TFE Problematique + Concepts

I - Introduction
Pourquoi ca concerne la profession ?
Nous sommes ici en présence du cas particulier d’un individu dont les valeurs sont
en contradiction avec la loi. Mais ne serait-ce pas un cas qui pourrait se retrouver
dans nombre de services de soins ? En effet, les malades questionnent souvent les
Infirmières quand aux résultats des examens. Et la profession Infirmière a cette
spécificité qu’elle admet certaines valeurs communes (nommées valeurs
« professionnelle »), comme l’Empathie, basée sur une relation sincère et
authentique. Il se pourrait donc que bon nombre d’Infimières voulant appliquer cette
valeur professionnelle d’authenticité se retrouvent dans le cas d’une contradiction si
le malade leur demande un renseignemment qu’elles ne peuvent lui donner car la loi
le leur interdit. C’est en cela que ce questionnement concerne l’ensemble de la
profession Infirmière, au sens que tout Infirmier est soumis à la loi, et tout Infirmier
est soumis aux valeurs de sa profession.
II - Constat Professionnel (situation de départ)
Actuellement en fin de 3ème année, j’ai eu au cours de ma scolarité à l’IFSI de
nombreuses situations qui m’ont interpellées. Parfois pour leur singuarité, parfois,
au contraire, par leur récurence.
En effet, certaines situations ont la particularité de se retrouver dans beaucoup de
services. C’est le cas de la situation que j’ai vécu, et dont ce travail va faire l’objet.
J’étais alors en milieu de 2ème année, en stage de Médecine Cardio-gériatrique.
Nous avions un patient qui venait de rentrer quelques jours auparavant pour des
malaises a répétitions avec troubles de l’équilibre, sans antécédents particuliers.
Nous l’appellerons Mr S. Le Médecin du service, soucieux d’explorer le problème,
décida de lui faire passer un Scanner cérébral, car il suspectait une tumeur
cérébrale.
J’avais pris en charge ce patient dans le cadre de ma MSP. Ainsi, tous les matins,
j’allais dans sa chambre pour lui faire les surveillances d’usage et lui administrer ses
traitements. J’avais établi un très bon contact avec lui.
C’est ainsi que le lendemain du Scanner, le patient me demanda si j’avais eu les
résultats de la veille. Tout d'abord, j'ai été pris au dépourvu par la question du
patient. Je n’ai pas su trop quoi répondre à part un vague "oh vous savez, je ne suis
qu'un simple stagiaire, et je n'ai pas accès aux résultats du scanner...". En réalité, j’y
avais évidemment accès, et je savais que le Médecin suspectait une tumeur
cérébrale. J'ai été très gêné d'être obligé de mentir pour ne pas risquer de faire une
annonce sauvage et qui plus est incertaine, ce qui aurait pu détruire le patient... Mais
en même temps je me suis dis que c'était dans l'intérêt du patient de savoir... Mais
l'était-ce réellement ?...
J'ai donc plus ou moins esquivé la question, puis embrayé sur un autre sujet, sur un
trait de sympathie, histoire de détourner l'attention et détendre l'atmosphère.
Sur le moment, j'ai bien eu l'impression que ma réponse avait été crédible, mais je
me suis demandé après coup si le patient m'avait réellement cru... Car les patients
ne sont pas dupes, et peut-être savait-il si je mentais ou non ?
Et en fait, j'ai continué à être gêné tout seul, après être sorti de la chambre... Car je
savais qu'il y'avait une forte suspicion de tumeur cérébrale, et que le résultat du
Scanner avait 9/10 chances d'être très mauvais, et donc annonciateur d’un très
mauvais pronostic. D'autant que le Scanner datant de la veille, les résultats étaient
certainement connus de l'équipe.
Alors j'ai attendu le lendemain, où il y'avait une réunion d'équipe où le Médecin
reprenait les cas de certains malades et en profitait pour mettre certains membre de
l’équipe au courant d’informations qu’il n’aurait pas eu par leurs propres moyens. Le
cas de Mr S. a été repris, et j’ai appris le résultat du Scanner : tumeur maligne stade
4 envahissant la loge vestibulaire droite. Le Médecin a fait part de son inquiétude
quand à l’avenir du patient, et a avoué qu’il le considérait « condamné » à court ou
moyen terme. J’ai alors demandé si le patient était au courant du résultat. On m'a
demandé pourquoi je posais cette question, j'ai répondu "parce que le patient me l'a
demandé"... Et le Médecin du service m'a immédiatement repris, presque affolé: "tu
ne lui a pas dis j'espère ??!! Parce qu’il ne faut pas lui dire, il ne le sait pas
encore!!..." J'ai répondu que non, bien évidemment. Le Médecin voulait attendre le
moment opportun pour faire l’annonce.
Mais cela m'a contrarié qu'on se soucie plus de ne pas lui dire, plutôt que de lui
dire... On aurait dit un secret de polichinelle, où tout le monde le sait... sauf le
principal intéressé... J'appréhendais un peu la prochaine rencontre avec le patient
où il me demanderait encore les résultats de son scanner.
