EHESS_UDEM_Van_Deventer_2014_Projet_de_these Projet

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Van Deventer, Jasmine
21 Novembre 2014
Directeurs de thèse : Richard Rechtman (EHESS) et Pierre Minn (UDEM)
‘
Global Mental Health – une anthropologie d’un espace en voie de constitution à l’échelle transnationale
Problématique et objectifs de recherche :
Cette recherche s’inscrit dans une réflexion quant aux manières dont les inégalités opérant à
l’échelle transnationale dans nos sociétés contemporaines retentissent sur les processus de conception et
d’implémentation de programmes prophylactiques et thérapeutiques ciblant particulièrement les maladies
« mentales » lorsqu’elles touchent des populations « non-occidentales. » Certains de ces programmes sont
réalisés auprès de ressortissants de pays non-occidentaux vivant dans des pays occidentaux à titre de
« demandeurs d’asile », de « refugiés », ou même d’immigrés, et demandant, selon les autorités du champ
de la santé mentale et ceux auxquels incomberait la responsabilité de développer des politiques de gestion
à leur égard, une prise en charge médicale des difficultés psychiques auxquelles ils sont censés pouvoir
être confrontés, vu en particulier les souffrances que l’on estime qu’ils durent endurer avant de fuir leurs
pays d’origine. D’autres projets, dont nous posons l’hypothèse qu’ils relèvent de la même démarche
d’administration sanitaire, se font dans des pays « lointains » (entendre : non-occidentaux), où sévissent
des conflits ou des violences d’ordre politique ou social ou bien des catastrophes « naturelles », tous
considérés comme infligeant non seulement des blessures physiques, mais aussi des « traumatismes»
psychiques à ceux et celles auprès desquels elles frappent1. Nous nous appliquerons à mettre en lumière
1
Voir notamment le programme de santé mentale développé et institué par l’Organisation de la Santé Mondiale à la suite du
tremblement
de terre qui frappa Haïti, en 2010.
Voir également : OMS/OPS. (2010). Culture et santé mentale en Haïti : une revue de littérature. Genève : OMS. En 2010,
« …à la demande du Département de la Santé mentale et abus de substances psychoactives et de l’Organisation mondiale de la
Santé (OMS) … un bref examen systématique de la littérature en langue anglaise et française sur la santé mentale en Haïti
[…visant à cerner] les croyances les plus importantes, les comportement de recherche d’aide, l’utilisation des services ainsi que
des ressources formelles et informelles pour la santé mentale » fut réalisé par « une équipe constituée spécifiquement à cette fin
en concertation avec un réseau de cliniciens, d’étudiants et de collègues, coordonné par le Service de consultation culturelle de
l’Hôpital général juif de Montréal » afin de « …fournir des informations utiles aux personnes qui ne sont pas familières avec la
réalité haïtienne et qui aspirent à améliorer les services de santé mentale en Haïti ». Ce rapport constitue en quelque sorte une
prise de position au sein du champ de « Global mental health » dans la mesure où il exemplifie une manière parmi d’autres
d’organiser et de mobiliser des « savoirs » produits sur un terrain dans la configuration de programmes de santé mentale qui
viendraient s’y installer, que ce soit dans des conditions de privation relativement « banalisées », c’est-à-dire qui ne se trouvent
pas problématisées à l’échelle internationale de façon à ce qu’elles fassent l’objet de programmes et de politiques concrètes
visant leur transformation, ou à la suite d’une catastrophe, telle que celle qui se produisit avec le tremblement de terre en Haïti
et qui constitua le site de nombreux projets en matière de santé, ce dont témoigne le déluge d’ONGs qui se précipitèrent
immédiatement sur le terrain lors de sa survenue. Cette prise de position, on le verra, consiste en la revendication de
l’impossibilité de récuser les conditions culturelles, aussi bien que socioéconomiques et sociodémographiques, lorsque l’on
tente de concevoir des programmes de gestion sanitaire en matière de santé mentale.
Afin d’affiner la dimension analytique qu’englobera notre étude de ces politiques de gestion, nous nous référerons aux textes
cités ci-dessous, qui mènent tous les deux, à travers des études de cas précises, une analyse sur les manières dont la mise en
place de dispositifs visant à améliorer la santé mentale de populations ainsi affectées par des catastrophes, que celles-ci soient
d’ordre politique ou « naturel », contribuent à forger et, ainsi, participent d’une certaine économie morale entérinant un régime
de gestion transnational qui passe par l’institution de formes d’administration basées sur des logiques particulières, dont la
plupart, quoiqu’elles ne le revendiqueront jamais, trouvent leurs antécédents dans l’ère des empires coloniales Il s’agira de
décrypter ces logiques quand nous chercherons à mettre au jour les croyances basées sur les rapports de force établis entre les
1
les croyances, voire les idéologies, qui sous-tendent ces approches, aussi bien que les enjeux qu’elles
soulèvent et autour desquels les agents impliqués dans le débat se positionnent. Nous démontrerons
ensuite les mécanismes concrets de leur mise en place pratique et les agencements des rapports de pouvoir
qui les instaurent et qu’elles soutiennent en retour. Il s’agira, pour reprendre les mots de Didier Fassin,
« …de faire une anthropologie de la globalisation et du transnationalisme…d’introduire une approche
dialectique dans l’analyse de la globalisation, opposer la différenciation à l’homogénéisation…de penser
l’inégalité au cœur de la globalisation2. » Ce faisant, nous entendons contribuer à une anthropologie de la
santé publique à l’heure de son internationalisation.
Pour ce faire, nous procéderons à une approche par l’historicisation. Nous entendons, en effet,
remplacer dans ses contextes sociohistoriques successifs le développement de ces démarches, dans les
formes qu’ils revêtent sur le terrain, c’est-à-dire, concrètement auprès des personnes auxquels l’on estime
qu’ils profitent3, dans leur forme conceptuelle, soit, dans les discours qui les enrobent et à travers lesquels
les acteurs les promeuvent en essayant de les légitimer au regard des autorités nationales et internationales
impliquées dans leur mise en œuvre comme auprès du grand public, aussi bien que dans les forums où ils
se trouvent débattus. Ce dernier site de terrain se composera notamment du champ de la psychiatrie à
l’échelle transnationale, où tout une discussion se déploie autour de la justesse des catégories
diagnostiques relevant des modèles psychiatriques anglo-saxonnes, et en particulier, ceux façonnés aux
Etats-Unis, et exportés au sein de « cultures » et de configurations sociales où leur prépondérance
demeure vivement critiquée4. Ces lieux de débat prennent forme aussi au carrefour de multiples champs,
tous impliqués et donc agencés dans la configuration de ce paradigme – des acteurs politiques, des
représentants pharmaceutiques, des spécialistes en santé mentale, qui parfois revêtent simultanément deux
rôles – celui de clinicien et celui de gestionnaire de projets de santé, des cliniciens occidentaux (des
psychiatres, ainsi que des psychologues), comme des cliniciens en santé mentale « non-occidentaux » et
formés à leur métier selon d’autres modèles, dont la psychanalyse.
acteurs de ces projets, que ceux-ci soient du côté des gestionnaires qui les mettent en œuvre explicitement ou qu’ils se situent
du côté des récipiendaires, qui déploient souvent, même si cette dimension de leur participation se trouve généralement
obscurcie dans les examens traditionnels de ces processus, leurs propres logiques dans leur confrontation avec ces systèmes de
gestion sanitaire:
Fassin, Didier, et Rechtman, Richard, L’Empire du Traumatisme: enquête sur la condition de victime, Paris, Flammarion, 2011.
Fassin, Didier, La raison humanitaire: une histoire morale du temps present, Paris, Gallimard, 2010.
2 Fassin, Didier, “La globalisation de la santé. Eléments pour une analyse anthropologique”, dans Systèmes et politiques de
santé. De la santé publique à l’anthropologie, Paris, Les Editions Karthala, pp. 24-30. Une telle approche se trouve également
préconisée par Foucault, qui au cours de la première leçon du Pouvoir Psychiatrique, expose ainsi les grandes lignes de sa
démarche dans le cadre du projet qu’il entend élaborer au cours du volume, qui se différencie sensiblement de celle qu’il avait
adoptée dans Histoire de la Folie : «…je voudrais essayer de voir…s’il est possible de faire une analyse radicalement
différente, en ceci que je voudrais voir si l’on ne peut pas mettre au point de départ de l’analyse, non plus cette espèce de noyau
représentatif qui renvoie forcément à une histoire des mentalités, de la pensée, mais un dispositif de pouvoir. C’est-à-dire : dans
quelle mesure un dispositif de pouvoir peut-il être producteur d’un certain nombre d’énoncés, de discours, et, par conséquent,
de toutes les formes de représentation qui peuvent par la suite en découler. »
3 Cette dimension de nos recherches nous amènera sur le terrain, où nous espérons pouvoir étudier dans leurs détails les
pratiques de mise en oeuvre de programmes inscrits dans ce programme de “Globale mental health”, en analysant les facteurs
qui infléchissent et structurent les projets et les pratiques s’y associant, et qui président donc à la production des particularités,
voire des écarts, s’observant en son sein. Un article publié dans le journal, Nature, intitulé, « Grand Challenges in Global
Mental Health », nous donne un bref aperçu du caractère protéiforme et mouvant des politiques et des pratiques dévouées à la
promotion de ce paradigme de « Global Mental Health » aussi bien qu’à son amélioration poursuivie.
4 Voir notamment les textes cités dans la bibliographie, de Kirkmayer, Kleinman, Summerfield. Voir aussi l’article de Kalman
Applebaum, apparu dans:
Lakoff, Andrew, Kleinman, Arthur et Petryna, Adriana, Global Pharmaeceuticals: ethics, markets, practices, Durham, Duke
University Press, 2006.
Nous faisons également référence au débat qui s’est tenu à l’Université de McGill en 2012, et dont un résume synthétique fut
publié dans Somatosphere, un site-web fournissant des informations au sujet des entrecroisements qui se font entre
l’anthropologie médicale, les sciences, la technologie, la psychiatrie culturelle, la psychologie, et la biologie :
http://somatosphere.net/2012/07/global-mental-health-and-its-discontents.html
2
A titre d’exemple, un tel débat, surgi sur place, dans un lieu où certaines des pratiques qu’implique
la notion de « Global Mental Health » tentent de se mettre en place, fait l’objet d’un article apparu dans
l’ouvrage collectif, Global Pharmaeceuticals: ethics, markets, practices, dans lequel l’auteur, Kalman
Applebaum, discute des ressorts de l’industrie pharmaceutique dans son acharnement à s’introduire dans
le marché local de soins de santé mentale au Japon. En analysant les discours et les pratiques des
représentants de sociétés pharmaceutiques cherchant à s’incruster dans le marché local, voire à absorber
celui-ci dans le marché « global » à l’édification duquel elles entendent participer, il décrit comment les
agents qu’il a interviewés discouraient sur leurs pratiques de façon révélatrice, qui laissait transparaitre,
selon les mots du chercheur, combien ils « refusaient de reconnaitre (….ou peut–être ne reconnaissaient
pas – ou méconnaissaient, selon la terminologie de Bourdieu) le fait que leur volonté de privatiser la
pharmacologie en désentravant la structure institutionnelle existant à présent pour l’encadrer, et en
transformant les patients japonais en consommateurs avisés et « libres » de médicaments ne fait que
remplacer un ensemble de surveillance systématisante, moralisatrice et hégémonique, par un ensemble du
même genre…Au delà de la rhétorique moralisatrice, des associations métaphoriques convaincantes, des
exhortations des accords internationaux, et des efforts collectifs d’établir la légitimité de leurs
revendications auprès des autorités japonaises, le domaine dans lequel ils réussissent avec le plus d’éclat
et d’ingéniosité « corporatiste », dans leur résolution d’établir « le marché », réside dans ce que les
compagnies désignent sous l’appellation, « la campagne d’éducation ». Les objectifs de cette campagne
s’emblématisent dans le cadre conceptuel de l’évolution inéluctable du marché japonais, auquel les
« agents de marché» en particulier offrent un coup d’encouragement » 5 . Comme cet auteur, il sera
question, dans notre travail, d’analyser les mises en pratique de ce paradigme, à travers des travaux de
terrain aussi bien que dans et par l’examen de discours entourant ces pratiques et des archives qui en sont
issues, et surtout en les inscrivant dans une histoire longue à travers laquelle la possibilité même qu’elles
se fassent put se produire. Ceci constituera le cœur de notre travail ethnographique, au cours duquel il
s’agira de restituer et d’examiner la mise en forme de ces projets, tels qu’ils se trouvent discursivement
incarnés aussi bien que réellement pratiqués. Déjà, nous avons pu nous familiariser avec certains des
discours soutenant ces démarches, prononcés par des « experts » dans le champ, aussi bien qu’avec des
déclarations venant du milieu associatif, où de nombreux programmes se voient configurés pour se joindre
à ce projet d’internationalisation de soins de santé mentaux. En comparant ces discours avec ceux les
ayant précédés, dans les lieux où ces pratiques s’instaurent - sur des terrains dits « éloignés », comme
auprès de populations vivant dans des pays « occidentaux » et labélisées « autres » - nous analyserons
leurs transformations, et les facteurs qui y présidèrent au cours de leurs multiples évolutions. Nous
effectuerons la même démarche pour les discours produits sur les sites de production de ces programmes,
c’est-à-dire, au sein des instances intergouvernementales et, le cas échéant, non-gouvernementales6, dont
les sièges principaux se situent pour la majorité dans les pays occidentaux qui s’érigent en « centres » dans
la gestion des questions sanitaires à dimension transnationale.
