algies vertebrales
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ALGIES VERTEBRALES. Rappels : - le disque : une partie constituée en grande partie d’eau : le pourcentage d’eau et de fibre va varier en fonction de la situation. On le compare souvent à une structure gonflée d’eau (noyau) entourée d’une structure gonflée de fibres (ballon dans un filet). La grande proportion d’eau permet la fonction d’amortissement, elle répartit les tâches dans toutes les directions. - La vertèbre type n’existe pas : les vertèbres cervicales, thoraciques et lombaires sont 3 vertèbres différentes. Les articulaires postérieures sont entourées d’une capsule richement innervée et l’ensemble disque + articulaire forme le segment mobile. Le système osseux est maintenu en place par les freins passifs, les freins ligamentaires. - Le système musculaire est constitué de deux types de muscles : les muscles intrinsèques et les extrinsèques. Les muscles extrinsèques sont une grande nappe musculaire et ont surtout un rôle moteur, ils agissent à distance avec des fibres à réponse phasique. Les muscles intrinsèques sont des muscles courts et ce sont les véritables muscles de la colonne vertébrale avec surtout un rôle sensori-moteur (= proprioception). Ils permettent l’axialisation de la colonne et le maintient des courbures antéro-postérieures. Ce sont des muscles riches en fibres à réponse tonique. - Les éléments du trou de conjugaison : il est limité en haut et en bas par un pédicule, en arrière par les zygapophysaires et en avant par le disque et le corps vertébral. Ceci forme un tunnel inextensible. Avec le temps, le disque va diminuer de hauteur donc le diamètre du trou de conjugaison va également diminuer. Les trous de conjugaisons n’ont pas la même orientation selon l’étage de la colonne. Dans ce trou va passer une racine antérieure motrice, une racine postérieure sensitive. Ces deux racines vont fusionner dans le passage et ils vont donner des troncs qui vont donner plusieurs branches mixtes. Il y a également le nerf sinu vertébral qui a un trajet récurrent : il est formé par l’anastomose entre une racine spinale et une branche sympathique vasodilatatrice). Il va également passer une artère radiculaire et ses deux veines. Lors d’un trouble au niveau du trou de conjugaison, il y aura un retentissement sur le système sympathique et donc des troubles vasculaires. - Segment mobile de JUNGHANNS : c’est l’unité mobile d’une CV, au nombre de 23. Il est en relation directe avec le trou de conjugaison. Une pathologie au niveau du segment mobile de Junghanns va provoquer une diminution du trou de conjugaison. - Les mouvements d’un rachis normal : F/E : F : aplatissement antérieur de la chambre hydraulique du disque + décoaptation articulaire. E: inverse + coaptation plus grande. latéral : coaptation du côté de la concavité et la chambre hydraulique s’aplatit du côté de la concavité. 1 - Poutre composite : ensemble de muscle et d’os collés les uns aux autres. Elle est constituée d’un empilement vertébral avec en alternance des disques avec en arrière les muscles para vertébraux et en avant, au niveau des lombaires les psoas. Au niveau de la colonne cervicale, on a en avant le muscle long du cou et en arrière les spinaux et au niveau de la colonne dorsale, il n’y a pas de muscles antérieurs. - La balance rachidienne : En avant, on a le poids du corps avec un grand bras de levier. En arrière, on a les muscles spinaux avec un petit bras de levier (x2). Donc, au niveau du point d’appui, on a 3 x le poids du corps. Si la personne veut soulever une charge (on aura alors un très grand bras de levier car on va passer les MS), on aura donc le poids multiplié par la longueur du bras de levier. - le système protecteur : le caisson abdominal avec ses 6 faces : plafond = diaphragme, plancher = périné, en postérieur = poutre composite, paroi latérale et antérieure = les abdominaux. . Ce système est une structure gonflable à l’eau, elle peut donc soulever des charges très importantes. Elle est doublée d’une structure qu’on gonfle à l’air : le thorax. Quand on ferme hermétiquement les deux structures, on peut protéger la CV. - Travaux de NACHEMSON en pourcentage : ils calculent la pression sur le disque L3 – L4 : 100% en position debout. 25% en décubitus, 75% en latérocubitus. 150% en se penchant en avant. 220% en se penchant en avant + charge de 25 kg. 140% assis avec un dossier. 185% assis sans dossier. 275% assis sans dossier penché en avant et en soulevant une charge. Lors d’exos physiques : 150% : abdos avec mobilisation du segment léger par rapport au segment lourd. 180% : dorsaux. 210% : assis tailleur. 140% : abdos avec mobilisation du segment lourd par rapport au segment léger. 130% : dorsaux an limitant le mouvement. 35% : décubitus avec genoux et hanches fléchis. Etiologie des algies vertébrales : 1/3 des lombalgies d’origine discale, 1/3 des zygapophyses et 1/3 inconnues. 1. Douleurs projetées le bilan médical a en principe fait le tri. Par exemple, une affection urologique avec des lithiases peut donner comme système unique des douleurs lombaires. Les colitheux infection intestinale avec un retentissement lombaire. Les affections gynécologiques peuvent également avoir des répercutions mais à courte durée. Une souffrance au niveau de T12 – L1 va donner un point de crête Il y a également des douleurs lombaires qui peuvent se projeter plus loin : un problème vertébral entre T11 et L3 peut entraîner une pubalgie. 2 La pseudotendinite du MF (avec douleur d’origine L5), du biceps fémoral (L5), des pseudo blocage du genou (L3). 2. Les lésions vertébrales majeures : Si souffrance dans la 2ième moitié de la nuit, si elle réveille par des douleurs pathologie inflammatoire. Si on a une douleur après un traumatisme même mineur, on doit faire attention car il peut y avoir une fracture. Mal de Pott tuberculose osseuse. Cancer osseux. Maladie de Paget : maladie osseuse les os longs prennent une allure en lame de sabre. Ostéomalacie maladie osseuse. Pelvi spondylite rhumatismale qui classiquement débute au niveau des sacro-iliaques. 3. Algies des troubles statiques. - troubles statiques au niveau du train porteur : toute déformation du train porteur : pied plat / creux, valgus / varus, équin / talus, séquelle de traumatisme au niveau du MI, flexum, recurvatum, genu varum ou valgum. Elles seront surtout gênantes si elles sont asymétriques car il y aura un retentissement sur la colonne vertébrale et plus particulièrement sur les lombaires. Par exemple, la perte d’extension de hanche est compensée à la marche par une HLL ce qui va provoquer une sollicitation exagérée de la colonne lombaire ce qui va provoquer des douleurs à plus ou moins long terme. - Troubles statiques au niveau du rachis lui-même : HCD, HLL, congénitales ou acquises à la suite d’une fracture. Il existe des déformations congénitales au niveau des dernières vertèbres lombaires ou des 1ière vertèbres sacrées. Ces déformations peuvent être bi ou unilatérales (quand le troubles est unilatéral, on a un trouble statique). L5 peut prendre la conformation d’une vertèbre sacrée sacralisation de L5 (articulation entre les transverses et le sacrum). La lombalisation de S1 est également possible. Anté ou rétro lystésis : glissement vers l’avant ou l’arrière d’une vertèbre par rapport à l’autre. Spina bifida occulta : ouverture du canal rachidien mais les autres structures sont fermées (gros naevus poilu dessus). - Abdominaux hypotonique qui se laissent distendre par les viscères ptose = chute abdominale qui elle-même entraîne une HLL. 4. les effets du vieillissement. Le disque se déshydrate et ne joue plus son rôle d’amortisseur. Si le disque est lésé, il ne va plus jouer son rôle d’amortisseur et il va y avoir une diminution de la hauteur du disque ce qui va diminuer le diamètre du trou de conjugaison, les structures se retrouvent coincées et si le nerf est comprimé, cela provoquera des douleurs. L’arthrose est une usure des cartilages avec en général une prolifération osseuse le long des berges de l’articulation. L’arthrose sur les zygapophyses + la prolifération vont envahir les trous de conjugaison et les éléments vont s’y retrouver irriter. Le relâchement abdominal HLL anté lystésis des dernières vertèbres lombaires. SI une vertèbre glisse vers l’avant, la coaptation sera plus forte au niveau des articulaires postérieures inférieures de la vertèbre qui a glissé. Il va y avoir une augmentation des contraintes donc un 3 développement de l’arthrose, une production ostéophytique dans le trou de conjugaison. Si on a un rétro lystésis de la 1ière vertèbre lombaire, il y a une décoaptation articulaire et une diminution du diamètre du trou de conjugaison. Dans la partie moyenne, les épineuses vont entrer en contact = kissing des épineuses. Il va alors se développer un phénomène de type arthrosique entre les épineuses qui entrent en contact. 5. La hernie discale. C’est un vieillissement trop précoce de la colonne vertébrale. La substance hydrophile fait saillie en arrière ou latéralement dans le trou de conjugaison et vient comprimer une racine. Classiquement, cette hernie entraîne une mono radiculalgie (douleur à une seule racine) sciatique quand atteinte de L5 – S1 et cruralgie quand atteinte de L3 – L4. 