Docteur Collège A Madame Monsieur Madame, Monsieur, Votre enfant est actuellement scolarisé en classe de 3éme. En vue de préparer son intégration dans un lycée Général ou Professionnel, nous souhaiterions avoir des informations sur d’éventuels problèmes de santé sérieux, susceptibles de retentir sur son choix professionnel. Pourriez-vous remplir ce questionnaire qui restera strictement confidentiel. En fonction de votre réponse, nous proposerons éventuellement à votre enfant un bilan médico-scolaire afin de l’aider dans ses choix, et d’adapter au mieux son orientation. En vous remerciant de votre collaboration, dans l’intérêt de votre enfant, je reste à votre disposition si vous souhaitez me contacter. A , le Docteur, __________________________________________________________________________________________ STRICTEMENT CONFIDENTIEL / QUESTIONNAIRE MEDICAL A REMETTRE SOUS PLI CACHETE A LA VIE SCOLAIRE NOM : CLASSE : PRENOM : COLLEGE: L’année prochaine, votre enfant envisage plutôt : Un lycée d’Enseignement Général Un lycée Professionnel Ne sait pas A l’aide de la liste ci-jointe (voir au dos) pouvez-vous nous dire si votre enfant : Cocher la case correspondante Est atteint d’une maladie ou d’un handicap (ne signaler que les troubles ayant un retentissement actuel sur sa santé) Prend un traitement Lequel : Bénéficie d’une surveillance médicale particulière Bénéficie d’un PAI N.B. Pour toute inscription en Lycée Professionnel la mise à jour des vaccinations est exigée. OUI U NON QUELQUES EXEMPLES DE MALADIES MERITANT D’ETRE SIGNALEES 1 MALADIES RESPIRATOIRES GRAVES Mucoviscidose Asthme sévère nécessitant un traitement quotidien 2 MALADIES CARDIO-VASCULAIRES Cardiopathie congénitale. 3 MALADIES NEUROLOGIQUES Epilepsie Séquelles d’Hémiplégie Trouble de l’équilibre 4 MALADIES METABOLIQUES ET ENDOCRINIENNES Diabète 5 CANCER, LEUCEMIE ET TUMEUR 6 OBESITE IMPORTANTE 7 ALLERGIES SEVERES 8 MALADIE DE PEAU SEVERES 9 MALADIES ORTHOPEDIQUE Scoliose grave Myopathie 10 MALADIE O.R.L Surdité 11 PROBLEMES OPHTALMOLOGIQUES Amblyopie (baisse importante de la vision) Altération du champ visuel Trouble de la vision des couleurs 12 DIFFICULTES PSYCHOLOGIQUES SEVERES 13 SEQUELLES D’ACCIDENT CETTE LISTE N’EST EVIDEMMENT PAS EXHAUSTIVE