En les remplaçant dans leurs contextes historiques de production, nous espérons pouvoir faire
resurgir les continuités qui existent entre les modes et les formes contemporains de gestion transnationale
de questions liées à la santé mentale et ceux qui prévalaient à des époques antérieures, telles la période
5
Ma traduction de la version originale en anglais du texte: “What the pharmaceutical companies are less willing to
acknowledge (or perhaps do not recognize – or misrecognize, in Bourdieu’s terminology) is that their wish to privatize
pharmacology by unfettering the existing institutional provisioning structure of it and by converting Japanese patients into
informed, free-ranging consumers of medicines merely replaces one systematizing, moralizing, and perhaps hegemonic set of
overseers with another…Beyond the moralizing rhetoric, the persuasive metaphorical associations, the enjoining of
international agreements, and the pooled efforts to establish the legitimacy of their claims to Japanese authorities, the most
visibly effectual area of corporate ingenuity and exertion to establish the market lies with what the companies refer to as the
education campaign. The goals of this campaign are epitomized in the conceptual framework of the inevitable evolution of the
Japanese market, to which marketers in particular are providing an encouraging push.”
6Nous pensons notamment aux organisations non-gouvernementales de Médécins sans Frontières et de Médécins du monde
3
coloniale et celle des décolonisations, par exemple7. Il faudra d’ailleurs dénaturaliser aussi cette notion de
« santé mentale », qui, comme le montre Marcelo Otero dans son ouvrage, L’Ombre portée :
l’individualité à l’épreuve de la dépression, est venue remplacer celle de « maladie mentale », en opérant
un « renversement hiérarchique » consistant en partie à rendre lisibles de façon professionnelle, c’est-àdire, par ceux qui exerceraient dans le champ de la « santé mentale », les souffrances psychiques qui ne
relevaient autrefois que rarement d’une prise en charge médicale ou, plus précisément, « médicalisée »8.
En nous concentrant ainsi sur les continuités, nous espérons résister à la tendance répandue dans les
sciences sociales, particulièrement lorsqu’il s’agit de faire l’épistémologie des sciences « dures », c’est-àdire, d’élucider les mécanismes à l’œuvre dans la production de nouveaux paradigmes scientifiques, et qui
consiste à recouvrir les faits sociaux du caractère des événements, et à les dépourvoir ainsi de leurs
origines sociales, c’est-à-dire, à les naturaliser en leur enlevant leur attribut de faits produits dans et par
des processus sociaux auxquels participent des agents, fût-ce malgré eux. Il faut, en d’autres termes,
procéder selon une méthodologie qui décentre ce qui se pose comme « structuralité » au cœur de
l’entreprise de « Global mental health », et à travers laquelle celle-ci peut réussir à s’imposer comme une
évidence. Cette structuralité se compose précisément des croyances fondatrices de son déroulement, des
rapports de structure naturalisés à partir desquels elle fut devenue concevable. Il s’agit donc de prendre en
compte tous les acteurs et tous les facteurs dont la coalescence concourt à la production de cet événement
que constitue ce changement paradigmatique dans « l’internationalisation » de la santé mentale, comme le
désigne Richard Rechtman 9 . En cherchant à déceler, pour reprendre les termes de Foucault, les
7
En effet, Foucault, par rapport à sa propre entreprise de restitution de l’entrée de la Psychanalyse dans les luttes autour du
pouvoir de définir la vérité que s’appropria la Psychiatrie, et faisant référence au modèle qui prédomine dans la reconstitution a
postériori de transformations épistémiques se réalisant dans les sciences, écrit, «… je ne pense pas qu’on puisse faire de
l’hystérie, de la question de l’hystérie, de la manière dont les psychiatres se sont embourbés dans l’hystérie du XXième siècle,
une espèce de petite erreur scientifique, une sorte de butée épistémologique. Si on le fait, c’est évidemment très soulageant,
parce que cela permet à la fois d’écrire l’histoire de la psychiatrie et la naissance de la psychanalyse dans le style même où l’on
explique Copernic, Kepler, ou Einstein. C’est-à-dire : butée scientifique, incapacité de se sortir des sphères trop nombreuses du
monde « ptoléméen » ou des équations de Maxwell, etc. ; on se prend les pieds dans ce savoir scientifique et, à partir de cette
espèce de butée, alors, dans ce savoir scientifique, une sorte de butée épistémologique. En pensant le problème dans ces termeslà et en faisant de l’histoire de l’hystérie l’analogon de ce genre de péripéties, on peut replacer l’histoire de la psychanalyse
dans l’histoire des sciences. Mais si on fait de la simulation, comme je voudrais le faire, et non pas de l’hystérie par conséquent,
on pas un problème épistémologique ou la butée d’un savoir, mais l’envers militant du pouvoir psychiatrique, si on admet que
la simulation a été la manière insidieuse pour les fous de poser de force la question de la vérité à un pouvoir psychiatrique qui
ne voulait leur imposer que la réalité, alors je crois que l’on pourra faire une histoire de la psychiatrie qui ne gravitera plus
autour du psychiatre et de son savoir, mais qui gravitera enfin autour des fous. » Voir : Foucault, Le Pouvoir Psychiatrique :
Cours au Collège de France, 1973-1974, Gallimard/Seuil, 2003.
8 Otero, Marcelo, L’Ombre Portée: l’individualité à l’épreuve de la dépression, Les Editions du Boréal, 2012. Comme il le
résume, “…dans le cas des sociétés contemporaines,…la référence de la santé mentale, plus englobante, a remplacé celle de la
maladie mentale, plus restreinte. Le « succès » sociologique et scientifique de la notion de santé mentale peut être compris
comme « l’expression d’une réorganisation des rapports entre maladie, santé et socialisation », qu’Alain Ehrenberg résume à
l’aide de l’image ironique du « grand renversement ». Cette nouvelle transformation institutionnelle dans le champ de la
folie/maladie mentale/santé mentale est marquée essentiellement par 1) un retournement hiérarchique majeur suivant lequel la
maladie mentale (phénomène en principe restreint au domaine médical) devient un aspect subordonné à la santé mentale et à la
souffrance psychique (phénomène multiforme, en élargissement constant et ouvert à de multiples domaines d’intervention ) ; 2)
la promotion des modes de prise en charge permettant au patient en traitement (devenu usager, client, bénéficiaire, etc.) de
devenir un acteur de « sa » maladie, de « sa » souffrance ou de « son » problème de santé mentale ; et 3) la subordination de la
contrainte institutionnelle au consentement éclairé de l’ « usager » lorsqu’il s’agit de mettre en œuvre une démarche
thérapeutique. »
9 Il faudra creuser cette distinction entre « l’internationalisation » de la santé mentale et sa « globalisation » ou
« universalisation » telle que la porte au jour Richard Rechtman dans son explicitation des différences qui se sont dessinées
entre la psychiatrie transculturelle, dans sa versante forgée par des agents de la « psychiatrie transculturelle », et la psychiatrie à
vocation universaliste qui prédomina dans le champ psychiatrique français jusqu’aux années 80s. Rechtman écrit, « …Nous
assistons probablement au changement le plus significatif dans cette longue évolution de la place des populations nonoccidentales dans le savoir et les pratiques psychiatriques. En effet, il semble qu’aujourd’hui, l’enjeu soit moins d’exclure les
populations non-occidentales des pratiques ordinaires de la psychiatrie que de les y inclure. Le renversement est de taille,
puisqu’il consiste aujourd’hui à tenter de penser la place de l’autre au sein du dispositif de droit commun, et, cela, par
l’intermédiaire d’un savoir à vocation internationale, à défaut d’être universel comme le fut la psychiatrie jusqu’aux années
4
agencements des rapports de pouvoir dont procèdent (et qui sous-tendent) fixement ces dispositifs de
« prévention » et de « guérison » de maladies mentales, comme les recherches exécutées pour cerner
celles-ci et pour développer des modèles de cure et de prévention qui seraient « pertinents » ou « efficaces
en termes des coûts », lorsqu’ils sont prodigués à des populations dites éloignées en termes
géographiques ou culturels (entendre : immigrées, refugiés ou demandeurs d’asile dans des pays
« développés », ou bien des sociétés « lointaines », situées dans des pays « en voie de développement »),
nous espérons contribuer à une sociohistoire du temps présent, et à la mise en lumière des processus à
travers lesquels la santé mentale est devenue l’objet de discours et de politiques d’ordre transnational.
Les travaux de Vikram Patel s’avèrent éloquents à cet égard, et constituent un juste terrain pour
analyser la manière dont ce caractère d’évidence que revêt le modèle de « Global mental health » se
travaille constamment à travers la diffusion de documents écrits à son propos. Patel a notamment publié
de nombreux ouvrages le promouvant et dessinant les contours d’éventuels programmes qui rentreraient
dans ce qu’il voit comme étant sa mission, consistant, selon lui, à rendre accessibles et équitables, partout
où il y en aurait besoin, les ressources indispensables à la prise en charge de maladies mentales. Cette
vision exige, revendique-t-il, une restructuration totale du rôle professionnel traditionnellement dévolu
aux spécialistes en santé mentale, c’est-à-dire, aux psychiatres, aux psychologiques, aux infirmières
psychiatriques, comme aux travailleurs sociaux. Selon Patel, il s’agit justement de reconfigurer la place
qu’assument ces derniers dans le contexte d’établissement, d’élargissement, et d’amélioration des
structures fournissant des soins en matière de santé mentale dans des pays dits en voie de développement,
à faibles et moyens revenus. Il faudrait, écrit-t-il, que les modalités de gestion comportent des pratiques
permettant à ces professionnels de devenir plutôt gestionnaires que practiciens cliniques, et de former des
agents locaux aux pratiques de soin, afin de s’assurer que tous les besoins se manifestant parmi les
populations concernées, soient comblés, et que les coûts soient maîtrisés au mieux en présentant un bon
rapport « coût/efficacité. » Patel esquisse ainsi le modèle qu’il tente d’instaurer, en se référant à l’agenda
du « the Movement for Global Mental Health » (lancé le 10 octobre 2008), campagne qu’il enjoint à tous
ses collègues de intégrer 10.
Or, le fait de nous concentrer sur les continuités n’empêche pas que soient pris en compte et
étudiés dans leurs détails, les ruptures et les changements de paradigme qui se sont antérieurement
produits, ainsi que ceux qui sont en train de se réaliser, relativement au champ de la santé mentale alors
qu’il s’élargit pour atteindre une pertinence transnationale. Ces ruptures et ces déplacements constituent
précisément le cœur de notre recherche où nous essaierons de dévoiler les conditions qui les ont rendus
possibles en tant que tels. Ces conditions s’inscrivent dans les continuités que nous venons de décrire et
qui se trouvent souvent enfouies, calfeutrées sous des discours proclamant à haute voix les progrès,
d’ordre politique plutôt que scientifique du reste, que comportent tel ou tel mouvement en psychiatrie
clinique qui a pour objectif d’assurer la prise en compte de voix minoritaires, l’inclusion des « exclus »,
des « misérables », voire de garantir les droits humains de populations qui, selon ces
proclamations, n’auraient autrement aucun accès aux moyens de se procurer un statut politique et donc
une existence social. Comme l’écrit Richard Rechtman dans son article : L’éthnicisation de la
psychiatrie : de l’universel à l’international : « L’argument le plus souvent avancé pour rendre compte de
l’essor du modèle ethnique en psychiatrie consiste à énoncer que la juste reconnaissance du droit des
minorités passerait, avant tout, par la reconnaissance de leurs différences culturelles dans tous les espaces
80. » Bien que son travail porte ici sur le champ psychiatrique francais, Rechtman évoque une dichotomie dont la portée s’avère
s’étendre au délà du seul domaine de la psychiatrie française, pour atteindre celui qui se trouve institué par des organisms
internationaux de gestion sanitaire, et notamment l’Organisation mondiale de la santé.
10 « À tout le moins, chaque psychiatrie devrait et pourrait, être Membre de ce mouvement afin de faire montre de son
engagement à ces objectifs » (ma traduction de la version en anglais originale du texte suivant: “At the very least, every
psychiatrist can, and should, be a member of this Movement to demonstrate a commitment to these goals”), dans Bhugra,
Dinesh et Malik, Amit, Professionalism in mental healthcare: experts, expertise, expectations, Cambridge, Cambridge
University Press, 2011.
