manque de moyens

ANALYSE DES DYSFONCTIONNEMENTS RENCONTRÉS DANS LES SERVICES
D'URGENCE- PROPOSITIONS POUR AMÉLIORER L'ORGANISATION EN AMONT, A
L'HOPITAL ET EN AVAL.
Rappel : définition d'une urgence :
pathologie qui met en jeu le pronostic vital et/ou fonctionnel d’un patient
Lexique :
PDS = Permanence des Soins
UHCD = Unité d’hospitalisation de Courte Durée
T2A = Tarification à l’activité
USIC = Unité de Soins Intensifs Cardiologique
MMG = Maison Médicale de Garde
ETP = Equivalent –Temps Plein
PH(C) = Praticien Hospitalier (Contractuel)
Parm = Permanencier d’aide à la régulation médicale
DMS = Durée moyenne de séjour (= d’hospitalisation)
A Analyse des dysfonctionnements en amont et à l'hôpital
1) Constats

les services d'urgence sont de plus en plus débordés, l'augmentation
d'activité suit une courbe haussière qui s'était aplatie en 2005 pour repartir
de plus belle ( +5 à +7%), notamment en nuit profonde.

malgré quelques ajustements au travers du plan urgences, les services sont
constamment en flux tendu

les SAMU-SMURs sont également impactés de façon très dure par
l'augmentation d'activité et surtout par le déplacement de l'activité (explosion
des appels téléphoniques, de plus en plus de sorties liées à l'absence de
PDS de ville)

les urgentistes se plaignent de ne pouvoir hospitaliser les patients
nécessitant des soins, y compris en services à haute spécificité (réanimation,
USIC interventionnelles), ce qui entraine des pertes de chance pour les
patients

les couloirs des urgences sont quasiment en permanence remplis de
patients en attente de place.

le glissement de taches touche également ces services, du fait du manque
de lits d'aval (UHCD transformées en court séjour gériatrique ou en annexe
de soins intensifs, sans avoir le matériel adéquat ni le personnel en nombre
suffisant)
Tous ces dysfonctionnements entraînent une dégradation de la qualité des soins :
trop de patients, pas assez de personnels, activité à fort niveau de stress qui
pourtant nécessite de travailler dans des conditions propices à la réflexion médicale
et la prise en charge thérapeutique adaptée. In fine, ce sont les patients qui
pâtissent de cette dégradation : délais de prise en charge parfois effarants, délais
d'hospitalisation de plusieurs jours, défauts de surveillance et pertes de chance...
Autre effet : une fuite des jeunes médecins vers des activités moins stressantes et
dont la pénibilité est également moindre.
2) Comment en est on arrivé là ?
Par l'agrégation de plusieurs évènements qui, pris séparément, ne
paraissent pas de nature à désorganiser les hôpitaux, mais qui pourtant sont
bel et bien responsables de la crise perpétuelle des urgences et des
établissements de soins : des choix politiques dont l'analyse préalable n'a
pas été suffisante, sans anticipation des modifications sociétales à venir :

2-1 : la consommation de soins est liée à l'offre : en diminuant celle ci,
on diminuera la demande : c'est le numerus clausus diminuant le
nombre de places en première année de médecine

2-2 : il y a trop de lits d'hospitalisation, il faut en supprimer : 100000
lits de moins en 20 ans, or la population vieillit, cela n'a pas été
anticipé

2-3 : n' a pas été anticipé « l'après hôpital », les places d'aval
indispensables pourtant, mais en nombre beaucoup trop
insuffisant, notamment pour ce qui concerne les personnes
âgées dépendantes.

2-4 : les médecins généralistes se voient supprimer l'obligation de
garde : premier événement majeur, en 2002. Transformée sur la
base du volontariat, elle aboutit aujourd'hui à ce que 30% environ des
médecins généralistes continuent à participer sous une forme ou une
autre à la PDS de ville.