6. Le DIM. Il correspond à une atteinte d’un des éléments du segment mobile. La souffrance discale : un morceau de substance nucléaire a migrer à l’intérieur des fibres mais ne fait pas encore hernie (pré hernie). Le disque ne joue plus correctement son rôle d’amortisseur. Cette masse va servir de pivot donc les axes de mouvement vont être modifiés (papillon à ailes asymétriques car mouvement asymétrique). La souffrance des articulaires postérieures : à ce niveau, il existe des formations méniscoïdes c'est-à-dire des replis de la capsule. Ceux-ci peuvent s’engager entre les deux surfaces articulaires. Elles peuvent avoir des allures variables. On peut avoir des blocages d’une articulation zygapophysaire à cause de ces formations méniscoïdes. On explique le succès immédiat de certaines manipulations grâce à ces formations méniscoïdes. Les ligaments : si les zygapophyses souffrent, il y a des étirement capsuloligamentaires. La capsule et les ligaments sont richement innervés informations douloureuses et sensori-motrices perturbées donc le mouvement sera perturbé. Il y aura une augmentation des perturbations en ne mobilisant pas la colonne correctement. 7. Rôle des muscles. Les contractures réflexes vont signaler une zone qui souffre l’organisme va tenter de l’immobiliser pour la protéger par les contractures réflexes qui elles-mêmes vont être douloureuses. 8. Les irritations des éléments du trou de conjugaison. On peut avoir électivement une souffrance de la racine sensitive = névralgie sciatique ou crurale en fonction de la racine atteinte. Ceci provoquera une douleur sur le dermatome de la racine incriminée et ceci n’aura pas de conséquence motrice. A l’inverse, une atteinte élective d’une racine motrice provoquera des troubles moteurs dans le myotome innervé par cette racine de type amyotrophie. Une souffrance de la branche postérieure + du nerf sinu vertébral provoquera des troubles au niveau moteur des spinaux et au niveau sensitif de la région postérieure et des articulaires postérieures. Cette atteinte peut être brutale, due à un étirement, un mouvement anormal ou de façon indirecte par un hématome, un œdème, une vasodilatation des vaisseaux qui passent dans le trou de conjugaison. 4 Lors d’une souffrance sur un nerf mixte, il y aura des conséquences sensitives et motrices : douleur au niveau de la région qui souffre car l’innervation est locale (para vertébrale). Elle peut être spontanée ou réveillée par la palpation et la mobilisation. Il peut également y avoir des douleurs articulaires et des contractures musculaires pour protéger les articulations qui souffrent. Si l’atteinte est chronique, on retrouve les éléments du syndrome cellulo téno myoalgique de Maigne. Une branche du sympathique passe également dans le trou de conjugaison et fait une anastomose avec le nerf sinu vertébral. Le DIM peut également venir irriter le sympathique et donc entraîner une réaction vaso motrice au niveau des articulaires de la région. 9. Les psychalgies. Elles donnent bonne conscience aux incompétents. Néanmoins, on rencontre ce genre de douleur chez les personnes ayant un équilibre psychique instable, les sujets mal préparés aux responsabilités quotidiennes,… Ces douleurs s’associent à des troubles neuro végétatifs : migraine, vertige, bourdonnement d’oreille, rougeur ou pâleur inconsidérée,… On peut y associer les patients souffrant de sinistoses ou de névroses post traumatiques souvent, à la suite d’accident du travail ou d’accident avec un tiers responsable. Les LOMBALGIES BILANS : 1. Anamnèse – interrogatoire. Le patient, quand il a mal, a tendance à raconter son histoire de façon décousue (+ pour les lombalgies), la douleur peut être racontée de façon affective. IL faut être précis sur la localisation des douleurs et la chronologie des événements. Il ne faut pas influencer le patient ni avoir d’idées préconçues, les questions doivent être simples. Il faut se renseigner sur les antécédents personnels de type une intervention chirurgicale car elle signifie un alitement amyotrophie moins bon aubants au niveau des articulaires postérieures tiraillement capsulo ligamentaire douleur. Le traitement passera par une remusculation. Dans tous les alitements, il faudra également faire attention aux interventions dans la sphère uro génitale car il peut y avoir un retentissement lombaire, les antécédents obstétricaux, une recrudescence des douleurs dans les jours précédents les règles (pendant les règles, la rétention d’eau va augmenter le diamètre des vaisseaux et comprimer). Les antécédents professionnels avec un métier avec un port de charges lourdes ou légères mais de façon répétée. On néglige les effets cumulés des charges mais également la position de travail. Les moyens de transport : long trajet en transport en commun, véhicules sur terrains variés, +/- suspendus (agriculteur, chantier,…). Les activités de loisir : tennis (HLL), golf (rotation), les cavaliers (chocs), les véliplanchistes (débutant lombalgies). 2. Bilan de la douleur. Quand la douleur a-t-elle débutée ? Est-ce sans cause apparente ou à la suite d’un traumatisme ? Si la douleur est duite à un traumatisme, est-ce que des examens complémentaires ont été faits ? La douleur est-elle intervenue à la suite d’un effort ? L’installation est-elle brutale ou progressive ? Où se situe la douleur ? (Difficile pour le patient de localiser la douleur) Il va falloir traduire la douleur en terme de dermatome et de myotome. 5 La douleur irradie-t-elle ?et si oui, quel est le trajet nerveux précis ? (Car mono radiculalgie). Si la racine est L4, la douleur sera sur la face antérieure de la cuisse et supéroantérieure de la jambe. Si la racine est L5 (une racine sciatique), la douleur sera sur la face postérieure de la cuisse, la face externe de la jambe, le dos du pied et le gros orteil. Si la racine est S1, la douleur sera sur la face postérieure de la cuisse, la face postérieure de la jambe, la plante du pied et le 5ième orteil. Si la douleur est exacerbée par la toux et les efforts à glotte fermée, la pathologie est plutôt une pathologie discale. 3. Examen de la statique. Cf TP de gym ortho. - longueur des MI en Le raccourcissement d’un MI est une cause fréquente de lombalgie. - Bilan du dos dans les 3 plans de l’espace : bilan statique subjectif, objectif, dynamique. - Bilan des scaro-iliaques : il existe de nombreux tests (une cinquantaine) mais peu sont validés (6 dont 3 ont été validés plusieurs fois mais les résultats ne sont pas concordants). DD. Patient en procubitus, les genoux fléchis à 90°. Le MK est au pied du patient et entraîne les MI en RM de coxo fémorale et quelque fois, la rotation est asymétrique. On peut alors demander au patient ce qu’il ressent (pieds au même niveau ?). Puis, on ramène le patient en position neutre et, d’abord du côté sain (=non douloureux), on exerce une pression postéro antérieure et perpendiculaire au sacrum (AB oblique en fonction de l’obliquité du sacrum) sur le sacrum, on remet les Mi avec les genoux fléchis et on fait des mouvements de RM/RL tout en effectuant la pression. On eut alors ressentir un ressaut (5 ou 6 mouvements max) puis on re teste le patient est-ce normalisé ? Si non, on recommence du côté douloureux. Position debout : on pose un doigt sur le sacrum, l’autre au niveau de la tubérosité ischiatique. On demande au patient une flexion de hanche du côté de la main sur l’ischion. Normalement, il y a un écartement du pouce sur l’ischion. La sensation anormale sera une ascension du pouce ou une absence de mouvement. Ce test va tester plus spécifiquement la partie basse de l’articulation SI. Position debout : un pouce sur le sacrum et l’autre au niveau de l’EIPS. On demande une flexion du MI du côté du pouce sur l’EIPS. La sensation normale est une descente du pouce. La sensation anormale sera une ascension ou une absence de mouvement. Ce test va tester plus spécifiquement la partie haute de l’articulation SI. Ces différents tests de mobilité doivent être inscrits sur une étoile de Maigne. Dès qu’on fait un bilan de colonne, on doit y associer une recherche de la mobilité de la ceinture pelvienne et de la ceinture scapulaire. - mobilité de la ceinture pelvienne : hypo extension des IJ et des PT (plus éventuellement d’autres DF,…). Hanche dans toutes ses amplitudes Lasègue et Lery. 6 Signe de Lery : patient en procubitus, on amène la hanche passivement en extension avec une contre prise au niveau de la fesse, le genou en extension. Si ceci déclenche une douleur, souffrance du nerf fémoral. Signe de Lasègue : patient en DD, on amène la hanche passivement en flexion avec le genou tendu. Si ceci déclenche une douleur, cela signifie un conflit disco radiculaire soit L5, soit S1 au niveau du sciatique. On peut rajouter une dorsiflexion du pied (mise en tension sciatique) mais elle n’est pas indispensable. Si la douleur n’apparaît qu’à partir de 70°, le test est nul (mise en tension des IJ) (positif si < 60°). Ce test est très connu des patients donc, quelques fois dans le cadre des psychalgies, le patient peut dire qu’il a mal plus précocement. On peut alors réaliser le flapping test qui est le même test mais en position assise, les genoux fléchis et on demande au patient de se pencher en avant (on peut également demander une extension de genou) douleur. - bilan de la ceinture scapulaire : les derniers degrés de flexion d’épaule se font par une inclinaison latérale en unilatéral et une extension en bilatéral. Toute diminution d’amplitude articulaire va entraîner une conséquence au niveau du rachis le CL participe à la flexion de la ceinture scapulaire. Une limitation même en unilatéral va se traduire par des inclinaisons plus rapides de la CL. 4. Bilan palpatoire. Il se fera de préférence sur un patient en cyphose ce qui va faire ressortir les épineuses (en latérocubitus) et c’est une