5
de l’action sociale. En ce sens, le modèle ethnique se présente, auréolé des vertus progressistes, comme le
meilleur moyen de lutter contre les ségrégations antérieures et les tendances racistes des sociétés
occidentales. En France, comme aux Etats-Unis, en ethnopsychiatrie comme dans la psychiatrie
internationale, c’est précisément cet argument qui fait recette. Le juste respect des minorités passera
nécessairement par la prise en compte de leur spécificité culturelle ? 11» De tels discours, comme l’affirme
Rechtman, découlent de certains agencements de pouvoir où des intérêts spécifiques y trouvent une
garantie – en proclamant que la juste universalisation des paradigmes établis en santé mentale devrait
passer par l’éthnicisation de la psychiatrie – de ses pratiques, comme de ses théories cliniques et
scientifiques – processus consistant tout simplement en l’incorporation d’agents issus de « minorités
éthniques » dans la conception des schèmes diagnostiques officiels pour assurer la validité universelle des
catégories ainsi établies, ne font que dissimuler ce qu’ils assurent, notamment le prix à payer pour une
telle « politisation, » pour reprendre le terme de Rechtman, de la psychiatrie, qui est le sacrifice de la
justesse des savoirs cliniques, de la démarche épistémologique même qui devrait assurer la production de
savoirs scientifiquement fondés, et donc solides, « au profit d’un discours politique de la juste
représentativité minoritaire…appuyé par…la seule autorité morale de certains experts12. »
Une telle approche semble imprégner sensiblement les démarches engagées de nos jours dans
l’essaimage de l’industrie pharmaceutique vers d’autres pays qui manifestent ou manifestèrent - avant
d’être embrigadés à la cause de l’objectivité attestée des sciences pharmaceutique et psychiatrique et leur
statut téléologiquement imparable - une grande réticence à l’égard de l’importation de pratiques et de
soins étrangers sur leurs sols nationaux. Les modifications épistémologiques que certains représentants de
cette industrie s’efforcent de réaliser par rapport aux savoirs ou aux nominations et aux descriptions
attribués aux affections contre lesquelles ces compagnies fabriquent de supposés remèdes, et qu’ils
achèvent en acquérant la caution de spécialistes cliniciens, s’avèrent être justement ce qui leur permet de
vendre leurs produits, qui ne sauraient trouver des marchés dans l’absence de discours les légitimant et les
rendant indispensables. Cette production de besoins qui passe par la production de nouveaux savoirs, ou
bien par la modification d’épistèmes – de systèmes de savoir - déjà établis et authentifiés, rappelle ce que
Foucault décrit dans le Pouvoir psychiatrique, où il discute de comment le changement de paradigme que
constitua le savoir clinique lorsqu’il fut premièrement conçu, c’est-à-dire, ce passage d’une concentration
sur l’étiologie des syndromes mentaux, à une focalisation sur leurs symptômes, sur tout ce qui serait
empiriquement constable dans l’expression de ceux-ci – renforce et permet le maintien des mêmes
rapports de pouvoir dont il procède. Richard Rechtman et Didier Fassin discutent également des
implications de ce changement de paradigme quant aux pratiques que comporte le fonctionnement de
dispositifs de santé mentale dans le cadre de missions humanitaires, et de la manière dont il pourrait
refléter une transformation plus globale des rapports sociopolitiques et des modes subjectivation instaurés
dans le développement de politiques et de programmes de gestion de populations dites en souffrance à
l’échelle transnationale13. Ces rapports, constitutifs d’un ordre plus large, dans lequel serait encastrée la
pratique clinique, fondent ces démarches, et la prétendue objectivité de la science s’évincerait au profit de
l’objectivation des relations de domination qui s’accomplit dans et par l’imposition et l’inculcation
11
Rechtman, Richard, « L'ethnicisation de la psychiatrie. De l'universel à l'international », dans L'Information Psychiatrique,
79 (2), 16 169, 2003.
12
Idem, p.
13 Rechtman, Richard, et Fassin, Dider, L’empire du traumatisme: enquête sur la condition de victim, p. 317. Comme ils
l’écrivent, “…En somme, ce sont des histoires sans histoire – ni celle des individus, ni celle des peuples – que donnent à
lire les témoignages tells qu’ils sont écrits par la psychiatrie humanitaire…Des contextes et des circonstances qui soustendent les faits et les rendent interprétables par les protagonistes eux-mêmes, on retient surtout les événements
susceptibles d’entraîner des réactions post-traumatiques. Rien d’étonnant à cela si l’on considère que la nosographie
instituée par le DSM-III en 1980 visait précisément à effacer la trace de la cause pour ne reconnaître que des
conséquences : sinistrés de catastrophes ou blessés de guerre, victimes d’accidents aériens ou d’abus sexuels, civils
vietnamiens ou militaires américains, tous partageaient les mêmes symptômes, donc la même clinique. La
reconnaissance du traumatisme représente ainsi, au sens fort, l’abolition de l’expérience, en ce qu’elle a toujours à la fois
d’unique et de commun, nécessairement inscrit dans une histoire individuelle et collective. »
6
d’épistèmes – de savoirs, de manières de pensée, d’être, et de se rapporter au monde, de visions et de
divisions du monde, pour citer Bourdieu – recouverts ainsi de « …l’opacité et la permanence des choses »,
et donc rendus inaccessibles « aux prises de la conscience et du pouvoir individuels14. »
Or, il ne s’agit point de l’édification d’épistèmes et de régimes de savoir qui feraient l’objet d’une
inculcation pure, car, comme nous le verrons, les agents qui sont censés les adopter se les réapproprient à
leurs propres manières, et participent ainsi à leur configuration et, en l’occurrence, à la façon dont ils se
trouvent maniés et concrètement traduits dans les pratiques de gestion sanitaire. Comme l’explique
Andrew Lakoff dans son analyse des rapports de confiance établis entre les compagnies pharmaceutiques
étrangères en Argentine et des médecins susceptibles de pouvoir leur apporter un soutien dans la vente de
leurs produits, il faudrait rester vigilante vis-à-vis d’analyses trop réductrices. Ainsi, selon l’auteur, la
constitution de vérités ne consiste pas forcément dans une pure recherche effrénée du maintien de rapports
de pouvoir asymétriques, et n’implique pas non plus la transformation des agents auxquels sont destinés
ces projets en réceptacles passifs de leur réalisation. Nous ne pouvons pas faire abstraction de la diversité
des contextes dans lesquels les rapports entre des marchés locaux et internationaux se tissent et se défont
selon les conditions politiques, sociales, et économiques auxquels ils se trouvent confrontés. Comme il
l’explique en décrivant le succès que connut au début des années 2000 la vente des SSRIS (classe
d’antidépresseurs stimulant la sérotonine) venant remplacer les anxiolytiques dans le traitement des
symptômes de dépression et d’angoisse, « ...un tel déplacement s’aligne sur les recommandations des
autorités sanitaires éminents dans le champ, qui ont exprimé des inquiétudes par rapport aux taux élevés
d’usage d’anxiolytiques, souvent liés à des épisodes d’addiction et d’automédication dans des pays
comme la France et l’Argentine. Autrement dit, le « contact à haute intensité » - l’intensification des liens
qui se font entre les multinationales pharmaceutiques et les médecins - oeuvrait dans ce cas à façonner
des habitudes de prescription, plus ou moins selon ce qu’autoriserait l’expertise officiellement
sanctionnée. Il n’est donc pas judicieux de parler de la contamination de la science pure par ce genre de
relations pharmaceutiques illicites que je viens de décrire. Or, ces relations s’encastrent dans une structure
plus grande de savoirs intéressés qui unit le marketing à la science aux plans les plus dissimulés de
l’économie biomédicale15. » Il y a plusieurs façons dont une telle lecture pourrait être complexifiée, en
prenant en compte toutes les manières dont l’instauration de marchés globaux dans des contextes nonoccidentaux s’accomplit dans et par des négociations articulant des savoirs locaux à des savoirs dits
« scientifiques », donc « objectifs », et qui attestent la prise en compte par les détenteurs de ceux-ci de
l’impossibilité de s’universaliser. Ces négociations ne témoignent pas moins des marges de manœuvre
dont disposent des acteurs locaux, qu’ils soient des agents de l’état, des représentants de sociétés
pharmaceutiques locales, des experts cliniciens, ou bien des citoyens, dans la consolidation des marchés
des savoirs et des capitaux d’ordre symbolique autant que matériel, qui trouvent une place dans leur
sphère d’action et d’exercice.
A cet égard, nous comptons nous interroger en profondeur sur les questions des régimes
épistémiques et des modalités de « trans-nationalisation » du DSM et des « infrastructures diagnostiques »
prévalant dans le champ psychiatrique nord-américain et, plus généralement, « occidental ». Nous
chercherons à élucider la manière dont les savoirs que tentent d’édifier et d’opérationnaliser des
techniques diagnostiques telles que le DSM s’avèrent être profondément contingents au niveau de leur
14
Bourdieu, Pierre, Le sens pratique, Paris, Editions de Minuit, 1980, p. 224.
Lakoff, Andrew, High Contact: Gifts and Surveillance in Argentina, dans Lakoff, Andrew, Kleinman, Arthur et Petryna,
Adriana, Global Pharmaeceuticals: ethics, markets, practices, Durham, Duke University Press, 2006, p. 111-135. Ma
traduction. La citation telle
qu’elle apparait dans le texte original se lit ainsi: “…such a shift is in accord with the
recommendations of leading health authorities, who have expressed alarm at the high rates of anxiolytic use (often tied to
addiction and self-medication) in counties such as France and Argentina. In other words, “high contact” – the intensification of
relations between pharmaceutical companies and doctors – worked in this case to shape prescription habits more or less along
the lines that officially sanctioned expertise would authorize. It does not make sense, then, to speak of the contamination of
pure science by the kind of illicit pharmaceutical relations I have described. Rather, these relations are part of a larger structure
of interested knowledge that links marketing to science at the deepest levels of the biomedical economy.”
15
7
opérabilité, ce que révèle l’importance de les inscrire dans des environnements où, comme le démontre
l’étude de cas qu’a réalisée Andrew Lakoff sur un projet de codage génomique pour le désordre bipolaire
entrepris par un institut de recherche génomique français en Argentine, et qu’il mobilise pour élucider les
processus à l’oeuvre dans la production de schèmes épistémiques se voulant “liquides”, ils trouveraient,
“…une niche épistémique où ils pourraient s’enraciner et éclore 16 .” Comme le souligne Lakoff, dans
l’absence d’un tel contexte leur fournissant les conditions nécessaires à leur épanouissement, de tels
régimes et les technologies qu’ils autorisent et qui les soutiennent en retour, risquent de se péricliter, et
révèlent ainsi les limites foncièrement inscrites dans la démarche de « trans-nationalisation » des
« infrastructures diagnostiques » à travers lesquelles les régimes de savoir et de gestion de maladies
mentales cherchent à s’uniformiser et à se rendre “universellement” opérables. Comme il l’écrit,
« …Comme je l’ai affirmé, des protocoles techniques et des standards diagnostiques structurent la
production d’un espace de liquidité : ils servent de médiateur entre les domaines de la science, de
l’industrie, et de l’administration sanitaire. Ces dispositifs font partie d’une infrastructure, matérielle aussi
bien que conceptuelle, qui permet aux biens, aux savoirs, comme aux capitaux, de traverser des frontières
épistémiques et administratives. Ils relient des besoins sociaux, tels que la Santé, à des entreprises à but
lucratif, aussi bien qu’à des communautés scientifiques. L’usage de tels dispositifs dans le cadre de
pratiques telles que la formation professionnelle et la collecte d’ADN soutient l’abstraction d’une
économie d’information biomédicale opérant à l’échelle internationale17.»
Donc, en plus d’étudier les tensions autour desquelles s’articule la formation de ce champ, nous
nous efforcerons de porter au jour les enjeux au cœur de cette démarche de liquidation, telle que la décrit
Lakoff, afin d’élucider l’aspect multidimensionnel, c’est-à-dire multi-sectoriel, qui relient des domaines et
des champs, naguère tranchés, dans la configuration d’un régime de gestion biomedical encastré dans une
économie de marché internationale.
C’est en examinant les divers sites où se trouvent différentiellement incarné, c’est-à-dire, pratiqué,
ce paradigme de « Global mental health », en restituant tous les éléments du débat en cours autour du sens
qu’il faudrait lui attribuer et des pratiques qu’il serait amené à englober, et en retraçant l’histoire de sa
formation en tant qu’objet social, que nous projetons de réaliser l’anthropologie d’un espace en devenir.
Nous aimerions ainsi retracer le développement de ce que l’on appellera un espace transnational, en voie
de constitution comme « champ »18, concept que nous entendons mobiliser pour ses apports heuristiques,
dans la mesure où il nous permet de saisir la cohérence qui découle des tensions entourant sa
consolidation. En effet, ces tensions attestent la croyance mutuellement partagée en la légitimité même de
ce paradigme comme juste objet de débat.
