1 - Centre Chiropratique Équilibre Santé

Questionnaire d’ouverture de dossier
Vous êtes invités à remplir ce questionnaire au meilleur de vos connaissances. Celui-ci permettra au chiropraticien de
bien évaluer dans quelle mesure il pourra vous aider. Le (la) chiropraticien(ne) prendra le temps avec vous de regarder
les réponses que vous avez fournies au questionnaire et procèdera ensuite à un examen physique complet.
Date : __________________________________
Nom : _________________________________ Prénom : _________________________________
Adresse complète : ____________________________________________________________________
___________________________ Code postal : ____________________________
Téléphone résidence : ______________________________ Cellulaire : ______________________________
Téléphone travail : _________________________________
Adresse courriel : _____________________________________________________________________________
Date de naissance (jj/mm/aa): _____________________________ Âge: ___________
Occupation : _________________________________________________________________________________
Employeur : _________________________________________________________________________________
Quelle est la raison de votre consultation? Mieux-être Dépistage Problème de santé
Médecin de famille : __________________________________________________________________________
Adresse et téléphone : _________________________________________________________________________
Qui vous a recommandé à notre bureau?
Collègue de travail, ami, parent ___________________________________________
(S.V.P. inscrire le nom de la personne)
Professionnel de la santé _________________________________________________
(S.V.P. inscrire le nom de la personne)
Pages Jaunes (Annuaire) Site internet de la clinique
Pages Jaunes (Internet) Site internet de l’Association des chiropraticiens du Québec
Autres ___________________________________________________________________

1. Veuillez indiquer vos problèmes de santé par
ordre d’importance (si applicable)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
2. Depuis combien de temps ressentez-vous votre
problème de santé principal ?
________________________________________
________________________________________
3. Comment est survenu ce problème ?
Graduellement Je ne sais pas
Subitement Suite à un trauma
(accident)
4. Votre problème est-il présent…?
100% du temps 50% du temps
75% du temps 25% du temps
5. Votre problème est-il plus intense…?
au lever le jour le soir la nuit
6. Comment évolue votre problème ? Il…
s’améliore s’aggrave ne change pas
7. Qu’est-ce qui aggrave le problème ?
________________________________________
8. Qu’est-ce qui soulage le problème ?
________________________________________
9. Votre problème vous empêche-t-il de …?
travailler dormir mener votre routine
10. Sorte de douleur :
Brûlure Pincement
Choc Point
Contraction Pression
Élancement Raideur
Engourdissement Tension
Lancinante Tiraillement
Veuillez indiquer sur le schéma les endroits exacts de vos douleurs.
(s’il y a lieu)
Cochez la case qui correspond à la sévérité de votre douleur
principale. (s’il y a lieu)
0 = Pas de douleur 10 = Douleur extrême
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Avez-vous eu un problème semblable auparavant ?
Non Oui Quand ? ___________________
Avez-vous été traité pour ce problème ? __________________
Par qui : ___________________________________________
Diagnostic : ________________________________________
Traitement : ________________________________________
Y a-t-il eu :
Radiographies Date : ________________
Scanner Date : ________________
Résonance magnétique Date : ______________
Ostéodensitométrie Date : ______________
Scintigraphie osseuse Date : ______________
Test sanguin Date : ________________
Test urinaire Date : ________________
Dernier examen médical Date : ________________
Avez-vous déjà suivi des traitements chez un(e) Chiropraticien(ne) ?
Nom du Chiro. : ________________________________________
Date approximative du dernier TX : ________________________

Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous présentement des problèmes suivants ?
Asthme
Bronchite
Pneumonie
Sinusite
Tuberculose
Troubles yeux/oreilles
Allergies :
Respiratoire
Alimentaire
Médicaments
Problèmes de peau :
Eczéma
Urticaire
Psoriasis
Scoliose
Arthrite
Arthrose
Maux de dos
Douleur/craquement
mâchoire
Ulcère :
à l’estomac
au duodénum
Constipation
Diarrhée
Ballonnements / gaz
Pierres au foie
Hépatite
Troubles digestifs
Reflux gastrique
Dépression
Angoisse
Anorexie
Boulimie
Fatigue
Frissons ou fièvre
Nausées
Convulsion
Épilepsie
Insomnie
Tremblements
Étourdissements
Perte d’équilibre
Vertige
Méningite
Engourdissements
Cancer
Infection urinaire
Infection génitale
Incontinence
à l’effort
Trouble urinaire
Urination fréquente
Trouble prostate
Pierres aux reins
Maladies héréditaires
Facteur VIH +
Angine
Infarctus myocarde
Hypertension
Basse pression
Cholestérol élevé
Trombose / Phlébite
A.V.C. vasculaire cérébral
I.T.C. Ischémie transitoire cérébrale
Ecchymose (bleus faciles)
Hypo/Hyper thyroïdie
Troubles hormonaux
Mononucléose
Hypoglycémie
Diabète
Œdème (enflure)
Perte/ gain de poids
Varices
1. Quelle est votre position de travail ?
Debout Assis En mouvement
2. Portez-vous des …?
talonnettes
semelles correctives/orthèses
3. Habituellement, dormez-vous sur …?
le dos le côté le ventre
4. Combien dormez-vous d’heures par nuit ?
4h et moins 5-6h 7-8h
9-10h 10-11h 12h et plus
5. Consommez-vous régulièrement …?
Si oui, combien ?
Tabac/cigarettes ___________________
Alcool ___________________________
Drogue __________________________
Café-thé _________________________
6. Faites-vous de l’exercice?
Oui Non
Lesquels : _________________________
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
Non Oui
Anti-inflammatoires
Antidouleurs
Relaxants musculaires
Médicaments non-prescrits
Médicaments pour la pression artérielle
Médicaments pour la glande thyroïde
Anovulants
Hormones : _______________________________
Autres : __________________________________
Vitamines ou suppléments alimentaires ?
Non Oui
Lesquels ? ____________________________________
____________________________________
Opérations ? __________________________________
__________________________________
Fracture ? ____________________________________
____________________________________
Section réservée aux femmes
Absence de menstruation
Crampes abdominales
Flux menstruel abondant
Menstruation douloureuse
Menstruation irrégulière
Pertes vaginales
Symptômes de ménopause
Avez-vous des enfants ? Oui Non
Êtes-vous enceinte? Oui Non
Date de vos dernières menstruations : ___________
Problèmes durant les grossesses ou les accouchements :
_____________________________________________
Durée du travail __________ poussée _____________

Maux de tête
Localisation des maux de tête: _______________________________________________________________
Le mal commence où? _____________________________________________________________________
Type de douleur : Engourdissement Pression Accentué aux menstruations
Martellement Serrement Accentué à l’ovulation
Symptômes Étourdissement Perte d’équilibre
Associés : Fièvre Vertige
Nausée Vomissement
Vision brouillée (points noirs, blancs, lumineux)
Fréquence : _________________ Intensité :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cochez la case qui correspond à votre niveau d’énergie.
0 = Aucune énergie 10 = Maximum d’énergie
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Avez-vous déjà été impliqué dans un accident ? Si oui :
Date de l’accident :
Genre d’accident :
Y a-t-il eu dommage corporel ?
Traitement suite à l’accident :
Portiez-vous votre ceinture de sécurité ?
L’appui-tête était-il bien ajusté ?
Si vous avez des antécédents familiaux particuliers,
veuillez nous en faire mention.
RÉSERVÉ À L’USAGE DU CHIROPRATICIEN
RECOMMANDATIONS : (RÉSERVÉ À L’USAGE DU CHIROPRATICIEN)