DEMANDE DE LICENCE : 2015 / 2016

Bordereau de dépôt de demande de licence joueur Séniors
Saison Sportive : 2015/2016
CLUB : ...................................................................................................................................Division :………………………………………………………………
Dossard
Noms et Prénoms
Fils de………
Date et lieu de naissance
Wilaya
Club précédent
G.S
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
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15
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17
18
19
20
21
22
++23
++24
++25
Je soussigné Président du club …………………atteste de la véracité des renseignements portées ci-dessus.
Date de dépôt:…………………………
Heure de dépôt : ……………………………………………
Remis par Mr : ……………………………..…CNI n°…………
Reçu par (Lrfs) Mr : ………………………...Date Retrait :…………
Le Président du club
Signature, Cachet et Griffe Obligatoire
OBSERVATIONS : Le Dossier Incomplet sera rejeté de suite, le dépôt n’équivaut pas automatiquement qualification, le
retrait se fait un mois après la date de dépôt sur présentation de la CNI Original.

ATTESTATION
CERTIFICAT MEDICAL
« JOUEUR »
SAISON SPORTIVE 2015 / 2016
JE SOUSSIGNÉ, DOCTEUR EN MÉDECINE ET MÉDECIN DU CLUB : ………………………………..
NOM : ………………………………………………PRÉNOM : …………………………………………………………
N° CONSEIL DE L’ORDRE : ……………………………………………………………………………………
CERTIFIE AVOIR EXAMINÉ CE JOUR, SELON LES DIRECTIVES DE LA COMMISSION MÉDICALE DE LA FAF,
LE JOUEUR :
NOM : ………………………………………………………………………………………………….………………
PRÉNOMS : ………………………………………………………………………………………………………….
NÉ LE : ………………………………Commune :……………………. …………Wilaya
……………………………………Nationalité :…………………………
ET
CERTIFIE N’AVOIR CONSTATÉ, À LA DATE DE CE JOUR, AUCUN SIGNE CLINIQUE OU BIOLOGIQUE, QUI
CONTRE-INDIQUE LA PRATIQUE DU FOOTBALL AU SEIN DES COMPÉTITIONS DE LA FAF ou DE S
LIGUES.
J’ATTESTE, JE CERTIFIE ET M’ENGAGE, AVEC LE PRÉSIDENT ET LE SECRÉTAIRE GÉNÉRAL DE NOTRE
CLUB, A PRÉSENTER IMMÉDIATEMENT TOUS LES ÉLÉMENTS CONSTITUTIFS DU DOSSIER MÉDICAL DE
NOTRE JOUEUR CONFORME AUX DIRECTIVES DE LA COMMISSION MEDICALE DE LA FAF OBLIGATOIRE
LORS DE TOUTE SOLLICITATION D’UN MÉDECIN DE LA LRFS OU DE LA FAF.
FAIT À ……………………………………………..…………. LE …………………………………………………
NOM LISIBLE, Signature et Griffe du Médecin
Obligatoire
Signature, Cachet et Griffe Secrétaire Général du Club
Obligatoire
Signature légalisée , Cachet et Griffe du Président du Club Obligatoire
NB: Le dossier de demande de licence ne sera valable qu’après visa du médecin fédéral de la LRFS.

DEMANDE DE LICENCE : 2015 / 2016
« JOUEUR SENIOR »
Je soussigné,
Nom :………………………………..…………………………………………………………………………
Dossard :
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………..
Groupe Sanguin :
Date et Lieu de naissance : ……………………………………………………………………………….
Coller ici la photo
Et Joindre deux (2) photos à
fond blanc
Fils de : ………………………………………………………..
et de : …………………………………………………………….………………………………….
Nationalité : …………………………………………………..
N° Tél Mobile : ………………
Adresse personnelle : ………………………..
Numéro Carte Nationale d’identité : ………………………………………………………. Délivrée le : ……………………… Par : ………………………………....
Qualification précédente saison : 2014 /2015 en Catégorie :……………... Club : ……………………Division……….……
M’engage en qualité de joueur de football amateur au sein du club :…………………..…………….………….au Poste
de :……………….…………………..…Pour la Saison Sportive en cours.
De même que je m’engage à respecter, les lois du jeu, les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football et
l’éthique et la morale sportive.
Je reconnais avoir signé et prie acte de deux (02) exemplaires du règlement intérieur du club, dont je garde copie
Le Joueur
(Signature et Empreinte index gauche légalisées)
Le Président du Club
(Signature, Cachet et Griffe du Président du club Obligatoire)
Important:
La demande de licence doit être remplie à l’ordinateur ou avec une écriture lisible et accompagnée des pièces suivantes:
 Demande légalisée (Période d’ Enregistrement du 01.07.2015 au 31.08.2015).
 Un extrait de l’acte de naissance N° 12 de la commune mère.
 Copie légalisée de la carte nationale d’identité (Période d’Enregistrement du 01.07.2015 au 31.08.2015).
 Deux (2) photos d’identité récentes à fond blanc numérique.
 Passeport du joueur pour les moins de 23 ans.
 Dossier médical tel que défini par la FAF.
 Autorisation spéciale pour le joueur militaire.
NB : Afin d’éviter la ressemblance de photo du demandeur « Prière de ramener le fichier photos nominales en jpg sur clé USB ».