Plan préliminaire :
Dans un premier temps, il s’agira de retracer la sociogenèse de ce concept de « Global Mental
Health », c’est-à-dire, de mener une analyse « généalogique » en reconstituant le chemin à travers lequel il
fut construit, et la manière dont il est arrivé à s’imposer presque comme une évidence pour des
organisations internationales chargées de la gestion de problèmes sanitaires se produisant au niveau
16
Lakoff, Andrew, Pharmaceutical Reasons: knowledge and value in global psychiatry, Cambridge, Cambridge University
Press, 2005.
17 Dans, Lakoff, Andrew, Pharmaceutical Reasons: knowledge and value in global psychiatry, Cambridge, Cambridge
University Press, 2005. Ma traduction de la version originale en anglais du texte: « As I have argued, technical protocols such
as diagnostic standards structure the production of a space of liquidity: they mediate between the domains of science, industry
and health administration. These devises are part of an infrastructure, both material and conceptual, that enables goods,
knowledge, and capital to flow across and administrative and epistemic boundaries. They link social needs such as health to
profit-seeking ventures and to scientific communities. The use of such devises in practices such as professional training and
DNA collection undergirds the abstraction of a global biomedical information economy. »
18 Nous entendons employer le terme tel qu’il fut forgé par Pierre Bourdieu dans: Bourdieu, Pierre, Esquisse d’une théorie de
la pratique: précédé de trois études d’éthnologie kabyle, Genève, Droz, 1997
8
mondial19. On s’attachera à cerner sa trajectoire dans l’espace public et à rendre compte donc de la façon
dont il est arrivé à assumer une légitimité telle qu’il en est venu à constituer le cœur de multiples pratiques
et programmes, de discours et de projets, conçus et menés au niveau étatique, et, éventuellement, sur le
plan transnational, ce qui fait, d’ailleurs, que la juste définition à lui attribuer reste l’objet de nombreux
débats et de prises de positions variées, qui attestent tous la configuration d’un véritable champ autour de
son opération. L’inscription de ce paradigme dans le rang des évidences s’exemplifie autant dans place
qu’il se voit accorder au sein de départements universitaires, dont la plupart se situent à présent dans des
pays anglo-saxons, que dans celle que lui octroient des organisations de gestion sanitaire internationales,
dont l’Organisation mondiale de la santé, la Banc Mondiale, et Le Fonds Monétaire International. En
témoigne également l’importance d’organisations non-gouvernementales dont la préoccupation principale
consiste à élargir l’accès à des biens sanitaires en matière de santé mentale auprès de populations vivant
dans des pays à faibles et moyens revenus ou bien en l’élaboration de projets de soutien psycho-social ou
psychiatrique qui accompagnent parfois ces campagnes centrées sur a diffusion de médicaments. Il s’agira
de creuser l’histoire de ces programmes et des politiques qui les mettent en place, de découvrir les
pratiques et les structures dont ils héritent. Le choix d’adopter une telle posture tient à ce que nous nous
attachons à saisir et, ensuite, à décrire la production et la reproduction de ce paradigme, ses évolutions et
ses continuités. Nous sommes de l’opinion que cela ne pourra pas se faire qu’à partir d’une démarche
véritablement anthropologique en ce qu’elle révélerait les faits historiques d’ordre structurels qui
présidèrent à l’émergence de ces pratiques et de ces discours, ainsi que les facteurs contemporains, certes
héritiers de ces éléments, qui continuent à structurer la manière dont ces pratiques et ces discours se font20.
La question à se poser devient donc, qu’est-ce qui permît, c’est-à-dire, quels éléments
concoururent, à la production de ce paradigme de « Global mental health », sommant des instances
interétatiques, aussi bien qu’une société civile internationale, repartie à travers des pays « développés »,
dans le cadre du milieu associatif, d’endosser la gestion des problèmes sociaux liés à la maladie
mentale ?21 L’approche préconisée par les organismes de santé publique internationaux est multiple, et
conduit à un projet protéiforme ou « holistique », qui ne saurait se passer des moyens de guérison que
comportent généralement les interventions non-médicalisées. La série publiée dans le journal, « Lancet »
en 2007, qui inaugura en quelque sorte le projet de Santé Mentale à l’échelle internationale (Global mental
health), fait état de l’indispensabilité des multiples acteurs, et des interventions à plusieurs dimensions
qu’ils intègrent dans leurs programmations, à la formation des pratiques et à la production de savoirs liés à
ce projet de Global mental health 22 . En témoigne également, nous l’avons vu, l’intrusion de sociétés
pharmaceutiques cherchant à vendre leurs produits dans des pays non-occidentaux, où des marchés locaux
se voient envahis, parfois de force, par l’entrée de médicaments et de traitements ciblant des maladies
mentales, dans leurs versantes définies par des instances d’experts et de spécialistes occidentales, pour la
majorité anglo-saxonnes, dont l’Association de Psychologie Américaine représente une figure centrale et
19
Fassin, Didier, Faire de la santé publique, Paris, Editions de l’Ecole des hautes études en santé publique, 2008.
Fassin, Dider, Faire de la santé publique, Paris, Editions de l’Ecole des hautes études en santé publique, 2008.
21 Idem. Nous nous alignons sur l’approche entreprise par Fassin dans ce texte, aussi bien que dans L’espace politique de la
santé: Essaie de généalogie, Paris, PUF, 1996, et qu’il explicite dans l’extrait suivant, lorsqu’il justifie son choix de considérer
les politiques sanitaires instaurées sous l’Empire Romain à l’aune de la préoccupation pour la santé de leurs sujets que ses
dirigeants furent amenés à intégrer, et qui constitua un changement de paradigme politique consistant en le passage de la “vie”
elle-même dans la sphère des objets de gouvernement. Comme il l’écrit: « Si les Romains mettent en place ces dispositifs
sanitaires publics, ce que n’avaient pas réellement fait les Grecs, c’est qu’ils sont animés par une conception nouvelle de l’Etat.
L’Empire à son apogée, sous Auguste, se donne pour fonction non seulement d’assurer les classiques missions régaliennes de
défense (contre les ennemis extérieurs) et de police (contre les ennemis intérieurs), mais aussi d’œuvrer pour le bien être de
l’ensemble des populations qu’il a sous son autorité, que ce soit en assainissant les villes ou en soignant les pauvres. Projet qui
a moins à voir avec une générosité inédite des gouvernants (qui se préoccuperaient charitablement des malheureux) ou, à
l’inverse, avec un cynisme sans précédent de leur part (qui les ferait utiliser cette politique seulement pour pacifier la cité),
qu’avec une manière nouvelle de gouverner. Prendre en charge, au sens fort, les sujets de l’empire fait désormais partie des
prérogatives mais aussi des obligations de l’Etat. ». p. 20.
22 http://www.thelancet.com/series/global-mental-health
20
9
incontournable. Ce paradigme tire sa cohérence de la proclamation officielle consistant à exiger que soient
procurés et rendus accessibles à des populations dites souffrantes, qui n’y auraient autrement pas recours,
les soins et les médicaments fabriqués pour guérir les maladies mentales telles que définies officiellement,
c’est-à-dire, en tant qu’elles se trouvent délimitées et caractérisées par les centres de recherche et
d’expertise en matière de santé mentale sur le plan international. Ces populations, constituées de groupes
de « exclus » au sein de sociétés occidentales, dont l’altérité dite irrémédiable s’attesterait dans leur
différence « culturelle » ou « ethnique » ainsi essentialisée, ou vivant dans des pays « en voie de
développement » endurant une pénurie des moyens de prévention et de guérison prodigués dans les pays
dits développés, et où l’accès aux soins en matière de santé s’avère être gravement inégalitaire et entamé
parmi la plupart de leurs membres, seront aussi étudiées quant aux modes de subjectivation en jeu
dans l’élaboration de politiques sanitaire à leur égard.
D’après les recherches que nous avons déjà pu récolter en matière du façonnement de cette notion
et des pratiques qui lui sont associées, nous commençons à déceler la présence de certains enjeux qui
pèsent lourd sur la manière dont se déroulent la production de savoirs aussi bien que la gestion des soins et
des programmes de prévention employés dans des lieux récemment inclus dans ce dessin de « Global
mental health. » Il faudra dessiner cette cartographie, aussi bien que la morphologie de l’espace, dans
leurs transformations sociohistoriques. Cela nous permettra de cerner les facteurs en fonction desquels ces
programmes se structurent, et de rendre compte de l’hétérogénéité de leurs composantes pratiques et
théoriques. Du reste, certains enjeux se révèlent comme étant fort prégnants à travers les domaines
incorporés dans l’élaboration de ce programme de « Global mental health », dans son ensemble, et en
particulier tel qu’il se dessine dans des lieux où se profile une apparente altérité irréductible, d’ordre
culturel, social, politique, ou parfois même « racial »23. Par exemple, le rôle de l’industrie pharmaceutique
dans la production de médicaments occupant une place essentielle dans les protocoles de soins des
maladies mentales fait surgir de nombreuses questions sur les étiologies différentielles de ces maladies,
sur l’universalité de celles-ci et sur la manière dont la culture peut retentir sur « les causes aussi bien que
sur la trajectoire et l’aboutissement de désordres psychiatriques24. »
Dans un deuxième temps, nous nous appliquerons à cerner le débat qui se déroule au sein du
champ de la psychiatrie autour de cette problématique de « la globalisation » lorsqu’elle veut intervenir
dans la gestion internationale de questions sanitaires liées à la santé mentale. Nous chercherons à restituer
les enjeux actuels aussi bien qu’historiques figurant dans ce débat. Comme nous l’avons indiqué, il sera
question de tracer la transformation de cet espace s’articulant autour de « Global mental health » comme
paradigme impliquant des théories et des pratiques de gestion fort particulières, dans ses multiples
manifestations, et de saisir les manœuvres et les facteurs, les changements de circonstances et les
révolutions faites en son sein, ayant afflué vers sa production, aussi bien que les étapes
« d’internationalisation » par lesquelles il dut passer avant d’arriver au moment de son institution
inaugurale que constitua la sortie de cette série dans le journal, Le Lancet, en 2007, dans laquelle parurent
plusieurs articles tous affirmant le besoin de consolider les efforts et les savoirs autour d’un projet
23
Sur la question de l’altérité raciale telle qu’elle se manifeste dans des programmes de santé mentale établis à l’étranger
(entendre: hors du monde “occidental”) lors de catastrophes d’ordre politique et, en l’occurrence, de cas de genocide, voir
notamment, Fassin, Didier et Rechtman, Richard, L’Empire du traumatisme: enquête sur la condition de victime, Paris,
Flammarion, 2007, p. 275. En effet, les chercheurs dévoilent comment la question de la santé mentale au sein de populations
ayant subi des événements dits traumatiques est intiment liée à celle de l’humanité de celles-ci, qui parfois se trouve
pratiquement récusée, sans pour autant que ce soit explicitement dit, dans l’abstention, voire le refus, que manifestent certaines
organisations à leur égard quant à l’institution de missions de soins psychologiques pour « soigner et consoler » les blessures
psychiques que viennent infliger de tels événements. Ceci se produit le plus souvent sur le content africain, et la manière dont le
milieu « humanitaire » intervînt au décours du génocide rwandais en représente un exemple irrécusable.
24
Kirmayer, L., 1989. “Cultural variations in the response to psychiatric disorders and mental distress”. Social Science &
Medicine 2 327-339, p. 328.
10
d’élargissement au niveau planétaire d’accès aux ressources en matière de santé mentale, avec un regard
fort orienté vers les pays à faible et moyen revenu.
A ce propos, nous analyserons les tensions au cœur de la différenciation des domaines de savoir
liés à la santé mentale, et en particulier telle qu’elle se manifeste dans le rapport qu’entretient le champ de
la psychiatrie mondial avec la discipline neurologique, qui vient annoncer, selon certains, « la mort de la
psychiatrie » en assumant le rôle de producteur principal des savoirs indispensables à la fabrication de
médicaments et d’autres outils concrets mobilisés dans les protocoles de soins appliqués à des maladies
mentales telles que définies par le DSM25.