Une fois la réunion finie, arriva le moment d'aller dans la chambre du patient avec le
résultat en tête. Inévitablement, le patient me demanda: "alors, vous avez eu les
résultat du Scanner ?"
Toujours la même réponse de ma part, "je n'ai pas accès aux résultats..." mais cette
fois-ci, le patient m'a rajouté: "bah, ça doit pas être si grave que ça, ils ont pas l'air
de s'affoler"... et là, deuxième grand moment de solitude... Que répondre... J'ai
encore du rougir, laissé transparaître que j'étais mal a l'aise. Cette fois-ci j'ai
vraiment pas su quoi répondre... j'ai bafouillé un "je sais pas... je peux pas vous
dire...". Bref, une sortie nettement moins réussie que la première fois...
Je pense a posteriori que ma réponse n'était pas du tout crédible et que le patient
me "gérait" de plus en plus. Il devait sentir la mauvaise nouvelle, et j’étais mauvais
menteur... J'ai vraiment commencé à me poser la question de comment se sortir de
ce genre de situations inextricables ou l’on est contraint a mentir. Comment faire
pour donner une réponse qui puisse ne m’obligerais pas à mentir, mais qui
n'angoisserais pas le patient pour autant...
En fait, à partir de ce moment, le sujet a commencé à me préoccuper réellement, et
j'ai demandé aux infirmières quels étaient leurs "trucs" lorsqu'elles devaient se sortir
ce ce genre de situations, comment elles le vivaient, si elle avait l’impression de dire
un mensonge lors de leurs réponses, etc... Car ça m'embêtait vraiment de devoir
mentir au patient sur "ordre" du Médecin, mais en même temps, je n’avais pas envie
de le faire souffrir en lui laissant comprendre la vérité, car je savais que le resultat
était synonyme de diagnostic et je ne savais pas comment il aurait pu réagir, et
surtout moi, comment j'aurais pu répondre à un effondrement psychologique d'un
patient, sous mes yeux, surtout, si je l'avais provoqué... Je n'avais surtout pas envie
de lui dire la vérité, mais je voulais qu'il la sache...
III – Problematique
Problème à évoquer :
Dans mon cas, j’etait dans une impasse entre mes valeurs (ne pas mentir), et la
nécessité d’appliquer les recommandations du Médecin. J’étais pour ainsi dire pris
dans un conflit interne ou je devais choisir entre deux règles de conduite, deux
forces de pensée. Dans un choix comme dans l’autre j’allais devoir y laisser un petit
peu de ma personne.
Je me suis alors demandé si mon cas ne s’inscrivait pas dans un problème plus
global, et généralisable à l’ensemble de la profession, au sens que mes Valeurs de
sincérité pourrait bien faire partie des Valeurs de la profession Infirmières, et que les
recommandation du Médecin, ne ferait que s’inscrire dans un cadre légal
contraignant tout acteur de soin.
Question de départ :
Ainsi a émergé mon premier questionnement. La question que je me suis
immediatement posé est : en tant qu’Infirmier, peut-on toujours dire la vérité au
patient ? Cette question a été le point de départ de ce travail, le point de départ de
tout mon questionnement, jusqu'à la question de recherche. Cette interrogation
constitue la première question clef de tout mon travail. Nous la nommerons
« question de départ ». De là s’en suit tout un questionnement. En effet, si le
Médecin tarde à faire l’annonce, et que c’est un acte qui lui incombe légalement, et
que le malade demande la vérité avec insistance, que faire ? Si l’on a comme valeur
de toujours dire la vérité, va-t-on risquer d’outrepasser nos autorisations légales pour
respecter nos engagements moraux ? Lorsque les valeurs de la profession ou même
les notres se retrouvent en contradiction avec la loi, que faire ? Qu’est-ce qui serait
le plus utile pour le patient ? Parfois, est-il préferable de mettre ses valeurs de coté
au nom de la « cohérence thérapeutique » afin de garantir la qualité de prise en
charge par le service entier ? Y’aurait-il plusieurs « vérité » et pas qu’une seule, ainsi
chacun aurait son rôle a jouer dans l’annonce de telle ou telle vérité ? Certaines
règles peuvent-elles nous pousser à ne pas être soignant ?
Afin de connaître un peu l’avis de la profession sur ces questions plutot naïves, au
sens qu’au moment où je me les posais je n’avais pas encore explorer les
références conceptuelles, je me suis rendu dans un service d’hopital de jour, en
Cancerologie au Centre Antoine Lacassagne à Nice. J’y avais dejà passé 4
semaines au cours d’un stage de 3ème année, ainsi je savais que les Infirmières
était fréquemment en prise avec ce genre de situation. J’ai donc préparé un petit
questionnaire qui reprennait un peu toute les questions que je me posais, afin de
déterminer si oui ou non les infirmières disaient toujours la vérité au patient. Je l’ai
distribué à 4 Infirmières, ainsi qu’à la Cadre Superieure de Santé, Mme Lanoix.
