1 - Centre Chiropratique Équilibre Santé

Questionnaire d’ouverture de dossier
Vous êtes invités à remplir ce questionnaire au meilleur de vos connaissances. Celui-ci permettra au chiropraticien de
bien évaluer dans quelle mesure il pourra vous aider. Le (la) chiropraticien(ne) prendra le temps avec vous de regarder
les réponses que vous avez fournies au questionnaire et procèdera ensuite à un examen physique complet.
Date :
__________________________________
Nom :
_________________________________
Prénom : _________________________________
Adresse complète : ____________________________________________________________________
___________________________ Code postal : ____________________________
Téléphone résidence : ______________________________
Cellulaire : ______________________________
Téléphone travail : _________________________________
Adresse courriel : _____________________________________________________________________________
Date de naissance (jj/mm/aa): _____________________________
Âge: ___________
Occupation : _________________________________________________________________________________
Employeur : _________________________________________________________________________________
Quelle est la raison de votre consultation?
Mieux-être
Dépistage
Problème de santé
Médecin de famille : __________________________________________________________________________
Adresse et téléphone : _________________________________________________________________________
Qui vous a recommandé à notre bureau?
Collègue de travail, ami, parent ___________________________________________
(S.V.P. inscrire le nom de la personne)
Professionnel de la santé _________________________________________________
(S.V.P. inscrire le nom de la personne)
Pages Jaunes (Annuaire)
Site internet de la clinique
Pages Jaunes (Internet)
Site internet de l’Association des chiropraticiens du Québec
Autres ___________________________________________________________________
1. Veuillez indiquer vos problèmes de santé par
ordre d’importance (si applicable)
________________________________________
Veuillez indiquer sur le schéma les endroits exacts de vos douleurs.
(s’il y a lieu)
________________________________________
________________________________________
________________________________________
2. Depuis combien de temps ressentez-vous votre
problème de santé principal ?
________________________________________
________________________________________
3. Comment est survenu ce problème ?
Graduellement
Je ne sais pas
Subitement
Suite à un trauma
(accident)
4. Votre problème est-il présent…?
100% du temps
50% du temps
75% du temps
25% du temps
0 = Pas de douleur
5. Votre problème est-il plus intense…?
au lever
le jour
le soir
Cochez la case qui correspond à la sévérité de votre douleur
principale. (s’il y a lieu)
la nuit
0
6. Comment évolue votre problème ? Il…
s’améliore
s’aggrave
10 = Douleur extrême
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Avez-vous eu un problème semblable auparavant ?
ne change pas
Non
Oui
Quand ? ___________________
7. Qu’est-ce qui aggrave le problème ?
Avez-vous été traité pour ce problème ? __________________
________________________________________
Par qui : ___________________________________________
8. Qu’est-ce qui soulage le problème ?
________________________________________
9. Votre problème vous empêche-t-il de …?
travailler
dormir
mener votre routine
10. Sorte de douleur :
Diagnostic : ________________________________________
Traitement : ________________________________________
Y a-t-il eu :
Radiographies
Date : ________________
Scanner
Date : ________________
Résonance magnétique
Date : ______________
Ostéodensitométrie
Date : ______________
Brûlure
Pincement
Scintigraphie osseuse
Date : ______________
Choc
Point
Test sanguin
Date : ________________
Contraction
Pression
Test urinaire
Date : ________________
Élancement
Raideur
Dernier examen médical
Date : ________________
Engourdissement
Tension
Lancinante
Tiraillement
Avez-vous déjà suivi des traitements chez un(e) Chiropraticien(ne) ?
Nom du Chiro. : ________________________________________
Date approximative du dernier TX : ________________________
Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous présentement des problèmes suivants ?
