ANGINE DE POITRINE

ANGINE DE POITRINE
ANGOR
 L'angine de poitrine (= angor) est la traduction clinique de l'ischémie myocardique.
 Mais toute ischémie myocardique ne se traduit pas forcément par de l'angor. Elle peut
être silencieuse (asymptomatique) ou se manifester uniquement par de la dyspnée ou
des troubles du rythme ventriculaire.
 1) PHYSIOPATHOLOGIE
 ISCHEMIE = Perfusion inadéquate aux besoins. Elle peut donc être due:
 - A l'augmentation de la consommation d'oxygène du myocarde (MV02).
 - A la diminution des apports.
 A) FACTEURS AUGMENTANT LA MV02 : AUGMENTATION DU TRAVAIL
CARDIAQUE
 - Augmentation de la fréquence cardiaque.
 - Augmentation de la tension pariétale:
 T = P.d/2.e (Loi de LAPLACE)
 (d= diamètre de la cavité donc assimilable à la pré-charge. P = post-charge e =
épaisseur pariétale.) - Augmentation de la contractilité (Inotropisme)
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B) LES APPORTS = LA CIRCULATION CORONAIRE
1-RAPPEL ANATOMIQUE :
Il existe 2 artères coronaires naissant directement de l'aorte initiale :
-L'artère coronaire droite
- L'artère coronaire gauche qui se divise rapidement après un tronc commun en
artère inter-ventriculaire antérieure (IVA) et artère circonflexe (CX).
 - Même sur un réseau coronaire normal il existe une circulation collatérale entre les
branches d'une même artère et entre deux artères différentes, mais cette circulation
n'est fonctionnelle qu'en cas de sténose coronaire.
 - Les gros vaisseaux sont épicardiques, à faible résistance, leur tonus est
essentiellement influencé par le système sympathique et par les agents vasomoteurs
coronaires (Trinitrine, NO).
 - Les petits vaisseaux sont intra-pariétaux, à résistance élevée car ils sont soumis au
régime de pression intra-cavitaire. La perfusion coronaire se fait essentiellement
pendant la diastole. Durant la systole la perfusion coronaire est faible car d'une part le
flux éjectionnel passe à grande vitesse devant les ostia coronaires et a au contraire
tendance à aspirer le sang des coronaires (effet VENTURI) et d'autre part la pression
intra-ventriculaire est élevée comprimant les petits vaisseaux sous-endocardiques.
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FACTEURS DIMINUANT LA PERFUSION CORONAIRE
- Sténoses coronaires
- Diminution du débit cardiaque
- Diminution de la pression artérielle diastolique (insuffisance aortique) ou
raccourcissement de la diastole (tachycardie).
 - Augmentation de la pression intra-ventriculaire (rétrécissement aortique ,
cardiomyopathie obstructive), entraînant surtout une souffrance des couches sousendocardiques.
 L'AUTO-RÉGULATION MÉTABOLIQUE
 En cas d'augmentation des besoins myocardiques en oxygène il existe un système
d'auto-régulation qui diminue les résistances coronaires, favorisant donc la
perfusion coronaire. Cette régulation est médiée par de nombreux agents
métaboliques qui varient durant l'ischémie: oxygène, ions H+,CO2, Adénosine ...
 L'EXTRACTION D'OXYGENE
 Ce facteur est quasi-invariable : en effet même au repos l'extraction d'oxygène
est déjà maximale: la différence artério-veineuse coronaire est très grande: le
sang du sinus coronaire est le sang le plus désaturé de l'organisme.
 SITUATIONS PATHOLOGIQUES
 En cas d'effort normal : il existe une vasodilatation de 20% du lit coronaire
(réserve coronaire) compensant l'augmentation des besoins (tachycardie,
augmentation de l'inotropisme ...).
 Par contre s'il existe une sténose coronaire cette vasodilatation est impossible et il
se crée une ischémie d'effort:
 On considère schématiquement:
 - Sténose inférieure à 40% = pas d'ischémie d'effort ni de repos.
 - Sténose entre 40 et 80 % = ischémie d'effort
 - Sténose supérieure à 80 % = ischémie de repos.
 A/ REDUÇTION DU CALIBRE DES ARTERES CORONAIRES
 -Athérome : (cf chapitre athérome) C'est l'étiologie principale. Elle représente la
quasi-totalité des angines de poitrine rencontrées en pratique.