2-5 : la T2A arrive début du 21e siècle : elle va transformer certaines
habitudes hospitalières, en pervertissant certains comportements :
c'est l'avènement du patient rentable versus non rentable : deuxième
évènement majeur

2-6 : les dernières réformes tendent à faire de l'hôpital une entreprise
et à ne prendre en compte que les éléments financiers : c'est le
troisième événement majeur qui finit de gripper le système, car
l'hôpital est tout sauf une entreprise.
3 ) Mécanique des dysfonctionnements en chaîne qui aboutissent
au blocage du système :
a) Commençons par tordre le cou à des idées reçues ressassées par des
technocrates voire des médecins ne connaissant rien à la réalité du terrain :

« aux urgences, il y a 80% des patients qui ne relèvent pas des
urgences, mais de la bobologie » : c'est simplement ABSURDE :
=> car tout d'abord, pour savoir que le patient n'a rien d'urgent, il faut l'avoir
examiné, et c'est donc à posteriori qu'on peut le dire : un simple coupure d'un
doigt, à priori peu profonde, peut en fait être le siège d'une lésion d'un tendon
fléchisseur qui, s'il n'est pas réparé, peut entraîner des séquelles pour le
patient...
=> un patient « léger » sera traité en quelques minutes, ce n'est pas lui
qui va embouteiller les couloirs des services d'urgence.
=> ce raisonnement vient d'une mauvaise interprétation des chiffres :
en effet, environ 80% des patients se présentant aux urgences rentrent chez
eux après leur consultation et les soins. Cela ne veut pas dire qu'ils n'ont
rien, y compris rien d'urgent !! Le patient présentant une entorse du pouce
comme celui qui a le scaphoïde fracturé se présenteront avec quasiment les
mêmes symptômes, repartiront tous les deux après des examens rapides, et
pour l'un ce sera jusqu'à 90 jours de plâtre, pour l'autre quelques jours
d'attelle... Le patient venant avec un rhume ne prendra que quelques
minutes de temps médical. On ne peut donc pas dire que ces patients sont
responsables de l'engorgement des services.
De plus, ceux qui prétendent cela sont les mêmes qui, par la T2A, ont fait de
ces patients les plus « rentables » aux urgences! On ne peut pas dire en
même temps que ces patients n'ont rien à faire dans ce services et valoriser
de façon importante leur passage !!

« les urgences, c'est mal organisé » : c'est FAUX ! Tout simplement, parce
que, travaillant constamment en flux permanents de patients, à effectifs
constants, ces services sont DANS L'OBLIGATION D'ÊTRE
PARFAITEMENT ORGANISÉS POUR FONCTIONNER : quand dans un
service de 10 boxes, il y a une file active de 25 patients, il faut être capable
de gérer un taux d'occupation de 250% !! IL N'Y A QUE DANS LES
SERVICES D'URGENCE QUE CES SITUATIONS ARRIVENT ; NULLE
PART AILLEURS A L'HÔPITAL UN SERVICE FONTIONNE A 250% DE
SES CAPACITÉS !! Ainsi les services d'urgence sont parmi les premiers à
s'être massivement informatisés, que ce soit les SAMU ou les services
d'accueil.

