Questionnaire médical aux parents

31, rue de l’Université – CS 39004 34064 MONTPELLIER cedex 2
Tél [phone] / fax [phone]
Docteur
Collège
A
Service Santé en Faveur des élèves
Madame, Monsieur
Votre enfant est actuellement scolarisé en classe de 3ème.
En vue de préparer son intégration dans un Lycée Général ou Professionnel, nous souhaiterions avoir des
informations sur d’éventuels problèmes de santé sérieux, susceptibles de retentir sur son choix professionnel.
Pourriez-vous remplir ce questionnaire qui restera strictement confidentiel. En fonction de votre réponse, nous
proposerons éventuellement à votre enfant un bilan médico-scolaire afin de l’aider dans ses choix, et d’adapter
au mieux son orientation.
En vous remerciant de votre collaboration, dans l’intérêt de votre enfant, je reste à votre disposition si vous
souhaitez me contacter.
A , le
Docteur
STRICTEMENT CONFIDENTIEL : QUESTIONNAIRE MEDICAL
A REMETTRE SOUS PLI CACHETE A LA VIE SCOLAIRE.
NOM : PRENOM :
CLASSE : COLLEGE :
L’année prochaine, votre enfant envisage plutôt : Un lycée d’Enseignement Général
Un Lycée Professionnel
Ne sait pas
A l’aide de la liste ci-jointe (voir au dos) pouvez-vous nous dire si votre enfant :
Cocher la case correspondante
OUI
NON
Est atteint d’une maladie ou d’un handicap (ne signaler que les troubles ayant un retentissement actuel
sur sa santé)
Prend un traitement
Lequel :
Bénéficie d’une surveillance médicale particulière
N.B. : Pour toute inscription en Lycée Professionnel la mise à jour des vaccinations sera exigée.

QUELQUES EXEMPLES DE MALADIES MERITANT D’ETRE SIGNALEES
1. MALADIES RESPIRATOIRES GRAVES
Mucoviscidose
Asthme sévère nécessitant un traitement quotidien
2. MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
Cardiopathie congénitale
3. MALADIES NEUROLOGIQUES
Epilepsie
Séquelles d’hémiplégie
Trouble de l’équilibre
4. MALADIES METABOLIQUES ET ENDOCRINIENNES
Diabète
5. CANCER, LEUCEMIE ET TUMEUR
6. OBESITE IMPORTANTE
7. ALLERGIES SEVERES
8. MALADIES DE PEAU SEVERES
9. MALADIES ORTHOPEDIQUES
Scoliose grave
Myopathie
10. MALADIE O.R.L. :
Surdité
11. PROBLEMES OPHTALMOLOGIQUES
Amblyopie (baisse importante de la vision)
Altération du champ visuel
Troubles de la vision des couleurs
12. DIFFICULTES PSYCHOLOGIQUES SEVERES
13. SEQUELLES D’ACCIDENT
CETTE LISTE N’EST EVIDEMMENT PAS EXHAUSTIVE.