Régulation MSP formative 2ème A

Régulation DDS et programmation des soins
Après la MSP formative de 2e année
Mardi 25 novembre 2008
Promotion entière – durée 1 h 30
Objectifs de la séquence :
 valoriser les acquis dans le but de les maintenir
 faire le point sur ce qui a posé difficulté dans le but d’apporter un
réajustement
 faire réfléchir les étudiants sur leurs pratiques
 préparer à la MSP normative
Moyens :
 analyse des feuilles de MSP faite par la coordinatrice
 retour en grande promotion
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Tout d’abord je tiens à vous féliciter pour le travail effectué et les résultats obtenus
En effet :
 45 % d’entre vous ont compris le raisonnement d’une présentation en
synthèse
 Pour 36 % le raisonnement est en cours d’acquisition (manque de
structuration, d’organisation des données, de liens, de recherches….)
 Pourcentage des étudiants ayant de gros efforts à faire : 19 %
 La programmation des soins répond aux critères attendus : 50 %
 La programmation des soins ne répond pas complètement aux critères
attendus (incomplète, non personnalisée, standardisée…) : 40 %
 La programmation des soins n’a pas été faite : 6 %
 4 % de documents non exploitables
Soin :
- 60% satisfaisant
- 25% moyen (organisation, hygiène)
- 15% insuffisant
But de la MSP : évaluer vos connaissances
Quelques remarques :
En général, synthétique quand vous présentez les 4 patients en vous aidant de la
planification (vous possédez la connaissance des patients)
Effort louable pour se détacher du support écrit (acquérir de l’assurance et de la
confiance en soi)
Utiliser le dossier de soins ++++ lors de vos exposés (l’avoir à côté si possible)
Ne pas avoir peur de le consulter si doute, ou si un changement a été fait, cela vous
laisse la possibilité de réajuster au cours de l’exposé (surtout si vous l’avez travaillé la
veille)
La démarche de soins dans son ensemble se fait à ce jour
Guide d’apprentissage : 50% des étudiants l’avaient pour la MSP formative
Permet l’auto évaluation et le réajustement (mémoire)
Ne soyez pas trop négatifs pour certains
1) Capacités à se situer dans le contexte de travail :
Dans l’ensemble la présentation de l’établissement correspondait aux critères attendus.
Sinon, manque de structuration, incomplète, des oublis (pôle, spécificité de l’unité,
objectifs et groupe demandeur)
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Rappel par rapport à la structuration de l’exposé :
- institution (centre de convalescence, divisée en pôles)
- pôle dans lequel fait partie l’unité de soins dans laquelle vous effectuez le
stage (ex : fédération de l’appareil digestif)
- unité de soins où s’effectue le stage :
Chef de service, cadre de santé supérieur du pôle, cadre de santé
L’effectif de personnel à ce jour (3x8, 12h…)
Nature des soins rencontrées (pathologies (à connaître), la prise en charge
spécifique, ex : salle de kiné, chambre à flux…)
Les objectifs du service (fil conducteur)
Nombre de lits, nombre de patients à ce jour
L’objectif des ces renseignements est d’évaluer la charge de travail potentielle.
Ne pas oublier également :
Le groupe demandeur (dépendance)
Les mouvements des patients ce jour dans l’unité (sorties, transfert,
admission…). On est là dans les compétences organisationnelles et
décisionnelles de l’infirmier(e) car dans 2 ans, vous prendrez des décisions
concernant l’organisation du service, en collaboration avec le cadre, ou
seul en l’absence de celui-ci.
Eventuellement le tarif de journée d’hospitalisation
Imaginez que vous présentez le service à un nouvel infirmier. Que doit elle connaître
pour « fonctionner » au mieux ?
Par ex, en hospitalisation de semaine ou de jour, où et comment se procurer
l’information pour connaître les admissions du jour ainsi que les examens programmés, où
sont archivés les dossiers…,service de cs
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2) Capacités à présenter synthétiquement la situation des
personnes soignées à l’aide des outils réglementaires :
▪ utiliser le document RSI (seul document autorisé pour le DE) et
se servir du document explicatif pour la rédiger et pour ne rien
oublier
▪ utiliser la méthode Macrocible (MTVED) : manque de
structuration, 1RSI pour 1 patient (éviter plusieurs papiers)
▪ Dossier de soins à côté si possible
En général, on vous demande de présenter les patients succinctement avec l’aide
de la planification des soins (OK).
On choisit ensuite les RSI et on ne vous interroge pas sur tous les patients (mais
il faut tous les préparer). Attention, 6 patients à la MSP normative.