A cet égard, Gilles Bibeau et Ellin Corin réalisent une étude riche sur les clivages autour desquels
s’articulent les champs psychiatrique et anthropologique, et montre justement la manière dont
l’anthropologie pourrait faire fructifier les recherches en psychiatrie en leur apportant un biais
contextualisant. Néanmoins, l’anthropologie se trouve de plus en plus écartée du champ psychiatrique, en
raison notamment de l’importance grandissante qu’y occupent l’approche neuroscientifique, qui, selon ces
chercheurs, se situe dans perspective mécanistique relevant des sciences dures, et qui tend ainsi à élider la
distinction entre « mécanisme » et « étiologie » au profit d’une lecture purement matérialiste des
« problèmes de santé mentale». Selon ces chercheurs, ce clivage – entre les sciences sociales, et plus
particulièrement, l’anthropologie, et les sciences médicales, en l’occurrence, la psychiatrie, domaine de la
médecine qu’ils décrivent du reste comme étant le plus apte à bénéficier d’outils interdisciplinaires dans
l’examen des problèmes qui en relèvent - recoupe le clivage opéré dans le champ psychiatrique dans son
incarnation internationale. En témoigne le débat en cours autour de l’internationalisation du DSM et des
modalités de traitement purement médicalisées, c’est-à-dire, qui passent essentiellement par des
médicaments, dont la production se basent sur les recherches neuroscientifiques, et auquel Bibeau
participe en tant qu’anthropologue, comme l’attesta sa présence active au colloque organisé à McGill,
dans le département de Psychiatrie transculturelle, que nous avons précédemment évoqué. Comme ils
l’écrivent, « La scène de la recherche en épidémiologie psychiatrique s’est profondément modifiée depuis
les années 60. Le souci de comprendre comment des dynamiques sociales et culturelles influencent la
genèse et l’évolution des problèmes de santé mentale s’est trouvé déplacé au profit d’une concentration
sur les problèmes méthodologiques que posent l’évaluation et la quantification de diagnostics dans la
population générale. Ce qui aurait pu constituer un détour permettant d’aiguiser la compréhension du rôle
du contexte dans l’étiologie des problèmes de santé mentale occupe à présent l’ensemble de la scène :
d’une part parce que l’avancement des recherches neurobiologiques en psychiatrie a fait perdre de vue la
nécessité d’effectuer une distinction entre mécanisme et causalité et vient biaiser fondamentalement, ou
même éliminer toute tentative d’élaborer des schémas complexes et multidimensionnels de causalité ;
d’autre part parce que le clivage entre le monde des sciences médicales et biomédicales et celui des
sciences humaines et sociales s’est fortement accentué ces dernières années, tant sur le plan de la
formation que sur celui de la vie universitaire et professionnelle, en sorte que les épidémiologues et les
spécialistes de santé ont perdu le sentiment de la complexité du champ social et culturel et se satisfont de
son approche réduite à quelques facteurs discrets26. » Mariela Pandolfi, anthropologue à l’Université de
25
Comme l’affirment certains psychiatres, dont Abraham Peled, neurologue israélien, qui démontre l’importance grandissante
de la neurologie dans le domaine des recherches menées en matière de santé mentale, avec ses apports matériels permettant de
déceler les mécanismes concrètes et, du reste, potentiellement décelables à l’aide de nouvelles technologies, à l’oeuvre dans la
production de maladies mentales, et proclame par conséquent le déclin du champ psychiatrique. Voir notamment son article,
Peled, Abraham, “Clinical brain profiling: a neuroscientific approach for mental disorders, Volume 83, Issue 4, Oct. 2014, pp.
450-464. Dans cet article, il explique une méthode neuroscientifique tendant à confirmer les facteurs biologiques, localisables
dans le cerveau, auxquels s’avèrent être corrélées les expériences psychiques et somatiques traduisant certaines maladies
mentales. Il proclame ainsi la mort de la psychiatrie dont l’utilité se verra progressivement diminuée de facon
presqu’inéluctable.
26 Bibeau, Gilles et Corin, Ellen, « Culturaliser l’épidémiologie psychiatrique. Les systèmes de signes, de sens et d’actions en
santé mentale », dans La construction de l’anthropologie québécoise, Mélanges offerts à Marc-Adélard Tremblay,
Quebec, Les Presses de l’Université de Laval, 1995, p. 105-148.
11
Montréal et proche collègue de Bibeau et de Corine, participe également à ce débat, dans la mesure où sa
façon de lire l’expression de maladies mentales exprime sa position par rapport à l’approche qu’il faudrait
engager pour pouvoir justement saisir leurs sens dans toutes leurs dimensions, collectives comme
subjectives 27 . Ces divisions superposées, proviennent de plusieurs facteurs, d’entre lesquels les
professeurs citent en particulier « …les mécanismes de subvention de la recherche et le jeu de critères de
crédibilité dans le monde scientifique », qui reflètent du reste d’autres faits plus structurels jouant dans la
sectorisation de domaines disciplinaires dont les frontières sont devenues étanches. Il s’agira d’expliciter
ces facteurs, dans leurs rapports aux contextes socio-économique, culturel, et politique, dans lesquels ils se
produisent et opèrent.
Dans un troisième temps, nous souhaiterions mener plusieurs ethnographies, pour rendre compte
des manifestations particulières de ce paradigme, dans toutes leurs diversités. Ces ethnographies se
réaliseront sur des terrains variés. Certains sites nous apparaissent déjà comme particulièrement
susceptibles de nous apporter des matériels d’analyse riches en ce qui concerne la configuration de
programmes de santé mentale, et la manière dont se pratique concrètement leur agencement dans des pays
non-occidentaux, où la diffusion de savoirs et la mise en place de projets se configurent selon des
protocoles dessinés par des instances situées à distance, pour la plupart, dans des pays occidentaux, où les
niveaux de ressources restent supérieurs. Du reste, comme nous le verrons, et selon les informations déjà
glanées, les critères d’évaluation des programmes, et leurs formes, en particulier vu l’ampleur que prend
depuis récemment l’instrumentalisation d’agents communautaires sanitaires, vus comme étant
exponentiellement plus efficaces dans la diffusion de ressources, cliniques aussi bien que matérielles,
auprès de personnes dites souffrantes dans des pays pauvres ou en voie de développement, que le serait la
diffusion de soins de santé cliniques fournis directement par des spécialistes professionnels, dérivent des
postulats et des analyses de rentabilité cautionnés par certains experts en santé publique formés dans des
écoles occidentales, dont la grande majorité se trouvent dans des pays anglo-saxons. Vikram Patel, figure
centrale dans ce débat - spécialiste psychiatrique, basé à L’Ecole de Londres de Médicine Tropicale et
d’Hygiène, et directeur adjoint d’un programme de santé mentale opérant au niveau national en Inde, le
Centre pour les Conditions Chroniques et pour des Blessures, attaché à la Fondation de Santé Publique de
l’Inde - prône une approche employant ce genre de méthode, et affirme son caractère essentiel, voire
obligatoire, pour assurer un accès aux soins de santé mentaux à des populations qui, dans l’absence d’une
telle démarche, l’affirme-t-il, en seraient sérieusement privées28.
L’un des sites où pourrait se réaliser une enquête ethnographique fructueuse, d’après nos
recherches préliminaires, pourrait se situer parmi les pays suivants : Cambodge, Kenya, Ouganda, Libéria,
où se multiplient des programmes en santé mentale calqués sur ceux qui furent mis en place aux EtatsUnis à la suite du 11- Septembre. L’organisation auprès de laquelle nous espérons pouvoir récolter des
données initiatiques, et ceci dans la mesure où elle semble constituer un cas exemplaire, voire
emblématique, de « l’exportation » de savoirs et de pratiques dits occidentaux à travers laquelle se forgent
des projets et des politiques extra-étatiques, qui se font en dehors, ou en déca, des cadres établis par les
gouvernements, s’appelle le Peter C. Alderman Foundation. En effet, cette fondation a été créée par les
parents d’un jeune homme, dont elle porte le nom, qui a péri dans les attentats du 11 septembre. Selon les
mots qui apparaissent sur la page d’accueil du site web de l’organisation, pour « honorer sa mémoire »,
27
Pandolfi, M., 1991, Itinerari delle emozioni. Corpo et identita feminile nel Sannio campano, Milano, Franco Angeli. Gilles
Bibeau et Ellen Corine résument les apports de sa démarche ainsi: « ….M. Pandolfi (1991) montre de manière convaincante
comment les femmes d’aujourd’hui du Mezzorgiorno italien continuent à utiliser une “grammaire narrative” des emotions dont
les règles s’imposent encore à elles lorsqu’elles expriment leur affection et leurs problèmes psychopathologiques et dont le jeu
s’inscrit dans un ensemble complexe de processus de domination et de résistance saisis à partir de perspectives », dans Bibeau,
Gilles et Corin, Ellen, « Culturaliser l’épidémiologie psychiatrique. Les systèmes de signes, de sens et d’actions en santé
mentale », dans La construction de l’anthropologie québécoise, Mélanges offerts à Marc-Adélard Tremblay, Quebec, Les
Presses de l’Université de Laval, 1995, p. 105-148.
28 Bhugra, Dinesh et Malik, Amit, Professionalism in mental healthcare: experts, expertise, and expectations, Cambridge,
Cambrdige University Press, 2011.
12
elle se consacre à « guérir les blessures émotionnelles des survivants de terrorisme, de torture, et de
violences de masse ». Elle devrait pouvoir nous donner un premier aperçu de la manière dont se façonnent
ces programmes – des discours qu’ils mobilisent, des situations qu’ils mettent en exergue, des explications
qu’ils fournissent dans l’établissement de leurs approches respectives, et des façons dont les acteurs sur
lesquels ils sont censés agir interagissent eux-mêmes avec leurs protocoles, et avec les modèles de soins
qu’ils promeuvent à leur égard.
En l’occurrence, le programme favorisa le développement d’un réseau africain de psychiatres et de
spécialistes, qui s’unissent autour d’un journal, the « African journal of traumatic stress », à la fondation
de laquelle a participé le Peter C. Alderman Foundation, qui le soutient dans ses entreprises de recherche
en fournissant à son équipe des conseils professionnels émanant d’un comité composé des membres
cliniciens de l’organisation et de certains de leurs collègues résidant et pratiquant hors du continent, pour
la plupart aux Etats-Unis. Elle mobilise également des agents sanitaires communautaires, modelant ainsi
son approche d’après celui que promeuvent les spécialistes, tels que Patel, qui s’inscrivent dans cette
vision et dans ce mouvement de « Global mental health ». Pour citer une partie de l’énoncé de mission tel
qu’il apparaît dans les premières pages du « African journal of traumatic stress », la Fondation, « …vise à
fournir des soins de santé médicaux comprenant (sans pour autant s’y tenir) des médecins, des
gestionnaires psychiatriques cliniciens, des infirmières psychiatriques, des conseillers, et des travailleurs
sociaux psychiatriques, et à les équiper des outils nécessaires pour traiter des désordres mentaux avec des
thérapies occidentales en combinaison avec des traditions de guérison locales29. » En analysant les textes
écrits dans les journaux, rédigés pour la plupart par des spécialistes africains, formés sans doute aux
méthodes occidentales considérées comme la base de tout traitement, nous étudierons leur travail, au
moins dans le cadre de la mission que leur attribue l’organisation, en discutant avec leurs rédacteurs, en
interviewant les organisateurs des programmes mis en œuvre sur place, et en écoutant les discours de ceux
auprès desquels l’organisation travaille, dans les communautés où elle intervient. Nous espérons ainsi
pouvoir dessiner une carte des pratiques et faire émerger le modèle spécifique de cette mission de « global
mental health » à laquelle de telles organisations, d’après ce qui se dit dans leurs pratiques et dans leurs
discours, s’attachent.
Méthodologie et approche :
Nous ambitionnons d’entreprendre une méthodologie multidimensionnelle. Dans un premier
temps, nous ferons notamment des analyses de textes, constituant des sources primaires aussi bien que
secondaires. Ensuite, nous réaliserons également des observations ethnographiques sur divers terrains :
dans des départements universitaires où se voient configurer des programmes visant à former des agents à
exercer dans le domaine de Global Mental Health – des médecins et des psychiatres, comme des
gestionnaires de systèmes de santé, sur le plan politique aussi bien que dans le milieu associatif ; sur des
sites de mise en place de programmes de santé mentale – dans des organisations situées à l’Etranger, dans
des pays « en développement », comme nous venons de l’évoquer, comme dans des centres d’accueil
destinés à des populations « immigrées » vivant dans des pays occidentaux– surtout des refugiés, comme
des demandeurs d’asile, dont les histoires de torture et de fuite de leurs pays d’origine, on l’a vu, font
souvent l’objet de projets de soins psycho-sociaux ; et sur les lieux de dessin de politiques. Ces
programmes s’évertuent à faire valoir ces histoires comme raisons d’être de dispositifs ciblant
particulièrement les troubles mentaux (parmi lesquels figure de manière principale le stresse posttraumatique) dont doivent ostensiblement souffrir ceux qui auraient été traumatisés par les événements
29
Voici le lien vers la page d’accueil de l’organisation: http://www.petercaldermanfoundation.org/clinics/ ; voice le site-web
vers la page d’acceuil du journal qui lui est rattaché: http://www.wgtestsite.com/wp-content/uploads/2014/06/AFRICANJOURNAL-JUNE-2014.pdf . La citation de l’énoncé de mission de l’organisation est tiree de celle-là. La voici telle qu’elle se
lit dans sa version originale: “The foundation aims to provide holistic mental healthcare including (but not limited to)
physicians, psychiatric clinical officers, psychiatric nurses, counselors and psychiatric social workers in these areas and to
equip them with the tools to treat mental disorder using western medical therapies in combination with local healing traditions.”
