mise en route des différentes procédures : intubation, intubation difficile, drainage
thoracique, valise d’auto transfusion, thoracostomie.
7.2 - Hémodynamique
7.2.1
Objectifs
Il varie en fonction du ou des traumatismes annoncés
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-
Choc hémorragique : PAS : 80-90 mmHg, PAM ≈ 55 mmHg
Trauma neurologique : PAM ≥ 90 mmHg
Association des deux : PAM ≈ 65-70 mmHg (décision médicale)
Patient traumatisé mais sans les 3 critères ci-dessus : PAM ≈ 60-70 mmHg
7.2.2
Remplissage, transfusion, amines
La quantité des solutés passée est scrupuleusement notée sur la feuille de surveillance afin
d’avoir une quantification constante, sous forme de carré, un trait représentant 500ml pour les
NACL, un CGR ou un PFC pour les sang et ses dérivés (lecture rapide et toujours au même
endroit).
- Procédure : valise d’urgence vitale, transfuseur rapide, protocole transfusion de AL
- Procédure dilution des drogues
- Utilisation du fibrinogène
Pour les chocs hémorragiques et TC grave, la noradrénaline doit être démarrée dès
qu’on dépasse un litre de remplissage, ou dès les premiers culots globulaires
7.2.3
Stabilisation invasive
- Hémorragique = utilisation du ballon d’occlusion intra-aortique
- Respiratoire = Utilisation d’une assistance type ECMO
7.3 - Neurologique
7.3.1
Objectifs
- Pour tout patient présentant un TC et/ou un trauma médulaire
o PAM ≥ 90 mmHg
7.3.2
Surveillance
- Surveillance pupillaires / 15 minutes
7.4 - Température corporelle
Dans tous les cas, la température doit-être supérieure à 34°C
- Cf procédure gestion de l’hypothermie
- Primordiale dans la gestion du choc hémorragique, elle est de la responsabilité
de tous les intervenants
8 - Transport du patient
Rapidement le patient doit être transporté vers le scanner. (ou bloc, salle d’embolisation….).
Quelle que soit la destination et la durée du transport, la surveillance ne doit pas être interrompue.
Avant de partir l’IDE prépare :
- Le scope de transport +/- respirateur
- Bouteille d’Oxygène
- Sac de transport
- Hémocue, bandelettes et lancettes
- les drogues nécessaires (quantité suffisantes)
- la feuille de surveillance et des étiquettes
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9 - Après la prise en charge :
Gestion administrative de la prise en charge (mise à jour des prescriptions, réalisation des
transmissions, l’autorisation d’opérer en cas de patient mineur)
Un nettoyage/désinfection de la salle et du matériel devra être réalisé rapidement. Celui-ci sera
suivi d’un reconditionnement puis d’une vérification post-déchocage de la salle afin de s’assurer de
sa disponibilité immédiate pour d’autres patients.
Commande sur « pharma » de tout ce qui a été utilisé au cours de l’activité réalisé
Remplissage du cahier d’activité
10 -
Documents de référence
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Procédure d’appel au déchocage
Procédure DDAC
Procédure identito-vigilance
Procédure hypothermie
Procédure ballon d’occlusion intra-aortique
Procédure ECMO
Procédure urgence vitale, transfusion massive, dilution des drogues
Mots-clés
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déchocage
déchoquage
Grade
Traumatisé grave
Polytraumatisme*
Choc hémorragique
Hémorragie
DDAC
Diffusion
-
Rédaction
MF BARBIER, IDE référent déchocage
Vérification
Y COICAUD IDE référent déchocage
S DUCHENE IDE référent déchocage
Approbation
A LEVRAT Réaniamteur
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CHRA.
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