dossier d`ouverture - Centre Chiropratique du Royaume

DOSSIER D’OUVERTURE
Dossier # ___________
Date_____________
Prénom :
Sexe : F
Nom :
Adresse :
M
Âge:_____
Date de naissance : jr/____ms/____an/____
Ville:
Code postal :
Tél.(res):
Célibataire
Tél.(cell):
Occupation :
En couple
Conjoint(e) Nom :
Tél.(trav):
Employeur :
Adresse courriel :__________________________________________________________________
J’autorise le centre Chiropratique de Royaume à communiquer avec moi par courriel.
Comment avez-vous entendu parler du centre Chiropratique du Royaume ? :
1. Quelle est la raison de votre consultation ?
Veuillez indiquer, sur le schéma les endroits exacts de vos douleurs
Veuillez indiquer vos problèmes de santé
par ordre d’importance. _____________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
2. Depuis combien de temps ressentez-vous
votre problème de santé principal ? ___________
_________________________________________
3. Comment est survenu ce problème ?
Graduellement
Subitement
Suite à un accident
Ne sait pas
4. Votre problème est-il présent…?
100% du temps
50 % du temps
75 % du temps
25 % du temps
Moins de 25 % du temps
5. Comment évolue votre problème ? Il…
S’améliore
S’aggrave
Ne change pas
6. Votre problème est-il plus intense…?
Au lever
le jour
le soir
la nuit
Cochez la case qui correspond à la sévérité de votre douleur principale
Pas de douleur
7. Votre problème vous empêche-t-il de…?
Travailler
dormir
santé pour ce problème.
Non
Chiropraticien
Autre
Médecin
9. Avez-vous eu un problème semblable
auparavant ? Non
0
mener votre routine
8. Avez-vous consulté un professionnel de la
Oui
Quand ? ________________________________
Douleur extrême
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Date de votre dernier examen
Moins de 6 mois
Chiropratique
Physique
Radiologique
Sanguin
Urinaire
6-18 mois
plus de 18 mois
jamais
Antécédents familiaux :
Mère
âge ____
____ Si
Si décédé,
décédée,cause
cause_________________
Père :: âge
__________________
Est-ce qu’un des membres de votre famille est atteint de :
Trouble cardiaque
Avez-vous
frèresSi
et décédée,
sœurs : Oui
o
Non o
Mère : âgedes
____
cause_________________
Avez-vous des frères et sœurs : Oui
1.
o
Non o
o
Assis
o
En mouvement
o
Non
o
o
Le dos
o
Le ventre
o
Autres
o
o
Anti-inflamatoires
o
Anti-douleurs
Avez-vous des frères et sœurs : Oui o
Non o
Relaxants musculaires
o
Hormones
Glande thyroïde
Le côté
Arthrose/Arthrite
o
o
Pression artérielle
Habituellement dormez-vous sur….?
2.
o
o
Portez-vous des orthèses, talonnettes ou semelles? correctives?
Oui
Diabète
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
NON o
OUI o
Quelle est votre position de travail?
Debout
Cancer
o
Anovulants
o
o
o
o
o
Diabète
Autres ____________________________________
Médicaments non prescrits ___________________
Combien d’heures dormez-vous par nuit?
4h et moins
o
5-6h
o
7-8h o
9h-11h o 12h et + o
3.
Consommez-vous? Si oui combien ?
a)
Tabac/cigarette ________ __
b)
Section réservée aux femmes
Absence de menstruation
Oui
o
Non
o
Du café ______________
Crampes abdominales
Oui
o
Non
o
c)
Des vitamines ou suppléments alimentaires? _________________
Flux menstruel abondant
Oui
o
Non
o
4.
Faites-vous de l’exercice
Menstruation douloureuse
Oui
o
Non
o
Pertes vaginales anormales
Oui
o
Non
o
Oui
o
Non
o
Oui
o
Peut-être
o
De l’alcool _____________
Oui
o
Non
o
Avez-vous eu des problèmes de ? (cochez oui ou non)
Basse pression
Ou i
o
Non
o
Symptômes de ménopause
Ecchymoses (bleus faciles)
Oui
o
Non
o
Êtes-vous enceinte ?
Essoufflement
Oui
o
Non
o
Étourdissements / Évanouissements
Oui
o
Non
o
Section réservée aux hommes
Trouble de la prostate
Oui o
Œdème (enflure)
Oui
o
Non
o
Palpitation
Oui
o
Non
o
Angoisse
Oui
o
Non
o
Dépression
Oui
o
Non
o
Haute pression
Oui
o
Non
o
Trouble cardiaque
Oui
o
Non
o
Trouble circulatoire
Oui
o
Non
o
Varices
Oui
o
Non
o
Troubles rénaux
Oui
o
Non
o
Gaz/Ballonnements
Oui
o
Non
o
Sang dans les selles
Oui
o
Non
o
Difficulté à uriner
Oui
o
Non
o
Douleur à la miction
Oui
o
Non
o
Uriner fréquemment
Oui
o
Non
o
Incontinence urinaire
Oui
o
Non
o
Pierre aux reins
Oui
o
Non
o
Sang dans les urines
Oui
o
Non
o
Tremblements
Oui
o
Non
o
Signature : _____________________________
Non
Oui
o
Non
Non
o
Oui
Non
Arthrite
o
o
Allergies
o
o
Fracture
o
o
Démangeaisons
o
o
Maux de dos
o
o
Engourdissements
o
o
Maux de pieds
o
o
Éruptions cutanées
o
o
Perte ou gain de poids
o
o
Extrémités froides /moites
o
o
Opération (chirurgie)
o
o
Fatigue
o
o
Maux de tête
o
o
Insomnie
o
o
Maladie héréditaire
o
o
Irritabilité
o
o
Sinusite
o
o
Brûlement d’estomac
o
o
Trouble de l’ouïe
o
o
Troubles hormonaux
o
o
Trouble de la vue
o
o
Trouble d’ordre sexuel
o
o
Troubles respiratoires
o
o
Cancer
o
o
Je déclare que tous les renseignements fournis
ci-dessus sont complets et exacts et je consens à
recevoir les examens et soins nécessaires.
Date :________________________