iv - la prevention nutritionnelle
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IV - LA PREVENTION NUTRITIONNELLE Les maladies des artères du cœur (les artères coronaires) représentent une cause importante de mortalité à travers le monde. Des relations très claires entre la survenue de maladies des artères du cœur et une alimentation trop riche en graisse et cholestérol ont été établies. Cette relation s’explique essentiellement par une élévation du taux de mauvais cholestérol dans le sang (le LDL-cholestérol) due à une alimentation trop riche en graisses saturées. Ainsi, lorsque nous comparons le taux de cholestérol d’une population chinoise par rapport à celui observé au travers d’une population des Etats-Unis, nous nous apercevons que le taux de survenue d’une maladie des artères du cœur est 16,7 fois plus élevée pour les hommes et 5,6 fois plus élevé pour les femmes aux Etats-Unis. Nous comprenons ainsi que le taux de cholestérol dans le sang soit au cœur de l’axe de prévention des maladies cardiovasculaires Cette prévention vise trois objectifs : 1 - Prévenir l'athérosclérose en diminuant le cholestérol LDL - Rappel de chimie : les graisses selon leur structure chimique sont dites "saturées" ou "insaturées". - Diminuer les lipides alimentaires ou acides gras "saturés" comme ceux provenant des graisses animales, car ils augmentent le mauvais cholestérol LDL. Diminuer les acides gras dits car ils augmentent le LDL et diminuent le HDL. "trans" (pâtisserie) Favoriser les acides gras Mono-insaturés car ils diminuent le cholestérol total et le mauvais cholestérol LDL. L'huile d'olive riche en acide gras oléique mono-insaturé, est très présente dans le régime méditerranéen. Les études épidémiologiques ont démontré que ce type d'alimentation s'accompagne d'une diminution de la pathologie cardio-vasculaire. Cas particulier des Oméga-3 - Présentation Ces acides gras, extrêmement intéressant pour la santé, sont retrouvés en quantité importante dans les poissons des mers froides ainsi que, sur nos côtes, dans le maquereau, le hareng, les anchois, la sardine et le rouget. Les fruits de mer constituent également une source importante d’apport en oméga-3 (acide alpha-linoléique). Les apports conseillés sont de 250 à 550 mg par jour en oméga-3 de source marine et 800 à 1100 mg/jour en oméga-3 provenant des aliments végétaux. Les oméga-3 sont dotés de propriétés protectrices vis-à-vis du système cardiovasculaire, en agissant sur la réduction de l’athérosclérose (ce qui évite la formation de plaque dans les artères) mais aussi sur le sang en limitant l’apparition de caillot. L’effet positif des oméga-3 est due à des composés présents dans les oméga-3, l’acide alpha-linolenic pour les plantes et l’acide eicosapentaenoic (EPA) et docosahexaenoic (DHA) pour les produits marins. Dans notre alimentation d’aujourd’hui, les oméga-3 sont plus que jamais dépendant de la présence des oméga-6. En effet, le rapport oméga3/oméga-6 est largement en faveur des omega-6 avec un rapport de 1/15 à 1/20. Les oméga-6 n’ont pas d’effet bénéfique sur l’organisme en général et le système cardiovasculaire en particulier (effet favorisant l’inflammation). Problème de l’utilisation des Oméga-3 dans l’organisme Les acides oméga-3 et oméga-6, pour déployer toute leur action au niveau de l’organisme, doivent être transformés par des enzymes qui sont les mêmes pour les oméga-3 ou les oméga-6. Cependant, l’alimentation moderne nous apportant un taux élevé d’oméga-6 (principalement contenu dans les huiles alimentaires), il va y avoir une compétition pour les enzymes entre oméga-6 et oméga-3. De ce fait, les oméga-3 ne pourront pas « s’exprimer » totalement car ils ne seront pas métabolisés par les enzymes qui seront très largement occupées par les oméga-6. Nous comprenons donc aisément qu’il n’est pas nécessaire d’absorber des oméga-3 de manière excessive tant que l’apport en oméga-6 est important. - Oméga-3 et prévention cardiovasculaire Ces propriétés expliquent pourquoi les sujets qui mangent beaucoup d’oméga-3 sont relativement protégés des maladies des artères du cœur et du risque de mort subite. L’intérêt des oméga-3 a été initialement attiré sur le fait que les populations eskimos du Groenland avaient un risque de mortalité par maladie coronaire inférieur à celui des autres populations, alors que les eskimos mangent beaucoup de graisses sous forme de produits marins (phoques). Ainsi, plusieurs études médicales réalisées chez des sujets ayant déjà présenté un accident cardiovasculaire ont clairement pu mettre en évidence cet effet bénéfique des omega-3 sur le système cardiovasculaire, en réduisant la mortalité cardiovasculaire. De plus, les acides gras de type oméga-3 ont montré leur effet bénéfique sur les maladies inflammatoires, or la genèse de l’athérosclérose est étroitement dépendante de l’inflammation dans le sang. Des études ont clairement mis en évidence le fait qu’un régime riche en aliments à forte charge glycémique était responsable d’une élévation des