 - Spasme coronaire Survenant sur artères saines ou sur sténose athéromateuse
(angor de Prinzmetal)
 - Coronarite ostiale de la syphilis : C'est une manifestation classique mais devenue
rare de la syphilis tertiaire, elle s'associe souvent à une insuffisance aortique et
touche le tronc commun de la coronaire gauche et l'ostium de la coronaire droite.
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- Anomalies congénitales des coronaires
- Artérites non athéromateuses
- Chimiothérapies
- Radiothérapie thoracique (cancer du sein, maladie de Hodgkin), les sténoses
coronaires pouvant apparaître plusieurs années après l'irradiation
 B/ ANGOR FONCTIONNEL
 Devant un angor fonctionnel, on doit cependant toujours rechercher une sténose
coronaire associée
 - Tachycardies. Quelle que soit la cause de la tachycardie, du fait de
l'augmentation du travail cardiaque et de la diminution de la perfusion coronaire
(raccourcissement de la diastole): troubles du rythme, hyperthyroïdies, anémie
(associé à une diminution du transport d'02)...
 - Grandes bradycardies responsables d'angor par diminution du débit cardiaque
 - Insuffisance aortique
 Cardiomyopathies hypertrophiques et rétrécissement aortique(50 % de sténoses
coronaires associées en cas d'angor).
 - Etat de choc: par diminution du débit cardiaque.
 - Hypoxémies, anémies
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DIAGNOSTIC
A) SIGNES FONCTIONNELS DE L'ANGOR D'EFFORT
1-LA DOULEUR
C'est le signe MAJEUR de l'angor.
- Douleur survenant à l'effort surtout la marche (mais aussi la défécation, les rapports
sexuels ...), surtout en côte, par temps froid et avec du vent; le début est généralement
brutal et la douleur cède en quelques minutes à l'arrêt de l'effort.
 - Douleur constrictive, avec sensation "de poitrine serrée dans un étau", angoissante,
d'intensité variable: de la simple gène thoracique à la douleur insoutenable, syncopale.
 - Siège rétrosternal, médiothoracique (80% des cas) en barre d'un pectoral à l'autre (le
patient montre sa poitrine du plat de la main), parfois verticale, plus rarement
précordiale (moins de 10%).
 - Irradiant clasiquement dans les deux épaules (50%), les avants bras, les poignets et le
maxillaire inférieur; pouvant irradier dans le dos (17%), plus rarement les irradiations
sont unilatérales (bras gauche 20%, bras droit 3%).
 - CEDANT A LA PRISE DE TRINITRINE SUB-LINGUALE en QUELQUES
SECONDES (MAXIMUM 1 min)
 La douleur typique ne pose aucun problème de diagnostic différentiel.
 2-SIGNES ATYPIQUES
 -Douleur atypique:
 Par son siège : de siège épigastique (7%), limitée aux irradiations sans douleur
thoracique (mâchoire, poignets ...).
 Par ses circonstances de survenue : angor de primo-décubitus, post-prandial.
 - Blocpnée d'effort= impossibilité de vider l'air lors de l'expiration.
 - Palpitations en rapport avec des troubles du rythme.
 - Dyspnée d'effort
 DANS TOUS LES CAS LA SURVENUE DES SIGNES A L'EFFORT QUI
DISPARAISSENT A L'ARRET DE L'EFFORT A UNE GRANDE VALEUR
DIAGNOSTIQUE.
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EXAMEN CLINIQUE
Il est sans particularité chez un angineux.
On doit cependant s'attacher à :
- Faire le bilan des facteurs de risque
- Rechercher les autres localisations de l'athérome : auscultation et palpation des
vaisseaux (carotides, fémorales )
 - Rechercher des signes en faveur d'un autre diagnostic (diagnostic différentiel) :
frottement péricardique, syndrome de condensation pulmonaire.
 - Rechercher des signes d'insuffisance cardiaque.
 C) ELECTROCARDIOGRAMME
 L'ECG PER-CRITIQUE
 Il est exceptionnellement normal et met en général en évidence des modifications du
segment ST et de l'onde T:
 - Sous-décalage de ST (lésion sous endocardique).
 - Négativation de l'onde T (Ischémie sous-épicardique) ou grande onde T ample,
pointue et symétrique (ischémie sous-endocardique).
 Plus rarement:
 -Sus-décalage de ST (lésion sous-épicardique) comme dans l'angor de Prinzmetal,
posant le diagnostic différentiel avec un infarctus du myocarde.
