CORRIGE du PQRST 26
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PQRST 26 2012 2013 Enoncé Vous voyez en consultation Mme D., âgée de 69 ans, préparatrice en Pharmacie à la retraite, amenée par son fils qui trouve que sa mère a changé depuis quelques mois : « Il lui arrive d’oublier ce qu’elle vient de faire ou d’oublier de prendre ses médicaments. Elle a parfois des difficultés à s’exprimer. Le plus perturbant, c’est quand elle allume la télé en pleine matinée, persuadée qu’elle va regarder son émission favorite du soir. Récemment, elle s’est trompée dans le montant du chèque qu’elle signait pour payer une facture. Et elle n’ose plus sortir de peur de se perdre dans le quartier. » Dans ses antécédents, on note une fracture traumatique du poignet, 10 ans plus tôt, et un diabète de type 2 traité par metformine (Stagid® 700mg, 3 cp/jour), dont le dernier bilan qui date de 3 mois a montré qu’il était bien équilibré (HbA1C = 6.3% avec une rétinopathie diabétique non proliférante modérée). Elle n’a jamais fumé et ne boit de l’alcool qu’occasionnellement. Elle vit seule depuis le décès brutal de son mari. Lorsque vous l’interrogez, Mme D. s’énerve et vous dit que « son fils exagère toujours tout et que ces choses ne sont pas si graves ». La patiente est apyrétique. Elle mesure 1,65m pour 87 kg (IMC= 32). La pression artérielle est à 130/80 mmHg, la fréquence cardiaque à 78/mn. L’examen neurologique est normal. L’examen cardio-pulmonaire est normal. L’examen cutané objective des jambes cellulitiques avec de nombreuses varices et une dermite ocre. Question N°1 Quels sont les 3 principaux tests cliniques permettant d’évaluer rapidement les fonctions cognitives de votre patiente ? Question N°2 Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Justifiez. Question N°3 Quel bilan paraclinique demandez-vous ? Quels résultats d’imagerie seraient en faveur de votre hypothèse diagnostique ? Question N°4 Quel traitement médicamenteux instaureriez-vous si le MMS est à 23/30 ? Quelles en sont les modalités de prescription ? Question N°5 Quels sont les outils standardisés vous permettant d’évaluer son autonomie ? Question N°6 Mme D. et ses proches souhaitent un maintien à domicile. Quelle prise en charge organisezvous ? Vous êtes amenée à revoir en consultation Mme D., deux ans plus tard, adressée par son infirmière à domicile qui s’inquiète d’une plaie cutanée, creusante, en regard de la cheville gauche, apparue il y a plus d’un mois et qui ne cicatrise pas malgré l’application de nombreux topiques (émollients et antibiotiques locaux type Fucidine®). Les douleurs occasionnées par la plaie sont modérées mais plus marquées en fin de journée et Mme D. prend de temps à autre PQRST 26 2012 2013 des médicaments dans sa Pharmacie dont elle ne souvient pas, notamment, dit elle, « des comprimés de buprofène ». Vous ne notez pas de traumatisme à l’interrogatoire. A l’examen clinique, vous constatez une plaie unique, malléolaire interne gauche, propre, peu profonde, aux contours irréguliers, mesurant 5 cm de plus grand diamètre. Question N°7 Quel diagnostic évoqueriez-vous avant tout examen paraclinique ? Argumentez Question N°8 L’Index de Pression Systolique (IPS) est à 1,4. Qu’en pensez-vous ? Quel bilan faîtes-vous devant cette lésion cutanée ? Question N°9 Quels sont les éléments de votre prise en charge thérapeutique ? Question N°10 Grâce à vos bons soins, la lésion cutanée cicatrise mais, au cours du suivi, vous constatez une perte de 5 points au MMSE depuis la dernière consultation, 4 mois plus tôt. Quelles étiologies devez-vous systématiquement rechercher ? PQRST 26 2012 2013 CORRIGE du PQRST 26 Q1/ MMSE (Mini Mental State Examination) Test de l’horloge Test des 5 mots de Dubois 4 pts 2 1 1 Q2/ Probable maladie d’Alzheimer Âge > 65 ans Evolution progressive sur plusieurs mois Syndrome démentiel : - Désorientation temporelle - Troubles mnésiques (faits récents ++) - Trouble du langage – aphasie - Apraxie Signes fonctionnels associés : trouble du comportement, du caractère (irritabilité) Argument