Cancers de Vessie (corpus)

315. Cancers de Vessie
Les tumeurs de vessie font partie des tumeurs urothéliales qui peuvent siéger sur
l’urothélium du haut et du bas appareil urinaire. La localisation vésicale est la plus
fréquente probablement en raison du temps de contact prolongé entre les
carcinogènes urinaires et l’urothélium vésical. Il s’agit dans 90% des cas de
carcinomes à cellules transitionnelles.
Les tumeurs vésicales peuvent s’étendre en surface, et/ou pénétrer en profondeur
pour atteindre le muscle vésical (détrusor). La tumeur est dite « superficielle » si elle
reste limitée à la muqueuse vésicale. La tumeur est dite « profonde » ou
« infiltrante » en cas d’atteinte du muscle vésical.
EPIDEMIOLOGIE
Les tumeurs de vessie sont rares dans la population générale et représentent 3 à 4%
de l’ensemble des cancers.
L’homme est plus fréquemment touché que la femme (ratio de 3 à 5/l), le plus
souvent après 50 ans.
LES PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE SONT :
- Le tabac : l’inhalation de fumée de cigarette est impliquée dans 30 à 40% des cas ;
- Les carcinogènes industriels seraient responsables de 27% des cancers de
vessie. Plus de 200 substances suspectes ont été répertoriées. L’absorption se fait
surtout par voie trans-dermique et concerne les amines aromatiques et leurs dérivés
(benzidine, alanine, toluidine,…).Les professions exposées sont les métiers de la
teinture, du caoutchouc, du goudron et de la métallurgie. Pour ces métiers, les
salariés exposés sont surveillés par des cytologies urinaires tous les six mois
pendant une durée de 20 ans. Les tumeurs de vessie sont classées en Maladie
Professionnelle.
- LES AUTRES FACTEURS DE RISQUE SONT :
- la bilharziose urinaire (Shistosoma haematobium) qui prédispose au cancer de
vessie de type épidermoïde ;
- l’irritation chronique et les infections vésicales (sondage à demeure prolongé,
calculs vésicaux)

- certains médicaments : abus d’analgésiques type phénacétine, cyclophos-
phamide ;
- l’irradiation pelvienne ;
- l’extrophie vésicale.
CIRCONSTANCES REVELATRICES
HEMATURIE
Le plus souvent, elle correspond à la description classique : macroscopique et de
type terminale. Cependant, elle peut être uniquement microscopique (dépistage par
bandelette urinaire). Il n’existe pas de corrélation entre le type d’hématurie et le
caractère superficiel ou profond de la tumeur vésicale. Ce symptôme impose la
recherche d’une tumeur urothéliale de l’appareil urinaire.
TROUBLES MICTIONNELS
Ils sont le plus souvent associés à l’hématurie mais peuvent être isolés. Non
spécifiques d’une tumeur vésicale, ils peuvent être à l’origine de sa découverte.
Il s’agit avant tout de signes d’irritation vésicale : pollakiurie, impériosités. Cystites
récidivantes ou dysurie peuvent parfois être révélatrices.
SIGNES TARDIFS
- Manifestations cliniques de l’extension locorégionale : il s’agit essentiellement de
douleur lombaire par compression urétérale ganglionnaire ou par envahissement
direct du méat urétéral ;
- Manifestations cliniques de l’extension à distance : métastases osseuses,
pulmonaires,…
- Insuffisance rénale par envahissement des deux méats urétéraux.
DECOUVERTE FORTUITE OU « PROVOQUEE »
- Sur un examen cytologique pratiqué dans le cadre de la médecine du travail pour la
surveillance des sujets populations à risque professionnel ;
- Lors d’examens radiologiques pratiqués dans un autre but :
* UIV ( infection urinaire, douleur abdominale…) ;