marqueurs biologiques de l’inflammation dans le sang, ce qui est le contraire dans le cas des régimes riches en oméga-3 et pauvres en aliments à forte charge glycémique (haute teneur en sucre). Pourquoi les Oméga-3 sont-ils si importants dans la physiologie humaine ? Les omega-3 sont des constituants essentiels des membranes des cellules et ils influencent la fluidité des membranes ainsi que le passage des ions au travers cette membrane. La présence des oméga-3 est essentiellement observée au niveau du cerveau, de la rétine et surtout du cœur. Leur concentration est étroitement liée à l’apport alimentaire. L’effet protecteur sur le système cardiovasculaire lié à la consommation de poisson est en rapport avec une inhibition de l’agrégation des plaquettes (ce qui favorise la fluidité du sang), une baisse de la viscosité sanguine, une diminution de l’inflammation, de la pression artérielle et enfin de la résistance à l’insuline. Quels sont les effets des Oméga-3 sur le cœur et les vaisseaux ? Les effets des oméga-3 sur le cœur et les vaisseaux sont les suivants : EFFETS DES OMEGA-3 Evitent la survenue d’arythmies MECANISMES Influence des canaux ioniques membranaires Augmentation de la variabilité de la fréquence cardiaque Protection du muscle cardiaque Luttent contre la formation de l’athérome Augmentation du bon cholestérol Diminution des triglycérides Effet anti-inflammatoire Diminue le développement musculaire des artères Luttent contre la formation d’un caillot Diminution de l’agrégation des de sang plaquettes Diminution de la viscosité du sang Protègent les artères Améliore leur élasticité Diminuent la pression artérielle Protège les organes Effets des régimes riches en Oméga-3 sur les maladies cardiovasculaires Comme nous l’avons précédemment mentionné, les acides gras saturés doivent impérativement être évités. Pour cela, il est important de connaître les aliments les plus pourvoyeurs de ces acides gras saturés : la viande grasse, le fromage, les aliments préparés en friture, le lait, la margarine et le beurre. Or, nous pouvons constater que ces aliments sont d’apparition relativement récente dans la nutrition des hommes (depuis 200 ans environ) et sont principalement le fait de l’industrialisation. Aujourd’hui, le rapport oméga-6/oméga-3 est de 10/1 à 20/1 alors qu’il était de 2/1 du temps de l’ère paléolithique. L’invention de l’hydrogénation des graisses végétales en 1897 a permis le développement de la margarine mais a également introduit une nouvelle forme d’acide gras qui est responsable d’une élévation du mauvais cholestérol dans le sang et d’une augmentation du risque cardiovasculaire (les acides « trans »). Les études épidémiologiques relatives à la consommation d’aliments contenant une concentration élevée d’oméga-3, comme le poisson, ont clairement démontré que ces aliments étaient responsables d’une baisse de la survenue de maladies des artères du cœur. Ainsi, il a pu être mis en évidence qu’une personne qui consomme en moyenne entre 30 et 35 grammes de poisson par jour à moitié moins de risque de développer une maladie cardiovasculaire comparativement à une personne qui mange rarement du poisson. De plus, l’efficacité de cette alimentation sur la baisse des maladies coronariennes semblent plus efficace chez les personnes qui présentent un risque cardiovasculaire élevé et notamment un surpoids. L’effet des oméga-3 est indépendant des autres facteurs de risque cardiovasculaires mais semble un peu moins efficace sur la survenue des accidents vasculaires cérébraux. Le régime riche en poisson est également très intéressant chez les personnes ayant déjà présenté un accident coronarien puisque les études montrent clairement une réduction de 20% des évènements cardiovasculaires et de l’ordre de 30% pour la mortalité cardiovasculaire au profit des personnes qui ont une alimentation riche en oméga-3. Cette baisse de la mortalité cardiovasculaire est essentiellement attribuée à la baisse de la mortalité subite cardiovasculaire, principalement liée à l’apparition d’arythmie (voir tableau). Avec un moindre impact positif par rapport à la survenue d’infarctus du myocarde, la consommation alimentaire d’omega-3 présente également un intérêt dans la protection contre la survenue des accidents vasculaires cérébraux bien que leur effets sur cette pathologie soit moins bien mis en évidence. - Favoriser les acides gras polyinsaturés de la série N-6 (huile de tournesol) car ils diminuent le mauvais cholestérol LDL, mais étant pauvres en acide alphalinoléique, ils ne protègent pas de la formation d'un caillot. 2 - Prévenir la thrombose - Les acides gras polyinsaturés se distinguent en deux groupes : ceux de la série N-6 déjà vus ci-dessus (huile de tournesol) et ceux de la série N-3 (colza, huile de noix), riches en acide alphalinoléique qui diminuent l'agrégabilité des plaquettes et donc la thrombose (formation de caillots) lors de l'infarctus. 