« Les urgences ont eu des moyens depuis quelques années » : c'est en
partie vrai ; mais il faut comprendre qu'il y a dix ans, il y avait à peine 300
praticiens urgentistes en France... Donc on est parti de quasiment rien, les
moyens ont servi pour mettre à niveau de façon pas forcément satisfaisante
d'ailleurs les services d'urgences et SAMU SMUR.
LES EMBOUTEILLAGES AUX URGENCES SONT LIÉS QUASI
EXCLUSIVEMENT AUX PATIENTS NÉCESSITANT UNE HOSPITALISATION
POUR LESQUELS ON NE TROUVE PAS DE PLACE; CE SONT
ESSENTIELLEMENT LES PATIENTS ÂGÉS DÉPENDANTS QUI SONT LES
PREMIERS TOUCHÉS PAR L'IMPOSSIBILITÉ DE BÉNÉFICIER D'UN LIT (EN
SERVICE DE MÉDECINE LE PLUS SOUVENT)
b) Analyse du mécanisme en amont de l'hôpital :
La population médicale est vieillissante et les effets du numerus clausus
commencent juste à se faire sentir ; dans les campagnes et dans les régions « difficiles »,
le nombre de médecins diminue, car pas remplacés quand ils partent à la retraite.
Plus de la moitié des médecins qualifiés en médecine générale ne font pas de médecine générale
(homéopathie, nutrition, médecines douces, du sport etc. etc.).
N'étant plus obligés de faire des gardes, ils n'en font plus ... et seuls 30% participent encore à la
PDS qui de toute façon n'existe plus du tout après minuit.
+
Il y a moins de médecins généralistes pour prendre en charge les patients;
certains médecins n'acceptent plus de prendre de « nouveaux patients » considérant que leur
clientèle est déjà pléthorique. Enfin nombre de praticiens préfèrent fonctionner sur rendez vous et ne
prennent pas de patients sans rendez vous. Et, étant surchargés, il leur est parfois difficile d'anticiper
des situations d'aggravation de certains patients, tout comme leur passage à l'état de dépendance
+
Les admissions directes en service (de médecine notamment) représentent
un pourcentage qui ne cesse de diminuer, faute de places disponibles. Les
médecins généralistes se voient répondre par la négative à une demande d'hospitalisation le plus
souvent par manque de lit, parfois (mais ce n'est pas dit comme cela) parce que le patient qu'ils
proposent « n'intéresse pas » le service hospitalier.
+
la population générale est vieillissante, et nécessite de plus en plus de soins
=> que faire pour soigner quelqu'un qui ne peut plus rester à son domicile,
alors qu'il n'y a pas de moyen de le faire prendre en charge directement dans
le service adapté ?
<= >
L'ENVOYER AUX URGENCES, CAR AU MOINS LE
PATIENT AURA LES PREMIERS SOINS ET ON
FINIRA BIEN PAR LUI TROUVER UN LIT OU LE
RENVOYER À DOMICILE...CAR AUX URGENCES,
ON NE LE REFUSERA PAS!!
IL FAUT EGALEMENT SOULIGNER QUE LES URGENCES SONT EGALEMENT LE
MOYEN D'AVOIR POUR LES MEDECINS GENERALISTES RAPIDEMENT DES
EXAMENS QU'ILS ONT DU MAL A AVOIR EN VILLE (BIOLOGIE, RADIOLOGIE,
ECHOGRAPHIE), MAIS SI CETTE PRATIQUE EXISTE, ELLE N'EST PAS
MAJORITAIRE.
c) Le parcours de soins à l'intérieur de l'hôpital
le plus souvent, la demande du médecin traitant sera prise en compte, et
l'indication d'hospitalisation validée. Le patient entrera dans le circuit de prise en
charge en fonction du degré d'urgences. Les examens seront faits plus ou moins
rapidement, le diagnostic porté ou approché, le traitement initié. Et c'est là que les
ennuis commencent : pour ce patient, que va t'on pouvoir proposer : une
hospitalisation adaptée, rapide, dans le bon service ? C'est très rarement le cas.
Alors au mieux il va se retrouver dans les « lits portes », au pire, quand ceux ci
seront tous pris, se retrouvera t'il sur un brancard au milieu ou au fond d'un couloir.
Ou alors on l'enverra dans l'hôpital le moins loin où un lit est disponible, mais
comme le problème est le même partout ...
QUAND ON PARLE D'UN PATIENT, CELA PEUT ENCORE ALLER ; QUAND ON
A DIX OU QUINZE PATIENTS EN ATTENTE DE LITS, ENTASSÉS DANS UN
COULOIR, COMMENT ASSURER DES SOINS DE QUALITÉ, DANS LA DIGNITÉ,
AVEC UN NIVEAU DE SURVEILLANCE SUFFISANT ???, ALORS QUE LE FLUX
DE NOUVEAUX PATIENTS NE CESSE QUASIMENT JAMAIS !!!
d) Mais pourquoi n'y a t' il pas de lit disponible ?
1. tout d'abord parce qu'il y en a moins (cf. 2-2) pour plus de patients
potentiels
2. parce que, parfois, même si des lits sont libres, ils ne le sont pas...
Qu'est ce à dire ?

Dans le service de médecine qui pourrait accueillir en théorie le patient
dont nous parlons, le tiers ou la moitié des patients sont en attente de
placement dans une structure adaptée, mais, là aussi, il n'y a pas de
place (cf. 2-3)