Pour la grande majorité, les éléments attendus (identité, âge, motif
d’hospitalisation, histoire de la maladie, ATCD…) étaient présents et présentés
pertinemment.
Il est important de préciser également et/ou compléter :
 La situation sociale : le patient a-t-il des frais d’hospitalisation à sa
charge ? faut il contacter l’assistante sociale ?...Cela peut modifier
le temps d’hospitalisation…(mutuelle)
 La situation familiale : cela permet d’orienter si besoin l’accès à un
proche, d’évaluer le réseau de soutien… et professionnelle (En
service de rhumatologie : profession, risque de handicap, de
reclassement professionnel ? Problème de surpoids, majoration des
douleurs, du handicap ?..).
 Le temps d’hospitalisation, le nombre de jours post opératoires :
cela permet d’avoir une idée rapide de la situation du patient. En
effet, la prise en charge d’un patient opéré pour une fracture du col
du fémur n’est pas la même à J2 PO (prise en charge de la douleur,
surveillance des drainages, risque infectieux…) qu’à J9 PO (reprise
de la marche, sortie envisagée, éducation du patient…). De même en
infectiologie, patient entré dans un contexte infectieux… J2 :
recherche de la porte d’entrée, recherche de diagnostic… J10 : fin
de traitement, complications potentielles…
Structuration : vous avez les informations mais vous ne savez pas dans
quel ordre les mettre et les énoncer. C’est un peu comme une histoire
que l’on raconte avec un début, un milieu et une fin, mais l’ensemble
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n’est pas figé, l’essentiel étant d’éviter les redondances. Se poser la
question pourquoi est-ce important de parler de tel fait à ce
moment là ? Quel sens je donne à cette information ?
 Actualisation : mettre à jour les informations, lire les dossiers de
soins, les transmissions de la veille, utiliser les feuilles de PM et de
prescription médicale
Montrez que vous avez compris, allez au devant de nos questions car vous ne
pouvez pas tout marquer
Maladie :
Contexte d’entrée et motif d’hospitalisation avec histoire de la maladie (OK)
Pathologie (si le diagnostic est confirmé) + ATCD : savoir les expliciter
succinctement pour montrer que vous avez compris et faites les liens entre les
pathologies s’ils existent.
(Soyez curieux pour les pathos que vous ne connaissez pas et vous apprenez en
même temps, et surtout n’oubliez pas ce que vous avez appris)
Traitements :
Utiliser les documents officiels (feuille de PM, feuille d’administration du traitement)
pour les présenter. Ne pas les recopier sur la feuille de RSI, de même les effets
secondaires.
Les classer par famille et par priorité (entre parenthèses mettez le nom du
médicament), se servir du dossier de soins.
But et intérêt (les liens par rapport aux pathos) à donner avec l’efficacité à ce
jour, les effets secondaires principaux et la surveillance clinique et
biologique (normes à savoir par cœur) en lien avec les risques potentiels + liens
avec les patients (Pb à TC)
Cibler les interactions médicamenteuses.
De même pour les explorations : liens avec pathos, confirmation d’un diagnostic
médical, but et intérêt et les normes (g, mmol, ui.. ), les risques
Par cœur les normes, les grandes familles des médicaments
Vous devez vous approprier toutes ces connaissances et ne pas les oublier
(petite fiche pour mémoire mais non autorisée à lire surtout en 3èmeannée et
DE)
Ex : Patient sous lasilix, risque d’hypokaliémie, kaliémie à …, corrigée par du diffu K
Patient sous AVK, surveillance de l’efficacité du traitement en contrôlant l’INR :
résultat INR le …
Patient sous antihypertenseur, risque d’hypotension, TA ce matin…
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Patient sous lovénox pour prévenir le risque de phlébite, risque de thrombopénie,
plaquettes à …le…
L’infirmier doit déceler l’apparition ou l’aggravation de ces complications, qui
nécessiteront des prescriptions médicales, en lien avec :
 inefficacité du traitement
 effets secondaires des traitements
 complications liées à l’évolution de la pathologie
 complications liées aux examens invasifs
Vécu : ok
Environnement : ok, impact sur le social,
Développement : ce n’est pas le devenir
Non acquis ou oublié pour certains
On identifie les problèmes prioritaires à ce jour selon :
- physique : important par rapport à l’autonomie
- psychologique : si apparaît dans le « vécu » on peut faire une allusion
sans expliciter car déjà vu auparavant
- social : impact de la maladie sur le devenir, la profession,
l’environnement, l’entourage (appel à l’assistante sociale)
- ressources : si vu dans l’environnement, ne pas redire
- apprentissages : très peu évalué ; capable de comprendre,