position antalgique. On va évaluer le tissu cutané et sous cutané : l’élasticité, la mobilité par rapport aux autres plans, les infiltrations par une technique de palper rouler. Au niveau du tissu musculaire, on va rechercher une corde, des nodules et des points douloureux. Les nodules peuvent avoir différentes formes : cigare, noyau d’olive, œuf,…. On va rechercher des contractures : des spinaux, des muscles à distance comme le piriforme, les fessiers, le carré des lombes, le biceps fémoral, els gastrocnémiens recherche d’un syndrome cellulo téno myoalgique de Maigne (on recherchera également des douleurs au niveau des insertions musculaires). Dans le myotome qui souffre, on va palper les tendons des muscles et on va demander une contraction statique des muscles à la recherche d’une douleur qui confirmerait les dires du patient on doit recueillir un faisceaux de preuve allant vers le même diagnostic. La palpation ligamentaire se fera au niveau des SI, des ligaments ilio lombaires (projection cutanée), le signe de l’anneau de clé (avec le patient en cyphose) pour les ligaments inter épineux. On va également exercer des pressions sur les épineuses en postéro antérieur, progressivement croissantes au niveau de l’épineuse puis on exerce un temps statique puis on relâche (questionnement sur la douleur). Elles pourront également être postéro-latérales et latérales contrariées (rotation inverse entre deux niveaux). Sur les articulaires, on va effectuer des pressions et des pressions frictions, à un travers de doigt des épineuses, on peut avoir un réveil douloureux. Sur les transverses (à 2 traverse de doigt des épineuses), c’est le siège d’insertions musculaires. Une douleur au niveau des transverses traduira donc une souffrance des petits muscles profonds tendus d’une vertèbre à l’autre (transversaires épineux). 5. Bilan musculaire. a. Contraction statique contre résistance manuelle : elle permet de mettre en évidence une insuffisance de force musculaire. En général, le bilan sera sub normal (pas de véritable 7 insuffisance musculaire). On va tester les abdominaux. Ces tests ont souvent une étiquette d’insuffisance chez les lombalgiques et les autres muscles du caisson abdominal également, les PT, le carré des lombes, le psoas (élément de la poutre composite) et on va tester à chaque séance les releveurs du pied (racine L5), le quadriceps (racines L3 et L4) et le triceps (racine S1) : pour cela, on a demander de monter sur une pointe de pied, sur les talons et les accroupissements. b. Recherche de contractures. c. rétraction pas toujours facile à mettre en évidence. Lors d’une atteinte de S1, on peut rencontrer une rétraction des intrinsèques plantaires, des muscles postérieurs de la jambe, des IJ, des fessiers, des PT et des para vertébraux. Lors d’une atteinte de L5, on peut rencontrer une rétraction des fibulaires, du TFL, du deltoïde fessier, des paravertébraux. d. existe-t-il une maladresse lombo pelvienne ? Le patient est-il capable de mobiliser son complexe lombo pelvi fémoral dans les 3 plans de l’espace : en décubitus, anté et rétro version de bassin, inclinaison latérale et rotation de l’aile iliaque. Puis, on peut faire la même chose en position assise : anté et rétroversion de bassin, une fesse en dehors de l’appui et on demande de la remonter et projection d’un hémi bassin vers l’avant. Enfin, on peut aussi travailler en position debout : anté et rétro version de bassin, inclinaison de bassin et rotation. e. est-il capable de réagir à des sensations extérocpetives ? à des déséquilibres. Il faudra faire attention à la douleur. On fera cela en position assise, si possible dans les 3 plans de l’espace. 6. Bilan neurologique. - une partie avec le testing. - Bilan de la sensibilité territoire sensitif radiculaire (cf poly). - Les réflexes : Réflexe achilléen aboli signifie une souffrance de S1. Réflexe rotulien aboli signifie une souffrance de L4. 7. Bilan fonctionnel. Il est fiat tout au long du bilan : déshabillage, installation sur la table, la marche, position antalgique, monte sur la pointe des pieds, sur les talon, effectue des accroupissements,…. Conclusion du bilan : La pathologie peut entrer dans 4 types de cas : - lombalgie aigue = lumbago : la douleur est le symptôme majeur, elle entrave toute mobilité et toute stabilité. ier Le 1 objectif va donc être de lutter contre la douleur puis d’éviter les récidives. En général, l’évolution est favorable. - Lombalgie chronique dynamique : c’est le cas où le patient est exposé à un sollicitation trop intense soit par une charge (déménageur) soit en amplitude (danseuse) la mobilisation est douloureuse. Notre rôle va donc un rôle de protection de la colonne lombaire par une technique de 8 - - verrouillage lombaire et une étude ergomotrice soit professionnelle, soit de l’activité physique. Lombalgie chronique statique : douleur déclenchée lors des postures prolongées. Notre but sera de redonner une mobilité au niveau du CLPF + endurance / fiabilité musculaire. Lombalgie due à une sciatique ou une cruralgie : elle ressemble à un lumbago. Elle se caractérise par une douleur qui va irradier dans le MI en fonction de la racine atteinte. Notre but sera donc de lutter contre la douleur. Quand la douleur disparaît, on revient à une lombalgie chronique statique ou dynamique. Dans le cadre des cruralgies ou sciatiques opérées, le traitement est différent. TRAITEMENTS : Il est centré sur la douleur : repos strict sur un lit ferme. Traitement médical. Massage : il peut s’agir d’une douleur locale, projetée, des contractures réflexes,… Il va intéresser la région lombaire + la région voisine, il va remonter jusqu’à la région occipitale. On va installer le patient en latérocubitus du côté non ou le moins douloureux. Cette position va également permettre une mobilisation des ceintures et des étirements musculaires. On peut également l’installer en procubitus mais les étirements seront plus difficilement réalisables. On pourra aussi se placer en procubitus bout de table à genou sur un tabouret. On peut également faire un massage à 4 pattes sur le KVB. Techniques : vont dépendre du bilan : sur les points douloureux, sur les contractures,… On va masser le dos mais également le diaphragme, au niveau de ses insertions : pour cela, le patient se place en latérocubitus et on va former une sorte de corset autour du thorax et on va effectuer des vibrations au niveau des insertions basses du diaphragme. La vibration va se propager à l’abdomen (si les grands droits sont relâchés, ils vont vibrer). On peut également faire des vibrations sous costales. On va également faire un massage dur les insertions xiphoïdiennes du diaphragme. Pour la massage, on peut utiliser des crèmes et des gels anti inflammatoires (pour massage, pommade ++ car elle pénètre plus lentement). Physiothérapie : la plus utilisée pour la colonne lombaire est la chaleur = thermothérapie c’est un enveloppement chaud, boue + paraffine + couverture qu’on va laisser 20 à 30 minutes. Ceci va provoquer une sensation de bien être et une sédation des contractures mais la pénétration de la chaleur est très peu profonde (environ 1 cm). On peut utiliser les infra rouges : on peut associer chaleur et massage. 9 Pour un effet plus profond, on peut utiliser les ondes courtes (=radar) qui pénètrent jusqu’à 5 – 10 cm et qui seront donc plus efficace au niveau articulaire. La durée d’application sera de 20 minutes environ (durée croissante) Les ultra sons = vibrothérapie : ils auront un effet thermique à condition que la puissance soit suffisamment élevée max à 3 Watt/cm2. On balaye avec la tête ultra sonique par un balayage continu (sensation de brûlure, douloureuse). La profondeur sera de 2 à 3 cm. Il faudra faire attention pendant la grossesse et au matériel ostéo synthétique, les stérilets car ils provoquent un risque de brûlure. L’application sera progressivement croissante de 5 à 15 minutes. A l’inverse, on a la cryothérapie qui est une application de froid (pas de contact direct pour éviter les brûlures cutanées). le mode d’action est le même que pour le chaud ; les fibres réagissent à une certaine température. Si celle-ci est différente, elles fonctionnent moins bien donc la sensation douloureuse diminue. Les ionisations : di électrolyse médicamenteuse. On va faire circuler un produit entre 2 éponges, 2 électrodes. Le principe est de faire circuler une substance médicamenteuse entre deux électrodes. Stimulation antalgique trans cutanée = TENS. Kinébalnéothérapie : en piscine, le patient est plus léger donc il a moins de contraintes au niveau de la CV, la piscine a une température élevée (36 – 37°C) et on peut également en profiter pour réaliser du massage au jet. Le réglage pour le massage au jet sera de 2 à 5 kg/cm2 (par dépression cutanée). Les contentions : on peut immobiliser la zone lombaire par une contention qui peut être adhésive ou du commerce. Un morceau plus ou moins long d’élastoplaste posé sur la CL qui va jouer un rôle de rappel à l’ordre ceci évite les positions extrêmes. Le lombostat plâtré : c’est une contention rigide avec une limite supérieure en T10 – T12, circulaire et inamovible. Spray : on place un vernis de protection au niveau cutané et on va utiliser au dessus une bande élastique de 6 à 12 cm de longueur à poser en tension du côté douloureux, parallèle à la ligne des épineuses qui va limiter la flexion. On pose une 2ième bande oblique du creux axillaire du côté sain à l’aile iliaque du côté lésé, en tension du haut vers le bas qui va limiter la rotation. On va répéter les bandes