PROJET - CoPartage

Dossier médical d’admission
d’un résident en EHPAD
Elaboré par le Dr Coralie JEAN, Equipe Mobile de Gériatrie Externe, Paris sud-ouest,
A la demande du groupe COPARTAGE
A partir des documents de travail de :
Dr Danièle NOIRARD, médecin coordonnateur- EHPAD Jeanne d’Arc – Paris 7
Dr Véronique VERGES-COUSIN, médecin coordonnateur- EHPAD Korian Brune – Paris 14
Dr Véronique VILLEMUR, médecin coordonnateur- EHPAD Anselme Payen – Paris 15
Validation par le groupe COPARTAGE
en novembre 2008

EHPAD :
DOSSIER MEDICAL
A remplir par le médecin coordonnateur. Dr :
Date de l’évaluation :
____________________________________________________________
NOM: Prénom:
Date de naissance:
Adresse du dernier logement :
Médecin traitant avant l’admission:
Médecin traitant dans l’institution :
Référent familial :
Personne de confiance :
Langue maternelle :
Lieu de naissance :
Situation familiale :
Célibataire Marié(e) Veuf(ve) Divorcé(e)
Enfants :
Conditions de vie et aides à domicile avant l’entrée en institution :
Seul(e) Avec :
Logement individuel Foyer logement Autre EHPAD
IDE libérale SSIAD HAD Auxiliaire de vie Kinésithérapie
Portage des repas Téléalarme Autre
Connu par réseau ou CLIC
Situation sociale :
ALD pour ? jusqu’à ? APA MDPH (anciennement Cotorep) Mutuelle:
Protection juridique : tutelle, curatelle Tuteur ou curateur :
Histoire de vie :
● Evénement(s) marquant(s) :
● Profession antérieure :
Loisirs et occupations :
● Intérêts antérieurs : Lecture TV Radio Autre :
Accord de la personne pour l’entrée dans cet EHPAD : oui non
Directives anticipées exprimées : oui non
Nom: Prénom:

DATE ET MOTIF D’ENTREE EN INSTITUTION:
ANTECEDENTS
Antécédents familiaux :
Antécédents personnels :
* médicaux :
* chirurgicaux :
* psychiatriques :
* transfusionnels :
* iatrogènes :
ALLERGIE(S):
HABITUS
* Tabac: * Alcool:
VACCINATIONS:
* VAT: *Grippe :
* Pneumocoque : * Autre:

Nom : Prénom :
HOSPITALISATIONS : ( les plus récentes)
TRAITEMENT A L’ENTREE:
Nom commercial
Date de début
Pathologie "traitée"
EXAMEN CLINIQUE:
Etat général :
Impression du médecin :
Ressenti (plainte ou demande) du résident :
Trouble du sommeil:
Douleurs :
* Localisation : * Ancienneté :
* Type : * Fréquence :
*Auto évaluation : * Hétéro évaluation :
Evaluation de l’autonomie : (grilles en annexe)
* GIR : le
* IADL/4 : le
Evaluation nutritionnelle :
* Poids de forme: * Taille: * Talon-genou :
* Poids actuel :
* Trouble de l’appétit: * Trouble de la déglutition :
* Amaigrissement récent (chiffré) :
* IMC : * MNA :
* Albumine (daté) : * CRP (daté) :
* Examen de la bouche :
* Dentition :
* Régime alimentaire : * Texture :

Nom : Prénom :
Handicap sensoriel :
ORL :
Ophtalmologique :
Evaluation psychologique :
* Humeur : * Agitation :
* Dépression : * Anxiété :
* Isolement : * Apathie :
* Deuil :
Si ATCD psychiatriques connus :
* Symptômes particuliers (collectionnisme, hallucinations…) :
Evaluation neuro-cognitive:
□ Droitier □ Gaucher
Niveau socioculturel :
*ATCD (et circonstances de survenue) de sd confusionnel :
* MMS:
* 5 mots de DUBOIS :
* Horloge :
* Plainte mnésique: * Discours spontané :
* Désorientation : * Troubles praxiques décrits :
* Troubles gnosiques décrits :
* Trouble du comportement :
* NPI simplifiée :
Imagerie cérébrale datée :
Diagnostic retenu, daté :
Neuro-motricité et locomotion:
Marche:
* Seul(e) : * Aide humaine : * Aide technique :
Chutes :
* Quand ?: * Dans quelles circonstances ?
* Amyotrophie des membres inférieurs ? * Chaussage ?
* Etat des pieds :
Evaluation de l’équilibre :
* kiné :
* up and go test:
* appui unipodal : * 1/2 tour :