de fréquence Q3/ Eliminer une cause « curable » de syndrome démentiel : Hémogramme Ionogramme sanguin, Urée, Créatininémie Calcémie TSH Albuminémie Bilan hépatique Vitamine B12 - folates TPHA-VDRL En fonction du contexte : sérologie VIH 1 et 2, TPHA/VDRL Imagerie : IRM cérébrale (séquences T1, T2, T2*, FLAIR) Résultats attendus : Atrophie cortico-sous corticale diffuse (aspécifique) Absence d’argument pour une autre étiologie (ni processus expansif intracrânien, ni hydrocéphalie, ni séquelles d’AVC) NB/ Seule l’accentuation nette des signes d’atrophie au cours du temps permettent de distinguer cette atrophie de celle d’un sujet âgé normal. Q4/ Prescription d’un anticholinestérasique au choix Donepezil ARICEPT® Galantamine REMINYL® Rivastigmine EXELON® Modalités de prescription Prescription initiale par un spécialiste (neurologue, gériatre, psychiatre) Information de la patiente et des aidants sur le bénéfice attendu et les effets secondaires potentiels 12 pts 4 2 1 1 1 1 2 10 pts 1 1 1 1 2 2 2 8 pts 4 1 PQRST 26 Sur ordonnance de PEC à 100%, Identité patient/prescripteur, date, signature… Per os, donné par une personne extérieure (IDE, aide a domicile ou aidants) Débuté à dose minimale efficace puis augmentation progressive des doses Sous surveillance régulière de l’efficacité et de la tolérance 2012 2013 1 1 1 • Un électrocardiogramme (ECG) est recommandé avant la prescription d’un inhibiteur de la cholinestérase chez les patients ayant des antécédents cardiaques, bradycardes ou sous traitement bradycardisant (bêta-bloquants, etc.) Recommandations en fonction du stade de la maladie d’Alzheimer : Stade léger (MMSE > 20) : un inhibiteur de la cholinestérase Stade modéré (10 < MMSE< 20) : un inhibiteur de la cholinestérase ou un antiglutamate (mémantine) Stade sévère (MMSE < 10) : un antiglutamate Les aidants et le patient doivent être informés que le traitement a pour objectif une amélioration modérée de certains troubles cognitifs et comportementaux mais qu’il n’est pas démontré qu’il ralentisse le passage à un stade de sévérité supérieure. Les effets indésirables les plus fréquents sont : Nausées Diarrhée Crampes musculaires Fatigue et perte d’appétit Q5/ Echelle des activités de la vie quotidienne (ADL : Activities of Daily Life) de Katz Echelle des activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL = Instrumental Activities of Daily life) de Lawton Grille AGGIR (Autonomie Gérontologique – Groupes Iso-Ressources) qui sert aussi à calculer le montant de l’allocation personnalisée à l’autonomie. Q6/ Maintien à domicile tant que possible, préparer l’avenir et évoquer l’admission futur dans un Etablissement d'Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) 4 pts 1 1 2 16 pts Prise en charge pluridisciplinaire coordonnée par le médecin traitant, avec admission dans un réseau gériatrique 2 1 Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) pour contrôle de la prise du traitement médicamenteux anticholinesterasique Aide ménagère, Auxiliaire de vie, Portage des repas Rééducation orthophonique Stimulation cognitive Kinésithérapie motrice Ergothérapie, aménagement du domicile (gaz, appareils électriques) 2 1 2 Prise en charge à 100% (ALD30 n° 15) Demande d’Allocation personnalisée à l’Autonomie Mesure de protection juridique : sauvegarde de justice puis tutelle ou curatelle. Soutien des aidants (consultation annuelle, suivi psychologique, associations) 2 2 2 2 PQRST 26 Q7/ Ulcère veineux de la jambe gauche Terrain : - Femme ; âge > 60 ans - Obésité (IMC > 30) - Insuffisance veineuse superficielle (varices, dermite ocre) Clinique : - Plaie chronique - Lésion unique, à contours irréguliers (en carte de géographie), périmalléolaire, peu douloureux, peu profond, non nécrotique Q8/ Chez les sujets âgés, a fortiori diabétiques, la médiacalcose rend les artères incompressibles et un IPS > 1,3 est ininterprétable. NB/ Chez le diabétique, la médiacalcose est isolée (sans AOMI) dans près de la moitié des cas. Elle n’est pas associée à un pronostic cardiovasculaire plus sévère. Bilan