3 - Favoriser les anti-oxydants Physiopathologie et épidémiologie L'oxydation des LDL est un mécanisme considéré comme essentiel dans la physiopathologie de l'athérosclérose. Les données épidémiologiques sont aujourd'hui fortement en faveur d'un rôle bénéfique des vitamines E, C, du béta-carotène. Ainsi, l'étude Monika montre une corrélation très nette entre la mortalité coronarienne, et la faiblesse des concentrations plasmatiques en Vitamines E, A et C. Leur rôle passe par un effet anti-oxydant, en évitant au LDL d'être oxydé et de s'accumuler dans les parois vasculaires pour aboutir à l'athérosclérose. Action de la vitamine E Un certain nombre d'études ont montré que des apports de vitamine E venant de l'alimentation ou de suppléments sont associés à une réduction significative de l'incidence de la maladie cardio-vasculaire. Ainsi l'étude française EVA a montré une relation significative inverse entre l'épaisseur de la paroi des artères carotides et la concentration de vitamine E dans les globules rouges. Action du Béta-carotène Les études portant sur les apports alimentaires ou les concentrations plasmatiques de béta-carotène concluent à une réduction significative de la pathologie coronarienne chez les personnes ayant les apports ou les concentrations les plus favorables. Pour certains auteurs (Levy 1996), une supplémentation de l'alimentation en béta-carotène ou en lycopène réduisait l'oxydabilité des LDL. Pour Hininger en 1997, des apports nutritionnels de 15 mg de caroténoïdes diminuent l'oxydabilité des LDL dans une population de fumeurs. Dans l'étude Monica, il a été observé que le lycopène (présent dans les tomates) était significativement plus bas à Belfast où la mortalité coronarienne est très élevée. Action de la Vitamine C Pour Rifici en 1993 et Fuller en 1996, une supplémentation du régime alimentaire en vitamine C, chez des individus en bonne santé, augmente la résistance de leur LDL, lors d'une situation d'oxydation. Action de l'acide folique ou vitamine B 9 La vitamine B 9 est le dernier micro-nutriment impliqué dans cette prévention, car elle intervient sur le métabolisme de l'homocystéine dont le taux élevé est aujourd'hui considéré comme un nouveau facteur de risque. De nombreuses études plaident en faveur d'une association entre l'augmentation de l'homocystéine et les pathologies vasculaires. Il a été démontré que le taux d'homocystéine peut augmenter dans les cas de carence en vitamine B 12, folates ou vitamine B 6. L'homocystéine est associée : à l'athérosclérose par l'oxydation des LDL, - aux accidents vasculaires ischémiques du fait de l'augmentation de l'agrégabilité plaquettaire, - au déclin des fonctions cognitives et aux troubles de la mémoire chez les personnes âgées. Action des flavonoïdes Dans le monde végétal, en dehors des vitamines, de nombreuses autres substances naturelles ont des propriétés anti-oxydantes : notamment les phyto-oestrogènes. Dans l'interprétation du French paradoxe, les composés flavonoïdes semblent être responsables de la protection cardio-vasculaire supérieure du vin rouge par rapport aux autres alcools. Parmi ces flavonoïdes extraits des matières solides du raisin, le resvératrol paraît intéressant. Il est produit par la vigne, en réponse à une agression par Botrytis cinerea, champignon responsable de la pourriture grise. Cette substance est connue depuis longtemps en Chine où elle est utilisée pour le traitement des excès de lipides dans le sang. Comme les autres flavonoïdes, il diminue l'oxydation des lipides et réduit l'agrégabilité des plaquettes sanguines. Les aliments les plus riches en flavonoïdes sont : l'oignon, la pomme, le vin et le thé. Quant aux phytoestrogènes, ils sont présents dans le soja, le thé, les légumineuses (pois chiches, lentilles, haricots), la bière - Apport d’anti-oxydants Les antioxydants sous forme de suppléments vitaminiques protègent-ils contre les maladies cardiovasculaires et les AVC? La Fondation des maladies du cœur croit que jusqu'à présent, aucune preuve scientifique n'a été établie pour soutenir l'utilisation répandue d'antioxydants sous forme de suppléments vitaminiques (vitamines C, E et bêtacarotène) comme moyen de prévenir les maladies cardiovasculaires et les AVC. Qu'est-ce que les antioxydants? Le mot « antioxydant » est un terme qui s'applique à toutes les substances comme les vitamines C, E et la bêtacarotène (vitamine A). On les appelle « antioxydants » car elles aident à prévenir l'oxydation des LDL (lipoprotéines à faible densité ou « mauvais cholestérol ») par un type de molécule d'oxygène connue sous le nom de radicaux libres. L'oxydation des LDL par les radicaux libres contribue au processus d'athérosclérose (durcissement des artères). L'athérosclérose peut entraîner des crises cardiaques et des AVC. Les preuves scientifiques La recherche en laboratoire (fondamentale ou expérimentale) a démontré qu'en éprouvette, l'oxydation des LDL est un facteur clé du développement de l'athérosclérose. Les antioxydants peuvent intervenir dans ce processus d'oxydation et par conséquent, ralentir ou même prévenir le développement de l'athérosclérose. Deux