DEMANDE DE LICENCE : 2015 / 2016
« JOUEUR U20 – U 19»
Nées en 1996 – 1997
Je soussigné,
Nom :………………………………..…………………………………………………………………………
Groupe Sanguin
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………..
Date et Lieu de naissance : ……………………………………………………………………………….
Coller ici la photo
Et Joindre deux (2)
photos à fond blanc
Fils de : ………………………………………………………..
et de : …………………………………………………………….………………………………….
Nationalité : …………………………………………………..
N° Tél Mobile : ………………
Adresse personnelle : ………………………..
Numéro Carte Nationale d’identité : ………………………… Délivrée le : ……………………… Par : …….……………………..
Qualification précédente saison : 2014 /2015 en Catégorie :………………… Club :………………….…Division………
M’engage en qualité de joueur de football amateur au sein du club :……………………………au Poste de :………………………Pour la Saison
Sportive en cours .
De même que je m’engage à respecter, les lois du jeu, les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football et l’éthique et la
morale sportive.
Je reconnais avoir signé et prie acte des deux (02) exemplaires du règlement intérieur du club, dont je garde copie
Le Joueur
Signature et empreinte index gauche légalisées
Le Président du Club
Cachet et Griffe
Important
La demande de licence doit être remplie à l’ordinateur ou avec une écriture lisible et accompagnée des pièces suivantes:
 Demande légalisée (Période d’ Enregistrement du 01..07.2015 au 31.08.2015).
 Un extrait de l’acte de naissance N° 12 de la commune mère.
 Copie légalisée de la carte nationale d’identité (Période d’Enregistrement du 01..07.2015 au 31.08.2015).
 Deux (2) photos d’identité récentes à fond blanc numérique.
 Passeport du joueur pour les moins de 23 ans.
 Dossier médical tel que défini par la FAF.
 Autorisation spéciale pour le joueur militaire.
 NB : Afin d’éviter la ressemblance de photo du demandeur « Prière de ramener le fichier photos nominales en jpg sur clé USB ».

DEMANDE DE LICENCE : 2015 / 2016
« JOUEUR U 18»
Nées en 1998-1999-2000
Je soussigné,
Nom :………………………………..…………………………………………………………………………
Groupe Sanguin
Prénom : ……………………………………………………………………………………………………..
Date et Lieu de naissance : ……………………………………………………………………………….
Coller ici la photo
Et Joindre deux (2)
photos à fond blanc
Fils de : ………………………………………………………..
et de : …………………………………………………………….………………………………….
Nationalité : …………………………………………………..
N° Tél Mobile : ………………
Adresse personnelle : ………………………..
Numéro Carte Nationale d’identité : ………………………… Délivrée le : ……………………… Par : …….……………………..
Qualification précédente saison : 2014 /2015 en Catégorie :………………… Club :………………….…Division………
M’engage en qualité de joueur de football amateur au sein du club :……………………………au Poste de :………………………Pour la Saison
Sportive en cours .
De même que je m’engage à respecter, les lois du jeu, les règlements généraux de la Fédération Algérienne de Football et l’éthique et la
morale sportive.
Je reconnais avoir signé et prie acte des deux (02) exemplaires du règlement intérieur du club, dont je garde copie
Le Joueur
Signature et empreinte index gauche légalisées
Le Président du Club
Cachet et Griffe
Important
La demande de licence doit être remplie à l’ordinateur ou avec une écriture lisible et accompagnée des pièces suivantes:
 Demande légalisée (Période d’ Enregistrement du 01..07.2015 au 31.08.2015).
 Un extrait de l’acte de naissance N° 12 de la commune mère.
 Copie légalisée de la carte nationale d’identité (Période d’Enregistrement du 01..07.2015 au 31.08.2015).
 Deux (2) photos d’identité récentes à fond blanc numérique.
 Passeport du joueur pour les moins de 23 ans.
 Dossier médical tel que défini par la FAF.
 Autorisation spéciale pour le joueur militaire.
 NB : Afin d’éviter la ressemblance de photo du demandeur « Prière de ramener le fichier photos nominales en jpg sur clé USB ».