clinique Recherche de signes d’AOMI en faveur d’une composante artérielle associée : claudication intermittente, douleurs de décubitus ; pouls périphériques Recherche de signes d’insuffisance veineuse (douleurs et lourdeur de jambes, œdèmes des membres inférieurs majorés en fin de journée) Schéma ou Photo daté résumant l’examen bilatéral des membres inférieurs (taille de l’ulcère, troubles trophiques associés, varices) Bilan paraclinique Glycémie à jeun, HbA1c Echographie-doppler veineux des membres inférieurs évaluant la perméabilité des réseaux veineux superficiels et profonds, Echographie-doppler artérielle des membres inférieurs devant l’IPS non contributif chez cette patiente obèse, diabétique et suspecte de médiacalcose. Pas de prélèvements locaux systématiques NB/ Recommandations HAS 2006 sur la prise en charge de l’ulcère veineux Calculer systématiquement l’IPS (= Rapport entre la PAS à la cheville et la PAS brachiale) pour rechercher une AOMI associée et adapter la compression. - IPS entre 0,9 et 1,3 : ulcère veineux pur (absence d’AOMI) - IPS entre 0,7 et 0,9 : ulcère mixte à prédominance veineuse (AOMI n’expliquant pas l’ulcère). Attention, la médiacalcose (diabétique, sujet âgé) peut faire surestimer l’IPS et méconnaître une AOMI. Les chiffres d’IPS sont donc à confronter aux données de l’examen clinique (symptômes d’AOMI, pouls périphériques, autres signes cliniques d’AOMI). En cas de discordance, faire un écho-Doppler artériel. Prescrire un écho-Doppler artériel si : - Abolition des pouls périphériques - Symptômes ou autres signes cliniques d’AOMI - IPS < 0,9 ou > 1,3 (artères incompressibles) Pas de prélèvement bactériologique ni de traitement antibiotique systématique. Pas d’antibiotique local. Antibiotique par voie générale seulement si signes d’infection. 2012 2013 10 pts 2+1 2 2 1 1+1 10 pts 3 1 1 1 2 2 PQRST 26 Q9/ Traitement ambulatoire en l’absence de signes de complications. Arrêt des AINS (ibuprofène) remplacé par antalgiques simples (palier 1) Arrêt des applications locales Soins locaux à domicile par IDE : cicatrisation dirigée en milieu humide contrôlé, pansements hydrocolloïdes Compression de haut niveau de pression par bandes ou bas de contention Kinésithérapie : lutte contre la sédentarité et mobilisation de la cheville Prise en charge des comorbidités : équilibre optimal du diabète + perte de poids (régime hypocalorique) Sérovaccination antitétanique (si non à jour) Traitement étiologique : discuter une cure chirurgicale de varices (crossectomie / éveinage) Education de la patiente : Eviter la station debout prolongée Observance des soins locaux et de la contention Pas d’automédication Surveillance régulière Q10/ Une comorbidité neurologique (AVC, hématome sous-dural, comitialité) Une autre comorbidité et, notamment, en raison de leur fréquence et de leur symptomatologie atypique : Un fécalome ou un globe vésical Une infection (notamment urinaire ou dentaire) Un trouble métabolique (décompensation du diabète, hyponatrémie, hypercalcémie) Une pathologie douloureuse Une cause iatrogène (par exemple un traitement psychotrope inapproprié, un traitement anticholinergique ou l’abuse de médicaments en automédication). Une modification ou une inadaptation de l’environnement (notamment un épuisement de l’aidant) Un syndrome dépressif. 2012 2013 18 pts 1 PMZ 1 2 2 2 2 2 PMZ 2 2 2 8 pts 2 1 1 1 1 2 Références programme de l’ENC N°063. Confusion, dépression, démences chez le sujet âgé. N°064. Autonomie et dépendance chez le sujet âgé. N°131. Artériopathie oblitérante de l'aorte et des membres inférieurs ; anévrysmes. N°136. Insuffisance veineuse chronique. Varices. N°137. Ulcère de jambe. N°172. Automédication. Sujet s’appuyant sur des recommandations relativement récentes - Diagnostic et prise en charge de la maladie d'Alzheimer et des maladies apparentées - Recommandations pour la pratique clinique - HAS - mars 2008 - Prise en charge de l’ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement Recommandation pour la pratique clinique - HAS - juin 2006