 - Pseudo-normalisation des ondes T c'est-à-dire repositivation chez un patient ayant de
base des ondes T négatives.
 L'ECG per-critique a une bonne valeur localisatrice du territoire de l'ischémie (cf
territoires de l'infarctus du myocarde).
 Un ECG per-critique normal élimine quasiment le diagnostic d'angine de poitrine.
 Les termes de "sous-endocardique" ou "sous-épicardique" correspondent à une
description ELECTRIQUE qui n'est pas forcément corrélée à la réalité anatomique.
 L'ECG POST-CRITIQUE est souvent NORMAL, ce qui rend le diagnostic difficile.
 ELECTROCARDIOGRAMME D'EFFORT
 1 -PRINCIPE :
 Il consiste à enregistrer l'électrocardiogramme pendant un effort pour reproduire les
conditions de l'ischémie.
 L'effort se fait sur bicyclette ergométrique ou sur tapis roulant (protocole de BRUCE)
en augmentant le puissance de l'effort par paliers.
 L'électrocardiogramme, la fréquence cardiaque et la pression artérielle sont monitorés.
 L'épreuve d'effort doit être réalisée par deux intervenants dont au moins un médecin.
Tout le matériel de réanimation doit être dans la salle (défibrillateur, matériel de
ventilation, chariot d'urgence, oxygène, aspiration)
 RÉSULTATS :
 Une épreuve d'effort est NEGATIVE :
 - S'il n'apparaît aucun signe clinique (douleur thoracique) ni aucune modification
électrique ET que le sujet atteint sa FREQUENCE MAXIMALE THEORIQUE (FMT)
qui est égale à 220 - âge en années.
 Il faut toujours préciser à quelle puissance (en Watts) et à quelle fréquence cardiaque
(en % de la fréquence maximale théorique) l'épreuve a été arrêtée et pourquoi
(positivité, épuisement, troubles du rythme ventriculaire, hypertension artérielle sévère
à l'effort)
 Une épreuve est positive si :
 - Il apparaît une douleur thoracique ou un signe équivalent (ressemblant à la
symptomatologie décrite par le patient)
 - OU/ET apparaissent des modifications électriques:
 SOUS DECALAGE DU SEGMENT ST DESCENDANT OU HORIZONTAL D'AU
MOINS 2 mm d'amplitude et durant au moins 0,06 s.
 Les autres signes électriques sont plus rares (Sus-décalage de ST) ou de moindre
valeur (modification de l'onde T), augmentation de l'amplitude des ondes R (nir
ischémique).
 Une épreuve est NON INTERPRETABLE si :
 - Il n'existe aucun signe clinique ni électrique mais que le patient n'a pas atteint
sa FMC.
 - Il n'existe aucun signe clinique et que le tracé de base mettait en évidence un
bloc de branche (gauche) ou une hypertrophie ventriculaire rendant délicate
l'interprétation des modifications électriques.
 INDICATIONS :
 - A visée diagnostique si la douleur décrite par le patient n'est pas complètement
typique, et qu'on ne dispose, comme c'est généralement le cas d'aucun
électrocardiogramme per-critique.
 A visée pronostique (sévérité des lésions) selon la puissance atteinte au moment de
la positivité de l'épreuve.
 - Pour juger de l'efficacité d'un traitement anti-angineux (négativation de
l'épreuve sous traitement).
 - Pour évaluer l'ischémie résiduelle à distance (minimum 5 jours) d'un infarctus
du myocarde.
 -Par ailleurs l'épreuve d'effort renseigne sur le profil tensionnel à l'effort (intérêt
chez l'hypertendu)
 -Une baisse de la pression artérielle à l'effort est un signe de mauvaise fonction
ventriculaire gauche..
 - L'épreuve d'effort a également des indications rythmiques.
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CONTRE-INDICATIONS
- De bon sens: sujet très âgé, invalide, problème orthopédique.
- Angor instable, infarctus du myocarde datant de moins de 5 jours.
- Insuffisance cardiaque congestive sévère.
