DEMANDE DE LICENCE : 2015 / 2016
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Bordereau de dépôt de demande de licence joueur Séniors Saison Sportive : 2015/2016 CLUB : ...................................................................................................................................Division :……………………………………………………………… Dossard Noms et Prénoms Fils de……… Date et lieu de naissance Wilaya Club précédent G.S 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 ++23 ++24 ++25 Je soussigné Président du club …………………atteste de la véracité des renseignements portées ci-dessus. Date de dépôt:………………………… Heure de dépôt : …………………………………………… Remis par Mr : ……………………………..…CNI n°………… Reçu par (Lrfs) Mr : ………………………...Date Retrait :………… Le Président du club Signature, Cachet et Griffe Obligatoire OBSERVATIONS : Le Dossier Incomplet sera rejeté de suite, le dépôt n’équivaut pas automatiquement qualification, le retrait se fait un mois après la date de dépôt sur présentation de la CNI Original. ATTESTATION CERTIFICAT MEDICAL « JOUEUR » SAISON SPORTIVE 2015 / 2016 JE SOUSSIGNÉ, DOCTEUR EN MÉDECINE ET MÉDECIN DU CLUB : ……………………………….. NOM : ………………………………………………PRÉNOM : ………………………………………………………… N° CONSEIL DE L’ORDRE : …………………………………………………………………………………… CERTIFIE AVOIR EXAMINÉ CE JOUR, SELON LES DIRECTIVES DE LA COMMISSION MÉDICALE DE LA FAF, LE JOUEUR : NOM : ………………………………………………………………………………………………….……………… PRÉNOMS : …………………………………………………………………………………………………………. NÉ LE : ………………………………Commune :……………………. …………Wilaya ……………………………………Nationalité :………………………… ET CERTIFIE N’AVOIR CONSTATÉ, À LA DATE DE CE JOUR, AUCUN SIGNE CLINIQUE OU BIOLOGIQUE, QUI CONTRE-INDIQUE LA PRATIQUE DU FOOTBALL AU SEIN DES COMPÉTITIONS DE LA FAF ou DE S LIGUES. J’ATTESTE, JE CERTIFIE ET M’ENGAGE, AVEC LE PRÉSIDENT ET LE SECRÉTAIRE GÉNÉRAL DE NOTRE CLUB, A PRÉSENTER IMMÉDIATEMENT TOUS LES ÉLÉMENTS CONSTITUTIFS DU DOSSIER MÉDICAL DE NOTRE JOUEUR CONFORME AUX DIRECTIVES DE LA COMMISSION MEDICALE DE LA FAF OBLIGATOIRE LORS DE TOUTE SOLLICITATION D’UN MÉDECIN DE LA LRFS OU DE LA FAF. FAIT À ……………………………………………..…………. LE ………………………………………………… NOM LISIBLE, Signature et Griffe du Médecin Obligatoire Signature, Cachet et Griffe Secrétaire Général du Club Obligatoire Signature légalisée , Cachet et Griffe du Président du Club Obligatoire NB: Le dossier de demande de licence ne sera valable qu’après visa du médecin fédéral de la LRFS. DEMANDE DE LICENCE : 2015 / 2016 « JOUEUR SENIOR » Je soussigné, Nom :………………………………..………………………………………………………………………… Dossard : Prénom : …………………………………………………………………………………………………….. Groupe Sanguin : Date et Lieu de naissance : ………………………………………………………………………………. Coller ici la photo Fils de : ……………………………………………………….. Et Joindre deux (2) photos à fond blanc et de : …………………………………………………………….…………………………………. Nationalité : ………………………………………………….. N° Tél Mobile : ……………… Adresse personnelle : ……………………….. Numéro Carte Nationale d’identité : ………………………………………………………. Délivrée le : ……………………… Par : ……………………………….... Qualification précédente saison : 2014 /2015 en Catégorie :……………... Club : ……………………Division……….…… M’engage en qualité de joueur de football amateur au sein du club :…………………..…………….………….au Poste de :……………….…………………..