13
ayant précipité leur départ de leurs pays d’origine. Dans un troisième temps, nous enquêterons auprès
ceux qui participent à la production de ces dispositifs dans des organisations internationales ainsi que dans
des ONGs, à titre d’experts, en psychiatrie ou en matière de gestion de politiques sanitaires, ou bien en
tant que agents travaillant dans l’industrie pharmaceutique, qui s’engagent dans la configuration d’essais
et de recherches cliniques et dans la détermination des politiques de distribution des médicaments
appliqués aux maladies mentales30. Ce dernier volet impliquera de façon indispensable des entretiens avec
les précurseurs et les gérants de tels projets, aussi bien qu’avec des médecins qui s’y enrôlent, comme
avec ceux auxquels ils sont destinés. Finalement, nous articulerons ces analyses ethnographiques et
textuelles à un travail approfondi sur des archives, recelées dans des espaces de production de politiques
de gestion sanitaire dans le domaine de la santé mentale. Nous examinerons les textes législatifs édictant
leur mise en œuvre, nous consulterons des documents incarnant les processus de production à travers
lesquels ils furent produits – des versions successives de programmes, implémentés par des instances
gouvernementales aussi bien que par des ONGs – et nous chercherons à cerner à travers ces documents
l’évolution dans les modalités de conception discursive et, ensuite, d’implémentation de ces projets, en
fonction des facteurs ayant présidé à leur fabrication et, le cas échéant, structurant leur déroulement
continu.
En ce qui concerne la lecture de textes, nous projetons de « décortiquer » les écrits des hauts
« experts » du champ en cours de constitution autour de cette vision de « Global mental health ». Le statut
qu’ils assument en tant que spécialistes les place au centre du débat sur la configuration de programmes au
niveau politique, dans les couloirs où se dessinent les politiques de gestion sanitaire mondiales, dans les
organismes internationaux, nationaux, aussi bien que non-gouvernementaux actifs dans ce domaine.
Actuellement, les experts occupant le devant de la scène en santé mentale sur le plan international
proviennent pour la plupart de pays anglo-saxons « occidentaux », ou, si ils sont issus de pays dits nonoccidentaux ont été formés à leur métier et occupent des postes universitaires ou politiques, dans des pays
dits occidentaux, dont la majorité, comme nous l’avons précisé, sont anglo-saxons. Parmi ces experts,
nous projetons de lire et de rencontrer ceux occupant des postes universitaires, dans des départements de
psychiatrie, comme dans des disciplines conçues pour former des professionnels en santé publique - des
figures telles que Vikram Patel, Derek Sommerfield, Laurence Kirmayer, et Arthur Kleinman, qui
participent activement aux débats en cours et prennent des positions explicites par rapport aux enjeux qui
s’y jouent. Comme nous le verrons, très peu de programmes s’adonnant à la formation de professionnels
en santé publique à l’échelle internationale, et encore moins parmi ceux qui s’articulent autour de la santé
mentale comme préoccupation de ce domaine d’expertise et de pratique, se conçoivent en France ou dans
d’autres pays européens, ce qui se reflète dans le faible niveau de programmes universitaires censés
former des professionnels en matière de gestion de politiques sanitaires au niveau international. Il s’agira
de creuser cette disparité afin de saisir les facteurs concourant à cette spécificité anglo-saxonne en matière
de la configuration et de l’entretien de cet ordre sanitaire prenant des dimensions internationales. Nous
espérons aussi nous enquêter auprès de spécialistes dits non-orthodoxes, refusant de souscrire aux
programmes implémentés dans le cadre du programme de « Global mental health », tel que
traditionnellement conçu. Ces spécialistes se trouvent aussi bien au sein de pays dits en voie de
développement, où ils contestent la mise en place de programmes liés à ce paradigme, et nous nous
référons ici à la belle étude qu’a réalisée Andrew Lakoff sur clivages qui se firent au cours des années
1990 et 2000 dans le champ psychiatrique en Argentine autour de l’importation des modèles biomédicaux
alors dominants à l’échelle internationale, provenant notamment des Etats-Unis 31 , que dans des pays
« occidentaux », où ils s’efforcent de contester la prédominance de celui-ci, en particulier tel qu’il se
manifeste lorsqu’appliqué auprès de populations subissant des conditions de vie précaires, et souvent
immigrées. Dans ce dernier cas, nous pensons notamment à des figures telle que Derek Summerfield, qui
30
Fassin, Didier et Rechtman, Richard, L’Empire du traumatisme: enquête sur la condition de victime, Paris, Flammarion,
2007.
31 Lakoff, Andrew, Pharmaceutical reason: knowledge and value in global psychiatry, Cambridge, Cambridge University
Press, 2005.
14
vitupère vivement contre ce paradigme de « Global Mental Health » en s’acharnant à démanteler les bases
« soi-disant scientifiques » sur lesquelles il prétend se fonder32.
D’autres voix se situant de façon simultanée dans les champs psychiatrique et anthropologique
nous permettront de cerner l’évolution du débat en fonction de l’imbrication de ces deux espaces, qui
témoignent des facteurs infléchissant les prises de positions qu’opèrent ceux qui s’inscrivent parfois
intégralement dans les processus d’élaboration de projets attachés à ce programme de « Global mental
health. » Des protagonistes tels que Juan Mezzich, président de l’Association américaine de psychiatrie,
Laurence Kirmayer, Derek Summerfield, David Healy, Horacio Fabrega et Arthur Kleinman, tous
psychiatres travaillant dans des milieux anglo-saxons, qui manifestent et ont manifesté des points de vue
explicites au cours de ces dernières années, et plus précisément, depuis les années 80s, quand la DSM
commença à devenir une véritable référence et à faire l’objet de programmes dépassant les frontières
étatiques et attestant ainsi une tentative d’homogénéisation, seront examinés dans leurs prises de positions
passées et actuelles. Cela afin de faciliter l’élucidation de l’évolution du champ de la psychiatrie dans son
rapport à la constitution du champ de « Global public health ». Le fait que les psychiatres évoqués
participent tous au champ anthropologique, officiellement ou officieusement, en appartenant à des
départements universitaires ou en écrivant des textes qui engagent des méthodes anthropologiques pour
poser leurs arguments, atteste aussi de l’enchevêtrement des espaces et des champs qui s’impliquent dans
la configuration de ce paradigme de « Global public health ». A ce sujet, nous examinerons également les
propos et les positions d’anthropologues se consacrant à l’étude des enjeux agissant dans
l’internationalisation de la santé mentale, dont Nancy Scheper-Hugues, DL Parron, BJ Good, et Gilles
Bibeau, qui se sont tous plus ou moins positionnés relativement à ce paradigme, même si leurs recherches
s’inscrivent dans des démarches se voulant objectives, et prétendant à l’explicitation. Leurs prises de
position, selon ce qu’ils affirment eux-mêmes, découlent de ce qu’ils auraient découvert dans et par leurs
recherches, qui leur auraient permis de saisir dans toute leur complexité les conséquences que l’expansion
« globale » des modèles « occidentaux » en matière de santé mentale est susceptible d’entraîner.
Ces documents (et notamment ceux produits par ces professionnels en santé mentale premièrement
évoqués, et dont le contenu et l’approche pourraient facilement les situer parmi les recherches provenant
des sciences sociales) – issus des entrecroisements qui s’élaborent entre les sciences sociales et la
psychiatrie et parfois la médecine - constituent en quelque sorte des faits sociaux intermédiaires – des
objets sur lesquels il s’agira de porter nos regards aussi bien que des outils heuristiques qui irrigueront
notre approche personnelle car ce sont des études apparentées à la notre, dans leur forme et dans leur
méthode. Autrement dit, ils constituent des objets d’études nourrissant nos réflexions et dans leur façon
d’objectiver la démarche sur laquelle ils portent – notamment, les transformations que connut et que
connait à l’ère contemporaine le champ de la psychiatrie par rapport à son internationalisation – aussi bien
que dans les prises de positions qu’ils exemplifient – leur manière de se positionner par rapport à ce
phénomène auquel ils participent presque par défaut, en faisant la profession qu’ils font et en étant ainsi
obligés de prendre position par rapport aux changements qu’il subit. Comme l’écrit Arthur Kleinman dans
l’abstract de son article, « Anthropologie et psychiatrie : le rôle de la culture dans les recherches
transculturelles sur des maladies », dans ces textes, les sciences sociales et particulièrement
l’anthropologie, sont mobilisées pour remettre en question les présupposés sous-tendant les tendances et
les transformations de la psychiatrie et pour ainsi mettre en lumière des aspects dissimulés et conséquents
de sa configuration actuelle: « Afin d’illustrer la contribution que l’anthropologie peut fournir aux
recherches transculturelles et internationales en psychiatrie, quatre questions furent posées à la littérature
de recherche transculturelle et discutées dans une optique anthropologique: dans quelle mesure les
désordres psychiatriques, présentent-ils des différences dépendant des sociétés dans lesquels ils
surgissent ? Le modèle tacite dans le cadre dominant des recherches psychiatriques, à savoir celui de la
pathogénécité/pathplasticité, exagère-t-il les aspects biologiques des données et obscurcit-il leurs
32
Summerfield, Derek, “Afterword: Against “global mental health”, Transcultural Psychiatry, July/September, 2012 49: 519
530.
15
dimensions culturelles ? Quelle est la place de la traduction dans les études cross-culturelles ? Et est-ce
que le format standard présidant à l’exécution d’études transculturelles en psychiatrie crée une erreur de
catégorie ? L’anthropologie apporte quelque chose à tous ces questionnements de par son insistance sur
l’idée que le problème de validité transculturelle soit opérationnalisée en tant que variable de recherche, et
que l’analyse culturelle soit appliquée aux taxonomies de la psychiatrie, de même qu’aux méthodes qui lui
sont propres plutôt que de ne s’imposer que lorsqu’il s’agit de croyances autochtones portant sur les
maladies au sein de populations indigènes33. » En démarrant ainsi son analyse, Kleinman assume une
position particulière, qu’il développe tout au long de cet article, ainsi que d’autres écrits, au cours de sa
trajectoire professionnelle. Il s’agira d’étudier ces prises de position en fonction des facteurs pesant sur
leur structuration, ce qui impliquera une étude des trajectoires des agents concernés par le débat ou y
participant en tant que membres du champ, aussi bien que des institutions impliquées dans la
consolidation de ce champ, auxquelles sont rattachés ou, au moins affiliés les protagonistes que nous
comptons étudier. Nous étudierons également les transformations que réalisèrent leurs positions dans leurs
histoires respectives, aussi bien que celles qu’elles opèrent à l’heure actuelle, et nous essayerons ainsi de
cerner la configuration de l’espace dans lequel elles sont prises – celui en voie de constitution autour de
cette notion de « Global mental health ».
Des documents secondaires feront également objet de nos recherches. Il faudra bien évidemment
examiner des études déjà élaborées sur le sujet, dans une approche scientifique apparentée à celle que
nous nous efforçons de réaliser ici. Parmi les chercheurs dont les écrits nourriront nos analyses à ce sujet,
figurent Gilles Bibeau, Mariella Pandolfi, Ellen Corin, Richard Rechtman, Didier Fassin, Nancy ScheperHugues, JP Dozon, Andrew Lakoff et Paul Farmer, qui travaillent chacun au sein d’institutions
universitaires situés respectivement des deux côtés de l’Atlantique, dans les domaines des sciences
sociales francophone aussi bien qu’anglophone34. De telles études consisteront fort probablement en des
analyses produites dans une optique critique afin de révéler les dynamiques sous-tendant l’établissement
de dispositifs de santé mentale auprès de personnes et de « populations » définies comme étant
vulnérables, et donc catégorisables comme telles. La genèse des catégories ressortissant à la juridiction de
spécialistes en santé mentale, et les autorisant, voire les appelant à venir au secours de ceux qui s’y
inséreraient participe de cette démarche d’agencement d’un ordre mondial de gestion sanitaire. En nous
penchant sur des analyses de scientifiques et de chercheurs ayant déjà réalisé des recherches sur l’espace
de la santé publique à l’heure de la mondialisation, nous espérons pouvoir produire des savoirs sur un
domaine qui jusqu’à présent reste peu traité dans le champ des sciences sociales et humaines français et
francophones, en l’occurrence, la santé mentale en tant qu’elle figure comme objet relevant de la santé
publique.
Enfin, nous nous plongerons dans une lecture de sources véritablement primaires, c’est-à-dire, de
traces écrites des processus de production de politiques de gestion sanitaire en matière de santé mentale,
mises en place sur le plan mondiale : les archives de l’Organisation mondiale de santé, dont les moutures
33
Kleinman, A., 1987, Anthropology and psychiatry: the role of culture in cross-cultural research on illness, British Journal of
Psychiatry 151, 447-454. Ma traduction de la version originale en anglais du texte suivant: « To illustrate the contribution
anthropology can make to cross-cultural and international research in psychiatry, four questions have been put to the crosscultural research literature and discussed from an anthropological point of view: 'To what extent do psychiatric disorders differ
in different societies?' 'Does the tacit model of pathogenicity/pathoplasticity exaggerate the biological aspects of cross-cultural
findings and blur their cultural dimensions?' 'What is the place of translation in cross-cultural studies?' and 'Does the standard
format for conducting cross-cultural studies in psychiatry create a category fallacy?' Anthropology contributes to each of these
concerns an insistence that the problem of cross-cultural validity be given the same attention as the question of reliability, that
the concept of culture be operationalised as a research variable, and that cultural analysis be applied to psychiatry's own
taxonomies and methods rather than just to indigenous illness beliefs of native populations. »
34
Voir la bibliographie où apparaissent les textes de ces chercheurs sur lesquels nous projettons de nous appuyer en particulier
en aiguisant notre regard critique.
