Docteur Collège A Madame Monsieur Madame, Monsieur, Votre

Docteur
Collège
A
Madame
Monsieur
Madame, Monsieur,
Votre enfant est actuellement scolarisé en classe de 3éme.
En vue de préparer son intégration dans un lycée Général ou Professionnel, nous souhaiterions avoir des informations sur d’éventuels
problèmes de santé sérieux, susceptibles de retentir sur son choix professionnel.
Pourriez-vous remplir ce questionnaire qui restera strictement confidentiel. En fonction de votre réponse, nous proposerons
éventuellement à votre enfant un bilan médico-scolaire afin de l’aider dans ses choix, et d’adapter au mieux son orientation.
En vous remerciant de votre collaboration, dans l’intérêt de votre enfant, je reste à votre disposition si vous souhaitez me contacter.
A , le
Docteur,
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STRICTEMENT CONFIDENTIEL / QUESTIONNAIRE MEDICAL
A REMETTRE SOUS PLI CACHETE A LA VIE SCOLAIRE
NOM : PRENOM :
CLASSE : COLLEGE:
L’année prochaine, votre enfant envisage plutôt : Un lycée d’Enseignement Général 
Un lycée Professionnel 
Ne sait pas 
A l’aide de la liste ci-jointe (voir au dos) pouvez-vous nous dire si votre enfant :
Cocher la case correspondante
OUI
U
NON
Est atteint d’une maladie ou d’un handicap (ne signaler que les troubles ayant un retentissement actuel sur sa
santé)
Prend un traitement
Lequel :
Bénéficie d’une surveillance médicale particulière
Bénéficie d’un PAI
N.B. Pour toute inscription en Lycée Professionnel la mise à jour des vaccinations est exigée.

QUELQUES EXEMPLES DE MALADIES MERITANT D’ETRE SIGNALEES
1 MALADIES RESPIRATOIRES GRAVES
Mucoviscidose
Asthme sévère nécessitant un traitement quotidien
2 MALADIES CARDIO-VASCULAIRES
Cardiopathie congénitale.
3 MALADIES NEUROLOGIQUES
Epilepsie
Séquelles d’Hémiplégie
Trouble de l’équilibre
4 MALADIES METABOLIQUES ET ENDOCRINIENNES
Diabète
5 CANCER, LEUCEMIE ET TUMEUR
6 OBESITE IMPORTANTE
7 ALLERGIES SEVERES
8 MALADIE DE PEAU SEVERES
9 MALADIES ORTHOPEDIQUE
Scoliose grave
Myopathie
10 MALADIE O.R.L
Surdité
11 PROBLEMES OPHTALMOLOGIQUES
Amblyopie (baisse importante de la vision)
Altération du champ visuel
Trouble de la vision des couleurs
12 DIFFICULTES PSYCHOLOGIQUES SEVERES
13 SEQUELLES D’ACCIDENT
CETTE LISTE N’EST EVIDEMMENT PAS EXHAUSTIVE