d’apprendre, impact sur l’entourage
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3) Capacités à argumenter des projets de soins à l’aide des outils
professionnels réglementaires
Plan de soins : à ce jour
40% satisfaisant,
Certains pas de plan de soins, manque d’analyse
- Penser aux diagnostics infirmiers positifs et d’ordre relationnel
- Penser aux cibles cf document
- Libeller correctement les diagnostics infirmiers (lié à
manifestations)
- Les hiérarchiser, les regrouper en un diagnostic infirmier prévalent
(2 à 3 maximums)
- Les faire valider par l’équipe soignante
- 1 diagnostic = 1 plan de soins
- Respecter objectifs (résultats attendus), actions, évaluation (cf doc
RSI)
1) En premier, les diagnostics infirmiers ou cibles
Objectifs
Actions (à étoffer) personnalisées
et adaptées
Améliorer la
- réalistes (on les retrouve dans la
formulation
planification)
ère
(cours 1 A et cf
- rôle sur prescription et
fiche de méthodo
collaboration (TRT (réa, per
RSI)
os,inj…), examens, surveillance,
kiné, orthophonie …)
- rôle propre : collaboration As,
toilette, décubitus
EVA, Pls, TA, Temp
Educatif
Entourage
Ne pas recopier le livre des
diagnostics, s’en inspirer mais il
faut l’adapter au patient (aide et
vérification)
Cf diagrammes de soins
2) problèmes à traiter en collaboration avec le médecin
en termes de risques :
- au niveau des pathologies
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Résultats
Souvent absents
C’est la diminution
des manifestations
(ou données)
- au niveau des thérapeutiques
- au niveau des explorations
si non abordés lors de la macrocible
Un patient à J3 PO d’une fracture tibia péroné, traitement antalgique par SAP d’acupan
mais mal supporté car somnolence et nausées +++ ce matin (surdosage ??). Modification
de traitement : diantalvic per os.
Se poser la question : quel est le problème du patient ce jour ?
Quel est le problème collaborant ce jour ?
 risque d’inefficacité du nouveau traitement antalgique : le patient ne
souffre pas, surveillance de l’EVA
 risque de majoration des effets indésirables de l’acupan : surveiller la
diminution des nausées, si non, voir pour traitement anti nauséux
Donc là, vous montrez que vous savez ce que vous devez surveiller.
Si vous avez l’accord de l’équipe soignante, le plan de soins à ce
jour peut s’insérer sur la fiche de transmission.
Devenir :
Cf document méthodo RSI
A court, moyen et long terme
Impact sur les dimensions du soin de maintenance, de réhabilitation,
d’éducation (répercussion socio professionnelle)
But et intérêt d’une autre hospitalisation, d’un examen spécifique…
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4) Capacités à effectuer une transmission orale :
Pour la plupart d’entre vous, cette capacité est acquise.
L'expression était claire, et le langage professionnel (terme adéquat). Ceci est à
maintenir. En effet nous exerçons une profession où l'oralité, la transmission orale a
beaucoup d'importance.
Pour d’autres :
 Attention aux abréviations,
 Vocabulaire non acquis en lien avec un manque de connaissances,
 Une difficulté à gérer le stress,
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5) Capacités à programmer, organiser et gérer les soins pour
un groupe de personnes soignées
Pour la plupart d’entre vous, la programmation répond aux critères attendus :
pertinente, adaptée, utilisable, complète.
L’an dernier, lorsque vous présentiez votre soin, vous le présentiez dans un contexte, en
l’argumentant (patient…âge…chute de sa hauteur…problème…soin réalisé et objectif de
ce soin : récupération et maintien de l’autonomie…). Là c’est la même chose, seul le
nombre de patients diffère.
Cette programmation des soins n’est pas que votre outil de travail personnel. C’est aussi
l’outil où peuvent se référer l’AS, le cadre, le médecin…en cas de besoin, idem pour l’ide
qui vous remplace.
Pour d’autres, la programmation des soins :
 N’est pas faite. Elle est à faire, vous êtes évalué sur cette capacité à la
formaliser par écrit, à l’organiser, à la réguler. Elle compte pour environ la
moitié de la note, donc cela enlève la moitié de la note, risque de
revalidation
 N’est pas confidentielle : noter seulement le n° de chambre et l’initiale
du patient, pas de diagnostic médical, ni les noms des traitements
(sécurité, vérifier les PM)
 N’est pas réajustée selon les modifications de prescription
 Est incomplète, standardisée et non personnalisée aux besoins des
patients
Outil de programmation (ou planification) des soins
S’en servir au quotidien (à la place du document officieux)
C’est la première partie de la MSP, souvent très bien à l’oral (bonne connaissance
des patients) mais incomplète à l’écrit.
