douleur - Onconord

Onconord mai 2004 1/27
Réseau de Soins en Cancérologie
“ONCONORD”
PROTOCOLE DOULEUR ADULTE
Mai 2004
- Recommandations pour une bonne prise en charge
 Noter la présence ou l’absence de douleur dès l’arrivée du patient.
 Rechercher la cause de la douleur et ses caractéristiques.
 Choisir l’outil d’évaluation adapté à l’état du patient et garder toujours le même
 Instituer un traitement médicamenteux et/ou non médicamenteux.
 Le médecin doit prescrire le protocole pour qu’il soit utilisé par les soignants
 La prescription doit être identifiée, écrite de façon lisible et précise, datée, signée
 L’administration doit être validée par l’infirmière.
 Répéter régulièrement les évaluations pour apprécier l’efficacité des traitements entrepris.
 Recueillir un maximum d’informations : connaissance du patient dans sa dimension psycho-
socio-familiale, évolution de la pathologie, comportement, croyances vis-à-vis de la douleur ou
du cancer, vécu de la maladie et de l’hospitalisation….
 Transmettre les informations de façon précise et pertinente dans le dossier médical et le
dossier de soins en utilisant les supports adaptés
(grille de suivi d’évaluation)
 Analyser en équipe l’évolution de la douleur au regard des actions médicamenteuses et non
médicamenteuses entreprises et définir une prise en charge consensuelle du patient douloureux.
 Informer le patient et sa famille du projet thérapeutique d’une manière adaptée. Consigner
l’information dans le dossier.
 Eduquer le malade sur :
Les règles de prise des médicaments
Leurs effets secondaires et les moyens de les prévenir
Les moyens à mettre en place pour s’adapter à une douleur chronique : hygiène de vie,
activités, aménagement du domicile…..
 Eviter toute douleur induite par les soins chez un patient déjà douloureux.

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Feuille pratique d’utilisation du protocole
Le protocole : à qui sert-il ?
- Aux médecins :
Comme aide à la prescription
- Aux infirmières
Pour répondre dans l’urgence à la douleur d’un malade en l’absence d’un prescripteur ou pour
adapter la voie d’administration.
- Aux autres membres de l’équipe soignante
Qui participent à l’évaluation de la douleur et doivent alerter les autres
Quand s’en servir?
Pour tout malade douloureux,
Pour lequel le médecin prescripteur a signé le protocole dans la prescription nominative
soit dès l’entrée du malade, douloureux ou non,
soit à n’importe quel moment de la prise en charge
Le médecin notera alors dans le dossier du malade : suivre le protocole douleur et signera
Comment s’en servir?
Le malade souffre et sonne
- Rechercher les causes et les mécanismes possibles de la douleur
- Rassurer le malade, rechercher dans le rôle propre ce qui peut l’aider:
- Position
- Lumière
- Empathie..
- Chaleur ou froid
- Vérifier la prescription:
- Si le malade est déjà sous antalgiques, se référer au chapitre correspondant du protocole
- Selon les cas donner un médicament de courte durée du même palier ou un médicament
de palier supérieur.
- Demander une prescription correspondante pour assurer la continuité du traitement
antalgique.
- Si le malade n’est pas sous antalgiques, initialiser le traitement de palier 1, puis selon
chapitre 2.
Impossibilité de prise médicamenteuse
Le malade est à jeun
- Donner le traitement avec un peu d’eau même en cas d’anesthésie générale
ou
Le malade ne peut avaler ou a une contre indication formelle de la voie orale
- Donner un équivalent injectable (cf tableau d’équivalence)
Demander une prescription pour assurer la continuité du traitement antalgique

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1. EVALUATION (Annexe 1 et 2)
 Evaluer la douleur au moins une fois par équipe en demandant au malade de mesurer sa douleur à
l’aide d’une échelle d’auto-évaluation, soit l’échelle visuelle analogique (EVA) soit l’échelle numérique
(EN) ou l’échelle verbale simple (EVS) (voir annexe 1). Pour les malades âgés ou non communiquant,
évaluer la douleur en observant le comportement du malade (Echelle doloplus ou ECPA (annexe 1) ou
fiche douleur n°2 (annexe2). Poursuivre l’évaluation même si le malade semble soulagé.
 Remplir à chaque évaluation la fiche douleur (fiche douleur n°1 et 2 en annexe 2) correspondant au type
de patient (capable d’une auto-évaluation ou non).
 Noter les scores d’évaluation afin d’obtenir une courbe représentative de l’évolution des douleurs sur
plusieurs jours.
 Remplir si possible avec la personne douloureuse le schéma corporel en hachurant les parties
douloureuses.
 Surveiller l’apparition des effets secondaires des médicaments sur la fiche douleur en inscrivant oui/non.
 Noter quotidiennement le transit (oui/non).
 Noter les actions infirmières entreprises, du rôle propre ou sur prescription, dans les transmissions
ciblées.
2. MALADE NON TRAITÉ
 Evaluer la douleur
 Evaluer l'état psychologique du malade (angoisse, dépression...)
 Prévenir le médecin
 Donner un antalgique du palier 1 (Acide Salicylique, Paracétamol, Néfopam)
 Les contre indications devront être vérifiées par le médecin (antécédents d’ulcère gastrique et duodénal,
d’insuffisance rénale pour l’aspirine, )
 Réévaluer la douleur 2 heures après
 Si efficace poursuivre toutes les 4 à 6 heures sur prescription médicale
 Si inefficace appeler le médecin et passer au chapitre 3