verticales et les obliques. Plus on va répéter les bandes et plus la contention sera rigide. On peut mettre des ½ bandes pour qu’elles soient plus souples mais on peut également tripler. On peut rajouter ensuite des circulaires (peu souvent car le thorax est poilu). Il existe des contentions du commerce que l’on va placer sur ou sous les vêtements qui va avoir pour rôle de doubler les abdominaux. On peut également avoir des corsets = coutils baleinés. La prescription d’une contention ne doit pas être isolée, elle doit être doublée d’une éducation posturale + un renforcement musculaire du caisson abdominal. Traction vertébrale : elle peut être faite sur des tables spécifiques ou en piscine (apesanteur + chaleur). L’indication sera dans les protrusions discales et les arthroses inter apophysaires. Elle sera de 10 à 15 kg. 10 Ceci va provoquer un soulagement, une diminution de contraintes (pas prouvé). Elles sont faites en présence du médecin. On peut réaliser un massage pendant la traction. Contracté relâché = contraction statique. On amène en course externe maximale, on demande une contraction importante puis une phase de repos et un ré étirement. Pour les PT, ils sont RL en chaîne ouverte mais cette fonction est peu intéressante. En chaîne fermée, ils forment un anneau musculaire entre la CV et la hanche (les fémurs), ils ont un rôle de suspenseur. On va donc demander au patient une poussée dans l’axe du MI, le MK empaume le calcanéus. Cet exercice doit s’accompagner d’un travail sensori moteur important pour que le patient ne réponde pas à la stimulation par un bascule du bassin (par le carré des lombes). Technique de relaxation : une contraction importante est suivie d’un relâchement (technique de Jacobson). Mobilisation passive (cf TP). On va utiliser la technique en 5 temps pour réharmoniser l’étage perturbé. Le patient doit être placé sur un plan glissant, en latérocubitus du côté sain, on veille à son confort, le MI lésé est soutenu et il y a une mise en flexion de ce MI du côté douloureux ce qui va provoquer une bascule, une rétroversion du bassin et donc une ouverture des articulaires postérieures. 1ier temps : passif. On va augmenter la mise en cyphose qui va produire une décompression des articulaires postérieures en augmentant la flexion du MI et en réalisant une mobilisation dans le sens de la rétroversion du bassin (la plus symétrique possible). 2ième temps : passif : On va ouvrir au maximum les articulaires du côté douloureux (asymétrique) pour faire passer le mouvement du côté douloureux donc on place un coussin pour faire une inclinaison localisée. On effectue en même temps une inclinaison du bassin. 3ième temps : passif : On utilise le MS sain pour effectuer une rotation. Plus on va tracter le MS vers le haut (avec une flexion importante), plus on va atteindre rapidement la colonne lombaire. 4ième temps : passif : On va effectuer une poussée tangentielle à l’orientation des articulaires pour ré harmoniser un étage (on va pousser sur l’épineuse de façon tangentielle). 5ième temps : actif : Contraction musculaire des muscles sains, l’épaule et le bassin contre la table. Mais il peut y avoir des variantes. Douleur due à un problème musculaire : rétraction ou diminution de force. O va alors effectuer un RNM du CLPF. En général, le bilan met en évidence une force quasiment normale mais une maladresse au niveau LPF. Il va donc falloir réajuster l’information musculaire, on va privilégier le ressenti. Une fois que le patient aura ressenti une sensation, il doit l’intégrer et l’automatiser (il y a très peu de mouvements volontaires au niveau du CLPF). Comment informer le patient ? Repères tactiles à partir du MS. Mobilisation active et étirements musculaires vont participer à la prise de conscience 11 de la mobilité du CLPF. On va progresser du facile vers le difficile, de la position DD à la position debout. Décubitus : prise de conscience de la latéroversion du bassin : on met une main sur la plante du pied et on lui demande de descendre (appuyer contre notre main) ce qui va provoquer une latéroversion du bassin. Pour faire travailler l’anté et la rétroversion, on va passer une main sous le dos, le bâton,… Pour la rotation du bassin, on va exercer une stimulation sur l’EIAS. Il y a un lien entre la position de la CF, le bassin et la courbure lombaire. On peut ajouter à cela la respiration abdomino-diaphragmatique. Position assise : pour l’anté et rétro version du bassin, on va faire rouler les ischions sur un plan dur. Pour la latéroversion du bassin, on est assis avec une fesse dans le vide et on lui demande de maintenir son bassin Pour la rotation, on effectue une marche fessière. En quadrupédie, on va travailler essentiellement l’anté et la rétro version du bassin. A genou dressé, on va travailler l’anté et rétro version et les rotations de bassin. Debout, on a les repères spatiaux minimaux. On va travailler l’anté/rétro version, le déplacement dans le plan horizontal (pas pelvien dans la marche) et la latéroversion en demandant d’ascensionner une aile iliaque par rapport à l’autre. Elle peuvent être compliquées avec des déséquilibres : on place le patient dans une « bonne position » et on le déséquilibre et il doit garder la bonne position. On peut également faire ces exercices sur un plan instable comme une assiette de Freeman qui va travailler dans les 3 plans de l’espace contrairement au plateau de Freeman qui ne travaille que dans 2. Trampoline. Feed back on prévient le patient du sens du déséquilibre et il réagit après la sollicitation. Feed forward le patient est livré à lui-même donc il sait dans quel sens il va être déstabilisé, il sait d’avance travail musculaire anticipé. On peut également travailler sur le KVB : anté et rétro version et latéroversion. On se placera dans une position intermédiaire entre la lordose et la cyphose et on travaille les auto grandissements ne position assise et en position debout avec au départ une résistance puis une simple stimulation. Lors de l’auto grandissement, les courbures vont disparaître (plus de lordose ni de cyphose). Si on doit faire du renforcement musculaire, on commencera par réaliser des irradiations = travail automatique mais on peut également faire du renforcement classique. On a également la technique des réflexes posturaux : il faut pour cela faire une éducation assez longue du patient (3 à 5 séances). Les exercices se feront en position neutre du rachis, les MS et les MI sont systématiquement mis en chaîne cinétique fermée et tous les exercices se feront sur un temps expiratoire. On va se passer en décubitus, les MI fléchis et les pieds reposent sur un appui, les mains tiennent des poignets ou un bâton avec les AB en supination. On va demander : Bascule du bassin dans la position neutre. Poussée dans l’axe des MI. Poussée dans l’axe des MS. Auto grandissement (avec double menton). Les épaules larges et basses (RL). 12 Tout ça sur un temps expiratoire. En progression ; on va demander l’exercice avec les MI tendus ce qui va faciliter la sensation de poussée dans l’axe des MI et on peut y rajouter des résistances. Puis, on le fait en position assise, debout (on peut mettre les MS à l’espalier). Prophylaxie lombaire : prévention 1/3 des prescriptions kiné. On va leur apprendre la manutention des charges : tout d’abord, on encadre la charge, on se rapproche le plus possible de manière à faire confondre le centre de gravité de la charge et du porteur. Puis, on fléchit les MI (rapproche les centre de gravité), les hanches et les genoux à 90°, le dos est plat (incliné vers l’avant). Le regard est particulièrement important car le port de charge se fera ave une prise d’information. On effectue la prise au niveau des pieds point d’accrochage au sol (pieds non glissants) mais il faut faire attention aux prises au niveau des mains (pour les blessures). Pour cela, il faudra bien muscler les cuisses : Q dure et endurant par travail du paradoxe de Lombard qui va travailler Q, IJ et TS. On peut également effectuer de la prévention secondaire sur les personnes déjà lombalgiques et pour éviter l’aggravation école du dos. On va faire une éducation dans le cadre des activités de la vie quotidienne. On va éviter la position assise devant l’écran, la voiture, la position couchée, les oreillers trop hauts pour les cervicalgies, éviter la surcharge pondérale (balance rachidienne x 3) avec souvent une hypotonie des abdominaux qui va favoriser une antéversion du bassin. Il y a également la prévention IIIR avec une utilisation quasi continue de contention. Verrouillage lombaire de Troisier : il va noter la nocivité des position extrêmes surtout si elle s’accompagnent d’un effort statique ou dynamique. Il proscrit également les assouplissements du rachis. Il propose une rééducation posturale en position neutre qui intéresse l’ensemble de la CV et cette rééducation posturale est couplée à une éducation ou une rééducation respiratoire. La RP fait appel à une rééducation sensori-motrice différente de la gym musclante. On se place en position neutre, intermédiaire entre la cyphose et la lordose donc en position d’auto grandissement. Il consiste à, en questionnant le patient, de déceler les mouvements, les positions nocives pour son rachis. Puis, on va enseigner au patient la position neutre et enfin on lui demande de verrouiller son bassin et sa colonne dans cette position neutre. Ensuite, on cherche à automatiser cette éducation posturale. Troisier refuse les étirements musculaires (mais si le bilan met en évidence des rétractions, il est