Avec la T2A, c'est le court séjour qui est valorisé. Les patients âgés et
dépendants vont rester plus longtemps, seront beaucoup plus lourds à
gérer et ne « rapporteront » rien au service concerné. Or le Directeur
d'établissement doit équilibrer son budget, et pour ce faire, il faut de
l'activité rentable. Le praticien n'a donc aucun intérêt à prendre en
charge des patients trop lourds et surtout pour lesquels le retour à
domicile sera impossible, car ces patients vont rester des semaines
dans son service... D'où l'apparition de comportements nouveaux : le
refus pur et simple d'accueillir un patient trop dépendant, trop vieux, pas
assez rentable (cf. 2-5)
e) Et si le patient a besoin d'un lit de réanimation ?
Les services de médecine sont pleins, pourtant les réanimations ont besoin de faire
sortir des patients qui ne justifient plus de la réanimation. Mais comme il n'y a pas
de lit en aval, les réanimateurs ne peuvent faire sortir ces patients et ne peuvent
pas prendre les patients qui justifient de soins de réa, ALORS QUE UN OU DES
PATIENTS SONT EN ATTENTE DE LIT DE MEDECINE ET OCCUPENT DES
LITS DE REA SANS EN AVOIR BESOIN : c'est en partie la cause de ce qui s'est
passé pour le patient mort dans l'ambulance du SMUR après 6h d'attente d'un lit...
Patient qui aurait pu mourir aux urgences dans le box de déchoquage ...
f) Effets collatéraux
Les rares hospitalisations programmées sont protégées par les
médecins des services de médecine comme de chirurgie. Parfois les lits prévus
pour les malades du lendemain sont comptés comme déjà occupés la veille et
n'apparaissent pas sur les décomptes de lits disponibles au sein de l'hôpital. Si
les urgentistes prennent quand même ces lits pour y mettre des patients des
urgences, on comprend bien la problématique qui se pose dans le service
concerné le lendemain : le patient qui vient en hospitalisation programmée pour
une intervention ou une chimiothérapie et qui se retrouve sans lit, prié soit de
rentrer chez lui, soit d'attendre qu'un lit se libère... D'où d'énormes tensions à
l'encontre de ces méchants urgentistes qui « volent » les lits réservés...
B Peut on améliorer le système ? Propositions
1) L'amont

L'importance de la médecine de ville dans la PDS tient dans son rôle de
filtre, qui permet de mieux cibler les patients à envoyer aux urgences.
Encore faut il que ce soit dans cet esprit que les professionnels fonctionnent
et pas dans l'esprit du « tout, tout de suite » qui en santé est centré sur
l'hôpital...(plateau technique, labo)

Les structures type « SOS médecins » ont « récupéré » un créneau porteur,
celui de la PDS de ville. Ces structures permettent d’amortir la carence de
PDS libérale, essentiellement dans les grandes villes. Toutefois les liens
avec les SAMU sont parfois un peu lâches, et il arrive fréquemment que ces
structures ne puissent plus répondre à une demande qui explose.

Il semble difficile d'obliger à nouveau les médecins libéraux à reprendre des
gardes. Toutefois, il pourrait être intéressant de les mobiliser fortement sur
de nouvelles façon d'exercer la PDS, à savoir la régulation médicale dans
les SAMU et la participation obligatoire dans les MMG.
Même si la PDS de ville défaillante n'est pas la cause des problèmes, elle
se
surajoute aux difficultés structurelles hospitalières et ne fait qu'alourdir le
dispositif
vacillant.

La modernisation des plate formes de régulation des SAMU doit également
être entreprise pour les mettre à niveau des enjeux actuels, de l'activité, et
permettre un meilleur service rendu à la population, par la diminution des
délais de décroché et d'obtention d'un avis médical. Si un volet
organisationnel est nécessaire, c'est surtout des moyens technologiques et
humains (PARMs +++) qu'il faudra dégager.