- Troubles du rythme ventriculaire graves (ESV polymorphes)
- Fibrillation auriculaire rapide
- Rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive
- HTA supérieure à 220/120
 AUTRES TESTS D'EFFORT OU APPARENTES
 1- SCINTIGRAPHIE MYOCARDIQUE AU THALLIUM OU AU MIBI
 Cet examen consiste à pratiquer une épreuve d'effort (cf supra) et à injecter en I
V à l'acmé de l'effort du THALLIUM 201 (analogue du potassium). Le thallium
va se fixer sur les zones normalement perfusées mais ne fixe pas sur les zones
ischémiques (mal perfusées)
 Une première série d'images est enregistrée (en général des tomographies), puis 4
heures plus tard une seconde série: les zones non fixantes sur les premiers clichés
qui fixent secondairement le traceur ("redistribution") correspondent à des
zones d'ischémie d'effort réversible, celles qui ne redistribuent pas à des séquelles
d' infarctus du myocarde.
 La scintigraphie myocardique a une valeur localisatrice de l'ischémie
(contrairement à l'épreuve d'effort)
 - En cas de contre-indication à l'épreuve d'effort on peut pratiquer une
scintigraphie au thallium après injection de Dipyridamole (Persantine qui du fait
du phénomène de "vol coronaire" va démasquer une l'ischémie.
 2- ECHOGRAPHIE DE STRESS
 Le principe consiste à comparer la cinétique segmentaire du ventricule gauche au
repos et à l'effort (ou équivalent d'effort comme la perfusion de dobutamine).
Cette technique a la même valeur prédictive que la scintigraphie et est de
réalisation plus simple. Par rapport à l'électrocardiogramme d'effort, elle est plus
sensible et plus spécifique et a l'avantage de pouvoir localiser l'ischémie.
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 CORONAROGRAPHIE
 C'est un examen invasif.
 1 -TECHNIQUE
 Opacification directe des artères coronaires par cathétérisme rétrograde à partir
d'une artère périphérique (fémorale en général).
 Elle permet de décrire le lit coronaire : artères sténosées (sténose significative si
supérieure à 50 %), qualité du lit d'aval, importance de la circulation collatérale.
 Elle est couplée à une angiographie ventriculaire gauche permettant de
rechercher des troubles de cinétique segmentaire (séquelles d'infarctus du
myocarde) et de calculer les volumes et la fonction ventriculaire gauche (fraction
d'éjection).
 2-INDICATIONS,,
 - Angor instable
 - Angor du sujet jeune, indispensable pour porter l'indication d'angioplastie ou de
pontage.
 - Contrôle systématique après fibrinolyse pour infarctus du myocarde
 - Elle est pratiquée à visée diagnostique si l'épreuve d'effort est impossible ou non
interprétable.
 - Elle est pratiquée à titre systématique dans un certain nombre de` bilan :
rétrécissement aortique ...
 AUTRES EXAMENS
 -Holter ECG : analyse du segment ST (recherche ischémie silencieuse), recherche de
troubles du rythme.
 ANGOR INSTABLE
 ANGOR DE PRINZMETAL
 ISÇHEMIE SILENCIEUSE
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TRAITEMENT
A) TRAITEMENT DE LA CRISE
Il repose sur l'arrêt de l'effort et sur la prise de dérivés nitrés par voie
SUB LINGUALE
- Trinitrine simple®: 1 dragée à croquer et à laisser sous la langue.
- Natispray fort® 0,40mg ou Lenitral spray® : 1 bouffée sous la langue.
- Risordan® 5 mg, Natirose® : 1 comprimé à laisser fondre sous la langue.
Ils agissent en quelques SECONDES
 La cause la plus fréquente d'inefficacité est la prise incorrecte d'où la nécessité de
l'expliquer correctement au patient ++.
 Les dérivés nitrés peuvent être pris AVANT un effort important à titre préventif.
 Leurs seuls effets secondaires sont une céphalée et un risque d'hypotension si le sujet
est debout au moment de la prise.
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B) TRAITEMENT DE FOND
1- CORRECTION DES FACTEURS DE RISQUE
Elle est essentielle et représente une part importante du traitement.
- Arrêt définitif de l'intoxication tabagique
- Correction des hyperlipémies (régime, hypolipémiants)
- Traitement de l'hypertension artérielle.
- Correction du surpoids.
- Equilibre du diabète.
- Conseiller une activité physique régulière (marche,vélo,natation)
 2- MEDICAMENTS
 ANTIAGGREGANTS: ASPIRINE ou PLAVIX
 De très nombreuses études ont prouvé l'efficacité de l'aspirine à faibles doses dans la
prévention primaire et secondaire (après infarctus) des maladies coronaires.
