7 - Troubles-du-transit

SEMIOLOGIE DES TROUBLES DU TRANSIT
I. Pré-requis
Une selle dite normale :
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Est moulée
Pèse entre 150 à 200g par jour
Présente une coloration brune par les pigments biliaires
Contient 75% d'eau et des résidus alimentaires non digestibles.
On a 1 à 3 défécations quotidiennes
II. Constipation
A. Définition
C'est un ralentissement du transit et une déshydratation des selles.
Cliniquement, ce sont des défécations rares
Définitions : Moins de 3 défécations par semaine avec une sensation d'exonération difficiles c'està-dire :
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Une sensation d'évacuation incomplète
Des efforts de poussées
Des selles dures
Un temps d'exonération prolongée
Une sensation de gène au passage des selles
Une nécessité de manœuvre endo-rectales
B. Mécanismes physiopathologiques
1. Constipation de progression
C'est un trouble de la progression des selles sur l'ensemble du colon
2. Constipation terminale ou dyschésie
C'est un trouble de l'évacuation au niveau du sigmoïde ou de la sphère ano-rectale
Noémie VAUCHER
Kevin CHEVALIER
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C. Etiologies de la constipation
On peut valoir une :
 Une constipation primitive ou "constipation maladie"
 Une constipation secondaire qui est le symptôme d'une maladie :
 Des pathologies extra-digestives :
o Maladies endocriniennes (diabète, hypothyroïdie, hyperparathyroïdie).
o Maladies neurologiques (Maladie de Parkinson)
o Troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie, hypercalcémie)
o Médicaments (opiacés, antidépresseurs, anticholinergiques)

Des pathologies digestives ou locales :
o Obstruction : cancer du colon/rectum, sténose colique bénigne, sténose anale
o Anomalies motricité coliques : maladie de Hirschprung
o Troubles de la statique pelvienne (dyschésie) (cystocèle, rectocèle, …)
NB : La maladie de Hirschprung : c'est une maladie génétique rare. On a une absence de cellules
ganglionnaires dans les plexus myentériques du rectum et du sigmoïde avec perte du reflux rectoanal inhibiteur.
D. Interrogatoire et examen clinique
Les objectifs sont :
 D'affirmer le diagnostic
 D'orienter vers le mécanisme de la constipation :
 Constipation de progression
 Constipation terminale
 Orienter vers l'étiologie de la constipation
 Evaluer le retentissement sur la vie quotidienne
1. Interrogatoire
Caractère des selles :
 Fréquence
 Consistance : Echelle de Bristol :
 Scybales (petits fragments compacts de matières fécales déshydratées)
 Fausses diarrhées du constipée : selle dure dans le rectum créant un bouchon dur qui
quand il va céder va libérer des selles liquides qui s'était accumulé au dessus
 Manœuvre digitales (dyschésie)
Noémie VAUCHER
Kevin CHEVALIER
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Mode de début et évolution :
 Constipation aiguë récente (cause organique/cancer colo-rectal)
 Constipation ancienne et chronique (cause motrice ou fonctionnelle)
Facteur déclenchant : Prise de nouveaux médicaments, modification des habitudes alimentaires
(diminution des apports hydriques et de fibre non digestibles), alitement
Antécédents chirurgicaux et obstétricaux comme des épisiotomies et des accouchements répétés
par voie basse (dyschésie)
Symptômes associés :
 Vomissement/météorisme devant faire éliminer un syndrome occlusif
 Emission de selles anormales avec glaires et/ou sang (rectorragies) devant faire rechercher
une cause organique (colite, tumeur)
2. Examen clinique
Examen abdominal :
 Examen/percussion à la recherche d'une distension ou d'un tympanisme
 Palpation à la recherche d'une masse tumorale
 Auscultation : augmentation des bruits hydro-aérique (doute sur un obstacle) ou une
diminution (occlusion)
Noémie VAUCHER
Kevin CHEVALIER
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Examen proctologique :
 Inspection de la marge anale
 TR : rechercher la présence de selles, voire de fécalome, défini par la présence de matières
fécales déshydratées, accumulées dans le rectum, impossible à expulser mais aussi une
masse ou des trouble de la statique pelvienne
Examen général :
 Neurologique (maladie de Parkinson)
 Endocrinologie
III. Diarrhée
A. Définition
Selles trop abondanes et/ou trop fréquentes et/ou trop liquides c'est-à-dire :
 Supérieures à 300 g par 24h
 Supérieur à 3 jours
La définition de l'OMS est plus de 3 selles molles à liquides /jour
Il existe deux types de diarrhée :
 Une diarrhée aigue
 Une diarrhée chronique
B. Diarrhées aigue
Emission de selles trop abondantes et/ou trop fréquentes et/ou trop liquides évoluant depuis
plusieurs jours.
Elle est de survenue souvent brutale et dure habituellement quelques jours, rarement plus de 10.
Noémie VAUCHER
Kevin CHEVALIER
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Il existe deux types de diarrhée aigue :
 La diarrhée cholériforme qui est une diarrhée hydrique due à une hypersécrétion par
l'intestin grêle.
On a une fixation du microroganisme sur la paroi entérocytaire sans le détruire, entraînant
une sécrétion active d'éléctrolytes et d'eau (choléra, E. coli enterotoxinogène, Staphylocoque
Aureus enterotoxinogène, …)
 La diarrhée dysentérique est une diarrhée gléro-sanglante avec parfois du sang ou du pus
sans matière fécale qui peut être accompagnée par des épreinte (douleurs coliques avec
fausse envie d'allée à la selle) et des tenesme (douleur anale). On a des lésions organiques
de la muqueuse rectocolique.
On a un envahissement d'une destruction de l'entérocyte par le microroganisme (shigelles,
amibias, E. coli EI…)
Etiologies :
 Infectieuses +++ :
 Bactériennes
 Virales
 Parasitaires
 Médicamenteuses (colchicine, antibiotiques, chimiothérapie…)
 Ischémiques, allergiques, …
1. Interrogatoire et examen clinique d'une diarrhée aigue
a. Interrogatoire
Interrogatoire étiologique :
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Contexte épidémique et/ou vie en collectivité
Prise récente de médicaments
Voyage récent en zone tropicale ou dans le bassin méditerranéen
Terrain d'immunodépression spontanée ou induite (SIDA, chimiothérapie)
Prise d'aliments vecteurs d'agents infectieux
Type de diarrhée :
 Cholériforme
 Dysentérique
Noémie VAUCHER
Kevin CHEVALIER
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b. Examen clinique
Evaluation du retentissement de la diarrhée :
 Signes de déshydratation+++
 Syndrome septicémique (fatigue)
Recherche de signes associés :
 Erythème noueux
 Arthrite réactionnelle
Une diarrhée aigue fébrile chez plus d'un membre d'une collectivité ou ayant partagé le même
repas évoque une toxi-infection alimentaire collective (TIAC), nécessitant une déclaration
obligatoire auprès des autorités sanitaires et une coproculture.
c. Examen clé : La coproculture
Indications :