* Echographie vésicale (bilan d’une pathologie prostatique).
EXAMEN PHYSIQUE
L’examen clinique est en général très pauvre et, quand il découvre des éléments
pathologiques, ils correspondent le plus souvent à une tumeur évoluée.
Seul le toucher pelvien (rectal ou vaginal) combiné à la palpation de l’hypogastre
peut , dans des cas très rare, permettre de palper certaines tumeurs de vessie
suffisamment volumineuses. Parfois il est trouvé une adénopathie sus claviculaire
gauche.
Néanmoins, malgré sa négativité habituelle, l’examen clinique sera complet en :
 Recherchant les facteurs de risque ;
 Datant l’ancienneté des troubles ;
 Recherchant des signes d’extension locorégionale (douleurs lombaires) et
métastatique (douleurs osseuses,…).
LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
LA CYTOLOGIE URINAIRE –
C’est un examen anatomopathologique (frottis de cyto-détection) réalisée sur un
échantillon d’urine prélevé en l’absence d’infection urinaire.
Il recherche les cellules urothéliales desquamées dans l’urine et permet un
classement en 5 classes différentes (selon l’aspect inflammatoire et la cellule
tumorale).
La cytologie est anormale surtout en cas de tumeur de haut grade (GII et GIII), et en
cas de carcinome in situ. La normalité n’élimine pas le diagnostic de tumeur vésicale
car il existe un grand nombre de faux négatifs. La cytologie peut donc avoir un intérêt
dans le diagnostic initial (dépistage dans les professions exposées, pollakiurie isolée
et non expliquée) mais son intérêt réside surtout dans le suivi des tumeurs
superficielles de vessie traitées, afin de dépister leur récidive.
L’ECHOGRAPHIE VESICALE SUS-PUBIENNE
C’est souvent le premier examen complémentaire à l’origine du diagnostic de tumeur
de vessie montrant une lésion tissulaire appendue à la paroi de la vessie. Sa

normalité n’élimine pas le diagnostic, car elle peut méconnaître de petites tumeurs et
les tumeurs du dôme vésical.
L’UROGRAPHIE INTRA-VEINEUSE (UIV)
L’UIV peut mettre en évidence la tumeur sous forme d’une lacune sur les temps de
cystographie, mais sa normalité n’élimine pas le diagnostic.
Elle est néanmoins indispensable dans le bilan d’une tumeur de vessie à la
recherche d’une tumeur associée du haut appareil et pour rechercher une dilatation
pyélocalicielle (envahissement d’un méat urétéral ou compression urétérale par une
adénopathie).
LE SCANNER ABDOMINO PELVIEN
Indispensable dans l’évaluation locorégionale d’une tumeur de vessie le scanner
manque de sensibilité pour l’évaluation de l’infiltration pariétale. L’évaluation de
lésions associées sur le haut appareil urinaire n’est possible qu’avec le scanner
multibarrette. Il s’agit d’un examen de deuxième ligne qui trouve son indication
surtout dans les lésions infiltrantes (> T1)
L’ENDOSCOPIE VESICALE
C’est l’examen clef du diagnostic de tumeur vésicale permettant : de voir directement
la lésion, de localiser la ou les tumeurs( le siège le plus fréquent étant la base de la
vessie = trigone). De plus, il permet de faire une analyse macroscopique : première
estimation sur la nature bénigne ou maligne de la tumeur.
L’endoscopie vésicale est réalisée
- à l’aide d’un endoscope souple sous anesthésie locale en consultation
- ou sous endoscopie rigide sous anesthésie locorégionale ou générale,
permettant une biopsie plus large ou une exérèse biopsique.
LA RESECTION ENDOSCOPIQUE –
C’est l’examen qui permet le diagnostic de la nature de la tumeur par l’analyse
histologique des fragments de tumeurs réséqués : type histologique, grade.
La résection endoscopique participe au bilan d’extension locale de la tumeur : en
effet, l’analyse histologique des copeaux de résection précise l’état du chorion et de
la musculeuse vésicale sous-jacente.

AU TOTAL –
En cas de suspicion clinique de tumeur de vessie :
 L’échographie peut permettre de suspecter le diagnostic de tumeur de vessie ;
 La cystoscopie confirme le diagnostic de tumeur ;
 La résection endoscopique permet le diagnostic histologique de la tumeur et son
degré d’infiltration.
Les hématuries sont de loin les symptômes les plus fréquents pour dépister
une tumeur vésicale et toute hématurie impose un bilan complémentaire.
ANATOMOPATHOLOGIE
ASPECT MACROSCOPIQUE
L’analyse macroscopique est réalisée lors de la visualisation endoscopique.
Certains caractères permettent de présumer du caractère bénin ou malin de la ou les
tumeurs :
- Bénignité probable si aspect papillaire, pédiculée, à base d’implantation étroite et
souple ;
- Malignité probable si aspect bourgeonnant, sessile, à base d’implantation large ;
- A part le cancer in situ si aspect dépoli de la muqueuse avec congestion et
œdème.
ASPECTS HISTOLOGIQUES
Seule l’analyse anatomopathologique des copeaux de résection tumorale permet :
 D’établir avec certitude le caractère de la tumeur ;
 Son type histologique et le grade ;
 Son degré d’infiltration.
Classification histologique
La classification de l’OMS distingue 4 types histologiques de tumeurs de vessie :
- Les carcinomes à cellules transitionnelles (90%) ;
- Les carcinomes à cellules squameuses (6%) ;
- Les adénocarcinomes (2%) ;