types d'études importantes sur la population ont été menées pour comprendre les effets des antioxydants. Dans le premier type, des personnes ayant une alimentation riche en fruits et en légumes (qui contiennent beaucoup d'antioxydants) sont comparées à d'autres personnes, qui n'en mangent pas beaucoup. En règle générale, ces études ont démontré que ceux et celles qui consomment davantage de fruits et de légumes subissent moins de crises cardiaques et d'AVC. On ne peut affirmer avec certitude cependant si cette différence est attribuable exclusivement aux antioxydants, ou encore à d'autres éléments présents dans les fruits et légumes (comme les fibres) ou aux interactions entre les éléments nutritifs. Dans le second type d'études sur la population, les gens qui consomment des suppléments vitaminiques contenant des antioxydants (i.e., des comprimés de vitamines), sont comparés à d'autres qui n'en consomment pas. Ces études ont démontré que ceux qui choisissent de consommer certains suppléments vitaminiques contenant des antioxydants courent moins de risque d’avoir une maladie coronarienne ou un AVC. Les trois types d'antioxydants ne semblent pas agir de la même façon. Si les preuves accumulées en faveur de la vitamine E sont fortes et prometteuses, il n'en va pas de même pour la bêtacarotène et la vitamine C. Les vastes études sur la population sont des sources importantes de renseignements, mais elles comportent certaines faiblesses. En comparant des gens qui choisissent de modifier leur comportement (par exemple, manger une bonne part de fruits et de légumes ou consommer des suppléments vitaminiques) avec ceux et celles qui ne le font pas, il est possible que ces deux groupes présentent de nombreuses autres différences, parfois importantes. Certaines de ces différences peuvent avoir un impact sur le développement de maladies cardiovasculaires et d'AVC (comme le tabagisme, l'activité physique, etc.). Également, de telles études peuvent déceler les tendances au sein de la population en général, mais ne peuvent prédire ce qui se passe au niveau de chaque individu composant le groupe. Les preuves les plus formelles sont recueillies lors d'études à échantillonnage contrôlé (aussi appelées études cliniques), dans lesquelles on donne à un groupe des antioxydants ou un placebo (de faux comprimés). Jusqu'à maintenant, ces essais cliniques n’ont pas démontré que les suppléments de vitamines antioxydantes puissent réduire le nombre de mortalités et d'invalidités dues aux maladies cardiovasculaires et aux AVC. Plusieurs essais cliniques d'envergure ont été complétés sur les suppléments de bêtacarotène. Aucun de ces essais n'a prouvé que les suppléments de bêtacarotène pouvaient prévenir les maladies cardiovasculaires ou le cancer. Deux grandes études se sont déroulées au Canada, aux États-Unis et en Europe (l’étude HOPE et les essais cliniques GISSI) qui n’ont pu démontrer de bénéfices à prendre des suppléments de vitamine E pour prévenir les maladies cardiovasculaires. Cependant, ces études se poursuivent et nous permettront de mieux connaître la capacité de la vitamine E à prévenir les infarctus du myocarde et les AVC. Les inconvénients des suppléments d'antioxydants La consommation de suppléments d'antioxydants peut donner à certaines personnes une fausse sensation de sécurité. Les suppléments vitaminiques ne peuvent compenser pour une alimentation riche en matières grasses et faible en fruits, en légumes et en céréales de grain entier, ou encore pour un mode de vie qui n’est pas sain. Les fruits et les légumes constituent une source importante d’antioxydants, or quelques études ont démontré qu’une alimentation pauvre en anti-oxydant pouvait être associée à une augmentation du taux de survenue de maladies cardiovasculaires Ainsi, les recommandations actuelles préconisent la consommation d’au minimum 5 fruits ou légumes par jour, ce qui permet d’augmenter de manière importante de taux d’antioxydants dans le sang après une période d’uniquement 14 semaines ! Pour information, les antioxydants analysés dans les études médicales sont les suivants: Vitamine E, C, thiamine, Riboflavine, Niacine, vitamine B6, folate, béta-carotène, manganèse, chromium, zinc, magnesium et selenium. Cependant, il est important de savoir qu’à ce jour aucune étude scientifique n’a montré un intérêt lié à l’administration de supplément en anti-oxydants pour lutter contre les maladies cardiovasculaires. L’efficacité du régime méditerranéen sur les maladies cardiovasculaires pourrait également s’expliquer par l’apports important de polyphénols flavonoides qui sont également de puissants anti-oxydants. Ces flavanoïdes sont essentiellement contenus dans des aliments tels que les pommes, les oignons mais aussi le thé, le café et surtout le vin rouge. Pour ce dernier, bien que l’alcool en tant que tel puisse expliquer un intérêt pour le système cardiovasculaire, il apparaît clair que l’apport des polyphénols n’est pas étranger à l’effet positif du régime méditerranéen sur