Asthme
Bronchite
Pneumonie
Sinusite
Tuberculose
Troubles yeux/oreilles
Allergies :
Respiratoire
Alimentaire
Médicaments
Ulcère :
à l’estomac
au duodénum
Constipation
Diarrhée
Ballonnements / gaz
Pierres au foie
Hépatite
Troubles digestifs
Reflux gastrique
Problèmes de peau :
Eczéma
Urticaire
Psoriasis
Dépression
Angoisse
Anorexie
Boulimie
Fatigue
Frissons ou fièvre
Nausées
Convulsion
Épilepsie
Insomnie
Tremblements
Scoliose
Arthrite
Arthrose
Maux de dos
Douleur/craquement
mâchoire
1. Quelle est votre position de travail ?
Debout
Assis
En mouvement
2. Portez-vous des …?
talonnettes
semelles correctives/orthèses
3. Habituellement, dormez-vous sur …?
le dos
le côté
le ventre
4. Combien dormez-vous d’heures par nuit ?
4h et moins
5-6h
7-8h
9-10h
10-11h
12h et plus
5. Consommez-vous régulièrement …?
Si oui, combien ?
Tabac/cigarettes ___________________
Alcool ___________________________
Drogue __________________________
Café-thé _________________________
6. Faites-vous de l’exercice?
Oui
Non
Lesquels : _________________________
Étourdissements
Perte d’équilibre
Vertige
Méningite
Engourdissements
Angine
Infarctus myocarde
Hypertension
Basse pression
Cholestérol élevé
Trombose / Phlébite
A.V.C. vasculaire cérébral
I.T.C. Ischémie transitoire cérébrale
Ecchymose (bleus faciles)
Cancer
Infection urinaire
Infection génitale
Incontinence
à l’effort
Trouble urinaire
Urination fréquente
Trouble prostate
Pierres aux reins
Hypo/Hyper thyroïdie
Troubles hormonaux
Mononucléose
Hypoglycémie
Diabète
Œdème (enflure)
Perte/ gain de poids
Maladies héréditaires
Varices
Facteur VIH +
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
Non
Oui
Anti-inflammatoires
Antidouleurs
Relaxants musculaires
Médicaments non-prescrits
Médicaments pour la pression artérielle
Médicaments pour la glande thyroïde
Anovulants
Hormones : _______________________________
Autres : __________________________________
Vitamines ou suppléments alimentaires ?
Non
Oui
Lesquels ? ____________________________________
____________________________________
Opérations ? __________________________________
__________________________________
Fracture ? ____________________________________
____________________________________
Section réservée aux femmes
Absence de menstruation
Crampes abdominales
Flux menstruel abondant
Menstruation douloureuse
Menstruation irrégulière
Pertes vaginales
Symptômes de ménopause
Avez-vous des enfants ?
Êtes-vous enceinte?
Oui
Oui
Non
Non
Date de vos dernières menstruations : ___________
Problèmes durant les grossesses ou les accouchements :
_____________________________________________
Durée du travail __________ poussée _____________
Maux de tête
Localisation des maux de tête: _______________________________________________________________
Le mal commence où? _____________________________________________________________________
Type de douleur :
Engourdissement
Martellement
Symptômes
Associés :
Étourdissement
Perte d’équilibre
Fièvre
Vertige
Nausée
Vomissement
Vision brouillée (points noirs, blancs, lumineux)
Fréquence : _________________
Pression
Serrement
Intensité :
0
Cochez la case qui correspond à votre niveau d’énergie.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Avez-vous déjà été impliqué dans un accident ? Si oui :
10 = Maximum d’énergie
0 = Aucune énergie
Accentué aux menstruations
Accentué à l’ovulation
10
Date de l’accident :
Genre d’accident :
Si vous avez des antécédents familiaux particuliers,
veuillez nous en faire mention.
Y a-t-il eu dommage corporel ?
Traitement suite à l’accident :
Portiez-vous votre ceinture de sécurité ?
L’appui-tête était-il bien ajusté ?
RÉSERVÉ À L’USAGE DU CHIROPRATICIEN
RECOMMANDATIONS : (RÉSERVÉ À L’USAGE DU CHIROPRATICIEN)