La résolution des problèmes de place dans les Hôpitaux réglera les
problèmes qu'ont parfois les SMURs à trouver la bonne place pour le bon
patient au bon moment...
2 ) L'aval
C'est le point névralgique à traiter SANS DÉLAI si l'on veut préserver notre
système hospitalier.
Il est indispensable de créer MASSIVEMENT des places et lits dans des structures
d'accueil PUBLIQUES qui doivent balayer toutes les situations rencontrées :
dépendance durable (structures médicalisées lourdes genre moyen-long séjour),
dépendance transitoire, hébergement plus léger, etc. Les SSR notamment
médicaux doivent être largement renforcés pour accueillir les patients ne
nécessitant plus d'un lit d'hôpital. Ces différentes structures doivent bénéficier d'un
financement et de moyens suffisants pour assurer leurs missions.
La création de ces structures permettra de libérer les lits des hôpitaux et
désengorgera ceux ci à tous les niveaux, des urgences jusqu'en réanimation.
Les structures d'hospitalisation à domicile NE SONT PAS UNE RÉPONSE
ADAPTÉE À CETTE SITUATION, et ne doivent pas être développées pour cet
objectif.
Le recours au maintien à domicile avec aide trouve déjà ses limites et ne
permet pas de répondre de façon efficace au problème posé.
3) L'hôpital
3-1 Les Urgences-SAMU-SMUR :
Ces structures sont le socle de l'organisation de la prise en charge
primaire, il est indispensable de préserver l'existant et, le cas échéant,
de renforcer les structures qui en ont besoin.
Le concept de l’hôpital référent de territoire est, pour les urgences, source de
dysfonctionnement, en concentrant les moyens sur un seul site, on
engorgera encore un peu plus celui-ci, en créant des problèmes
supplémentaires ; sur ce point précis, la loi HPST est dangereuse en
terme d’efficacité des soins et de qualité de ceux-ci..
Il est illusoire de penser que les structures d’hospitalisataion privées
vont accueillir les patients âgés dépendants en leur sein, l’attribution
de mission d’intérêt publique entrainera encore plus de tri de patients
rentables qui seront pris en charge dans les cliniques et des patients
non rentables qui seront envoyés à l’hôpital.
Si la fin de la PDS de ville après minuit est entérinée partout, il faudra que
les Hôpitaux qui assureront la prise en charge des patients bénéficient des
transferts de financements liés à la PDS de ville. Aux urgences, les
postes médicaux doivent être pérennes, et les statuts précaires doivent être
supprimés : deux statuts devraient persister uniquement : PHC et PH, ce
pour fixer les praticiens sur les sites.
Le nombre d’ETP doit être calculé sur la base de 1 ETP pour 3000
passages/an.
Les effectifs doivent être adaptés aux flux constatés. La nuit, il faut une ligne
de garde de senior pour 30 malades maximum.

Les lignes de gardes doivent assurer la sécurité des patients et des
soignants ; sur un site où un SMUR existe, il ne peut y avoir moins de deux
lignes de gardes. Le concept de l’astreinte aux urgences est inadapté et
dangereux.

Dans les SAMU, au delà des améliorations technologiques indispensables,
c'est le personnel nécessaire à leur fonctionnement qu'il faut allouer de façon
adaptée.

La mutualisation des taches médicales entre SAMU-SMUR et urgences doit
être développée sous la forme adjointe.

Les UHCD doivent être installées partout où l'activité le justifie, et doivent
jouer le rôle d'UHCD, telles que définies dans le décret « urgences »

L'informatisation des structures d'urgences doit être généralisée.

La reconnaissance de la pénibilité des métiers de l'urgence et l'adaptation
des rythmes et du temps de travail à cette pénibilité permettra de continuer à
recruter des médecins dans les services d'urgence et à éviter que les jeunes
médecins fuient ces métiers.
3-2 Articulation entre les services d'urgence et les autres service
hospitaliers
La problématique essentielle est clairement identifiée : ce sont les patients
qui ne peuvent être sortis de l'hôpital faute de structure d'aval. Pour améliorer
le fonctionnement de la chaîne de soins hospitalière, il est indispensable de
travailler sur l'AVAL. Toutefois, des moyens parfois très simples peuvent
permettre d'optimiser les lits d'hospitalisation, même s'ils ne peuvent pas
résoudre seuls la problématique qui nous concerne.
Pour être plus efficace, une amélioration de l'organisation à l'intérieur de l'hôpital
peut permettre de jouer sur quelques leviers entraînant une meilleure fluidité dans
les flux de patients :

la gestion de la disponibilité des lits

la diminution de la DMS




organisation des entrées-sorties des patients
traquer les journées d’hospitalisation inutiles
planifier le séjour des patients dont l'hospitalisation peut être
programmée
la création de services de post urgence à DMS courte et de court
séjours gériatriques

Identification des lits disponibles :
à l'heure actuelle, les seuls systèmes existants, même s'ils sont informatisés,
sont de type DÉCLARATIF.
Libre aux médecins de déclarer comme vacants les lits du service, ou pas.



il faut donc mettre en place des systèmes informatisés de localisation,
intégrés aux dispositifs d'identification des patients hospitalisés, gérés de
façon automatisée, centralisée, sous la responsabilité de personnels non
soignants, (ce pour éviter les abus) et consultables par les SAMU.
il faut interdire le système de « permission », qui doit être réservé à des
situations très exceptionnelles.
Diminuer la DMS des patients

organiser les sorties (et les entrées) des patients le matin :
traditionnellement, les sorties et entrées se font l'après midi. Or, cela
entraîne la perte au mieux d'une demi journée d'hospitalisation, voire
d'une journée entière durant laquelle les patients n'ont aucun examen
ni visite.
Cette modification simple mais qui risque de faire grincer des dents
permettrait également de transférer le matin, période plutôt calme aux
urgences, les patients de l'UHCD ou des urgences ayant passé la nuit
sur un brancard

éviter les admissions programmées les vendredi et les samedis,
bloquant des lits alors qu’aucun examen ne sera fait.