le système cardiovasculaire. En effet, des études réalisées en laboratoire ont montré que la consommation de vin rouge était responsable d’une amélioration des propriétés élastique des artères et possiblement d’une augmentation de la fluidité du sang due à une baisse de l’agrégation des plaquettes. Cet effet a été observé de manière indépendante avec bon nombre de polyphénols flavonoides. Ainsi, les 3 éléments protecteurs qui ressortent clairement du régime méditerranéen sont: La consommation de graisses mono ou poly-insaturées L’augmentation de la consommation en oméga-3 L’augmentation de la consommation de fruits, légumes, céréales complètes. Les inconvénients de ce régime sont : l’intolérance digestive relative et l’odeur désagréable du poisson Donc, les études à la fois épidémiologiques et d’intervention fournissent les premières preuves que les antioxydants, soit comme nutriments, soit en supplémentations, peuvent aider à prévenir la progression de la maladie coronarienne. Cependant, une grande partie des données est contradictoire. Pour cette raison, aucune recommandation sur l’utilisation de supplémentations d’antioxydants peut être faite à présent. Le meilleur conseil actuellement est de manger beaucoup de légumes frais, de céréales entières, et des quantités modérées d’huiles végétales telles que l’huile d’olive ou l’huile de colza (bonnes sources de vitamine E), et de jus de fruits, particulièrement d’agrumes, qui sont riches en vitamine C. a - Fruits : 2 à 3 par jour (anti-oxydants : Vit. C qui protège la vitamine E) b - Légumes : quatre portions crues et cuites par jour (anti-oxydants C et folique) c - Phyto-estrogènes : soja, thé vert, graines : pois chiches, lentilles, haricot graine, graines de légumineuses : lentilles carotte, fenouil, oignon, ail d - Les polyphénols : thé vert, vin 3 - A côté de la nature des graisses ingérées interviennent d'autres facteurs comme le tabac , dont le mode d’action sur la fabrication de la plaque d’athérome peut être direct mais est aussi en relation avec le taux de mauvais cholestérol (le LDL) qui augmente chez les sujets fumeurs. Le tabagisme passif, ou le tabagisme environnemental, est une notion qui date d'un siècle avec la création du Comité National Contre le Tabac en France, en 1868. Toutefois, la première étude connue menée sur des graves pathologies (cancers du poumon) dues au tabagisme passif date de 19811. Actuellement, la meilleure définition du tabagisme passif est donnée par l'Office Français du Tabac : "le tabagisme passif est le fait d'inhaler involontairement la fumée dégagée par un ou plusieurs fumeurs. La fumée respirée directement par le fumeur (courant principal) a une composition très différente de celle qui s'échappe latéralement de la cigarette (courant secondaire), ou de celle rejetée par le fumeur (courant tertiaire)." Tant bien même la fumée (courant secondaire et tertiaire) semble s'être dissipée, les substances toxiques qu'elle contient restent en suspension pendant 3 heures. En effet, la fumée secondaire de la cigarette est un ensemble de plus de 4000 substances chimiques sous forme de particules et de gaz. Elle contient des irritants, des substances toxiques (acide cyanidrique, dioxyde de soufre, monoxyde de carbone, oxydes d'azote...), des cancérogènes (goudrons, benzène...) et des mutagènes (arsenic, chrome...) en quantité supérieure par rapport au courant principal. Elle est donc une grave source de pollution de l'air intérieur, voire en est la plus grave. Les implications sur la santé du tabagisme passif font désormais le sujet de nombreuses études et, toutes s'accordent pour affirmer que la dangerosité provient du cumul des durées d'exposition. Les personnes les plus en danger sont donc les personnes vivant ou travaillant aux côtés d'un (de) fumeur(s) dans un espace fermé, même régulièrement aéré. Car les substances toxiques et les goudrons se déposent et s'incrustent partout. Cela se constate dans tous les lieux fumeurs pour lesquels la fréquence et les coûts de nettoyage sont particulièrement élevés. Sur certaines surfaces, tels que les plexiglas, ces substances sont indélébiles. De même, la fumée s'incruste dans les tissus corporels, la peau et les cellules, qu'ils appartiennent à un fumeur ou à un non fumeur. En France, le tabagisme passif est estimé responsable de 3.000 à 5.000 décès annuels en France, soit de 8 à 13 décès/jour ! (chiffres à comparer aux 66 000 décès annuels, directement imputables au tabac, de fumeurs ou d'anciens fumeurs). C'est ainsi que le tabagisme passif régulier, chez l'adulte, accroît l'incidence d'apparition des pathologies suivantes : cancers du poumon (5% liés au tabagisme passif) ; accidents coronariens (2000 décès annuels dus au TB.2.) ; accroissement de la fréquence, de la durée et de l'intensité des crises d'asthme. Enfin, certains fumeurs passifs sont touchés par des pathologies graves qui apparaissent chez les fumeurs pour 95 % des cas. l'activité physique ACTIVITE PHYSIQUE ET MALADIES CARDIOVASCULAIRES L’activité