16
successives du DSM et du CIM , celles de l’Organisation des Nations Unies décrivant les manières dont
elle s’implique et s’est historiquement engagée à diverses reprises dans le développement de programmes
portant sur la santé de sociétés et de populations dites non-occidentales, et d’autres instances
internationales qui s’octroient la responsabilité de mise en place de dispositifs sanitaires ; des programmes
universitaires conçus particulièrement pour générer et relayer des savoirs en lien avec cette notion et sa
réalisation pratique; des textes rédigés par des « experts » opérant au sein du champ de la santé mentale au
niveau international, et inscrits dans des moments particuliers de son histoire, et à la lumière desquels
nous pourrons repérer sa transformation au cours des époques. A titre d’exemple, nous consulterons des
ouvrages tel que celui que cite Didier Fassin dans son article, « L’Internationalisation de la santé : entre
culturalisme et universalisme »35, et qui s’intitule, « The African Mind in Health and Disease : a Study in
Ethnopsychiatry »36. Cet ouvrage, figurant d’ailleurs parmi les publications de l’OMS, exemplifie une
façon particulière de considérer la santé des habitants des colonies françaises lors de la période coloniale,
qui consiste précisément dans la particularité des affections qui les atteignent. Il constitue une
manifestation concrète –une prise de position pour reprendre les termes de Pierre Bourdieu – s’inscrivant
dans le champ de la santé mentale, tel qu’il se vit configurer à l’époque où travailla son auteur. Cette prise
de position se constitua relativement à d’autres de la même époque, et fut donc inscrite dans un espace des
possibles dont il s’agira de tracer la transformation au fil des années depuis l’inauguration du champ de la
santé mentale en tant qu’espace de production de savoirs et de soins, aussi bien que de programmes de
guérison, rattaché à celui de la santé publique, et donc ressortissant aux politiques d’administration
sanitaire, telles que conçues et mises en œuvre depuis les grandes instances internationales auxquelles
revient, selon les discours prévalant à leur égard, prononcés aussi bien au site de leurs sièges que par des
experts et des profanes, l’obligation d’assurer le bien être de l’humanité dans son ensemble. Cela nous
permettra de restituer les états des possibles successifs auxquels fut confrontée le champ de la santé
mentale au cours du processus de son expansion au niveau international, bien qu’un texte tel que celui que
cite Fassin ne s’insérât pas forcément dans un état du champ aspirant à prendre des proportions de gestion
systémique véritablement « internationales », tel que celui qui se figura à l’aube de la « mondialisation ».
Or, il s’agira de décrypter les processus ayant concouru à la production de la possibilité même d’un champ
de « santé mental », voire d’une psychiatrie, à l’échelle transnationale, telle qu’il s’incarne et s’impose
aujourd’hui.
Finalement, nous nous évertuerons à étudier les prises de positions contemporaines entourant la
mise en place d’une psychiatrie à prétention oecumenique. Notre étude comportera divers volets afin de
saisir les manifestations actuelles, souvent concurrentes, des politiques organisant la prise en charge des
« malades mentaux » sur le plan international. Pour cela, nous entreprendrons une étude des divers acteurs
et de leur degré de participation, et donc de la mesure dans laquelle ils constituent des repères imparables,
des éléments structuraux déterminants dans la figuration du champ tel qu’il s’actualise à l’heure actuelle.
Nous étudierons donc les dimensions économique, politique, sociale, et culturelle de ce changement
paradigmatique, avec tout ce que cela impliquera en termes des rôles joués par des acteurs extraits du
champ de la psychiatrie en tant que métier clinique et domaine de recherche – des acteurs telle que
l’industrie pharmaceutique, qui, comme nous en avons brièvement discuté, achève de plus en plus de
saillance vis-à-vis du champ psychiatrique, et dans sa versante pratique et dans sa dimension
épistémique37. La constitution d’épistèmes, c’est-à-dire, des savoirs mêmes qui se forgent au sein du
35
Fassin, Didier, L’Internationalisation de la santé: entre culturalisme et universalisme, dans Esprit, fév 1992, n. 229, pp. 83105
36 Carothers, John Colin, The African mind in health and disease: a study in ethnography, in World Health Organization,
Monographe
series; 17, Geneva, World Health Organization.
37
Certaines des lectures que nous avons réalisées nous ont éclairée sur des éléments indispensables à une lecture juste et
suffisamment englobante de ce processus de “globalisation” que semble connaître le champ de la psychiatrie clinique dans son
élargissement international et internationalisant. Nous avons pu glaner, en particulier, des informations sur la pénétration
opérée par l’industrie pharmaceutique vis-à-vis des marchés locaux où divers écueils s’opposent parfois à leur encadrement de
dispositifs de soin appliqués à des « maladies mentales ». Ces écueils font l’objet de divers tactiques et stratégies, opérées et par
les sociétés pharmaecutiques et les agents qu’ils enrôlent dans leur projet, dont des professionnels en santé mentale, qui,
17
champ de la psychiatrie comme domaine de recherche, se voient notamment structurer par les actions de
divers acteurs mus par divers mobiles, se positionnant par rapport à des enjeux spécifiques, ayant des
intérêts particuliers liés à l’internationalisation de « la santé mentale », et apportant tous leur propre
contribution à la construction de cet espace global au sein duquel des savoirs et des pratiques en matière
de santé mentale seraient universellement mobilisables, quels que soient les contextes socioculturels et
politiques dans lesquels ils seraient mis en pratique. Comme l’écrivent Adriana Petryna et Arthur
Kleinman, dans l’introduction de leur ouvrage collectif, Global Pharmaeceuticals: ethics, markets,
practices, « Nous soutiendrions l’hypothèse selon laquelle, par rapport à l’industrie pharmaceutique
globale, des Etats-nations ont acquis des opportunités de se configurer et, ainsi, de s’approprier des biens
politiques ou institutionnels, ce que Bourdieu appelle, « des espèces de capital », qui prennent des formes
économiques, culturelles/informationnelles, matérielles, et symboliques spécifiques…Ces types de capital
se trouvent manipulés au sein de mondes particuliers, dans lesquels règnent des exclusions et des règles
économiques particulières, et leur portée pratique s’en trouve ainsi limitée… En examinant ces processus
à travers les ressorts de l’industrie pharmaceutique, on peut observer les sortes de pouvoir et de contrôle
qui se trouvent assumés ou cédés par les Etats dans la configuration des services de santé desservant leurs
citoyens, comment les pratiques des industries peuvent être restructurées au niveau national aussi bien que
sous-national, et les entremêlements, dans leur majorité inexplorés, qui se font entre les savoirs
scientifiques, les modes d’extraction des profits que livre cette entreprise d’internationalisation et
d’intégration des marchés locaux dans un réseau transnational, et les sens et les expériences dont la santé
et la maladie sont porteuses38. »
En guise de conclusion :
En 2012, à L’Université de McGill, fut organisée une conférence autour de l’ensemble des
pratiques et des discours se subsumant sous cette étiquette de « Global Mental Health ». Elle fut organisée
par le département de Psychiatrie Sociale et Transculturelle. Au cours de son déroulement, de nombreuses
voix se sont élevées, soit pour promouvoir, soit pour critiquer, voire dénoncer, l’essor qu’a pris ces
dernières années le processus de « globalisation » des catégories nosographiques produites et diffusées
depuis le champ psychiatrique transnational, dont les centres s’ancrent plutôt dans des pays occidentaux,
et particulièrement parmi ceux-ci, aux Etats-Unis, au Canada, et en Angleterre. Certains des participants
ont également insisté sur le besoin de réorienter la direction que prenait alors cet élan, en cherchant à lui
donner une inflexion dite plus bilatérale, pour que des savoirs et des pratiques dits locaux puissent
s’impliquer dans le dessin de programmes de santé mentale développés et mis en œuvre par les institutions
occidentales.
s’appuyant sur l’autorité que leur confère le statut de professionnel médical qu’ils se voient attribuer, et en échange du soutien
financier que leur offrent en retour les dites sociétés, se prononcent sur les systèmes de gestion déjà en place, mettant le doigt
sur leurs failles, afin de promouvoir un épistème qui s’accorde à celui sous-tendant la fabrication et la vente de soins
pharmaceutiques. Voir notamment : Lakoff, Andrew, Kleinman, Arthur et Petryna, Adriana, Global Pharmaeceuticals: ethics,
markets, practices, Durham, Duke University Press, 2006
38
Petryna, Andrea, et Kleinman, Arthur, The Pharmaceutical nexus, dans Lakoff, Andrew, Kleinman, Arthur et Petryna,
Adriana, Global Pharmaeceuticals: ethics, markets, practices, Durham, Duke University Press, 2006. Traduction faite par moimême de la version originale suivante: “We would argue that under the rubric of global pharma, states have acquired
opportunities to configure their political and institutional assets, or what Pierre Bourdieu calls “Species of capital” that are
economic cultural/informational, material, and symbolic in form (1999). These types of capital are manipulated within worlds
with particular economic rules and exclusions, and they have a certain limited practical reach….Through the pharmaceutical
lens one can observe the types of power and control that are assumed (or given up) by states in the health care of their citizens,
how industry practices can be restructured at national and subnational levels, and the largely uncharted interconnections
between scientific knowledge, modes of profit-making, and the meanings and experiences of health and disease.”
18
Comme nous l’avons exprimé dans l’introduction de ce projet, nous entendons dresser une
cartographie des relations de structure et des rapports de pouvoir dont part la production des politiques et
des pratiques participant à la configuration d’un ordre de gestion sanitaire en matière de santé mentale à
l’échelle internationale. Cet ordre s’inscrit dans un paradigme plus large, qui consiste en l’appropriation
par des organismes interétatiques des responsabilités liées à la procuration de biens et de technologies,
produits depuis des centres occidentaux, à des populations dites « périphériques » et « souffrantes » qui
bénéficieraient de leur circulation transnationale. Pour faire une anthropologie de la globalisation, telle
que la désigne Didier Fassin, il faudra que nous débutions notre démarche avec un regard très orienté vers
les modalités de diffusion et de distribution des biens et des savoirs liés à la santé mentale, en tenant
notamment compte de la manière dont la production de ceux-ci s’inscrivent dans des schémas relationnels
de longue durée, héritiers d’un ordre transnational profondément héritier des Empires coloniaux et
esclavagistes. En cernant ainsi la cartographie qui se dessine à travers ces pratiques transnationales, nous
pourrons plus facilement saisir ce qui est en jeu dans leur production et leur reproduction. Nous verrons
comment les prises de positions à leur égard reflètent les positions qu’occupent ceux (dans l’ordre social,
aussi bien que dans les espaces professionnels auxquels ils appartiennent de manière principale) qui les
réalisent au sein de cet espace de « Global mental health » en voie de consolidation en y affirmant leur
place.
Nous posons l’hypothèse que la transposition au niveau transnational de cet espace de « Global
mental health », pourrait traduire, parmi un tas d’autres faits sociaux qui lui ressemblent, dont « l’ordre
humanitaire » auquel il participe, la véritable « globalisation » d’un ordre social encastré dans son
économie. Comme l’explique Pierre Bourdieu, cet assujettissement de l’ordre social au système
économique, s’accompagne de l’objectivation des relations sociales, dans les structures sociales, comme
dans les comportements qu’adoptent les agents par rapport au monde social et donc dans les processus de
subjectivation que ces relations instaurent. Une telle objectivation se déploie à travers plusieurs pratiques,
dont la documentation et la transcription des données personnelles à des fins d’archivage, permettant de
répertorier les personnes ainsi que les espèces et les degrés de capitaux qu’elles détiennent, dépendant de
leur place dans l’ordre social39. Le DSM emblématise cette pratique telle qu’elle s’applique dans le cadre
de la santé mentale, dans la mesure où les critères diagnostiques et la nosologie qu’il met en oeuvre élide
la dimension étiologique au profit d’une lecture prétendument purement empirique. Le risque est d’emblée
d’entraîner un travail de désinvestissement des troubles psychiques, puisque ceux-ci se trouvent privés de
leur dimension historique et reportés sur un plan de lecture homogénéisant, qui, pour autant qu’il permet
de classer les « maladies mentales », récuse toute analyse qui mettrait à jour les éléments d’ordre
historique, sociaux, culturels, voire personnels, susceptibles de les complexifier et d’en opacifier la
définition.