« traquer » les journées d’hospitalisation inutiles, par la mise en
place, sous l’égide des DIM, d’une commission chargée de pister les
dysfonctionnements et les résoudre

organiser, à partir de la consultation, le séjour du patient dont
l'hospitalisation peut être programmée : cela comprendrait
l'organisation en amont des examens paracliniques dont les rendez
vous seraient pris à l'avance, et le parcours du patient serait balisé
avant l'hospitalisation. L'organisation de la sortie de l'hôpital serait
également anticipée, en planifiant le cas échéant une structure d'aval.
Pour remplir ces objectifs, de nouveaux métiers doivent être imaginés,
notamment celui d' »infirmière d'organisation de séjour », dont le rôle
serait de faire en sorte que les différents temps de l'hospitalisation
soient prévus à l'avance, afin de réduire au maximum la durée
prévisible d'hospitalisation.
Cette infirmière, aidée par une assistante sociale, pourrait également
travailler en lien avec les urgences, pour les patients des urgences
dont l'hospitalisation peut être différée de quelques jours.

Créer des unités de post Urgence à DMS cible courte (72 h),
Pour les patients ne justifiant pas de l'UHCD mais nécessitant un bilan
court. L'adressage ne se ferait que via les Urgences ou l'UHCD.
Ces unités, pilotées par des Urgentistes ou des médecins polyvalents
sont déjà en place dans un certain nombre de centres, et permettent
d'améliorer le gestion des flux de patients.

Augmenter le nombre de courts séjours gériatriques dans les hôpitaux
Pour faire face à l’augmentation de l’âge moyen des patients et
améliorer les soins. De plus il est démontré que la prise en charge par
les gériatres diminue la DMS et les ré hospitalisations.
Conclusion :
La problématique actuelle est donc multifactorielle, mais aboutit
toujours au même constat : c'est du fait du manque de lits que les
services d'urgence sont engorgés, pas à cause de la « bobologie ».
Et s'il n'y a pas de lits disponibles, c'est que les services n'arrivent
pas à faire sortir des patients ne justifiant plus forcément de
l'hôpital, mais pour lesquels il
n'y a pas de structure
d'aval.
A partir de là, toute la chaîne de soins se bloque :
urgences surchargées, réanimations et soins intensifs ne
pouvant pas libérer des lits, obligation de réquisitionner les lits
prévus pour l'hospitalisation programmée, désorganisation des
autres services de l'hôpital :
il s'agit d'un cercle vicieux qui s'autoentretient.
Même si des solutions peuvent permettre
d’optimiser les lits d’hospitalisation,
ce n'est plus un problème uniquement
d'organisation.
Il s’agit là d’un choix politique évident qui engage
à moyen et long terme l’avenir de la qualité des
soins prodigués à nos concitoyens dans les
hôpitaux français.
Le fait que, d’ores et déjà, notre système soit très
fragile et ait du mal à absorber de petites
épidémies doit nous interroger très en profondeur
sur le fait que nous ne sommes pas prèts à
remplir notre mission en cas de pandémie type
grippe aviaire…
Schéma explicatif du blocage des structures hospitalières
Médecin traitant (ou
de garde ou SOS …)
Pas de place en court
séjour
Patient +/dépendant
SAMU,
15, 18
RéanimationSoins Intensifs
Pas de place en court séjour : les
patients sortants restent en réa ou
USI (qui ne peuvent accueillir les
patients justifiant de soins lourds)
URGENCES :
FLUX
PERMANENT
UHCD : pas de lit dans le court
séjour : les patients des urg restent
aux urg sur des brancards dans les
couloirs
Pas de place :
les patients restent aux
urgences ou en UHCD
Hospitalisation court
séjour traditionnel :
quelques programmés
+ patients en attente
AVAL
Pas de place : blocage des
services
AVAL (SSR, LS,
MS, MDR,
EHPAD…) : pas
de place