TITRE DE L’ETUDE (Préciser si l’étude est monocentrique ou multicentrique) Version n° du / /201 Formulaire d’information et de consentement du patient Madame, Monsieur, Le 1er paragraphe parle de la maladie et/ou des symptômes dont souffre le patient ainsi que des techniques ou médicaments actuellement utilisés pour le soigner. Ensuite, il faut présenter les limites, inconvénients ou effets secondaires de ces traitements. Le 2ème paragraphe (le débuter par des adverbes de type "c’est pourquoi", "ainsi") présente l’étude, la nouvelle technique en expliquant clairement et simplement en quoi elle/il consiste, ses avantages et inconvénients, ses éventuels effets secondaires. Indiquer alors que l’on pense que cette nouvelle technique présente certains avantages ou limite les inconvénients par rapport aux techniques habituels et que c’est ce qu’on veut vérifier en faisant cette étude (but de l’étude). Le 3ème paragraphe doit indiquer qu’il n’y a aucune visite, examens, supplémentaires liés à l’étude, et qu’éventuellement le patient aura à répondre à des questionnaires (préciser en quelques mots l’objet de ces questionnaires). Expliquer que des renseignements médicaux seront recueillis lors des consultations. Noter : « Votre participation est facultative. Si vous refusez, cela ne modifiera en rien votre prise en charge au sein du service. Les renseignements recueillis seront conservés sauf opposition de votre part » Le 4ème paragraphe précise en quoi consiste le bénéfice (ou indique qu’il n’y en a pas) et s’il y des éventuels inconvénients/effets indésirables (obligatoirement minimes) à participer à l’étude. Inscrire ensuite les paragraphes suivants : Dans le cadre de la recherche biomédicale à laquelle le CHU de Saint-Etienne vous propose de participer, un traitement de vos données personnelles va être mis en œuvre pour permettre d’analyser les résultats de la recherche au regard de l’objectif de cette dernière qui vous a été présenté. A cette fin, les données médicales vous concernant et les données relatives à vos habitudes de vie, ainsi que, dans la mesure où ces données sont nécessaires à la recherche, vos origines ethniques ou des données relatives à votre vie sexuelle ou votre religion (à supprimer si ce n’est pas recueillie), seront transmises au promoteur de la recherche ou aux personnes agissant pour son compte, en France ou à l’étranger. Ces données seront identifiées par un numéro de code et/ou vos initiales ou les deux premières lettres de votre nom et la première lettre de votre prénom (à adapter selon les cas). Ces données pourront également, dans des conditions assurant leur confidentialité, être transmises aux autorités de santé françaises ou étrangères, à d’autres entités du CHU de Saint-Etienne. Conformément aux dispositions de loi relatives à l’informatique aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification. Vous disposez également d’un droit d’opposition à la transmission des données couvertes par le secret professionnel susceptibles d’être utilisés dans le cadre de cette recherche et d’être traitées. Vous pouvez également accéder directement ou par l’intermédiaire d’un médecin de votre choix à l’ensemble de vos données médicales en application des dispositions de l’article L1111-7 du Code de la Santé Publique. Ces droits s’exercent auprès du médecin qui vous suit dans le cadre de la recherche et qui connaît votre identité. Cette étude a reçu l’avis favorable du Comité de Protection des Personnes Sud-Est 1 le …../……./20…… Vous remerciant par avance de la confiance que vous nous témoignez, nous restons à votre disposition au « Indiquer un N° de téléphone » pour tout renseignement complémentaire concernant cette étude. « Nom de l’investigateur principal » Version n°1 du 24/07/2014 Page 1 sur 2 Si vous préférez faire signer le patient (ou si vous recueillez l’ethnie, la religion, des opinions politique/syndicale/philosophique ou les mœurs), rajouter le paragraphe ci-dessous : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Je soussigné(e) M./Mme (Nom, Prénom) ....................................................................................................... déclare avoir été bien informé(e) sur l’étude « titre ». J’accepte de participer à cette étude dans les conditions précisées ci-dessus. Fait à Saint-Etienne, en deux exemplaires dont un est remis à l’intéressé(e). Nom et prénom du médecin Nom et prénom du patient ………………………………………… .……………………………………………………………… Date : …./……/20…….. Signature du médecin Date : …./……/20…….. Signature du patient Version n°1 du 24/07/2014 Page 2 sur 2