…Pour la Saison Sportive en cours. De même que je m’engage à respecter, les lois du jeu, les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football et l’éthique et la morale sportive. Je reconnais avoir signé et prie acte de deux (02) exemplaires du règlement intérieur du club, dont je garde copie Le Joueur Le Président du Club (Signature et Empreinte index gauche légalisées) (Signature, Cachet et Griffe du Président du club Obligatoire) Important: La demande de licence doit être remplie à l’ordinateur ou avec une écriture lisible et accompagnée des pièces suivantes: Demande légalisée (Période d’ Enregistrement du 01.07.2015 au Un extrait de l’acte de naissance N° 12 de la commune mère. 31.08.2015). Copie légalisée de la carte nationale d’identité (Période d’Enregistrement du 01.07.2015 au 31.08.2015). Deux (2) photos d’identité récentes à fond blanc numérique. Passeport du joueur pour les moins de 23 ans. Dossier médical tel que défini par la FAF. Autorisation spéciale pour le joueur militaire. NB : Afin d’éviter la ressemblance de photo du demandeur « Prière de ramener le fichier photos nominales en jpg sur clé USB ». DEMANDE DE LICENCE : 2015 / 2016 « JOUEUR U20 – U 19» Nées en 1996 – 1997 Je soussigné, Nom :………………………………..………………………………………………………………………… Groupe Sanguin Prénom : …………………………………………………………………………………………………….. Date et Lieu de naissance : ………………………………………………………………………………. Fils de : ……………………………………………………….. Coller ici la photo Et Joindre deux (2) photos à fond blanc et de : …………………………………………………………….…………………………………. Nationalité : ………………………………………………….. N° Tél Mobile : ……………… Adresse personnelle : ……………………….. Numéro Carte Nationale d’identité : ………………………… Délivrée le : ……………………… Par : …….…………………….. Qualification précédente saison : 2014 /2015 en Catégorie :………………… Club :………………….…Division……… M’engage en qualité de joueur de football amateur au sein du club :……………………………au Poste de :………………………Pour la Saison Sportive en cours . De même que je m’engage à respecter, les lois du jeu, les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football et l’éthique et la morale sportive. Je reconnais avoir signé et prie acte des deux (02) exemplaires du règlement intérieur du club, dont je garde copie Le Joueur Le Président du Club Signature et empreinte index gauche légalisées Cachet et Griffe Important La demande de licence doit être remplie à l’ordinateur ou avec une écriture lisible et accompagnée des pièces suivantes: Demande légalisée (Période d’ Enregistrement du 01..07.2015 Un extrait de l’acte de naissance N° 12 de la commune mère. au 31.08.2015). Copie légalisée de la carte nationale d’identité (Période d’Enregistrement du 01..07.2015 au 31.08.2015). Deux (2) photos d’identité récentes à fond blanc numérique. Passeport du joueur pour les moins de 23 ans. Dossier médical tel que défini par la FAF. Autorisation spéciale pour le joueur militaire. NB : Afin d’éviter la ressemblance de photo du demandeur « Prière de ramener le fichier photos nominales en jpg sur clé USB ». DEMANDE DE LICENCE : 2015 / 2016 « JOUEUR U 18» Nées en 1998-1999-2000 Je soussigné, Nom :………………………………..………………………………………………………………………… Groupe Sanguin Prénom : …………………………………………………………………………………………………….. Date et Lieu de naissance : ………………………………………………………………………………. Fils de : ……………………………………………………….. Coller ici la photo Et Joindre deux (2) photos à fond blanc et de : …………………………………………………………….…………………………………. Nationalité : ………………………………………………….. N° Tél Mobile : ……………… Adresse personnelle : ……………………….. Numéro Carte Nationale d’identité : ………………………… Délivrée le : ……………………… Par : …….…………………….. Qualification précédente saison : 2014 /2015 en Catégorie :………………… Club :………………….…Division……… M’engage en qualité de joueur de football amateur au sein du club :……………………………au Poste de :………………………Pour la Saison Sportive en cours . De même que je m’engage à respecter, les lois du jeu, les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football et l’éthique et la morale sportive. Je reconnais avoir signé et prie acte des deux (02) exemplaires du règlement intérieur du club, dont je garde copie Le Joueur Le Président du Club Signature et empreinte index gauche légalisées Cachet et Griffe Important La demande de licence doit être remplie à l’ordinateur ou avec une écriture lisible et accompagnée des pièces suivantes: Demande