Je vous propose donc de regarder ce questionnaire ainsi que les réponses
recueillies, et bien evidemment, de les analyser. Puis, au sortir de cette analyse,
nous explorerons le cadre de référence (législatif et conceptuel) afin de formaliser
une interpretation conceptuelle des réponses et une seconde question clef : la
question de recherche.
Voici tel quel le questionnaire que j’ai distribué au panel de 5 Infirmières :
Questionnaire pré-enquête
1°) Pour vous une fonction essentielle du métier infirmier est elle de savoir entrer en relation
avec un patient? Pourquoi ?
2°) Pensez vous que tous les patients ont besoin connaître leur diagnostic lorsqu’il est
sûrement établi et quel qu’il soit ? Pourquoi ?
Comment faire lorsque le médecin tarde trop à faire l'annonce ?
3°) Seriez-vous prêt à dire la vérité à un patient qui vous la demande alors que la loi vous
l’interdit ?
- Si oui dans quel cas ?
- Si non comment faire alors pour appliquer la loi régissant les droits des patients ?
4°) Selon vous, est-il possible que dans certains cas, le respect des règles professionnelles
nous pousse à ne pas être aidant ? Dans quels cas ? Pourrais-je avoir un exemple SVP ?
5°) Pour vous, faut il VRAIMENT toujours dire la vérité au patient ?
Sur les 5 questionnaires distribués, tous furent exploitables. Lorsqu’une réponse
n’est pas précisé, c’est qu’elle fut l’objet d’un « ne se prononce pas ».
A la question n°1, 4/5 IDE ont répondu Oui. Cela signifie que la relation
soignant-soigné est une donnée fondemmentale de la profession pour 80% des
Infirmières interrogées. Cela pose la question de savoir quel type de relation ?
L’authenticité etant un des fondemments de la relation d’aide, et cette dernière etant
le seul type de relation enseigné dans les IFSI, nous la considererons comme etant
la plus communement adopté par la profession, et nous l’étudierons plus en
profondeur dans le cadre conceptuel.
A la question n°2, 5/5 IDE ont repondu oui. Nous voyons donc que la
necessité de transparence vis a vis du malade est aussi une Valeur primordiale sur
le terrain. Le patient a donc besoin de connaître la vérité. Le besoin de vérité pour le
malade necessite une profonde sincérité de la part de l’Infirmière, et nous verons par
la suite commen les resultat de cette question peuent s’articuler avec ceux de la
question n°1.
Au « pourquoi ?» de la question, les IDE ont été une majorité à repondre que
c’etait pour permettre au patient de commencer son travail de deuil, sa
reconstruction.
Quant au « comment ?», 3/5 IDE choisissent d’insister auprès du Médecin. Cela
montre certainement l’envie des Infirmières d’apporter la vérité au patient, mais sans
se substituer a un rôle qui incombe au Médecin. Mais cela montre aussi qu’elles ne
sont pas dans la passivité, qu’elles sont dans l’action, comme si cela montrait leur
« envie » d’amener le patient à la vérité.
La question n°3 vient corroborer les resultats de la dernière partie de la
précedente question. En effet, 5/5 IDE ont repondu Non. Cela montre que les
Infirmières applique la loi de façon unanime. Elles ne la transgresseraient pas pour
dire la vérité à un patient. Cette reponse appelle à s’interroger, si l’on regarde les
reponses aux questions précedentes. En effet, il existe donc un cas justifiant de
trahir la sincerité que l’on doit au patient pour pouvoir entrer en relation d’aide avec
lui. Ce cas, c’est la loi.
La suite de la question fait référence aux « droit des patients » d’avoir accès à
toute information médicale les concernant pour justifier de devoir repondre a toutes
leurs questions, et non aux Valeurs de sincérité du corps Infirmier. Pour appliquer
cette loi, les IDE renvoie le patient au Médecin. Encore une fois, elles mette en place
une action leur permettant d’appliquer la loi.
Pour emmettre une critique à cette question, je dirais que plutot que de parler
d’ « être prêt a dire la vérité », j’aurais plutot dû formuler en tant que « avez-vous eu
envie ». Cela aurait placé l’infirmière au niveau de ses intentions, et non, dejà, au
niveau de l’action. Peut-être aurions nous eu un autre type de réponses… De plus,
dans la seconde partie, plutot que de faire référence a une autre loi, j’aurais
simplement dû faire référence à leurs valeurs. Là encore les réponse aurait pu être
plus contributive.
La question n°4 donne des réponses nettement plus divisées : 2/5 repondent
que non, le respect de certaines règles ne nous poussent pas à ne pas être aidant.
Et 2/5 répondent que tant qu’on s’en tient à notre rôle on est aidant. Cette question
emmet l’hypotèse que parfois on puisse se trouver dans un paradoxe. Une impasse
d’action. La moitié de celles qui ont répondu pensent que l’hypothèse est fausse.
L’autre moitié l’admet, mais trouve instantanement la solution : s’en tenir à notre
rôle. Malheureusement, aucun exemple n’a été donné. Ce point meritera une
exploration conceptuelle dans la partie suivante.