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3. MALADE SOUS ANTALGIQUE DE PALIER 1
(Acide Salicylique, Paracétamol, Néfopam, AINS)
 Evaluer la douleur
 Respecter les heures de prise que le malade souffre ou non (habituellement toutes les 4 à 6 heures)
Si douleur malgré le traitement
(augmentation de l’intensité douloureuse sur l’échelle d’évaluation choisie ou persistance d’une intensité
élevée):
 Prévenir le médecin
 Donner une dose supplémentaire si dose maximale non administrée
Ou donner un Antalgique de palier 2 ( Diantalvic, Efferalgan Codéine/codoliprane, ou Tramadol/ Contramal...)
 La poursuite du traitement de palier 2 se fait sur prescription médicale
 Le Nefopam (Acupan*) n’est utilisé que par voie parentérale.
4. MALADE SOUS ANTALGIQUE DE PALIER 2
(Diantalvic, Efferalgan Codéine/codoliprane, ou Tramadol/ Contramal, Dicodin....cf annexe)
 Evaluer la douleur
 Respecter les heures de prise que le malade souffre ou non (habituellement toutes les 4 à 6 heures)
 Vérifier le transit chaque jour, le noter
 Prévenir la constipation par 2 sachets d’ Importal ou Duphalac, ou 2 sachets de Forlax à avaler avec un
grand verre d'eau le matin
Si douleur malgré le traitement (augmentation de l’intensité douloureuse sur l’échelle d’évaluation
choisie ou persistance d’une intensité élevée) :
 Prévenir le médecin
 Donner une dose supplémentaire si dose maximale non administrée
 Ou donner un antalgique de palier 3 : délivrance autorisée pour les infirmières d’un antalgique de
palier 3 par la circulaire de février 1999
 Morphine à libération immédiate 10 mg (Chlorhydrate de Morphine, Actiskénan, Sévrédol,)
 Si douleur persistante et nécessité de répéter les doses supplémentaires d’un palier 3 plus de 2 fois par
jour, instituer un traitement de fond par opiacé du palier 3 à libération prolongée sur prescription
médicale après titration.
 La substitution d’un palier 2 par un autre antalgique de même palier n’augmente pas l’efficacité.
Si malade à jeun :
 Soit donner l'antalgique quand même per os
 Soit donner l'équivalent injectable (ex :,Topalgic 50 mg )

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 Soit donner une petite dose de Morphine injectable sur prescription correspondante (ex : Morphine 5
mg sous cutané)
5. MALADE TRAITE PAR UN ANTALGIQUE DE PALIER 3
(gélules ou sirop de Morphine, Sévrédol, Actiskenan, Moscontin, Skenan )
Particularités du produit
Produits
Dosage disponible
Délai d’action
Durée d’action
Sevredol (cp secable)
LI
Actiskenan (gel) LI
10 et 20 mg
5, 10, 20, 30 mg
30 à 60 mn
4 h
Morphine  Cooper LI
(ampoule buvable)
0,1 % (10 mg/ml)
0,2 % (20 mg/ml
30 à 60 mn
4 h
Morphine injectable LI
(ampoule)
1, 10, 20, 50, 100,
200, 250, 400, 1000
mg
30 à 60 mn per os
5 mn en IV
4 à 60 mn en sous-cut
4h
MOSCONTIN (cp)LP
SKENAN (gel) LP
10, 30, 60, 100, 200
mg
2 à 4 h
12 heures
Initialisation d’un traitement par morphine à libération immédiate per os
 Si le patient est déjà traité par opiacés faibles, attention aux équivalences analgésiques (cf tableau)
 Si le malade n’a jamais pris de morphine ou d’autres opiacés, démarrer à la dose de 1 mg/kg/jour
répartie en 6 prises par jour, 1 prise toutes les 4 heures. Si malade âgé ou insuffisant rénal démarrer à la
dose de 0,5 mg/kg/j
 Donner la possibilité au malade de prendre des interdoses supplémentaires de morphine à libération
immédiate si la douleur persiste ou s’il existe des pics douloureux. La posologie des interdoses est de
1/6 de la dose de morphine des 24 heures et peut être répétée toutes les 4 heures. En ce cas réévaluer le
malade 1 heure après et prévenir.
 Evaluer la douleur avant chaque prise ( toutes les heures)
 Vérifier que les heures de prise sont bien respectées que le malade souffre ou non (toutes les 4 heures)
 Vérifier le transit chaque jour, le noter,
 Prévenir la constipation systématiquement par un laxatif (Duphalac ou Forlax), de préférence
le matin à jeun, 2 à 3 sachets avec un grand verre d’eau.