légalisée (Période d’ Enregistrement du 01..07.2015 Un extrait de l’acte de naissance N° 12 de la commune mère. au 31.08.2015). Copie légalisée de la carte nationale d’identité (Période d’Enregistrement du 01..07.2015 au 31.08.2015). Deux (2) photos d’identité récentes à fond blanc numérique. Passeport du joueur pour les moins de 23 ans. Dossier médical tel que défini par la FAF. Autorisation spéciale pour le joueur militaire. NB : Afin d’éviter la ressemblance de photo du demandeur « Prière de ramener le fichier photos nominales en jpg sur clé USB ». DEMANDE DE LICENCE : 2015 / 2016 « JOUEUR CADET U-16» Nées en 2000 Je soussigné, Nom :………………………………..………………………………………………………………………… Groupe Sanguin Prénom : …………………………………………………………………………………………………….. Date et Lieu de naissance : ………………………………………………………………………………. Coller ici la photo Fils de : ……………………………………………………….. Et Joindre deux (2) photos à fond blanc et de : …………………………………………………………….…………………………………. Nationalité : ………………………………………………….. N° Tél Mobile : ……………… Adresse personnelle : ……………………….. Numéro Carte Nationale d’identité : …………………… Délivrée le : ……………………… Par : …………………………………… Qualification précédente saison : 2014 /2015 en Catégorie :……………Club : ………………..…Division……………... M’engage en qualité de joueur de football amateur au sein du club :…………………….au Poste de :………………………………Pour la Saison Sportive en cours. De même que je m’engage à respecter, les lois du jeu, les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football et l’éthique et la morale sportive. Je reconnais avoir signé et prie acte des deux (02) exemplaires du règlement intérieur du club, dont je garde copie Le Joueur Le Président du Club Signature et empreinte index gauche légalisées Cachet et Griffe Important La demande de licence doit être remplie à l’ordinateur ou avec une écriture lisible et accompagnée des pièces suivantes: Demande légalisée (Période d’ Enregistrement du 01..07.2015 Un extrait de l’acte de naissance N° 12 de la commune mère. au 31.08.2015). Copie légalisée de la carte nationale d’identité (Période d’Enregistrement du Deux (2) photos d’identité récentes à fond blanc numérique. Passeport du joueur pour les moins de 23 ans. Dossier médical tel que défini par la FAF. Autorisation Paternelle légalisée pour le joueur (Période d’Enregistrement du 01..07.2015 au 31.08.2015). NB : Afin d’éviter la ressemblance de photo du demandeur « Prière de ramener le fichier photos nominales en jpg sur clé USB » 01..07.2015 au 31.08.2015). DEMANDE DE LICENCE : 2015 / 2016 « JOUEUR U-15» Nées en 2001 - 2002 Je soussigné, Nom :………………………………..………………………………………………………………………… Groupe Sanguin Prénom : …………………………………………………………………………………………………….. Date et Lieu de naissance : ………………………………………………………………………………. Coller ici la photo Fils de : ……………………………………………………….. Et Joindre deux (2) photos à fond blanc et de : …………………………………………………………….…………………………………. Nationalité : ………………………………………………….. N° Tél Mobile : ……………… Adresse personnelle : ……………………….. Numéro Carte Nationale d’identité : ………………………………Délivrée le : ………………………. Par : ………………. Qualification précédente saison : 2014 /2015 en Catégorie :…………………Club :………………………Division……… M’engage en qualité de joueur de football amateur au sein du club :…………………………….au Poste de :……………….