préférable d’en faire quand même). La gymnastique en cyphose : La lombalgie se soulage en rétroversion donc on va le muscler de manière à ce qu’il se fixe en rétroversion de bassin. Si le patient est soulagé en lordose, on va le muscler en lordose. L’étirement global du système musculo aponévrotique postérieur : technique Mézières. Pour lui, toute la chaîne postérieure est rétractée : les muscles, les aponévroses, les tendons. Donc, à l’aide de posture (tenue d’une position pendant 20 et 30 minutes), on va 13 provoquer un étirement maximal du système musculo aponévrotique postérieur. Par exemple, on se place en décubitus, les CF fléchies, on tire les plantes du pied, on demande un auto grandissement étirement global postérieur. Technique de Perrin. Pour lui, toute activité nécessite une position penchée en avant. Pour cela, il existe de façon de faire : on peut tout d’abord faire une flexion du rachis : ceci nécessite de la souplesse, quelque fois de l’élan et de la dynamique. On peut également se pencher en pivotant autour de l’axe CF en conservant les courbures. Dans ce cas, on a besoin d’un appui stable, aspect statique au niveau de la colonne La fonction statico dynamique antérieure du rachis : elle comporte 9 mouvements analytiques de base qui tous s’exécutent à l’espalier. Tous ces exercices nécessitent de la précision, de la lenteur d’exécution et de faibles amplitudes. Ils nécessitent des exercices assouplissants et musclant. Pour commencer une rééducation difficile, on peut effectuer quelques exercices complémentaires. Exercices d’assouplissements dorso lombaire : On a les MI tendus, penché en avant, le dos plat (courbures normales). On demande au patient de fléchir les coudes jusqu’à ce que sa tête vienne frôler, descend un peu puis revient. L’amplitude n’a pas d’importance car on fait un assouplissement des structures capsulo ligamentaires. 1 séance type (schéma libéral) : - 10 minutes de massage. - 3 minutes de mobilisation vertébrale associée à la respiration. - 15 minutes de gym analytique. Les séances doivent être complétées d’un travail quotidien, personnel. Conclusion pour les lombalgies : On a la nécessité d’une approche globale du patient, une approche spécifique du patient en fonction de son activité, le patient est soumis au port de charge (utilisation de technique de prévention le plus souvent secondaire) avec la technique de verrouillage lombaire de Troisier), les patient se penchent en avant technique de Perrin. Ils ont généralement également des problèmes de stabilité et un manque de perception donc on va effectuer une rééducation sensori motrice. On utilisera une technique musclante à partir des réflexes posturaux et des irradiations. SCIATALGIES – CRURALGIES : Sciatalgie : Classiquement, la sciatique est une mono radiculalgie d’origine vertébrale liée à un conflit disco radiculaire. La cause est le plus souvent une compression discale ou un conflit disco radiculaire. Il y a malgré tout des étiologies différentes : les articulaires postérieures peuvent être incriminées (phénomène arthrosique qui vient « remplir » le trou de conjugaison). 14 Un élément important du diagnostic sera le mode d’apparition : c’est un déclenchement mécanique qui est un élément important, dans les antécédents immédiats, il peut y avoir un lumbago ou le patient peut être un lombalgique chronique. Le trajet de la douleur est caractéristique : - sciatique L5 : douleur à la face postérieure de la cuisse qui se latéralise à la face externe de la jambe, le dos du pied et l’hallux. - Sciatique S1 : douleur sur la face postérieure de la cuisse, la face postérieure de la jambe, la plante du pied, le 5ième orteil. Le problème discal se caractérisera par une douleur qui va augmenter à la toux à aux efforts à glotte fermée. Cette douleur va diminuée avec le décubitus avec les MI fléchis (nerf sciatique détendu au max). Le patient atteint de sciatalgie a une attitude globale avec une disparition de la lordose physiologique, une déviation latérale qui peut être du côté de la douleur ou de l’autre : on parle de déviation latérale directe quand elle est du côté de la douleur et de croisée quand elle est de l’autre. Ceci s’explique par la position de la hernie discale : si elle est médiane, l’inclinaison du côté opposé va provoquer un écrasement de la racine sciatique donc on fera une inclinaison du côté de la douleur pour écarter l’hernie de la racine et si l’hernie est latérale, on fera une déviation latérale controlatérale. La déviation peut être augmentée mais on ne peut jamais la redresser. Pour la palpation, on va appuyer sur les épineuses et on demande si ceci déclenche une douleur. Dans la plupart des cas, on a des troubles sensitifs. Dans 2/3 des cas, il y a une abolition du réflexe achilléen. Par contre, les troubles moteurs sont rares. Formes cliniques particulières : - sciatique hyperalgique : douleur atroce non calmée par les antalgiques majeurs (morphiniques) intervention chirurgicale. - Sciatique paralysante : elle peut succéder à une sciatique hyperalgique. A la disparition de la douleur, la paralysie s’installe, essentiellement une paralysie du SPE (= fibulaire commun). Elle est une urgence chirurgicale. - La sciatique tronquée : forme fréquente qui se caractérise par une douleur isolée dans la fesse et la cuisse, elle ne dépasse pas le genou. - La sciatique bilatérale : sciatique à bascule qui sollicite tantôt plutôt une racine puis l’autre. Examen radiologique : Il est en général décevant car on ne voit pas le disque à la radio et il est souvent pathologique. On peut voir néanmoins un pincement localisé du disque ou un bâillement. De profil, on peut également noter un bâillement postérieur. Par contre, la sacco radiculo graphie qui est radio des culs de sac au niveau de la colonne lombaire (au niveau des méninges) est intéressante : elle consiste en une injection de produit de contraste qui va colorer en blanc la forme de la colonne ; lorsqu’il n’y a rien, cela signifie qu’il y a une hernie discale. L’IRM permet de ne pas avoir recours à une injection de produit de contraste : plus la structure est riche en eau, plus elle est noire. Le disque est en noir donc l’hernie sera également en noir. 15 Cruralgie : Définition : c’est une mono radiculalgie dans le territoire de L2 – L3 et L4. Le tableau clinique est identique à celui de la sciatique. Sauf au sujet de la topographie de la douleur : la douleur se situe au niveau de la fesse, la face externe de la hanche, la face antérieure de la cuisse, la face antéro médiale de la jambe jusqu’à la cheville. Au niveau des réflexes : le réflexe rotulien sera aboli si L4 est atteint. Si on a des troubles moteurs, ce sera des parésies (jamais de paralysie) du quadriceps. Signe de Lery positif. Deux étiologies spécifiques de la cruralgie : - les diabétiques. - Hématome du psoas qui comprime le nerf crural. Il survenait dans la chirurgie du MI ou de l’abdomen. Le patient sera alors traité sous anti coagulant pour éviter la phlébite si ils sont donnés ne trop grande quantité, on aura un hématome du psoas. Traitement médical : - repos ou décubitus. - Antalgiques, AINS. Dans 90% des cas, on aura alors une cessation de la douleur. On se retrouve ensuite dans un contexte de lombalgie chronique. En général, dans ce cas, les patients seront hospitalisés dans un service de rhumatologie pour effectuer des radios. Si le patient est au début de sa pathologie, il aura un traitement antalgique qui doit être fait avec précaution. Dans 10% des cas, il y aura une intervention chirurgicale donc après on fera la rééducation d’une sciatique opérée. - Le disque diminue de hauteur et de volume avec une hernie et cette diminution sera plus évidente après un curetage du disque. Ceci va former une boucle d’auto entretien de la douleur. Si on a une diminution de la hauteur du disque, il va y avoir une hyper convergence au niveau des articulaires postérieures. Cette coaptation plus importante correspond à un DIM qui va provoquer des rétractions musculaires, une réaction inflammatoire au niveau de la capsule = capsulite, des contractures réflexes qui vont aggraver l’hyper convergence. Tout ceci va donc entraîner une augmentation des contraintes au niveau des cartilages qui va entraîner de l’arthrose qui sera source de douleur (avec des contractures) donc une hypokinésie. Le patient va alors adopter une attitude antalgique qui va entraîner une modification de la statique vertébrale. hyper convergence des articulaire DIM modification de la statique vertébrale hypo kinésie capsulite rétraction spasme arthrose douleur 16 A un moment donné, on va chercher à interrompre la boucle et en général, on va agir sur la douleur. - en post opératoire immédiat, il faudra faire attention à la bonne position au lit : certains préconisent le décubitus latéral en chien de fusil (délordose) ou le décubitus. Le levé du patient se fait en général le lendemain ou le surlendemain et on va lui enseigner le levé monolithique : si il est en décubitus, il passe en latéro, il descend les MI, il pousse sur ses MS et il se retrouve en position assise au bord du lit et il met tout de suite une main de chaque côté des fesses pour lever des pressions. La position assise est proscrite pendant 15 jours. Pour le recoucher, c’est la même chose. pendant cette phase, on va associer un traitement antalgique et des exercices de tonification à base de réflexes posturaux avec le respect de la respiration, le respect de la NON douleur et pour cela, il ne doit pas y avoir d’à coups (dans la contraction mais également dans le