Comme l’écrivent Didier Fassin et Richard Rechtman, lorsqu’ils examinent les politiques et les
pratiques de mise en place de dispositifs de santé mentale dans le cadre d’opérations humanitaires, et, plus
particulièrement, l’émergence de cette catégorie diagnostique du stresse post-traumatique, qui constitue
une construction nosographique attestant la dé-historicisation à l’œuvre de manière générale, dans la mise
en « vignettes cliniques » des histoires individuelles et sociales dont découlent les manifestations de
« souffrance psychique », ainsi labélisées, «…Des contextes et des circonstances qui sous-tendent les
faits et les rendent interprétables par les protagonistes eux-mêmes, on retient surtout les événements
susceptibles d’entraîner des réactions post-traumatiques. Rien d’étonnant à cela si l’on considère que la
nosographie instituée par le DSM III en 1980 visait précisément à effacer la trace de la cause pour ne
reconnaître que des conséquences : sinistrés de catastrophes ou blessés de guerre, victimes d’accidents
aériens ou d’abus sexuels, civils vietnamiens ou militaires américains, tous partagaient les mêmes
symptômes, dont la même clinique. La reconnaissance du traumatisme représente ainsi, au sens fort,
39
Bourdieu, Pierre, Le sens pratique, Paris, Les Editions de Minuit, 1980; Foucault, Michel, Le pouvoir psychiatrique: Cours
au Collège de France, 1973-1974, Paris, Gallimard/Seuil, 2003; Fassin, Didier et Rechtman, Richard, L’empire du
traumatisme: Enquête sur la condition de victim, Flammarion, 2007.
19
l’abolition de l’expérience, en ce qu’elle a toujours à la fois d’unique et de commun, nécessairement
inscrit dans une histoire individuelle et collective40. » Cette opération dans le domaine humanitaire se
réplique dans le cas du paradigme de « Global Mental Health ». En effet, celui-ci se trouve annexée à « la
raison humanitaire », dans la mesure où il se charge d’investir d’outils, de pratiques, et de ressources en
matière de santé mentale, des lieux « en voie de développement », privés des moyens de secourir les
blessures psychiques dont souffriraient les populations y résidant, et donc de rendre possibles en termes de
coût-efficacité les programmes qui s’y instaureraient en correspondance avec ce projet. Ceci implique non
seulement le déplacement de modèles provenant de l’Occident sur des sites qui n’y seraient pas
nécessairement accoutumés, mais aussi, la transfiguration de ces modèles – leur adaptation selon les
particularités réifiées des environnements dans lesquels ils s’établissent. Il n’y a donc pas qu’un travail
d’application directe des catégories nosographiques issues des recherches et des institutions occidentales,
mais également une sorte de réagencement de celles qui priment dans les pays occidentaux, des pratiques
cliniques et des discours qui les accompagnent, en fonction de l’altérité perçue des agents concernés. Cet
élargissement transnational d’un champ en voie de construction, avec tout ce qu’il comporte en termes de
disposition et de distribution des capitaux d’ordre matériel aussi bien que symbolique circulant en son
sein, ainsi que d’assimilation d’économies locales dans une économie de marché internationale, devenue
imparable, pourrait à certains égards être vu comme signifiant la genèse d’un espace social de
gouvernance à dimension transnationale. C’est-à-dire, il traduit l’encastrement, voire l’engouffrement, de
sites locaux dans une organisation sociale véritablement sans frontières. Or, la disparition des bornes
étatiques, comme elles existaient naguère, ne signifie pas pour autant la dissolution de celles qui se
creusent entre les individus et les populations et qui fondent un ordre social inégalitaire, dont la violence,
à caractère « larvé », voire invisible, se fait ressentir dans les corps mêmes des agents, dont la réification
justifie, dans les discours dominants, la privation persistante dont ils sont objet, de par les politiques qui,
plutôt que de chercher à rectifier les inégalités au cœur desquelles réside la distribution inéquitable des
ressources en matière de santé, qu’elle soit de nature « psychique » ou « corporelle », contribuent à les
reproduire en refusant de les remettre en question lorsqu’ils apportent des palliatifs qui parfois ne font
qu’en soulager les symptômes, comme l’on peut le voir parfois dans le cas de catastrophes dites naturelles
ou humanitaires41.
Nous nous permettrons de nous référer à Pierre Bourdieu et à Michel Foucault, pour souligner les
fondements théoriques qui balisent notre lecture de la santé mentale à l’heure de la « mondialisation ».
Pour Pierre Bourdieu, c’est dans l’objectivation du capital, matériel et symbolique, c’est-à-dire, dans son
inscription dans les structures sociales et dans les manières de voir, de penser, d’agir, et de se rapporter au
monde et à l’espace qu’incorporent les agents, que se reflète la transformation d’économies « de don et de
contre-don » en « économies de marché auto-réglées ». Cette objectivation se fait notamment à travers la
division du travail, c’est-à-dire, de l’ordre économique encadrant l’ordre social, qui s’achève dans la
production de champs, configurations de mondes professionnels, au sein desquels circulent les capitaux
spécifiques qui y priment et que les agents s’approprient selon les prises de position qu’ils y opèrent:
« …C’est dans le degré d’objectivation du capital que réside le fondement de toutes les différences
pertinents entre les modes de domination : les univers sociaux où les relations de domination se font, se
40
Fassin, Didier et Rechtman, Richard, L’empire du traumatisme: Enquête sur la condition de victim, Flammarion, 2007, p.
317.
41 Nous pensons particulièrement au cas d’Haïti, où, comme de nombreuses études purent le montrer, le tremblement de terre
qui a fait ses ravages en 2010, ne constitua pas qu’une catastrophe « naturelle ». Les nombreux ravages qu’il a produits tenaient
de façon irréfutable aux politiques menées notamment par de hautes institutions internationales de développement, ainsi que par
des gouvernements occidentaux, dont les Etats-Unis en particulier, et qui, en provoquant de façon systématique la destruction
de terres agricoles, ont contraint une grande majorité des populations rurales à partir chercher du travail dans la capitale, Portau-Prince, l’épicentre du séisme, où des logements tenues furent construits sur des terrains encore plus instables pour abriter
ceux et celles qui n’avaient pas d’autre moyens pour se procurer des logements plus tenables. Ceux-ci furent les premiers à
endurer les blessures qu’infligea le séisme. Voir à cet égard : Farmer, Paul, Haiti after the earthquake, Public Affairs, 2011 ;
Farmer, Paul, Pathologies of Power : Health, Human Rights, and the New War on the Poor, Berkeley, University of California
Press, 2003.
20
défont, et se refont dans et par l’interaction entre les personnes s’opposent aux formations sociales où,
médiatisées par des mécanismes objectifs et institutionnalisées tels que le « marché autoréglé » (selfregulation market) au sens de Karl Polyani, le système d’enseignement ou l’appareil juridique, elles on
l’opacité et la permanence des choses et échappent aux prises de la conscience et de pouvoir
individuels…c’est l’existence de champs relativement autonomes, fonctionnant selon des mécanismes
rigoureux et capables d’imposer aux agents leur nécessité, qui fait que les détenteurs des moyens de
maîtriser ces mécanismes et de s’approprier les profits matériels ou symboliques produits par leur
fonctionnement peuvent faire l’économie des stratégies orientées expressément et directement vers la
domination des personnes42. »
Michel Foucault, quant à lui, discute des conséquences des pratiques de transcription et des noyaux
de rapports de pouvoir dont elles procèdent. Lui aussi se réfère à cette objectivation des processus et des
pratiques de domination que réalise l’institutionnalisation des rapports du pouvoir, et dans les structures
sociales, et dans l’incorporation de celles-ci par les agents. Cette institutionnalisation, selon lui, enrôle
notamment l’écriture pour se réaliser – c’est la transcription des données portant sur les individus, qui
assure leur subjectivation, c’est-à-dire, leur assujettissement à l’ordre social dans lequel ils sont pris (en
l’occurrence, cet ordre est incarné par l’institution asilaire, emblème par excellence du pouvoir
disciplinaire dont Foucault entend faire l’archaeologie). Il discute précisément du rôle de
l’institutionnalisation que l’écriture en tant que pratique permet de compléter : « …Pour que le pouvoir
disciplinaire soit global et continu, l’usage de l’écriture paraît absolument requis, et il me semble que l’on
pourrait étudier la manière dont, à partir des XVII-XVIII siècles, on voit, aussi bien dans l’armée que dans
les écoles, dans les centres d’apprentissage, également dans le système policier ou judiciaire, etc.,
comment les corps, les comportements, les discours des gens sont peu-à-peu investis par un tissu
d’écriture, par une sorte de plasma graphique qui les enregistre, les code, les transmet le long de l’échelle
hiérarchique, et finit par les centraliser. Vous avez là un rapport, je crois, nouveau, un rapport direct et
continu de l’écriture au corps. La visibilité du corps et la permanence de l’écriture vont de pair, et ils ont
évidemment pour effet ce qu’on pourrait appeler l’individualisation schématique et centralisée43. »
Gestion des corps dans et par leur enregistrement, ce qui va de pair avec leur consignation à des
cadres établis, universalisables et interchangeables, qui n’entretiennent pas de rapport avec les individus
qui s’y trouvent insérés. Cette gestion s’accomplit-elle aujourd’hui à l’échelle internationale ? En
témoignerait ce champ transnational en voie de constitution autour de la notion de « Global Mental
Health », à multiples facettes, impliquant de nombreux acteurs, tous engagés dans la circulation et dans
l’appropriation des capitaux que son instantiation comporte, qui induit une manière de gouverner – de
« prendre en charge…les sujets » de son exercice - qui ne saurait s’en tenir au seul cadre étatique, mais
qui viendrait assurer la reproduction des rapports de pouvoir nés à l’ère des Empires ?44. L’inscription de
la santé mentale dans l’agenda de projets de gestion sanitaires internationaux marque une transformation
des rapports de pouvoir et de savoir, dans la mesure où la santé mentale reste l’objet de forts contentieux
et de vifs débats concernant la justesse des épistèmes cliniques occidentaux produits à son égard.
L’exportation et l’insertion de ceux-ci, dans des endroits où un consensus autour de leur justesse est
encore à asseoir45, témoigne de l’accomplissement effectif d’un ordre transnational où les champs existant
42
Bourdieu, Pierre, Le sens pratique, Paris, Les Editions de Minuit, 1980, pp. 225-226.
Foucault, Michel, Le pouvoir psychiatrique: Cours au Collège de France, 1973-1974, Paris, Gallimard/Seuil, 2003, p. 77
44 Fassin, Didier, Faire de la santé publique, Paris, Editions de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, 2008, p. 20
45Fassin, Didier, Faire de la santé publique, Paris, Editions de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique, 2008. Dans ce
texte, Fassin aborde notamment comment l’organisation de la “santé” comme domaine de savoirs et de pratiques « publiques »,
ce qu’atteste l’émergence du domaine de la « santé publique », procède d’un certain consensus partagé autour de sa légitimité
comme objet d’une gestion proprement politique, c’est-à-dire, gouvernementale. Comme il l’écrit, « …L’existence, dans le
monde social, d’un territoire que l’on peut appeler « santé publique » suppose…un accord minimal sur le principe,
éventuellement débattu, voire contredit, selon lequel l’intégrité des corps et des existences constitue un bien supérieur qui non
43
21
dans les pays qui en constituent « le centre », à savoir les pays occidentaux, ce qui s’objective dans leur
place dans la prise en charge de ces questions, ont la possibilité d’élargir de façon explicite leurs espaces
de juridiction au delà des frontières auparavant concevables, c’est-à-dire, celles qui dessinaient les Etatsnations. Quelles transformations structurelles, au niveau transnational, auraient autorisé ce passage, que,
selon notre hypothèse, vient parachever ce paradigme, d’une gestion intra-étatique de problèmes sociaux,
à la production d’un dispositif de gouvernance internationale inscrit dans un agenda transnational ?
S’agit-il, comme l’affirme Mariela Pandolfi par rapport à ce qu’elle appelle, « l’industrie
humanitaire », d’une gestion qui ne fait que dissimuler les violences qu’elle vient perpétrer et reproduire
sur les populations qu’elle prétend aider, en détruisant des institutions locales, en imposant des formes de
gestion qui privent celles-ci de leur pouvoir et en instituant ainsi de nouvelles formes de dépendance,
notamment par rapport aux ressources économiques et technologiques qui se voient mobilisées dans le
cadre de programmes temporaires sans pour autant trouver des voies pour s’établir de façon pérenne46 ?
Cette thèse espère pouvoir contribuer à une réflexion qui rend aux processus abordés leur juste
complexité, en cherchant à faire une lecture anthropologique, alignée sur une approche à la fois
sociologique et génétique, de l’émergence de ce paradigme de santé mentale à l’échelle internationale.
seulement concerne le groupe mais qui surtout engage la responsabilité de celles et de ceux qui en ont la charge. Il faut donc
parler ici, en paraphrasant l’intitulé d’un cours donné par Michel Foucault au college de France, de gouvernement de la vie. »
46 Pandolfi, Mariella, “Une souveraineté mouvante et supracoloniale”, novembre 2000.
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