……Pour la Saison Sportive en cours. De même que je m’engage à respecter, les lois du jeu, les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football et l’éthique et la morale sportive. Je reconnais avoir signé et prie acte des deux (02) exemplaires du règlement intérieur du club, dont je garde copie. Le Joueur Le Président du Club (Signature et empreinte index gauche légalisées) (Signature, cachet du club et Griffe Obligatoire) Important La demande de licence doit être remplie à l’ordinateur ou avec une écriture lisible et accompagnée des pièces suivantes: Demande légalisée (Période d’ Enregistrement du 01..07.2015 Un extrait de l’acte de naissance N° 12 de la commune mère. au 31.08.2015). Copie légalisée de la carte nationale d’identité (Période d’Enregistrement du Deux (2) photos d’identité récentes à fond blanc numérique. Passeport du joueur pour les moins de 23 ans. Dossier médical tel que défini par la FAF. Autorisation Paternelle légalisée pour le joueur (Période d’Enregistrement du 01..07.2015 au 31.08.2015). NB : Afin d’éviter la ressemblance de photo du demandeur « Prière de ramener le fichier photos nominales en jpg sur clé USB ». 01..07.2015 au 31.08.2015). DEMANDE DE LICENCE : 2015 / 2016 « JOUEUR U-13» Nées en 2003 - 2004 Je soussigné, Nom :………………………………..………………………………………………………………………… Groupe Sanguin Prénom : …………………………………………………………………………………………………….. Date et Lieu de naissance : ………………………………………………………………………………. Coller ici la photo Fils de : ……………………………………………………….. Et Joindre deux (2) photos à fond blanc et de : …………………………………………………………….…………………………………. Nationalité : ………………………………………………….. N° Tél Mobile : ……………… Adresse personnelle : ……………………….. Numéro Carte Nationale d’identité : ………………………………Délivrée le : ………………………. Par : ………………. Qualification précédente saison : 2014 /2015 en Catégorie :…………………Club :………………………Division……… M’engage en qualité de joueur de football amateur au sein du club :…………………………….au Poste de :……………….……Pour la Saison Sportive en cours. De même que je m’engage à respecter, les lois du jeu, les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football et l’éthique et la morale sportive. Je reconnais avoir signé et prie acte des deux (02) exemplaires du règlement intérieur du club, dont je garde copie. Le Joueur Le Président du Club (Signature et empreinte index gauche légalisées) (Signature, cachet du club et Griffe Obligatoire) Important La demande de licence doit être remplie à l’ordinateur ou avec une écriture lisible et accompagnée des pièces suivantes: Demande légalisée (Période d’ Enregistrement du 01..07.2015 Un extrait de l’acte de naissance N° 12 de la commune mère. au 31.08.2015). Copie légalisée de la carte nationale d’identité (Période d’Enregistrement du Deux (2) photos d’identité récentes à fond blanc numérique. Passeport du joueur pour les moins de 23 ans. Dossier médical tel que défini par la FAF. Autorisation Paternelle légalisée pour le joueur (Période d’Enregistrement du 01..07.2015 au 31.08.2015). NB : Afin d’éviter la ressemblance de photo du demandeur « Prière de ramener le fichier photos nominales en jpg sur clé USB ». 01..07.2015 au 31.08.2015). DEMANDE DE LICENCE : 2015 / 2016 « MEDECIN » Je soussigné, Nom :………………………………..………………………………………………………………………… Groupe Sanguin Prénom : …………………………………………………………………………………………………….. Date et Lieu de naissance : ………………………………………………………………………………. Fils de : ……………………………………………………….. Coller ici la photo et de : …………………………………………………………….…………………………………. Nationalité : ………………………………………………….. Et Joindre deux (2) photos à fond blanc N° Tél Mobile : ……………… Adresse personnelle : ……………………….. Numéro Carte Nationale d’identité : …………………… Délivrée le : ……………………… Par : ……………………………….... M’engage en qualité de Dirigeant de football amateur au sein du club :……………………….au Poste de Médecin.Pour la Saison Sportive en cours. De même que je m’engage à respecter, les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football et l’éthique et la morale sportive.Je reconnais avoir signé et prie acte des deux (02) exemplaires du règlement intérieur du club, dont je garde copie Le Président du Club L’Intéressé (Signature et empreinte index gauche légalisées) (Signature, cachet du club et Griffe Obligatoire) Important La demande de licence doit être remplie à l’ordinateur ou avec une écriture lisible et accompagnée des pièces suivantes: 01..07.2015 au 31.08.2015). 