PROJET - CoPartage

Dossier médical d’admission
d’un résident en EHPAD
Elaboré par le Dr Coralie JEAN, Equipe Mobile de Gériatrie Externe, Paris sud-ouest,
A la demande du groupe COPARTAGE
A partir des documents de travail de :
Dr Danièle NOIRARD, médecin coordonnateur- EHPAD Jeanne d’Arc – Paris 7
Dr Véronique VERGES-COUSIN, médecin coordonnateur- EHPAD Korian Brune – Paris 14
Dr Véronique VILLEMUR, médecin coordonnateur- EHPAD Anselme Payen – Paris 15
Validation par le groupe COPARTAGE
en novembre 2008
EHPAD :
DOSSIER MEDICAL
A remplir par le médecin coordonnateur. Dr :
Date de l’évaluation :
____________________________________________________________
NOM:
Prénom:
Date de naissance:
Adresse du dernier logement :
Médecin traitant avant l’admission:
Médecin traitant dans l’institution :
Référent familial :
Personne de confiance :
Langue maternelle :
Lieu de naissance :
Situation familiale :
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Enfants :
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Conditions de vie et aides à domicile avant l’entrée en institution :
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Situation sociale :
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Histoire de vie :
● Evénement(s) marquant(s) :
● Profession antérieure :
Loisirs et occupations :
● Intérêts antérieurs : : ertuA oidaR VT
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Accord de la personne pour l’entrée dans cet EHPAD : non
Directives anticipées exprimées : non iuo
Nom:
Prénom:
iuo
DATE ET MOTIF D’ENTREE EN INSTITUTION:
ANTECEDENTS
Antécédents familiaux :
Antécédents personnels :
* médicaux :
* chirurgicaux :
* psychiatriques :
* transfusionnels :
* iatrogènes :
ALLERGIE(S):
HABITUS
* Tabac:
* Alcool:
VACCINATIONS:
* VAT:
* Pneumocoque :
*Grippe :
* Autre:
Nom :
Prénom :
HOSPITALISATIONS : ( les plus récentes)
TRAITEMENT A L’ENTREE:
Nom commercial
Date de début
Pathologie "traitée"
EXAMEN CLINIQUE:
Etat général :
Impression du médecin :
Ressenti (plainte ou demande) du résident :
Trouble du sommeil:
Douleurs :
* Localisation :
* Type :
*Auto évaluation :
* Ancienneté :
* Fréquence :
* Hétéro évaluation :
Evaluation de l’autonomie : (grilles en annexe)
* GIR :
* IADL/4 :
le
le
Evaluation nutritionnelle :
* Poids de forme:
* Taille:
* Poids actuel :
* Trouble de l’appétit:
* Amaigrissement récent (chiffré) :
* IMC :
* MNA :
* Albumine (daté) :
* CRP (daté) :
* Examen de la bouche :
* Dentition :
* Régime alimentaire :
* Talon-genou :
* Trouble de la déglutition :
* Texture :
Nom :
Prénom :
Handicap sensoriel :
ORL :
Ophtalmologique :
Evaluation psychologique :
* Humeur :
* Dépression :
* Isolement :
* Agitation :
* Anxiété :
* Apathie :
* Deuil :
Si ATCD psychiatriques connus :
* Symptômes particuliers (collectionnisme, hallucinations…) :
Evaluation neuro-cognitive:
□ Droitier □ Gaucher
Niveau socioculturel :
*ATCD (et circonstances de survenue) de sd confusionnel :
* MMS:
* 5 mots de DUBOIS :
* Horloge :
* Plainte mnésique:
* Désorientation :
* Discours spontané :
* Troubles praxiques décrits :
* Troubles gnosiques décrits :
* Trouble du comportement :
* NPI simplifiée :
Imagerie cérébrale datée :
Diagnostic retenu, daté :
Neuro-motricité et locomotion:
Marche:
* Seul(e) :
* Aide humaine :
Chutes :
* Quand ?:
* Dans quelles circonstances ?
* Amyotrophie des membres inférieurs ?
* Etat des pieds :
Evaluation de l’équilibre :
* kiné :
* up and go test:
* appui unipodal :
* 1/2 tour :
* Aide technique :
* Chaussage ?
Nom :
Prénom :
Examen neurologique :
* Sensibilité superficielle:
* Sd cérébelleux:
* Paires crâniennes:
* ROT:
* Hémianopsie :
* Imagerie cérébrale datée :
* Sd extra-pyramidal :
* Sd méningé:
* Babinski :
* RCP :
Examen rhumatologique :
* Goutte :
* Articulations (rachis/épaules/hanches/genoux) :
* Tassement vertébral :
* Autre :
Examen Cardio-vasculaire:
*TA couchée :
* Dyspnée:
* Claudication :
* Auscultation cardiaque:
* Pouls:
* Signe d’ICD:
* Signe d’ICG:
* Mollets:
* TA debout :
* Angor:
* Syncope:
* Etat Veineux:
Examen Pulmonaire :
* Toux:
* Hémoptysie:
* Dyspnée:
* Cyanose:
* Auscultation pulmonaire:
* Percussion:
* Vibration:
Examen Digestif et urologique:
* Douleur:
* Ictère
* Melæna- Rectorragie:
* Cicatrice:
* SMG-HMG:
* Continence fécale :
* Continence urinaire :
* Pollakiurie :
* Prostate (TR)
* Dysphagie:
* Vomissement
* Trouble du transit:
* Abdomen:
* Signe d’insuffisance hépato-cellulaire :
*globe urinaire :
* Brûlures mictionnelles
Examen Cutané / Escarres:
* Localisation :
* Taille :
Aires ganglionnaires :
Thyroïde :
Palpation des seins :
Autre symptôme gynécologique :
* Stade évolutif :
Nom :
Prénom :
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Imagerie
* TDM cérébral daté :
* Radio pulmonaire datée :
* ECG daté :
* Echographie cardiaque datée :
* Autre :
* IRM cérébrale datée :
* EEG daté :
Biologie (datée)
* Clairance de la créatinine (Cockroft ou Levey)
* Ionogramme sanguin :
* Hb :
* Plq :
* Albuminémie :
* CRP :
* Calcémie :
* VitD :
* Folates :
* VitB12 :
* Glycémie :
* TSH :
* ASAT :
* ALAT :
* Ac antiHIV :
* Ac antiHBc :
* GB :
* PTH :
* Fer sérique :
* γGT :
* Ac antiHCV:
EVALUATIONS COMPLEMENTAIRES A ENVISAGER :
Par des rééducateurs
□ Psychologue
□ Ergothérapeute
□ Kinésithérapeute
Par des consultations spécialisées
□ ORL
□ Ophtalmologie
Par la réalisation d’autres examens
□ Imagerie :
□ Biologie :
□ ECG :
Par une hospitalisation :
□ HDJ
□ Hospitalisation en UGA
□ Hospitalisation dans un service spécialisé :
Autre :
□ Orthophoniste
□ Dentiste
□ Psychiatre
Nom :
Prénom :
CONCLUSION
Pathologies aiguës actuelles :
Objectifs thérapeutiques :
Propositions thérapeutiques médicamenteuses :
Suggestions projets de vie :
Prochaine évaluation :