La remplir complètement cf document :
- date, nb de personnels
- âge des patients, J admission, J post op
- trop d’éléments utiliser les abréviations (au dos du document)
- mémento sert à l’organisation générale (ménage, visite médicale,
livraisons spécifiques), le repas peut être signalé dans le mémento si
c’est un centre de convalescence où tous les résidents descendent à
la salle à manger, mais il vaut mieux le signaler dans la ligne du rôle
collaborant car souvent il y a besoin d’aide, surv alimentaire…
Actions de vos plans de soins doivent apparaître :
Avec le contrôle effectif (cocher quand effectué)
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trans : noter si pb évoqué (hyperthermie, douleur…pst qui coule,
redon qui donne→aviser médecin à la visite ou tout de suite
rôle sur prescription : TTpo, s/c, IM, Perf (cf diagrammes de soins
du jour), SAP avec les chgt de flacons et la surveillance des débits
(qui doivent être calculés en gttes /mn) ; bilans, résultats à
récupérer, explorations, prise de RDV…
rôle propre : constantes à programmer dans la journée si perturbée,
idem EVA, relation (à expliciter à l’oral) ; départ bloc et surtout
retour (préparation de la chambre en collaboration avec As)
2ème ligne : rôle collaborant AS : aide à la toilette ou pas (autonome
ou dépendant dans remarques particulières), à jeun si examen,
prévoir la collation après l’examen, PE, chgt de position
Séance de kiné ou autre…
Remarques particulières : autonomie, canne, déambulateur, droit à
l’appui, lever interdit, autorisé, PTH, amputation, attelle la journée,
la nuit, glace
Appareillages : VVP, VVC, SV à demeure, à double courant,
colostomie, iléostomie, néphrostomie, … sonde naso gastrique
Isolement (RRT)
Sortie ce jour
Accompagnant
Grouper les soins
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Soins
Capacités à réaliser les soins de nature technique
Les critères des soins sont en cours d’acquisition.
Afin de poursuivre l’amélioration de cette acquisition, penser à :
 Anticiper le soin, cela permettra ainsi d’améliorer l’organisation. Se poser
les questions suivantes : quel est l’objectif du soin, quel matériel utiliser,
quel est le déroulement du soin… ?
 Ne pas oublier de vérifier la PM sur la feuille de PM (document de
référence) et pas seulement sur la feuille d’administration du traitement.
Attention aux possibilités de modification ou à l’arrêt du traitement
 Aller voir le patient avant (perfusion terminée…)
 Attention à son installation si soin est long (PTH) et à sa réinstallation
 Attention à votre installation, ergonomie pendant le soin (poubelle du
chariot pansement touche le lit du patient…), si cela n’est pas
suffisamment respecté, le risque de faute d’hygiène est multiplié. Prenez
donc le temps de préparer correctement le matériel sur le chariot de
soins, de vous installer correctement…
 Le manque d’hygiène et d’asepsie dans les soins est le plus souvent en lien
avec un manque de réflexion et/ou un manque de connaissances, donc
d’acquisition. Revoir ++ les précautions standards
 Utilisez les protocoles distribués (injections, pansement…), s’y
référer, afin de restituer ces pratiques et ne pas dire, « j’ai vu faire
ainsi »…
 Attention à l’ouverture des champs dans le plateau pansement et à la
prise de la pince stérile. Les doigts touchent le matériel stérile.
 Transférez vos connaissances lors des situations de soins.
Par exemple :
 Vous avez appris en 1ère année tout ce qui concernait le départ et
retour bloc (contrôle dossier, préparation patient, préparation
chambre, surveillance PO…). En 2e année, en stage de chirurgie,
montrer vos acquis, ceci reste toujours la même chose, +
spécificité du service.