12 de la commune mère. Copie légalisée de la carte nationale d’identité (Période d’Enregistrement du 01..07.2015 au 31.08.2015). Demande légalisée (Période d’ Enregistrement du Un extrait de l’acte de naissance N° Deux (2) photos d’identité récentes à fond blanc numérique. Copies légalisées des Titres et Diplômes des Instituts et Universités de Médecine. Certificat de travail de la Direction des ressources humaines de la santé de la Wilaya dépendante. NB : Afin d’éviter la ressemblance de photo du demandeur « Prière de ramener le fichier photos nominales en jpg sur clé USB ». DEMANDE DE LICENCE : 2015 / 2016 «Kinésithérapeute Ou Soigneur » Je soussigné, Nom :………………………………..………………………………………………………………………… Groupe Sanguin Prénom : …………………………………………………………………………………………………….. Date et Lieu de naissance : ………………………………………………………………………………. Coller ici la photo Fils de : ……………………………………………………….. Et Joindre deux (2) photos à fond blanc et de : …………………………………………………………….…………………………………. Nationalité : …………………………………………….. N° Tél Mobile : ……………… Adresse personnelle : ……………………….. Numéro Carte Nationale d’identité : ………………………… Délivrée le : …………………Par : ……………………………….... M’engage en qualité de Dirigeant de football amateur au sein du club :…………………………….………………….au Poste de Kinésithérapeute ou Soigneur Pour la Saison Sportive en cours. De même que je m’engage à respecter, les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football et l’éthique et la morale sportive. Je reconnais avoir signé et prie acte de deux (02) exemplaires du règlement intérieur du club, dont je garde copie Le Président du Club L’Intéressé (Signature, cachet du club et Griffe Obligatoire) (Signature et empreinte index gauche légalisées) Important La demande de licence doit être remplie à l’ordinateur ou avec une écriture lisible et accompagnée des pièces suivantes: Demande légalisée (Période d’ Enregistrement du 01.07.2015 au 31.08.2015). Copie légalisée de la carte nationale d’identité (Période d’Enregistrement du 01.07.2015 au 31.08.2015). Deux (2) photos d’identité récentes à fond blanc. Copies légalisées des diplômes d’instituts de la santé . Certificat de travail de la Direction des ressources humaines de la santé de la wilaya dépendante. NB : Afin d’éviter la ressemblance de photo du demandeur « Prière de ramener le fichier photos nominales en jpg sur clé USB». DEMANDE DE LICENCE : 2015 / 2016 « DIRIGEANT » Groupe Sanguin : Nom :…………………………………………………………………… Prénom : …………………………………………………………………….. Date et Lieu de naissance : …………………………………………………. Coller ici la photo Et Joindre deux (2) photos à fond blanc Fils de : …………………………………………………………………………… et de ……………………………………………………………….. Nationalité :…………………………………………N° Tél Mobile Adresse personnelle : ………………………………………………………………………………………………………… Numéro Carte Nationale d’identité : …………………Délivrée le : ………………Par : ………………………............ Fonction au sein du club: ………………………………………………………………………………………………………. M’engage en qualité de………………….…………………………..……au sein du club pour la saison 2015-2016 De même que je m’engage à respecter, les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football et l’éthique et la morale sportive. Signature de l’Intéressé (Signature et empreinte index gauche légalisées) Je reconnais avoir signé et prie acte de deux (02) exemplaires du règlement intérieur du club, dont je garde copie. Le Président du Club Le Secrétaire Général du Club (Signature et cachet du club et Griffe Obligatoire) (Signature et cachet du club et Griffe Obligatoire du SG) Important La demande de licence doit être remplie à l’ordinateur ou avec une écriture lisible et accompagnée des pièces suivantes: Demande légalisée (Période d’ Enregistrement du 01.07.2015 