relâchement). On va opter pour ceux qui travaillent le caisson abdominal et ceux des muscles des MI. le périmètre de marche est progressivement augmenté, les conseils d’hygiène de vie débutent (on en parle mais ils sont difficile à faire à cette époque). - A J + 15, on poursuit les traitements antalgiques, on insiste sur les ligaments ilio lombaires qui sont mis en pression par un affaissement du disque L5 – S1 (par US, chaleur). - Après 15 jours, la position assise est autorisée mais à califourchon sur un siège et on appuie les MS sur le dossier (pendant 15 jours). Si l’intervention a été réalisée à ciel ouvert, après 15 jours, la cicatrice est refermée donc on peut avoir recours à la kiné balnéothérapie. On va également tonifier les muscles : les spinaux, les abdos, les PT, le plancher pelvien en général en décharge. On va également faire de la RNM pour éviter l’hypo kinésie. On va aussi lui apprendre la technique de verrouillage lombaire. On va aussi leur dire d’éviter de prendre du poids, de dormir sur un plan relativement dur, d’éviter le port de talons hauts, les sièges trop hauts. Rééducation après chimio nucléo lyse : destruction de la substance discale à l’aide d’une enzyme = la papaine. Les résultats sont mitigés : 65 % de bons résultats dans les mono radiculalgies alors que pour les patients simplement lombalgique, on n’a que 44% de bons résultats. Le plan de traitement sera quasi identique car il se traduit par une diminution de hauteur du disque. L’immobilisation sera plus longue (48 h) car il y a une fragilisation du disque par l’enzyme. La douleur est assez vive pendant les deux 1ier jours à cause de la dure mère donc tous les traitements antalgiques sont les biens venus. De plus, on n’a pas ou peu de cicatrice. On va pouvoir commencer à stimuler les disques par des auto grandissements, des irradiations, des réflexes posturaux. ière A la fin de l’hospitalisation (1 semaine), les séances de kiné sont au rythme de 2 à 3 par semaine : antalgique, renforcement musculaire, renforcement sensori moteur, conseils d’hygiène de vie, certains préconisent le port d’un lombostat soit systématiquement, soit essentiellement ceux opérés par chimio nucléo lyse pour les lombalgies (en fonction du prescripteur). Rhisolyse : 17 = thermorégulation percutanée. On va brûler la branche postérieure du nerf rachidien ; s’il n’y a plus de nerf, il n’y a plus de douleur. Ceci se fait sous anesthésie locale car elle nécessite la participation du patient. Elle nécessite un traitement antalgique dans les suites (bien que l’intervention soit radicale). Dans la mesure où on a détruit un nerf mixte, il va y avoir une perturbation des informations sensori motrices donc on doit athlétiser les informations des niveaux sus et sous jacents pour que le patient sache comment il se place dans les 3 plans. Les CERVICALGIES : Etiologies : - étiologies à risque : on doit être prudent face à une douleur qui apparaît dans la 2ième partie de la nuit et face à une douleur après un traumatisme (attention aux fractures de l’odontoïde ; fracture de la masse latérale de l’atlas, rupture du ligament transverse de l’odontoïde qui risque d’entraîner une luxation de l’odontoïde qui va provoquer des dégâts irréversibles, une fracture luxation uni ou bilatérale quelque soit le niveau, entorse cervicale à un degré moindre). Le cou du lapin : Whi plash ingery : flexion brutale suivie d’une extension brutale : en général lors des accidents de voiture, il peut entraîner des algies brutales (3 à 6 mois) sans aucun signes radiologiques. Mal de Pott : tuberculose vertébrale. Cancer osseux ou cartilagineux. Spondylarthrite ankylosante : pelvi spondylite rhumatismale qui démarre en général au niveau des SI. Pathologie de la face postérieure du crâne : elle évolue à bas bruit pendant des années puis se déclare. Méningite : douleur cervico occipitale avant les signes neurologiques. - cervicalgie commune : c’est l’ensemble des cervicalgies dont l’étiologie n’est pas toujours précisée mais d’origine bénigne. Arthrose cervicale : processus de vieillissement +/- naturel qui touche le disque, les zygapophyses et les articulations unco vertébrales. Il y a des localisations privilégiées : discarthrose et uncarthrose plutôt au niveau cervical bas C5/ C6 ou C6/C7 alors que les zygarthrose plus haut C2/C3 ou C3/C4. Elle est fréquente chez les sujets relativement jeunes : environ 45 ans pour 60% des cas et à 80 ans, 80% des cas. Elle est souvent asymptomatique et quelque fois, elle justifie à tort des douleurs qui ont une autre étiologie. Les douleurs sont postérieures et elles irradient vers le bas au niveau des scapulas, du rachis dorsal : douleur mécanique. Ces douleurs évoluent par poussée (mais phénomène d’arthrose constant). Pendant les poussées douloureuses, on a une légère diminution des amplitudes, surtout les inclinaisons, mais la F/E reste libre longtemps. Hernie discale : moins fréquente au niveau cervical que lombaire. Elle découle d’un vieillissement accéléré (mono radiculalgie). 18 Rôle des articulations postérieures : par l’arthrose mais aussi d’autres problèmes : formations méniscoïdes qui peuvent être responsables de blocage articulaire et, au niveau cervical ont été décrits des irrégularités au des SA (rail, stries) qui entraîneraient des blocages articulaires. Elles peuvent donner des blocages locaux : formation méniscoïde ou SA ou à distance : le disque. Rôle des muscles : les contractures réflexes (pour protéger une douleur) : le DIM va entraîner une contracture réflexe. Elles peuvent être le siège des infiltrats qui peuvent persister même après une réduction du DIM et à l’origine de douleur identique à celle d’avant. Il y a des étiologies purement musculaire : cervicalgies afrigorées (long trajet la vitre ouverte) = torticolis. Irritation des éléments du trou de conjugaison : Souffrance de la branche antérieure du nerf rachidien : névralgie cervico brachiale : douleur dans le territoire sensitif et moteur de la racine lésée. Souffrance de la branche postérieure des nerfs rachidiens : peut souffrir soit à cause d’une étiologie aiguë (œdème, hématome, déchirure capsulo ligamentaire) ou chronique (arthrose, ostéophytose), douleur sensitive et motrice + postérieure au niveau du cou. Souffrance des autres éléments du trou de conjugaison : sinu vertébral, sympathique,…Possibilité de recrudescence au moment des règles. Névralgie d’Arnold : le nerf d’Arnold correspond à la branche postérieure de C2. Il émerge entre l’atlas et l’axis, traverse les muscles para vertébraux, le trapèze et on peut palper l’émergence entre la protubérance occipitale et la mastoïde (mi distance). Il se distribue aux muscles profonds du cou et aux téguments de la moitié homolatérale du crâne. Une souffrance de ce nerf peut entraîner des céphalées. Rôle des apophyses transverses : passage de l’artère vertébrale + deux veines, un plexus sympathique et un nerf. Le canal est inextensible et il y passe de nombreux éléments. Au niveau du rachis cervical supérieur, l’artère vertébrale fait une boucle concave en dedans au niveau de C2 – C1 suivie d’une 2ième courbe concave en dehors au niveau de C1 – C0. L’artère passe très près des articulaires qui peuvent être le siège d’arthrose… ; à l’intérieur des artères, il peut y avoir des artéromes : explication des mouvements du test de Larose. Cette insuffisance vertébro basillaire peut également engendrer des céphalées. Rôle des temporo mandibulaire : il peut exister un syndrome algo dis fonctionnel de l’articulation temporo mandibulaire (SADAM) : se traduira par une souffrance C2 – C3. Les psychalgies : elles peuvent donner bonne conscience au thérapeute, elles s’accompagnent de troubles neuro végétatifs : migraine, vertiges, bourdonnement d’oreille. Le syndrome de Barré et Liéou qui associe des céphalées de siège occipital mais dont la topographie est mal localisée et des vertiges. Il peut se rajouter un certain nombres de signes inconstants, +/- subjectifs de type : troubles visuels, vaso moteurs faciaux, troubles de la déglutition, de la phonation + manifestations psycho névrotiques : origine vasculaire ? mécanique ? Bilans : 19 1. Anamnèse : attitude générale : flexion, inclinaison et rotation de la tête en fonction des muscles, généralement une diminution des mouvements de l’épaule du côté de l’inclinaison. - Age, profession : personnes qui travaillent sur des écrans avec les loisirs, les sports pratiqués surtout si les sports nécessitent une position de tête longtemps tenue (exemple : cyclisme, sport automobile tout terrain). - La douleur subjective : ce qu’il va décrire, quand la douleur a-t-elle débutée, sans cause apparente ou à la suite d’un effort, d’un traumatisme (examens complémentaires ?), quand la douleur apparaît-elle, lors du mouvement (cou, épaule, mâchoire), suivant un horaire régulier (douleur inflammatoire qui réveille dans la 2ième partie de la nuit ou douleur mécanique plutôt en fin de journée, douleur qui augmente avec la fatigue mais qui disparaît avec le repos, pour disparaître la douleur nécessite un dérouillage bref (douleur mécanique) ou long (inflammatoire), quelle est la topographie de la douleur (interprétation en terme de dermatome ou myotome) : C1 – C2 : douleur occipitale. C2 – C3 : douleur temporale, sus orbitaire. C3 : face latérale, partie haute du cou. C4 : face latérale, partie moyenne du cou et vers l’avant. C5 : douleur à la face antéro externe de l’épaule et du bras. C6 : face externe du bras, AB et main. C7 : face postérieure du MS. C8 : face interne du MS. Il peut y avoir des