 Vous préparez une perfusion, vous faites correctement le calcul de
débit. Au lit du patient, vous réglez le débit « à l’œil », sans
trotteuse, sans compter les gouttes. Où est le transfert de
connaissances dans cette situation ? Il n’y en a pas. Vous avez
montré vos capacités à effectuer un calcul mais pas à l’appliquer
dans une situation de soins
Soin adapté si éducation en cours (glycémie capillaire)
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REMARQUES :
Précautions standards à revoir :
o
o
o
o
o
o
o
o
Lavages des mains par friction à bon escient (protocole pst)
SHA avt pose des gants stériles
Pas de vernis à ongles même transparent
Port des gants à UU à bon escient (argumenter), faites attention à ce que
vous touchez
AES : trocard qui a servi à préparer une seringue (SAP, s/c, IM, IVD) ne
pas l’enlever avec l’aide du couvercle du collecteur (sale), prendre une
compresse stérile
Ne pas oublier le collecteur quand vous partez faire une injection
Tout ce qui est tombé parterre au cours du soin doit y rester
Décontamination des surfaces et des DM (avec quoi ?) et avec des gants
PST
1) tenue de l’opérateur :
– mettre une charlotte même si cheveux attachés (malgré le protocole)
- masque si on parle au patient
- pas de ciseaux ou pinces dans les poches (décontamination)
2) faire la différence entre un pst simple, un pst hautement stérile et un soin
de propreté (pas besoin d’un set stérile,ex colostomie)
3) ne pas ouvrir à l’avance le set
l’ouverture doit être complète
champ stérile (savoir ce que l’on veut en faire exVVC)
4) les pinces : sale et propre
pas de va et vient au dessus du plateau
pas de tricotage pour plier une compresse
trempage se fait avec la pince propre
on peut utiliser les 2 pinces à la fin d’un Pst
5) respect des 4 étapes : détersion, rinçage, séchage et antisepsie
on change de tampon cf protocole
utilisation des antiseptiques dilués
attention à la date
respect du + propre au + sale (plaie cicatricielle, escarre)
réflexion quand pontage
bonne distance plateau et poubelle
6) fermer la poubelle avt de sortir, éviter de mettre les mains dedans
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S/C :
-
IM :
-
port de gants recommandé (service d’hygiène
on purge le stylo pour injection d’insuline (attention au chgt de site
de ponction)
on désinfecte après l’injection
-
port de gants recommandé
geste franc et assuré
injection lente
on désinfecte après l’injection et selon le produit on masse avec
compresse
Prise de sang :
- vérifier l’identité du patient avt la prise de sang
- éviter de toucher le point de ponction (si antisepsie faite)
- compresses stériles
Préparation de perfusion :
- identifier les flacons de perfusion + horaires et les surveiller
- compresses stériles avec bétadine alcoolique
1 sachet de 5 : 1 avec béta pour le bouchon, 1 sèche pour casser les
ampoules, 3 avec béta pour adapter la perfusion à la ligne
VVP :
- surveiller pt de ponction (rougeur, inflammation, chaleur, œdème) et
le débit
- pas au-delà de 96h
VVC :
- pst très stérile
- utilisation du champ stérile pour mettre sous la tubulure
- débit +++
SAP :
- identifier les SAP (horaire et produit)
- ne pas « tuer » le patient avec calcul de doses (insuline)
Autres soins :
- vidange de poche à urines pour lavage à double courant avec des
compresses avec béta et des gants à UU
- relevé de la visite (penser à la planification
- préparation dossier bloc ou examen (acte divers dans enveloppe ou à
l’intérieur du dossier)
- glycémie capillaire (savoir en quelles unités est le glucométeur)
- pose de sondalys (alimentation entérale) soin du rôle sur
prescription ; Support de ces soins doit toujours être propre et
renouvelé (cf protocole du CHU)
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Capacités à communiquer et à informer le patient et/ou ses
proches
Pour tous, les critères attendus sont respectés, néanmoins, penser à :
Présentation du soin (confidentialité)
 Informer le patient du soin
 On peut le faire participer
 Lui parler, ne pas rester centré que sur l’acte, la tâche, sur ce que
vous faîtes. Considérez que vous faîtes un soin et non un acte.
Quand on communique avec le patient pendant le soin, on gère les
compétences gestuelles et relationnelles en même temps.
 Lui parler de façon adaptée (pas trop professionnel et pas trop
familier)
 Avoir une vision globale de l’environnement : observer le patient
(installation…), écouter, entendre ce qu’il vous dit, reformuler si
besoin, en tenir compte pour la suite des soins. (il dit souvent ses
préoccupations qui peuvent modifier la DDS)
Capacités à transmettre par écrit les informations utiles à la
continuité et à la sécurité des soins
 utilisation pertinente des outils à votre disposition (diagrammes de soins
 vous avez compris que l'on ne coche que ce que l'on a fait
 Ne pas attendre le jour de la MSP 12 ou 13 h pour le faire car nous ne serons
peut être plus là, mais transmettre par écrit avant la fin de la matinée.
 Utiliser le référentiel des transmissions ciblées que je vous ai distribué pour
vous aider à formuler les cibles. On est là aussi dans le transfert de
connaissances.
PROCHAINE MSP NORMATIVE
PRISE EN CHARGE D’UN GROUPE DE 6 PATIENTS
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