au 31.08.2015). Copie légalisée de la carte nationale d’identité (Période d’Enregistrement 01.07.2015 au 31.08.2015). Extrait de Naissance n°12 de la commune mère. Deux (2) photos d’identité récentes à fond blanc numérique. NB : Afin d’éviter la ressemblance de photo du demandeur « Prière de ramener le fichier photos nominales en jpg sur clé USB ». DEMANDE DE LICENCE : 2015 / 2016 « ENTRAINEUR » Groupe Sanguin : Nom :……………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………… Date et Lieu de naissance : ………………………… Coller ici la photo Et Joindre deux (2) photos à fond blanc Fils de : ………………………………………………… et de : …………………………………………………….. Nationalité : ………………………………… N° Tél Mobile……………….. Adresse personnelle : …………………………………………………………………………………………………………… Numéro Carte Nationale d’identité : ……………..……Délivrée le : ……………..… Par : ………………… Niveau de Qualification : ………………………………………………………………………………………………………. M’engage en qualité d’entraîneur au sein du Club dans la Catégorie …………..……pour la saison 2014-2015 De même que je m’engage à respecter, les règlements généraux Signature de l’Entraîneur de la Fédération Algérienne de Football et l’éthique et la morale (Signature et empreinte index gauche légalisées) sportive. Je reconnais avoir signé et prie acte de deux (02) exemplaires du règlement intérieur du club, dont je garde copie. Le Président du Club Case réservée pour avis de la DTR (Signature et cachet du club et Griffe Obligatoire) Important La demande de licence doit être remplie à l’ordinateur ou avec une écriture lisible et accompagnée des pièces suivantes: 01.07.2015 au 31.08.2015). 01.07.2015 au 31.08.2015). Demande légalisée (Période d’ Enregistrement du Copie légalisée de la carte nationale d’identité (Période d’Enregistrement du Deux (2) photos d’identité récentes à fond blanc numérique. Copies légalisées des Titres et diplômes conforme aux orientations de la F.A.F. NB : Afin d’éviter la ressemblance de photo du demandeur « Prière de ramener le fichier photos nominales en jpg sur clé USB ». Remarques : La licence d’Entraîneur n’est délivrée qu’aux demandeurs diplômés « se référer au tableau FAF». Bordereau de dépôt de demande de licence des joueurs Jeunes. Saison Sportive : 2015/2016 CLUB : .........................................................................Division :…………………………………………………………Catégorie :……………………………….. Dossard 01 Noms et Prénoms Fils de……… Date et lieu de naissance Wilaya Club précédent G.S 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Je soussigné Président du club ………………………atteste de la véracité des renseignements portés ci-dessus. Le Président du club Date de dépôt à la LRFSaida :………… Heure de dépôt : ……..… par Mr : …………………………………..CNI n°……………………...... Reçu par (Lrfs) Mr : ………………………………………………………… Date de Retrait : ………… OBSERVATIONS : Le Dossier Incomplet sera rejeté de suite. lLe dépôt n’équivaut pas automatiquement qualification, le retrait se fait un mois après la date de dépôt sur présentation de la CNI Division Nationale Amateur CAF A Ligue Inter régions CAF B Ligue Régionale 1 Ligue Régionale 2 FAF 3 FAF 3 Diplôme fédéral Diplôme FAF U13 UEFA A Diplôme fédéral U16-U15 CAF A Diplôme fédéral d’entraîne ur G/B U18-U17 UEFA A Diplôme fédéral de préparate ur physique U19 CAF A Gardiens de but U20 ou DTS Entraîneur U21 Ligue 2 Séniors Préparateur Physique Championnats Ligue 1 Entraîneu r principal CAF A CAF A CAF A CAF B CAF B CAF A CAF A CAF A CAF B CAF B CAF A FAF 3 FAF 3 FAF 3 CAF C CAF C CAF C FAF 2 FAF 2 FAF 2 FAF 1 FAF 1 FAF 1 FAF 1 G/B Diplôme FAF CAF B G/B Diplôme FAF CAF B Diplôme CAF C CAF C CAF C FAF FAF 2 FAF 2 FAF 2 Diplôme CAF C CAF C CAF C FAF FAF 2 FAF 2 FAF 2 Honneur CAF C FAF 2 Diplôme FAF FAF 1 FAF 1 FAF 1 FAF 1 Pré honneur CAF C FAF 2 Diplôme FAF FAF 1 FAF 1 FAF 1 FAF 1