irradiations spécifiques au niveau des doigts qui peuvent affiner le diagnostic : Diesthésie, paresthésie au niveau du pouce et 2ième doigts : C6. Diesthésie, paresthésie au niveau du 2ième, 3ième, et 4ième doigts : C7. Diesthésie, paresthésie au niveau du 4ième et du 5ième : C8. Cette douleur peut être exacerbée par la toux, les efforts à glotte fermée et le rire. Est-ce que cette douleur est soulagée des mouvements des MS : la main à la nuque détend le plexus brachial (conflit disco radiculaire). Quel est le retentissement de cette douleur ? activité professionnelle (travail sur écran), sportive. La douleur eut aller de la simple gène à l’arrêt de travail, elle retentit également sur le sommeil : retentit sur état général. - 2. Examen de la statique. Après le bilan lombaire et dorsal. - bilan statique subjectif. - Bilan statique objectif : mesure des flèches, chute avant et arrière, avant. - mesure de la mobilité active du rachis cervical, dans tous les plans de l’espace : s’intéresse à l’aspect quantitatif et qualitatif du mouvement. On pourra repérer des zones de raideur entre deux vertèbres. - Mesure de la mobilité passive du rachis cervical : fin de course élastique normalement (origine musculaire). : on peut sentir une contracture : élastique dure. La sensation de contracture doit précéder la sensation de douleur. On traduira ça sur une étoile de Maigne selon les critères habituels. - Mobilité de l’épaule : recherche d’éventuelles limitations d’amplitude, comparaison droite – gauche, fin de course des amplitudes de l’épaule : le plus généralement, on a une 20 - limitation de la flexion et de l’abduction quelque fois de quelques degrés et de façon bilatérale. Mobilité de la temporo mandibulaire : ouverture – fermeture, glissement latéral de la mâchoire, < et > et glissement antéro postérieur. On met les deux mains sur la temporo mandibulaire : on demande le mouvement et on ressent un craquement, un ressaut, mouvement latéral lors des mouvements d’ouverture et fermeture. 3. Bilan palpatoire. décubitus grâce à la lordose cervicale. Procubitus : coussin adéquat mais le patient ne voit pas ce qui se passe. Latéro : coussin volumineux pour compenser la hauteur de l’épaule. - On ira de la superficie à la profondeur : Elasticité de la peau. Présence d’infiltrat : sous occipital (3 premières branches postérieures des nerfs cervicaux) sus orbitaire et le long du maxillaire inférieur : branche antérieure C1 – C2 – C3. Supra épineuse : C4. Face externe de l’épaule : C5. Bord externe de l’avant bras : C6. Face postérieure de l’avant bras : C7. Bord interne de l’avant bras : C8. Inter scapulaire : C6 à T2. Palpation du tissu musculaire : recherche de contracture, nodule au sein du corps musculaire : para vertébraux, SCOM, trapèzes et, plus en profondeur : élévateur et rhomboïdes, supra et infra épineux, les épicondyliens et les épitrochléens également. Palpation des insertions musculaires (pour le syndrome cellulo téno myo algique = SCTMA) : pseudo tendinite SE (C5), de l’IE (C6), épicondylalgie (C6 – C7), épitrochlalgie (C8 à T1). Palpation des éléments osseux : épineuses ; C2 palpable, C3 et C4 rarement et de C5 à C7 palpables, les articulaires. Pression postéro antérieure sur les épineuses, latérale (sensation désagréable même chez le sujet sain donc attention à l’interprétation : il doit y avoir une concordance avec l’interrogatoire). Pression sur les articulaires postérieures : en général, la pression sera oblique en dedans et en avant en contournant la masse des spinaux. Pression sur les apophyses transverses : elles ne sont pas accessibles par voie postérieure mais par voie antéro latérale Emergence du nerf d’Arnold en dessous de l’écaille occipitale. Palpation des articulaires temporales de manière bilatérale et symétrique : à l’origine de céphalée. - 4. Bilan musculaire. La contraction statique est le plus souvent sub normale. On va regarder le trapèze, l’élévateur, les scalènes, le SCOM. Elle peut éventuellement mettre en évidence une douleur : corréler par le bilan palpatoire pour mettre en évidence des douleurs tendineuses due à un SCTMA. 21 On va aussi faire attention aux rétractions musculaires surtout si il a une position antalgique ancienne. On va regarder également les muscles de la ceinture scapulaire (grand pectoral, biceps,…). 5. Bilan neurologique. évaluation manuelle fonctionnelle musculaire : C1 : essentiellement les rotateurs. C2 – C3 – C4 : trapèze. C4 : innervation du diaphragme. C4 – C5 : rhomboïdes, élévateur de la scapula. C5 – C6 : dentelé. C6 : deltoïde, biceps. C7 : extenseur du MS (triceps, extenseur du poignet et des doigts). C8 : fléchisseur doigts et pouce (signe de Froment). T1 : interosseux et adducteur du V. - sensibilité (cf poly) : il peut y avoir des dysesthésies et des paresthésies au niveau des doigts. - Réflexes : Bicipital : aboli si atteinte C5 – C6. Styloïde radiale : si atteinte C5. Tricipital : si atteinte C7. Cubito pronateur : si atteinte de C8. - 6. Bilan radiologique. Relativement pauvre. Il va objectiver l’arthrose : au niveau des articulaires, on a une condensation osseuse au niveau des plateaux (signe d’ostéophytose). On va faire des radio de face, profil et ¾ (intéressant pour l’uncarthrose). On fera un scanner et un IRM qui vont permettre d’investiguer + la colonne et en particulier de faire des coupes horizontales. 7. Bilan fonctionnel. Quel est le retentissement de la cervicalgie dans la vie quotidienne ? - conduite automobile. - Station assise prolongée (surtout devant un écran). - Retentissement sur le sommeil : entraîne une anxiété croissante. - Sur l’utilisation du MS. Conclusion : En général, on a 3 tableaux cliniques : - le torticolis : il survient à tout âge, surtout chez l’adulte jeune, après un effort, une position mauvaise prolongée, une exposition au froid. La douleur est d’installation brutale, souvent cervicale basse, latéralisée, permanente, intense, s’accompagnant de contractures, exacerbée par le mouvement surtout par ceux cherchant à contrarier l’attitude antalgique (en flexion, inclinaison et rotation +/marquée). L’évolution sera le plus souvent favorable mais parfois, elle évolue vers la névralgie cervico brachiale. Les récidives sont possibles. - Les cervicalgies chroniques : âge plus élevé (plus de 40 ans : à cause de l’arthrose). La douleur peut être d’installation brutale ou progressive, la douleur peut être soit médiane, 22 - soit latéralisée mais rarement bilatérale. Elle irradie vers la nuque, les épaules, elle est permanente, horaire mécanique, la douleur limite les amplitudes. Il y a des facteurs statiques. La névralgie cervico brachiale (NCB) due à un conflit disco radiculaire irradiation douloureuse dans le MS. La localisation change selon la racine atteinte. La douleur augmente lors des efforts à glotte fermée et les mouvements qui mettent en compression le disque. Traitement des cervicalgies chroniques : 1. Lutte contre la douleur. - traitement mécanique associé à un traitement médical : antalgique, AINS, anti inflammatoire. Un repos peut être prescrit : repos de la région par contention : collier cervical. - Composante musculaire Massothérapie : on a le choix entre la position en latérocubitus qui assure un confort au patient : massage de la région cervicale + MS. Le procubitus est la position la moins utilisée car elle ne permet pas la mobilisation du MS en même temps. Le décubitus est une position très utilisée, on peut surveiller le patient, voir ses réactions. On peut aussi installer le patient assis sur un siège adéquat. On va pratiquer des techniques sur la colonne cervicale mais également sur la colonne dorsale et les épaules, on fera des pressions vibrations sur les points douloureux, les techniques de pétrissage associés à des étirements. On a des techniques de crochetage : ce sont des manœuvres brèves pour lever les tensions, peu répétées, peu agréables. Quand le patient est assis : Sur le trapèze supérieur, au niveau de C3 : on fait un contre appui frontal pour stabiliser la tête, le pouce du côté douloureux en regard de C3, il vient crocheter la corde du trapèze, on l’écarte de la ligne des épineuses et on exerce un chevauchement brusque de la corde musculaire. A ne pas faire + de 2 fois puis on teste la mobilité pour apprécier le résultat. Sur la jonction cervico dorsale : on fait un contre appui sternal, la majeur du MK au contact de la partie supérieure de C7 puis on met en tension la peau par un glissement de bas en haut puis un glissement de haut en bas rapidement pour arriver en contact avec l’épineuse de T1. Le but est d’atteindre le ligament inter épineux + les muscles qui s’y insèrent. Elévateur de la scapula, latéralement. On appuie au niveau de la partie antérieure de l’épaule, les 3ième et 4ième doigts en contact avec l’angle supéro antérieur de la scapula. Au départ les doigts sont légèrement fléchis et on crochète l’angle de haut en bas et de dedans en dehors. Au niveau des scalènes : latéralement avec un contre appui latéral, on accroche la face antérieure des scalènes avec les 4 doigts longs, crochetage rapide, 2 ou 3 fois. Pour le ligament inter épineux : ponçage : on fait un contre appui antérieur, le 3ième doigt est fléchi et on met l’IPP dans l’espace inter épineux. On réalise un mouvement rapide pour crocheter ce ligament. On peut également le faire sur les faces latérales des épineuses. thermothérapie : chaleur cf lombalgies sauf les radars ondes courtes qui ne sont pas utilisées au niveau des cervicales. Par contre, on va réaliser des US, on préconise le port d’un foulard