Enfin, à la dernière question, reprenant l’idée globale du questionnaire, les
réponses sont unanimes : toutes pensent qu’il faut toujours dire la vérité au patient.
Mais pas forcement soi même. Parfois il faut renvoyer à une tierce personne
autorisée à annoncer la vérité. La tierce personne etant le Médecin, et la notion
d’autorisation étant la Loi.
Toutes ont aussi répondu que les Infimières si elles ne peuvent pas dire la
vérité elles-même, peuvent au moins préparer le malade à la vérité. Comme s’il
y’avait des niveau de vérité, un contexte à l’annonce.
Que pouvons-nous dégager comme conclusions globales de ce
questionnaire ? Et bien que les Infirmières s’accordent à dire qu’il faut dire la vérité
qu malade. Et ce, car dire la vérité c’est être sincère et authentique, Valeurs
fondatrice de la relation soignant-soigné. Mais il y’a des cas où la loi ne permet pas
à l’Infirmière de dire la vérité. Parfois la loi s’oppose à cette valeur fondemmentale
de la profession Infirmière. Alors à tout cela on pourrait repondre rapidement par le
fait que les valeurs ne sont que des règles que l’on doit suivre le plus possible, alors
que la loi est une règle à suivre intégralement et sans réserve. Ainsi, la réponse
serait qu’il faudrait donc suivre la loi et mettre ses valeurs de coté. Soit. Mais une
réponse comme celle-ci ne fait que renvoyer à d’autres questions : comment les
Infirmières vivent-elles cela ? Comment vivent-elles l’obligation de nier leurs
valeurs ? Nier leurs valeurs risque-il de les faire entrer dans un etat de tension
psychologique impropre à l’etablissement d’une relation soignante ? Quelles sont les
stratégies qu’elles ont développé pour éviter cela ?
Toutes ces questions nous renvoient donc en premier lieu à l’étude du cadre
législatif, afin de déterminer exactemment la situation où les Infirmières sont
susceptible de devoir nier leurs Valeurs. De fait, une telle situation oblige à étudier le
concept de Valeurs, en focalisant sur les Valeurs Infirmières telles que l’authenticité,
la sincérité, la congruence, Valeurs essentielles à l’etablissement d’une relation
Athentique et Empathique, base de toute Relation d’Aide. Nous étudierons donc
aussi le concept d’Authenticité au travers du megaconcept de Relation d’Aide. Enfin,
si telle opposition il y’a entre les valeurs et la loi, ainsi que nécessité d’agir avec,
alors il risque d’y avoir une tension psychique insuportable, empechant toute
congruence, et donc toute authenticité, et donc relation d’aide, et c’est pourquoi
nous verrons cela au travers du concept de Dissonnance Cognitive.
III – Cadre de référence
Cadre Législatif :
Au niveau législatif, il va nous être utile d’étudier ce que disent les textes non
seulement du coté des Infirmières, mais aussi du coté des Médecins.
Tout d’abord, coté Infirmier, revenons sur la définition de l’Infirmière de
l’article L 473 du Code de la Santé Publique (CSP): « Est considérée comme exerçant la
profession d’infirmier(e) toute personne qui, en fonction des diplômes qui l’y habilitent,
donne habituellement des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou bien en
application du rôle propre qui lui est dévolu». « En outre, l’infirmier(e) participe à
différentes actions, notamment en matière de prévention, d’éducation de la santé et de
formation ou d’encadrement ». Il n’est pas précisé ici d’information aux patients sur leur
diagnostique médical. Une telle action ne rentrerait ni dans le cadre de la prévention,
ni de l’éducation, ni de la formation ou de l’encadrement.
Dans les articles R-43311 régissant les actes professionnels non plus, il n’est pas
évoqué la possibilité par l’Infirirmier d’annoncer un diagnostic médical. Tout au plus,
concernant le sujet, est évoqué à l’alinéa n°2 de l’article R-4311-2 la possibilité par
l’IDE “de concourir à la mise en place de méthodes et au recueil des informations utiles aux
autres professionnels, et notamment aux médecins pour poser leur diagnostic et évaluer
l'effet de leurs prescriptions”. Parmi les 42 alinéa de l’article R-4311-5 régissant les
actes du rôle propre Infirmier, aucun ne fait référence a l’Information d’un patient
quand à son diagnostic médical. Seul le « recueil de données » permettant au Médecin
de le poser est autorisé. Enfin, parmi les 43 alinéa de l’article R-4311-7 relatif au rôle
sur prescription, aucun ne mentionne non plus la possiblité d’informer un patient sur
son diagnostic médical. Et ce, en vertu de l’article R-4312-8 du CSP régissant les
Règles Infirmières qui dit que ”L'infirmier ou l'infirmière doit respecter le droit du patient
de s'adresser au professionnel de santé de son choix”.