physique peut être définie comme « tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques, entraînant une augmentation de la dépense énergétique par rapport à la dépense énergétique de repos ». Aspect protecteur : L’activité physique, une protection pour votre santé ! De nombreuses études ont pu mettre en évidence un effet extrêmement bénéfique de l’activité physique sur la mortalité toutes causes confondues et en particulier sur la mortalité cardiovasculaire. Ainsi, par rapport à un sujet sportif, un sujet sédentaire a un risque de mortalité globale de 1,5 à 2 fois plus élevé. Concernant le risque cardiovasculaire, le principal effet bénéfique de la pratique de l’activité sportive est surtout observé au niveau des maladies des artères du cœur (les artères coronaires et infarctus du myocarde) plus qu’au niveau des artères du cerveau (accidents vasculaires cérébraux). L’inactivité physique entraîne une augmentation de survenue des maladies des artères du cœur qui peut être doublé par rapport à des personnes qui pratiquent une activité sportive. Une étude réalisée à partir d’une population d’infirmière a permis de montrer que la réalisation d’une marche quotidienne correspondant à 2,5 heures par semaines permettait de réduire de 30 à 40% le risque de survenue d’une maladie des artères du cœur (un infarctus du myocarde en l’occurrence). Il a même été démontré que l’effet bénéfique de l’activité physique sur la mortalité cardiovasculaire est corrélé à l’intensité de la dépense calorique : plus elle est importante et plus la mortalité est faible.Les sujets les plus sportifs semblent par ailleurs avoir la meilleur protection cardiovasculaire. Dans une étude internationale publiée en 2004 (étude « Interheart ») réalisée à partir d’une population de 30 000 personnes et concernant l’influence des facteurs de risque cardiovasculaires sur l’infarctus du myocarde, le sport apparaît très nettement protecteur, quel que soit le sexe et l’âge. Le bénéfice de la pratique d’une activité physique est aussi important que celui qui peut être obtenu par l’arrêt du tabac chez un fumeur. De nombreuses études montrent par ailleurs que la durée de l’effort a plus d’importance que l’intensité et doit donc être favorisée. Les efforts aérobies prolongés (faisant intervenir la respiration de manière importante) comme la marche et le vélo par exemple, sont donc vivement conseillés. Certains auteurs ont même proposé d’inclure l’inactivité physique comme un facteur de risque cardiovasculaire, au même titre que le tabac par exemple. La pratique de l’activité physique a un effet sur la structure des vaisseaux artériels en limitant le phénomène d’athérosclérose : en effet, une étude montre clairement que la progression de l’athérosclérose au niveau des artères carotides (les artères localisées au niveau du cou) est nettement ralentie chez les sujets pratiquants du sport régulièrement. La pratique de l’exercice physique est extrêmement intéressante pour l’organisme car elle entraîne une diminution du taux de cholestérol dans le sang, améliore la sensibilité à l’insuline et donc diminue le taux de sucre dans le sang, diminue l’inflammation et abaisse la pression artérielle. Influence de l’activité physique sur les facteurs de risque cardiovasculaire Bien que de très nombreuses études aient pu mettre en évidence l’effet bénéfique de l’activité physique en tant que telle au niveau cardiovasculaire, il apparaît difficile de savoir si cet effet est direct ou indirect. Néanmoins, la pratique de l’activité physique est responsable de la maîtrise de certains facteurs de risque cardiovasculaires tels que l’hypertension artérielle, le diabète et le taux trop élevé de cholestérol dans le sang (dyslipidémie). - Le cholestérol Sur le taux de cholestérol dans le sang, la pratique du sport modifie la répartition du cholestérol en favorisant l’émergence du « bon cholestérol » (le HDL-cholestérol). En effet, son taux va augmenter de 20 à 30% chez les sujets sportifs par rapports aux sédentaires. De plus, le taux de triglycérides baisse également. L’effet sur le mauvais cholestérol (le LDL) apparaît plus nuancé. - L’hypertension artérielle Sur l’hypertension artérielle, l’effet de l’activité physique est indiscutablement positif, entraînant une baisse significative des chiffres de pression artérielle (de l’ordre de 10 mm de mercure pour la pression artérielle systolique et de 5 mm de mercure pour la pression artérielle diastolique). Cet effet est plus important chez les sujets qui ont de l’hypertension artérielle par rapport à ceux qui n’en ont pas et il est lié à l’intensité de l’effort physique: plus celui-ci est important et plus la baisse des chiffres de pression artérielle est importante. Ceci est particulièrement vrai pour les efforts d’endurance plus que de force. - Le taux de sucre dans le sang et le diabète Concernant le taux de sucre dans le sang, de nombreuses études ont mis en évidence une relation négative entre la pratique de l’activité physique et la survenue d’un diabète : plus l’activité physique est pratiquée et moins la probabilité de voir apparaître un diabète est importante. Ceci s’explique partiellement par l’augmentation de la consommation de sucre par les muscles induit par l’effort physique d’une part mais surtout par une augmentation de la sensibilité de l’ensemble des organes à l’insuline (dont l’effet consiste à entraîner une baisse du taux de sucre dans le sang). - La coagulation Enfin, la pratique du sport influencerait la fabrication de différents facteurs de coagulation au niveau de l’organisme et réduit ainsi l’agrégation plaquettaire et la probabilité de voir apparaître un caillot de sang dans les veines et les artères. Ces effets sont observés au long court mais il faut savoir que la réalisation d’un effort physique intense, surtout dans une atmosphère chaude, peut favoriser la survenue de caillots de sang parfois responsables de la survenue d’un accident coronarien aiguë (infarctus du myocarde en particulier). Une fois de plus, nous vous rappelons qu’il est plus intéressant de pratiquer du sport souvent et sans être à « 100% » plutôt que d’être au maximum de ses capacités physiques durant peu de temps. Influence de l’activité physique sur la répartition en graisses En plus d’un effet bénéfique sur l’ensemble du système cardiovasculaire, l’activité physique va contribuer à l’équilibre de la balance énergétique et prévient ou ralentie la prise de poids avec l’âge. La pratique du sport induit une baisse de la masse grasse et entraîne donc une distribution favorable des graisses sur l’ensemble de l’organisme. Couplée à une prise en charge diététique, la pratique du sport induit une perte de poids supérieure à celle qui est obtenue par le régime seul (perte de 3 kg supplémentaire en 4 à 6 mois pour une dépense énergétique de 1 000 calories par semaine due à la pratique du sport). Influence de l’activité physique sur la perte de poids La pratique de l’activité physique entraîne une perte de poids conséquente. En effet, de très nombreuses études ont clairement montré que la pratique d’une activité physique engendre une baisse de poids importante, du fait de l’augmentation de la dépense en calories mais aussi de l’hygiène de vie qui entoure la pratique de l’activité sportive. En effet, bon nombre d’entre vous ont pu s’apercevoir que pratiquer une activité physique avec un poids excessif est parfois pénible et incite donc à pratiquer son sport favori avec un peu moins d’intensité ! Une étude très intéressante, réalisée auprès de 74 personnes durant 16 mois, a démontré une baisse de poids induite par la pratique de l’activité physique (- 5 kg en moyenne chez les hommes et les femmes), alors que le régime alimentaire était le même tout le long de l’étude. Cette étude met donc clairement en évidence l’effet bénéfique indépendant de l’alimentation de l’exercice physique sur la baisse du poids. De plus, associée à un régime alimentaire amaigrissant et équilibré, la pratique de l’activité physique a une influence encore plus importante sur la perte de poids obesité Quelle est la relation entre obésité et athérosclérose ? Chez l’adulte, l’obésité est fréquemment associée à l’existence d’une athérosclérose précoce. Ainsi, des études médicales réalisées sur les artères prélevées sur des adultes jeunes (15-34 ans) décédés de manière accidentelle montrent que les sujets obèses présentent des plaques d’athérome diffuses et complexes au niveau des artères du cœur et de l’aorte. La sévérité des lésions artérielles induites par l’athérome est également en rapport avec l’épaisseur de la couche de graisse au niveau de l’abdomen. Les effets de l’adiposité sur le développement de lésions d’athérosclérose sont même visibles chez les sujets de moins de 25 ans ! L’association entre obésité et athérosclérose est surtout observée avant l’age de 50 ans, ce qui signifie que l’obésité est responsable du développement d’un athérome précoce. L’obésité est-elle seule impliquée dans l’athérosclérose ou est-ce un effet lié à la présence de facteurs de risque induit par l’obésité? Les études médicales menées dans ce domaine montrent que la relation entre l’adiposité et les lésions artérielles dues à l’athérosclérose demeure très significative même après avoir considéré les autres facteurs de risque cardiovasculaires (hypertension artérielle, diabète, augmentation du cholestérol...). Ce résultat est surtout retrouvé chez l’homme et un peu moins chez la femme, protégée il faut le dire par ses hormones jusqu’à un certain âge. En effet, la femme développe progressivement les mêmes lésions artérielles, avec un décalage de 10 ans en moyenne par rapport à l’homme. De plus, les résultats de ces études tendent à prouver que l’obésité de l’adolescent ou de l’adulte jeune accélère la progression de lésions d’athérosclérose durant de nombreuses années. Ceci peut induire des maladies cardiovasculaires à l’age adulte. Enfin, deux grandes études médicales ont clairement mis en évidence le rôle important et indépendant joué par l’obésité