Actuellement sauf contre indication on associe systématiquement 100 ou 200 mg par
jour d'aspirine à tout traitement anti-angineux.
 • BETA-BLOQUEURS
 Représentent sauf contre-indication le traitement de fond de base de l'angor d'effort.
Ils sont contre-indiqués dans l'angor de Prinzmetal qpuisqu'ils favoriseraient le
spasme. Agissent en diminuant la consommation d'oxygène du myocarde par
diminution de la fréquence cardiaque, l'inotropisme et la postcharge (pression
artérielle) ils entraînent également une redistribution du sang vers les couches sousendocardiques, enfin ils ont un effet anti-arythmique. On utilise de préférence les
produits cardio-selectifs, sans activité intrinsèque spécifique, à demi-vie longue
permettant une monoprise:
 Ex : Ténormine®100 mg (Aténolol) : 1 cpljour
 DERIVES NITRES RETARD
 Sont utilisés en général en association avec les autres traitements.
 Agissent par vaso-dilatation coronaire et par diminution de la consommation
d'oxygène en diminuant la pré-charge.
 A long terme leur effet s'épuise: il existerait un "échappement"
 Ex: Risordan® 20 mg: lcp x 3 /jour per-os, nitriderm ® ou cordipatch® 5 ou lOmg en
patch.
 MOLSIDOMINE
 Analogue pharmacologique de l'EDRF (NO), facteur endothélial vasodilatateur. Son
effet pharmacologique est comparable à celui des nitrés mais il n'existerait pas
d'ECHAPPEMENT.
 Ex: Corvasal®2 mg: lcp X 3 /jour
 ANTI-CALCIQUES
 Agissent en diminuant la post-charge {pression artérielle), l'inotropisme; ils ont de
plus une action vaso-dilatatrice et anti-spasme sur les coronaires.
 Ils sont prescrits seuls en cas de contre-indication aux béta-bloquants, ou sinon en
association avec les autres traitements.
 Ils représentent le traitement de choix de l'angor spastique.
 LES TECHNIQUES DE REVASCULARISATION
 1- L'ANGIOPLASTIE CORONAIRE PER-CUTANEE DILATATION)
 Cette technique consiste à gonfler un ballonnet au niveau d'une sténose coronaire
pour dilater cette dernière, elle se pratique pendant une coronarographie:
 INDICATIONS :
 - Sténose techniquement accessible (d'autant plus facile que la sténose est. courte,
régulière et proximale)
 - Responsable d'une ischémie (prouvée par épreuve d'effort ou scintigraphie si
nécessaire) : on ne doit pas dilater des "images"
 - On peut actuellement proposer une angioplastie aux patients mono ou bitronculaires, même s'il existe plusieurs sténoses sur la même artère.
 - Les sténoses du tronc commun de la coronaire gauche SONT UNE CONTREINDICATION à l'angioplastie.
 - Sauf cas particulier les patients TRI-TRONCULAIRES restent chirurgicaux,
surtout si la fonction ventriculaire gauche est mauvaise.
 •INCONVENIENTS :
 - Fréquence des re-sténoses (30 % à 50% selon le site , maximum des resténoses
au 3 ieme mois) mais on peut dilater plusieurs fois le même site.
 - Echecs primaires rares
 - Dissection coronaire pouvant conduire à la mise en place d'une endoprothèse ou
à la chirurgie en urgence.
 - Endoprothèses coronaires ou "stent": Elles sont indiquées en cas de dissection ou
sur des sites où la fréquence des resténoses est importantes (IVA proximale).
C'est la seule technique actuellement qui a fait diminué la fréquence des
resténoses;
 2- PONTAGES AORTO-CORONAIRES
 Technique chirurgicale réalisée sous circulation extra-corporelle. Les pontages
réalisent un court-circuit entre l'aorte et l'aval de la sténose par une veine saphène ou
par la déviation d'une artère mammaire interne.
 -INDICATIONS :
 - Angor rebelle au traitement médical et/ou échec ou impossibilité de l'angioplastie
(tronc commun, lésions complexes, lésions tri-tronculaires)
 - Nécessité d'un autre geste: remplacement valvulaire
 - Le pontage aorto-coronaire, même s'il a une action bénéfique sur la douleur (ce qui
est fondamental pour la qualité de vie du patient) n'améliore la survie que chez les
patients tritronculaires avec mauvaise fonction ventriculaire gauche.