Il existe tout de même un article imposant un devoir d’information au patient
ou à sa famille « à leur demande », l’article R-4312-32, mais il limite les informations
dispensées par l’Infirmier aux ”moyens ou […] techniques mis en oeuvre. Il en est de
même des soins à propos desquels il donne tous les conseils utiles à leur bon déroulement”.
Ainsi nous pouvons conclure qu’il n’existe nulle part un texte de loi autorisant ou
obligeant l’IDE à informer le patient ou sa famille quand à un Diagnostic médical, et
ce, même à leur demande.
Coté Médecin cette fois-ci, le code de la santé publique indique dans l’article
R-4127-35 qu’il “doit à la personne […] qu'il soigne […] une information loyale, claire et
appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la
maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur
compréhension”. Une nuance est apportée : le Médecin doit tenir compte de la
« personnalité » du patient lorsqu’il l’informe sur son etat. Mais le même article va
plus loin dans la ponderation de l’annonce et devient plus explicite : ” dans l'intérêt du
malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un malade peut
être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic graves […]. Un pronostic fatal
ne doit être révélé qu’avec circonspection”. Ainsi, il est non seulement mentionné
implicitement l’impossibilité par l’Infirmière (elle n’est pas mentionnée) de révéler un
pronostic grave, mais aussi que dans certains cas et dans l’interet du malade, on
puisse le tenir dans l’ignorance. L’Infirmière devant agir « dans l’interet du patient »
(Art.R4312-26), elle doit donc se soumettre aux recommandations du Médecin de
tenir le patient dans l’ignorance de son diagnostic ou de son pronostic, car celles-ci
vont dans l’interet du patient.
Dans la situation que j’ai vécu, ayant pour recommendation du Médecin de ne
pas annoncer les résultats de l’examen au patient, j’étais donc tenu légalement de
mettre mon élant de sincérité de coté, et ce dans l’interet du patient. Ca m’a été dur
à vivre, car la sincérité, l’authenticité et plus généralement l’accès à la vérité, sont
des valeurs auxquelles je suis très attaché.
Cadre Conceptuel :
Valeurs :
Nous allons maintenant explorer ce concept, sous un angle d’abord
généraliste, puis sous un angle appliqué plus spécifiquement à la profession
Infirmière.
Le mot Valeur revêt aujourd’hui plusieurs sens : économique (le prix d’un
objet ou titre boursier), normatif (expression d’une mesure, d’une quantité au moyen
d’une unité, cm, Kg, etc), efficacité (valeur d’une methode, d’un enseignement) et
celui d’un principe moral (Vérité, Honneteté, Courage, etc). C’est en ce sens que
nous apprécierons le mot Valeur dans ce travail. Nous appréhenderons le mot
Valeur en tant que concept sociologique et psychologique.
Tout d’abord, commençons par l’origine étymologique du mot. Valeur vient du
latin « Valor » qui singnifie « qualité » ou « mérite ». Pour le Petit Robert, une Valeur
est « ce en quoi une personne est digne d’estime (quant aux qualités que l’on souhaite à
l’homme, dans le dommaine moral, intellectuel et professionnel) ». Ainsi une Valeur serait
quelque chose de précieux, car elle trouve sa richesse par l’estime qu’on lui porte.
Les Valeurs sont donc des principes auxquels on accorde beaucoup d’importance.
Et cette importance accordée, ne se base pas sur un raisonnement logique ou
statistique, comme une règle scientifique, ou une loi, mais sur une « croyance » tel
que le définit Simon.
La valeur ne peut donc pas se remettre en question comme un raisonnement,
car elle est arbitraire. Elle est à adopter ou à laisser. On ne peut donc pas juger une
Valeur. Et le jugement de Valeur est quelque chose de particulierement proscrit dans
le domaine du Soin.
Les Valeurs, avec leur aspect immuable, solide, servent donc de « point
d’ancrage » à la construction d’un jugement, de socle à la construction d’une
personnalité, à la décision d’une action. Ce sont de véritables références, pour un
individu ou pour un groupe.
Ainsi, les Valeurs sont donc définis comme un « ensemble de croyances » par
Simon, « au sujet de la Vérité, de la Beauté […]. Elles sont des actions orientées et donnent
une direction et une mesure à la vie de chacun ». Selon Robert Lafore, elles servent à
« poser une référence orientant la raison, les représentations et les comportements
individuels ou collectifs ».
C’est cette définition du concept de Valeur que je retiendrais pour
l’appréhension conceptuel du problème dont ce travail fait l’objet.
Ma pré-enquête m’a permis de me rendre compte que dire la Vérité au
malade comptais beaucoup pour les Infirmières. En ce sens que la Sincérité saurait
être une valeur personnelle fortemment présente dans la profession. Mais la
profession compte aussi bien d’autres Valeurs : les Valeurs professionnelles.
Selon Kozier & Blais, il y’a 4 grandes Valeurs essentielles qui se retrouvent
dans n’importe quel modèle en Soins Infirmier : s’engager à promouvoir la santé,
s’engager à promouvoir l’autonomie de l’IDE et du patient, s’engager à développer
des activités et croire en la dignité du patient.(*) .