ou d’un col roulé (pour que la région soit moins exposée), le froid sur les cervicalgies afrigorées, les ionisations à basse fréquence. Kiné balnéothérapie : région difficile à immerger : on peut mettre le patient en décubitus à l’aide de flotteur, la partie postérieure du cou ne partie immergée. Le patient se 23 relaxera en flottant sur l’eau + l’effet de la chaleur. On peut également réaliser un massage au jet sur les points douloureux avec plus de précaution que pour les lombalgies. Contention : repos de la région par une contention. Le repos au lit doit être prolongé (plus de 8 heures de sommeil). La contention peut être adhésive qui doit être maintenue au moins 48 heures puis on commence la rééducation. La contention peut être mise entre chaque séance. Elle doit maintenir au moins deux mouvements libres. Les bandes adhésives sont disposées selon les mouvements douloureux. On commence par appliquer du verni pour protéger la peau. On place une 1ière bande suffisamment large pour prendre la plus grande partie de la partie postérieure du cou puis on la coupe en 2 sur les 2/3 de sa hauteur. On la pose en haut au niveau de la racine des cheveux et on la met en légère tension latérale, les deux bandes du bas de la bande de part et d’autre de la ligne des épineuses. La 2ième bande part de la partie postérieure de l’oreille jusqu’à l’épaule controlatérale. Plus on va superposer de bandes et plus la contention sera rigide. La 2ième possibilité est de faire le même système de la base des cheveux à la ligne des épineuses et l’autre moitié va vers l’épaule controlatérale. Qui dit contention dit amyotrophie : perte des sensations proprioceptives : vigilance neuro musculaire. Mobilisation passive : en tant qu’antalgique. Elle ne pourra intervenir que sur un rachis détendu, on doit respecter la non douleur on doit mobiliser dans les amplitudes libres. Elles peuvent avoir un rôle antalgique surtout si l’origine des douleurs est articulaire. Technique de contracté relâché lors des contractures réflexes. Elle inhibe la douleur et permet un étirement musculaire de plus en plus important. Relaxation : technique spécifique qui demande un minimum de formation : contraction intense et suivie d’un relâchement important. - la composante articulaire : elle peut être couplée au massage. Mobilisation passive : on fait une prise latérale qui ne comprime pas les oreilles, ni les tempes. On ne distingue pas le rachis haut du rachis bas, mobilisation globale et on respecte la douleur. Elle peut également se faire sous une traction manuelle (on vient crocheter les protubérances occipitales et l’autre main stabilise le menton, le MK se met en léger déséquilibre arrière pour tracter avec le poids de son corps). Cette mobilisation globale peut être suivie d’une mobilisation analytique. Astuces de mobilisation : on peut lui demander de maintenir son cou (par exemple, lui faire maintenir la partie basse pendant que l’on mobilise la partie haute) ce qui va permettre de le rassurer, de le sécuriser. Mobilisation active : les mouvements combinés : on réalise activement les mouvements réalisés passivement avant. Reprogrammation oculo cervico kinétique : elle débute nécessairement par un massage : Travail des muscles oculaires : on demande au patient d’orienter les yeux sans bouger la tête dans tous les sens. La répétition de ses exercices 3 à 6 fois puis on répète les exercices les yeux fermés (mobilisation des globes oculaires les yeux fermés). Puis, on demande de fixer un point et on mobilise le rachis cervical. On peut ensuite lui demander de fixer un point, de fermer les yeux et on continue la mobilisation, on arrête, on demande de rouvrir les yeux et on demande si la cible est bien fixée ou non. Travail des muscles cervicaux en excluant les muscles oculaires : on réalise une mobilisation active du rachis cervical en demandant au patient d‘aller le plus loin 24 possible et on répète l’exercice 3 à 6 fois. On donne au patient des lunettes fovéales (avec un petit trou) et on lui demande de suivre le pourtour d’un objet, d’une fenêtre ce qui va produire un mouvement du rachis cervical. En progression, on peut s’approcher de la figure car plus on s’approche de la figure, plus les mouvements cervicaux seront amples. Puis, toujours avec la lunette, on place le patient devant la cible et on mobilise le tronc : il doit maintenir le regard sur la cible puis, on le place en position assise soit sur un siège fixe soit sur un siège tournant. Le patient, qui a mémorisé la cible réalise des mouvements actifs et doit revenir à la position initiale (toujours avec une lunette). Puis, le thérapeute assure la mobilisation et, après ces mouvements, le patient doit se remettre face à la cible. Puis, travail des muscles cervicaux avec les muscles oculaires : le MK résiste au mouvement du rachis cervical : on demande au patient de fixer une cible mobile et le thérapeute va résister au mouvement. En progression, on réalise une stimulation manuelle multi directionnelle : une petite poussée va le déséquilibrer et le patient doit maintenir son regard sur une cible. Puis, le patient se déplace dans une pièce avec le regard sur une cible : le déplacement de l’ensemble de l’individu avec le regard fixe. On peut faire déambulation en avant, en arrière, latéralement en pas chassé, en S (changement de direction peu marquée), en Z (changement plus marqué). Maîtrise des mouvements complexes : le rachis cervical a deux caractéristiques : il oriente le regard et il le maintient à l’horizontal. Pour cela, on doit travailler le mouvement de F/E en dissociant le rachis haut du rachis bas (physiologiquement, on commence par le bas puis le haut). On peut donc réaliser une flexion en commençant par le haut (projeter le menton vers l’avant) puis flexion du rachis bas. En progression, on peut faire ce même exercice en quadrupédie (bouleverse les repères horizontaux). On peut également associer différents mouvements : on démarre dans une position normale, on réalise une inclinaison (oreille contre acromion), une flexion (menton fourchette sternale), inclinaison (oreille contro latérale acromion controlatéral), position normale. On peut également mobiliser en 8 : inclinaison, rotation, flexion, inclinaison controlatérale, rotation controlatérale, extension. Les mouvements doivent être faits à vitesse lente et ils peuvent être répétés au domicile. Pour être dur d’avoir la tête horizontale, on peut placer un livre sur la tête et après, on peut lui demander de projeter la tête vers l’avant. - composante musculaire : les muscles du rachis cervical sont peu volitionnels (ils fonctionnent de façon automatique). Pour les travailler de façon physiologique, il ne faut pas qu’ils réagissent à la conscience : techniques d’irradiation. Il faut prendre des précautions avec les techniques d’irradiations : la contraction devra débutée lentement, sans à coup donc contraction lente puis un temps de maintien et un relâchement lent. On distingue 3 types d’exercices efficaces (prouvé par EMG) : pour les muscles antérieurs : position de départ : décubitus, MI allongés, épaule à 160° de flexion, légère RL et légère ABD, les coudes en extension. Le MK exerce une résistance à la face dorsale du poignet ou de la main. Mouvement : le patient pousse. Pour les muscles postérieurs : 25 Position du patient : décubitus, MI allongés, MS aux alentours de 90° de flexion, coudes tendus. Le MK exerce une résistance sur les poignets. Mouvement : le patient pousse. Pour les muscles en co contraction antérieure et postérieure : Position : décubitus, MS le long du corps, MI fléchis, cuisse à 90° de flexion, pieds décollés de la table. MK exerce une résistance sur la face postérieure de la cuisse. Mouvement : pousse vers extension. On peut également réaliser les exercices à partir de la ceinture pelvienne (ceci évite la peur car on est loin du rachis cervical), une main antérieure et une postérieure et on demande une rotation. Puis, on peut se rapprocher du rachis cervical. Pour rendre les exercices moins difficiles, on peut utiliser des bras de levier courts, on peut également utiliser des exercices en diagonale. Sollicitations musculaires directes : même principe : contraction lente puis maintien puis relâchement lent. Par exemple, pour augmenter la flexion, on place le patient en décubitus, on amène en légère flexion et on demande une contraction statique dans le sens de l’extension contre nos mains puis on augmente l’amplitude de flexion. Quand on arrive à l’amplitude extrême de flexion, on peut croiser les AB pour avoir plus de flexion. On peut également le réaliser en position assise en faisant des stabilisations rythmées : on demande au patient de tenir une position et on fait des déstabilisations avec tout d’abord les MS libres puis, on peut les croiser aux épaules (favorise la cyphose) ou derrière le dos (étirement des pectoraux). On commence par les faire à partir du tronc puis on va remonter le long du rachis cervical (jusqu’aux tempes). Sollicitations des éléments de la poutre composite : technique d’auto grandissement en décubitus, assis, avec un KVB sur la tête,…On peut combiner l’auto grandissement à certains mouvements : extension et auto grandissement, avec des inclinaisons latérales, … auto grandissement + élévation des épaules, résistance aux mouvements du MS, du rachis cervical + résistance au mouvement du MS (car le regard sert à regarder la main), extension cervicale et flexion du MS. Toute cette rééducation sensori motrice se fait avec une augmentation progressive des résistances 26
