modèle de formulaire de consentement éclairé des patients

D1375F-RévB_Nov2012
NOM DU CABINET
MODÈLE DE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DES PATIENTS*
POUR LA PROCEDURE TRUSCULPT
*(REMARQUE : CE MODÈLE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DES PATIENTS EST FOURNI « TEL QUEL » ET EST FOURNI À TITRE
INFORMATIF SEULEMENT. CE MODÈLE PEUT NE PAS SATISFAIRE À TOUTES LES EXIGENCES D’ÉTAT ET FÉDÉRALES,
D’ORDRE JURIDIQUE OU RÉGLEMENTAIRE, EN MATIÈRE DE FORMULAIRE POUR PATIENTS. IL INCOMBE AUX MÉDECINS
UTILISANT CE MODÈLE DE S’ASSURER QUE LE FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ UTILISÉ AVEC LES PATIENTS
SATISFAIT À TOUTES LES EXIGENCES D’ÉTAT ET FÉDÉRALES EN VIGUEUR, D’ORDRE JURIDIQUE ET RÉGLEMENTAIRE, ET
DE CONSULTER LEUR AVOCAT.
J’autorise par les présentes le Docteur______________________ ou _________, sous la supervision du Docteur _____ à me traiter avec
le dispositif truSculpt. Je comprends que cette procédure utilise de l’énergie radiofréquence (RF) afin de chauffer uniformément les tissus
profonds, de sorte à élever leur température et traiter des affections médicales précises. Le temps de repos associé à ce traitement est
très court, voire inexistant. Il est possible que le résultat obtenu soit minime ou nul.
La procédure peut entraîner les événements indésirables ou les risques suivants :
 GÊNE ET DOULEUR – Une gêne ou une douleur modérée pendant le traitement est attendue. Une légère gêne ou sensibilité dans la
zone traitée peut persister pendant quelques heures après le traitement, et rarement pendant 24 à 72 heures.
 ROUGEUR/ECCHYMOSE/HÉMATOME – Des rougeurs de courte durée (hyperémie) sont attendues à la suite du traitement et
persistent en général pendant plusieurs heures. En outre, des ecchymoses (œdèmes) et/ou des hématomes peuvent survenir sur la
zone traitée et disparaissent en général dans les 24 heures.
 PLAIES – Le traitement peut entraîner des brûlures, des vésications, des squames, des croûtes ou des saignements sur la zone
traitée. Dans ce cas, veuillez appeler notre cabinet __(numéro de téléphone)_______.
o INFECTION – Bien qu’une prise en charge appropriée des plaies devrait permettre d’éviter les infections, celles-ci sont possibles
chaque fois que la surface de la peau est altérée. En cas de signes d’infection, comme des douleurs, une sensation de chaleur
ou une rougeur diffuse, veuillez appeler notre cabinet au __(numéro de téléphone)_______. Il est IMPÉRATIF que vous suiviez
à la lettre toutes les instructions post-traitement qui vous seront données par le personnel de santé.
o CICATRICES – La formation de cicatrices se produit rarement, mais doit toujours être envisagée si l’on intervient sur la surface
de la peau. Pour réduire le risque d’apparition de cicatrices, il est IMPÉRATIF que vous suiviez à la lettre toutes les instructions
post-traitement qui vous seront données par le personnel de santé.
o CHANGEMENTS DE LA PIGMENTATION – Si la surface de la peau est altérée, il existe une possibilité que la zone traitée
devienne plus claire (hypopigmentation) ou plus foncée (hyperpigmentation) que la peau environnante. Ce phénomène est
généralement temporaire mais il peut, dans de rares cas, être irréversible.
 ENGOURDISSEMENT – Un engourdissement temporaire peut se produire dans de rares occasions.
 BOSSES – Des zones œdémateuses fermes peuvent rarement se développer dans la zone traitée 24 à 72 heures après le traitement
et disparaissent en général sans intervention en quelques semaines.
Je reconnais que les points suivants ont été abordés :
 Avantages potentiels de l’intervention proposée, y compris la possibilité que l’intervention puisse être sans effet
 Autres traitements, tels que chirurgie
 Conséquences que l’on peut raisonnablement prévoir si l’intervention n’est pas pratiquée
 Complications/risques possibles associés à l’intervention proposée et période de cicatrisation qui s’ensuit
Pour les femmes en âge de procréer : En apposant ma signature ci-dessous, je confirme que je ne suis pas enceinte et que je n’ai pas
l’intention de tomber enceinte au cours du traitement. En outre, j’accepte d’informer le Docteur ____________ et son équipe en cas de
grossesse éventuelle pendant la durée du traitement.
J’ai informé le médecin de tout implant que je pourrais porter.
Des clichés photographiques de référence seront réalisés. Par la présente, j’autorise___je n’autorise pas___ l’utilisation de mes clichés
photographiques à des fins pédagogiques.
CONFIRMATION
EN APPOSANT MA SIGNATURE CI-DESSOUS, JE RECONNAIS AVOIR LU ET COMPRIS L’ENSEMBLE DU CONTENU DE CE
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ À LA PROCÉDURE TITAN, ET AVOIR REÇU DES RÉPONSES SATISFAISANTES À
TOUTES MES QUESTIONS.

D1375F-RévB_Nov2012
Signature-Patient ou tuteur Nom (en caractères d’imprimerie)/lien avec le patient Date
Signature-Témoin Nom (en caractères d’imprimerie) Date
D1375F Rév. B 11/2012