D'emblée en cas de syndrome dysentérique
Diarrhée > 3 jours
Diarrhée avec critère de gravité (déshydratation, choc, …)
Terrain fragile
TIAC
Toute diarrhée apparaissant suite à plus de 3 jours d'hospitalisation
On pourra réaliser une endoscopie digestive basse en cas de syndrome dysentérique
C. Diarrhée chronique
Définition :
 Selles trop fréquentes : au moins 3 selles molles
 Selles trop liquides
 Selles trop abondantes : poids des selles > 300 g/24h
Et ceci pendant plus de 4 semaines consécutives.
Il existe 2 diagnostics différentiels de la diarrhée chronique :
 Incontinence anale
 Fausse diarrhée du constipé
Noémie VAUCHER
Kevin CHEVALIER
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1. Diarrhée par malabsorption
Clinique :
 Amaigrissement avec une conservation de l'appétit, asthénie, parfois anasarque (syndrome
œdémateux généralisé)
 Selles volumineuses, bouseuse, graisseuse et brillantes adhérentes à la cuvette
(stéatorrhée)
 Syndrome carenciel global ou spécifique :
 Vitamine A : héméralopie nocturne (difficulté à voir la nuit)
 Vitamine K : hématomes ou saignements spontanés
 Vitamine D : syndrome ostéo-malacique
 Vitamine B12 ou en folate : anémie, syndrome neurologique en rapport
 Fer : Anémie
Etiologies :
 Maldigestion :
 Insuffisance pancréatique exocrine
 Cholestases
 Colonisation bactérienne du grêle
 Malabsorption :
 Maladie cœliaque
 Maladie de Crohn
 Maladies parasitaires duodénales
 Entérite radique
2. Diarrhées motrices
Clinique :
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Diarrhée postprandiale ou matinale, et selles nocturnes rares
Fréquente mais peu volumineuse
Aliments non digérés
Efficacité des ralentisseurs de transit (Ioperamide ou Imodium)
Test au rouge carmin (on fait avaler ce rouge au patient et on regarde quand les selles
colorées sont émise)
Noémie VAUCHER
Kevin CHEVALIER
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Etiologies :
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Syndrome de l'intestin irritable (trouble fonctionnel intestinal)
Endocrinienne : hyperthyroïdie, syndrome carcinoïde, cancers médullaires
Neurologique : post-vagotomie, neuropathie diabétique
Syndrome du grêle court, fistule gastro-colique
3. Diarrhée sécrétoire
Selles abondantes et liquides ne cédant pas au jeun.
On a des causes endocriniennes (vipome) ou d'une colite microscopique
4. Diarrhée osmotique
Elle est due à l'ingestion d'un composé non absorbable entraînant un appel osmotique
On a des selles liquides cédant avec le jeun
Etiologies : Intolérance au lactose, prise caché de laxatifs.
On aura un trouble osmotique anal
5. Diarrhée volumogénique
Inondation de l'intestin par des sécrétions digestives hautes
Hypersécrétion gastrique (gastrinomes)
6. Diarrhée exsudative
Diarrhée chronique avec un tableau d'anasarque (OMI+++ : Œdème des Membres Inférieurs)
L'étiologie est une fuite protéique/ de cholestérol/ de lymphocytes entraînant :
 Des lésions organiques de la paroi intestinales : entérocolites inflammatoires
 Des lymphangiectasies intestinales (dilatation des lymphatiques de la muqueuse et de la sous
muqueuse de l’intestin) secondaires à un obstacle (tumeur, fibrose rétropéritonéale) ou
primitives (maladie de Waldman).
Noémie VAUCHER
Kevin CHEVALIER
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