Selon Kossman, des Règles Professionnelles du CSP se dégagent 2 Valeurs
primordiales : « la dignité de la personne et la protection de la vie ».
Ces deux auteurs font référence à des Valeurs dont le patient est au centre
de tout. Le patient en tant qu’être humain. Ainsi les Valeurs Infirmières peuvent être
considérées comme issues d’une pensée Humaniste. Autrement dit, la philosophie
Humaniste pose les références de pensée necessaires à l’execution de soins
Infirmiers de qualité. Ces références étant les Valeurs de la profession Infirmière.
C’est cette définition des Valeurs Professionnelles Infirmières que je
retiendrais pour l’appréhension du problème faisant l’objet de ce travail.
C’est d’ailleurs une idée que justifie Riopelle & Teixidor (*) . Pour eux, en
faisant référence à Jean Watson, « la discipline Infirmière étant une activité
profondemment humaine, l’approche infirmière s’appuie sur une philosophie Humaniste ».
Relation d’Aide :
Jean Watson, membre de l’Académie Amérincaine en Soins Infirmiers, est
connue pour l’élaboration de son concept de « caring » qu’elle décrit comme un
ensemble de 10 facteurs fondateurs de la démarche soignante et favorisant le
maintien de la santé (*) . Parmis ces 10 facteurs « caratifs », il y’en a un qui fait
référence au developpement d’une relation d’aide et de confiance entre l’Infirmière et
le Patient. Des Valeurs Humanistes de la profession, se degagent donc la nécessité
d’instaurer une relation d’aide entre le soignant et le soigné. Ce sera le point de
départ au questionnement sur la relation soignant-soignée, que je developperais au
cours de ce sous-chapitre.
De plus l’alinéa n°41 de l’article R-4311-5 du CSP indique clairement
l’obligation d’ « aide et de soutien psychologique » faite à l’Infirmier.
Pour définir la relation d’aide, il faut se pencher sur les travaux de Carl
Rogers. En effet, ce Psychologue Humaniste Américain a inventé un courant nommé
« Approche Centrée sur la Personne », ou ACP. Ainsi il a définit la relation d’aide
comme une relation nécéssitant à l’aidant d’adopter trois attitudes : Non-Jugement,
Empathie et Authenticité. (*)
Le non-jugement tout d’abord c’est accepter l’autre tel qu’il est. Cela veut dire
accepter l’autre de manière inconditionnelle. On se centre sur l’Ici et Maintenant. Sur
la personne qui est là et en ce moment, sans emmettre le moindre jugement a son
égard. Cette attitude est favorisée par la mise en place d’un lien chaleureux avec le
patient.
Ensuite, l’Empathie, selon le Petit Dictionnaire Universel, est la « faculté de
ressentir ce que l’autre ressent ». Pour Riopelle et Teixidor c’est « une reponse affective,
cognitive et comportementale […] qui fait que l’autre comprend que l’Infirmière est disposée
à l’écouter et à lui consacrer du temps, afin de l’aider à vivre sa situation » (*) Ibid. Ainsi
l’Empathie trouve une application dans la communication entre le soignant et le
soigné. En pratique, elle se traduit par des reformulations d’éléments clef d’une
discution.
Enfin, l’Authenticité, se définit par le même dictionnaire comme le fait d’être d’
« une vérité, une sincérité incontestable » (*) Ibid . Le terme de sincérité aquiert ici une
valeur innalienable. Riopelle et Teixidor la définissent comme « Être soi-même dans
une plénitude qui permet […] de prendre des décision et d’agir honnêtement » (*) Ibid.
Rogers la définit comme la « congruence » entre le Moi Idéal et le Moi Réel. Il faut
que ces deux entités soient en adéquation, soient équivalente. Cela se resume à
être comme on aimerait être, selon Roger : « Le terme "congruent" est un terme que j'ai
pour décrire comment j'aimerais être. (*) Ibid ».
En ce qui concerne ce concept, j’adopterais le positionnement de Rogers. A
savoir que pour l’etablissement d’une relation d’aide, il faut que ces trois attitudes
soient adoptées par l’Infirmière.
Si l’on met en regard ce concept avec la situation particulière où les
Infirmières sont parfois obligées de ne pas dévoiler la vérité au malade pour
respecter la loi, alors que la Sincérité est une Valeur primordiale chez elles, c’est ici
que se pose le problème central que ce travail tente d’explorer.
En effet, si les Valeurs sont des références qui permettent à l’Infirmière de
définir ce qu’elle aimerait être : Sincère. Et que la loi l’oblige à ne pas pouvoir l’être :
interdiction de dire la vérité au Malade sur son pronostic. Comment l’Infirmière
pourra-t-elle acceder à cet état de Congruence, nécéssaire au maintient de la
relation d’aide ? Et si elles y arrivent, par quels moyen y sont-elles parvenu ?
