dossier d`ouverture - Centre Chiropratique du Royaume

DOSSIER D’OUVERTURE
Dossier # ___________ Date_____________
Prénom : Nom :
Sexe : F M Âge:_____
Adresse :
Date de naissance : jr/____ms/____an/____
Ville: Code postal :
Célibataire En couple
Tél.(res): Tél.(cell):
Conjoint(e) Nom :
Occupation : Employeur : Tél.(trav):
Adresse courriel :__________________________________________________________________
J’autorise le centre Chiropratique de Royaume à communiquer avec moi par courriel.
Comment avez-vous entendu parler du centre Chiropratique du Royaume ? :
1. Quelle est la raison de votre consultation ? Veuillez indiquer, sur le schéma les endroits exacts de vos douleurs
Veuillez indiquer vos problèmes de santé
par ordre d’importance. _____________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
2. Depuis combien de temps ressentez-vous
votre problème de santé principal ? ___________
_________________________________________
3. Comment est survenu ce problème ?
Graduellement Subitement
Suite à un accident Ne sait pas
4. Votre problème est-il présent…?
100% du temps 50 % du temps
75 % du temps 25 % du temps
Moins de 25 % du temps
5. Comment évolue votre problème ? Il…
S’améliore S’aggrave Ne change pas
6. Votre problème est-il plus intense…?
Au lever le jour le soir la nuit
7. Votre problème vous empêche-t-il de…?
Travailler dormir mener votre routine
8. Avez-vous consulté un professionnel de la
santé pour ce problème. Non
Chiropraticien Médecin Autre
9. Avez-vous eu un problème semblable
auparavant ? Non Oui
Quand ? ________________________________
Date de votre dernier examen
Moins de 6 mois 6-18 mois plus de 18 mois jamais
Chiropratique
Physique
Radiologique
Sanguin
Urinaire
Cochez la case qui correspond à la sévérité de votre douleur principale
Pas de douleur Douleur extrême
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Oui
Non
Oui
Non
Arthrite
o
o
Allergies
o
o
Fracture
o
o
Démangeaisons
o
o
Maux de dos
o
o
Engourdissements
o
o
Maux de pieds
o
o
Éruptions cutanées
o
o
Perte ou gain de poids
o
o
Extrémités froides /moites
o
o
Opération (chirurgie)
o
o
Fatigue
o
o
Maux de tête
o
o
Insomnie
o
o
Maladie héréditaire
o
o
Irritabilité
o
o
Sinusite
o
o
Brûlement d’estomac
o
o
Trouble de l’ouïe
o
o
Troubles hormonaux
o
o
Trouble de la vue
o
o
Trouble d’ordre sexuel
o
o
Troubles respiratoires
o
o
Cancer
o
o
Antécédents familiaux :
Mère : âge ____ Si décédée, cause_________________
Avez-vous des frères et sœurs : Oui o Non o
Père : âge ____ Si décédé, cause __________________
Mère : âge ____ Si décédée, cause_________________
Avez-vous des frères et sœurs : Oui o Non o
1. Quelle est votre position de travail?
Debout o Assis o En mouvement o
Portez-vous des orthèses, talonnettes ou semelles? correctives?
Oui o Non o
Habituellement dormez-vous sur….?
2. Le dos o Le ventre o Le côté o
Combien d’heures dormez-vous par nuit?
4h et moins o 5-6h o 7-8h o 9h-11h o 12h et + o
3. Consommez-vous? Si oui combien ?
a) Tabac/cigarette ________ __ De l’alcool _____________
b) Du café ______________
c) Des vitamines ou suppléments alimentaires? _________________
4. Faites-vous de l’exercice Oui o Non o
Avez-vous eu des problèmes de ? (cochez oui ou non)
Basse pression
Ou i o
Non o
Ecchymoses (bleus faciles)
Oui o
Non o
Essoufflement
Oui o
Non o
Étourdissements / Évanouissements
Oui o
Non o
Œdème (enflure)
Oui o
Non o
Palpitation
Oui o
Non o
Angoisse
Oui o
Non o
Dépression
Oui o
Non o
Haute pression
Oui o
Non o
Trouble cardiaque
Oui o
Non o
Trouble circulatoire
Oui o
Non o
Varices
Oui o
Non o
Troubles rénaux
Oui o
Non o
Gaz/Ballonnements
Oui o
Non o
Sang dans les selles
Oui o
Non o
Difficulté à uriner
Oui o
Non o
Douleur à la miction
Oui o
Non o
Uriner fréquemment
Oui o
Non o
Incontinence urinaire
Oui o
Non o
Pierre aux reins
Oui o
Non o
Sang dans les urines
Oui o
Non o
Tremblements
Oui o
Non o
Est-ce qu’un des membres de votre famille est atteint de :
Trouble cardiaque Cancer Diabète Arthrose/Arthrite Autres
o o o
o o
Avez-vous des frères et sœurs : Oui o Non o
Prenez-vous des médicaments en ce moment ?
NON o OUI o
Anti-inflamatoires o
Anti-douleurs o
Relaxants musculaires o
Hormones o
Pression artérielle o
Diabète o
Glande thyroïde o Autres ____________________________________
Anovulants o Médicaments non prescrits ___________________
Section réservée aux femmes
Absence de menstruation
Oui o
Non o
Crampes abdominales
Oui o
Non o
Flux menstruel abondant
Oui o
Non o
Menstruation douloureuse
Oui o
Non o
Pertes vaginales anormales
Oui o
Non o
Symptômes de ménopause
Oui o
Non o
Êtes-vous enceinte ?
Non o
Oui o
Peut-être o
Section réservée aux hommes
Trouble de la prostate Oui o Non o
Je déclare que tous les renseignements fournis
ci-dessus sont complets et exacts et je consens à
recevoir les examens et soins nécessaires.
Signature : _____________________________ Date :________________________