Pour tenter de trouver une réponse sur les moyens disponibles et
potentiellement mis en place par les Infirmières pour retrouver leur Congruence, il
faut aller chercher du coté de son opposé : la Dissonance Cognitive. Cette dernière
fait l’objet du prochain concept dévelloppé.
Dissonance Cognitive :
(Analyse Pré-enquête & Problématique)
Avant d’attaquer l’analyse de la pré-enquête sur le terrain, et dans un souci de
compréhension, présentons d’abord succintement le raisonnement global, la trame
logique de l’argumentation. Profintons-en pour jeter les bases du cadre conceptuel
qui va nous être utile a la comprehension du problème, avant de le développer en
profondeur par la suite.
Le contexte est donc la volonté de repondre au patient en lui annonçant une vérité
Médicale qui à valeur de diagnostic, mais qui par là-même tombe, sous le coup de
l’interdiction formelle par la loi de le faire.
Ainsi, lorsque l’Infirmière se trouve dans une situation délicate, où les solutions ne se
trouvent pas aisément, et pour ajuster au mieux ses actions et son comportement,
elle peut se référer à des règles de conduites pré-établies telles que ses Valeurs, la
Loi, la Morale, des Recommandation Médicales, etc… Un peu à la manière d’un
« guide ». Mais lorsque ces axes de pensée n’apportent toujours pas de réponses
ou en viennent à se contredire, nous entrons dans un cadre bien precis : celui de
l’Ethique. Dans ce genre de situation nous sommes dans un contexte d'Éthique car
les Valeurs (sincérité, authenticité) s'opposent à la Loi (Code de déontologie
Médicale + R-4311). Je préciserais même que nous sommes dans un contexte
d’Ethique appliquée car il y a un but éminnement « utilitariste », au sens qu’il va
falloir prendre une décision, trancher au milieu de toutes ces règles de conduites,
pour peut-être en choisir une et donc renoncer à toutes les autres. Abandonner peutêtre une de ces règles qui nous tiens plus a cœur qu’une autre, et ce dans l’interet
du patient.
Cependant dans un tel contexte, l’Infirmière en renonçant à une partie de ce qui
forge sa personnalité, risque de renoncer à une partie d’elle même et de se retrouver
dans un etat de tension psychologique intense. C’est alors que le risque d’entrer en
Dissonnance Cognitive est le plus grand.
Or, et c’est là le paradoxe, si l’Infimière veut rester soignante, elle doit faire ce qui
est le mieux pour le patient, offrir la meilleure qualité de soin. Mais en agissant en
etat de dissonnance cognitive, elle court un grand risque de ne pas pouvoir entrer
dans une relation d’aide avec le patient, donc de ne pas pouvoir offrir la meilleure
qualité de soin. En effet la relation d’aide demande au minimum de faire preuve
d’Empathie, et pour faire preuve d’Empathie, il faut au préalable être en congruence
avec soi même. Mais dans un etat de dissonance, on ne peut être congruent… Donc
elle y perdra de ses qualité soignante, et donc de la qualité de soin.
Le problème est donc qu’en voulant être le plus utile au patient, en choisissant par
exemple de suivre la Loi et rennoncer à ses valeurs, l’Infirmière risque de ne
finalement pas être utile au patient car elle ne pourra pas entrer dans une relation
d’aide. Ce qui risque d’accroitre encore sa dissonance et ainsi de suite.
En somme, en vouloir être le plus utile au patient, n’est pas forcemment utile à
l’Infirmière, et donc par voie de conséquence, n’est pas forcemment utile au patient
non plus…
Le problème est donc de savoir comment les Infirmières font pour éviter de se
trouver dans un tel contexte, un tel engrenage, quelles strategies ont-elles trouvé
pour réduire au maximum leur dissonance cognitive.
Analyse pré-enquête :
Nous allons pour cela regarder la pré-enquête au travers du prisme des concepts,
ceux-là même énoncés plus haut, afin de vérifier que le problème est bel et bien
récurent et surtout qu’il puisse s’analyser le plus objectivement possible ; et que la
théorie trouve effectivement un sens sur le terrain.
Nous devellopperons cependant les concepts de façon bien plus approfondie dans
la partie suivante. Pour le moment, accordons-nous seulement une brève définition
de ceux-ci.
Valeurs:
Parmi les Valeurs de la profession infirmières, il y'a celle d'être sincère, authentique.
La volonter de ne pas tromper le patient. Lui dire la vérité.
Les Infirmières partagent ces valeurs effectivement. En justifiant que connaître son
Diagnostic permet d'entamer plus rapidement son travail de reconstruction ou de
deuil.
cf: Question n°1: "Pensez-vous que tous les patients ont besoin de connaître
leur diagnostic lorsqu'il est sûrement établi?" --> 5/5 IDe ont répondu "Oui".
Loi :
La loi est la règle suprème qui s’impose aux individus formant une société. Ceux-ci
ne peuvent pas passer outre, ou au prix de sanctions plus ou moins importantes,
allant du simple rappel de la loi, à la privation de liberté.
La loi interdit aux Infirmières de donner un Diagnostic Médical (ne figure pas parmi
les actes Infirmiers R-4311) et appartient aux Médecins "le Médecin qui pose un
diagnostic médical en est responsable" (code de déontologie médicale).
Les Infimières appliquent bien le principe selon lequel nul ne doit se soustraire à la
loi :
cf: Question n°3 "seriez-vous prêt à dire la vérité à un patient qui vous la
demande alors que la loi vous l'interdit?" --> 5/5 ont répondu "Non".
Éthique:
Nous somme dans un contexte d’Ethique car les valeurs de l’Infirmières se
retrouvent en opposition avec la loi. La question 1 et 3 le montre clairement.
Dissonance Cognitive:
Dans pareille situation, les Infirmières ont donc leurs valeurs en opposition avec la
loi. Mais seulement elles se doivent de suivre la loi. Et ainsi de renier leur valeurs.
Leurs « Moi » idéal sera différent de leur « Moi » réel. Elles vont donc risquer
d’entrer en dissonnace cognitive.
Soit elles essaye de rentrer le moins possible en dissonnance, soit elle la reduisent
le plus fortement possible si elle y entrent. Si elles y entrent, elles vont devoir la
reduire. Et si elles la réduise, ca sera en passant par un ou plusieurs des 4
principaux modes de réduction, et on aura des signes d’expression de ces modes de
réduction. Les 4 principaux modes de réduction sont : déni, étayage, rééquilibrage et
changement radical à la source.
Dans l’échantillon interrogé pour la pré-enquête, certaines Infirmières semble
présenter des signes d’utilisation de certains de ces modes de réduction: déni de
leur Valeurs et étayage de la Loi.
cf: Question n°5 "pour vous faut-il VRAIMENT toujours dire la vérité au
patient?" --> 5/5 "oui", donc elles réaffirme en substance ce qu’elle ont
répondu à la question 1 et corroborent leur Valeur de sincérité.
Mais 5/5 ont aussi répondu "si diag. Médical, on renvoie au Médecin", là il y’a
une vérité qui par contre ne serait pas dite. Et pourtant elles restent aidante,
empathique. Par quel moyen ont-elles réussi ce tour de force ? Sont-elles
entrées en dissonnance pour la résoudre, ou l’ont elle présenti et donc
rapidemment resolu a sa source ?
donc elles étayent le fait que cette vérité doit être dite, mais que c’est du
ressort du Médecin. Ainsi leurs Valeurs sont semble-t-il respectés (la vérité
est dite), et la Loi aussi (ce n’est pas elle qui l’ont dit). Leurs valeurs sont en
réalité reniées car si un patient leur demande la vérité, elle ne la lui
donnerons pas, mais le renverrons à une tierce personne. La vérité ne doit
donc plus toujours être dite (évitemment) et la loi doit être suivie (etayage).
Empathie:
Si l'IDE dissonait elle ne serait pas en congruence cognitive. Elle aurait une image
de son Moi idéal ≠ de son Moi réel.
Elle ne serait donc pas apte à faire preuve d'Empathie, puisqu'elle serait en
dissonance cognitive. Elle ne serait donc pas soignante.
cf: Rogers. Cours.
Pour rester soignante l'IDE a choisi de réduire sa dissonance cognitive. Retrouver sa
congruence cognitive pour être Empathique.
cf: Question n° 4 : "le respect des règles professionnelles nous pousse-t-il à
ne pas être soignant ?" 4/5 "non". Elles ont retrouvé leur congruence car 4/5
ont l'impression de ne pas trahir leurs valeurs (être sincère donc soignant) en
respectant la loi qui impose pourtant de cacher la vérité au malade. Elle ont
dénié leur valeurs et renforcer le pouvoir de la loi (association "déni/étayage").
L'IDE met donc en concordance son Moi idéal et son Moi réel. Ne pouvant changer
son Moi réel, elle change son Moi idéal en s'en inventant un en accord avec son Moi
réel, en oubliant qu'elle a des valeurs lui poussant à dire la vérité ("déni") et en se
renforçant dans l'idée que la loi prévaut (étayage) ni n’impose de cacher la vérité,
donc ne pousse pas à remplir les conditions pour être Empathique, et ne pousse
donc pas à ne pas être soignant.
Bibliographie :
Valeurs : Robert Lafore « La protection sociale, une valeur ? », Informations sociales
8/2006 (n° 136), p. 84-95.
Valeurs : « Professional Nursing Practice: Concepts And Perspectives » , Barbara
Kozier et Kathy Blais, 2001
Valeurs prof : Lise Riopelle, Montserrat Teixidor, « Approche Humaniste de la
pratique Infirmière », Soins Cadres n°44, Novembre 2002, p 62
Valeurs prof carring : Le caring. Philosophie et science des soins infirmiers, Jean Watson,
traduction française sous la direction de Josiane Bonnet, Paris, Seli Arslan, 1998
Relation d’aide, def Rogers : On
becoming a person" - "Devenir une
personne" - 1961, Carl ROGERS, Houghton Mifflin Company,
Boston.