dans la genèse des maladies cardiovasculaires, en particulier chez la femme. le diabète - Quelles sont les complications du diabète ? - L’atteinte des artères de gros calibres est prédominante en raison de l'âge des patients. Les maladies des artères du cœur sont 2 à 3 fois supérieures chez les sujets diabétiques par rapport aux sujets nondiabétiques, l'artériopathie des membres inférieurs est 40 fois plus fréquente que dans la population générale. Par contre, l'atteinte des artères à destinée cérébrale n'est pas plus fréquente. - La rétinopathie (atteinte de l’artère de la rétine) doit être dépistée dès le diagnostic de la maladie. La néphropathie (atteinte des artères des reins) est beaucoup moins évolutive que celle du diabète insulino-dépendant mais souvent présente dès le diagnostic. L'augmentation du taux de lipides dans le sang - Quelques explications L’augmentation du taux de lipides (ou encore de graisses) dans le sang est très fréquente (4 à 10%) au sein de la population générale et constitue l'un des principaux facteurs de risque cardiovasculaire car elle entraîne l’apparition de plaques d’athérome au niveau des artères. Bien sûr, l’alimentation participe largement à l’augmentation du taux de lipides dans le sang. Les lipides sanguins que sont le cholestérol, les triglycérides et les phospholipides sont transportés sous une forme plus hydrosolubles (solubles dans l’eau): les lipo-protéines. Celles-ci sont constituées d'un noyau central (cholestérol ou triglycérides) et d'une couche plus superficielle de phospholipides, de cholestérol et de protéines dénommées apolipoprotéines. Ces dernières ont un rôle de solubilité dans le plasma, de fixation au récepteur spécifique des lipoprotéines et de régulation enzymatique. En pathologies, ce sont surtout le cholestérol et un peu moins les triglycérides qui sont responsables de la formation de plaques d’athérome. Les lipoprotéines appartiennent à 4 catégories électrophorèse selon l'ordre de présentation: Taille Chylomicrons très Composition Rôle essentiellement transport qui migrent en Athérogénicité grosse VLDL ou grosse préblipoprotéine des triglycérides des triglycérides de l'intestin vers le foie triglycérides, cholestérol distribution des triglycérides vers les tissus LDL ou blipoprotéine moyenne cholestérol et apoB distribution principales du particules cholestérol athérogènes à toutes les cellules HDL ou alipoprotéine petite retour du cholestérol en excès vers le foie cholestérol et apoA1 et A2 protectrices VLDL : Abréviation de « very low density lipoprotein » (lipoproteine de densité très légères) ; LDL : Abréviation de « low density lipoprotein » (lipoprotéines de densité légère) ; HDL : Abréviation de « high density lipoprotein » (lipoproteines de densité lourde). - Les 3 catégories de patients pour lesquels le taux de LDLcholestérol doit être inférieur à 1 g/l 1 - Les patients ayants des antécédents: De maladie coronaire avérée (angine de poitrine stable et instable, revascularisation d’une ou plusieurs artères coronaires, infarctus du myocarde), De maladie vasculaire avérée (accident vasculaire cérébral ischémique, artériopathie périphérique). 2 - Les patients ayant un diabète non insulino-dépendant, sans antécédent vasculaire mais ayant un haut risque cardiovasculaire défini par: - Une atteinte rénale - Age: Homme de 50 ans ou plus, femme de 60 ans ou plus. - Antécédents familiaux de maladies coronaires précoces: Infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du premier degré de sexe masculin. Infarctus du myocarde ou mort subite avant l’age de 65 ans chez la mère ou chez un parent du premier degré de sexe féminin. - Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans - Hypertension artérielle permanente, traitée ou non - HDL-cholestérol < 0,4 g/l quel que soit le sexe 3 - Les patients ayant un risque supérieur à 20% de faire un événement coronarien dans les 10 ans (risque calculé à partir d’une équation de risque). l'hypertension artérielle qui agit principalement par un phénomène mécanique, en venant abîmer la partie la plus interne de l’artère et y créer ainsi une petite brèche.C’est dans cette brèche que des cellules du sang vont s’engouffrer, suivies par le cholestérol, pour aboutir à la formation de la plaque d’athérome. L’âge et le sexe : les personnes les plus à risque de développer des lésions d’athérosclérose sévères sont les hommes de plus de 55 ans. Très globalement, plus l’âge est important et plus les lésions artérielles sont importantes. Regimes recommandes pour la prevention d’atherosclerose. Le régime à faible consommation d’hydrate de carbone Ce régime, initialement développé par William Banting en 1860 a été repris de manière plus populaire par le Docteur Atkins. Son régime est basé sur la restriction en hydrates de carbone (sucres) durant 15 jours suivie d’une ré-introduction progressive à la dose de 35 grammes par jour. L’apport calorique de ce régime provenait pour 68% des graisses, 27% des protéines et 5% des sucres. Depuis, d’autres régimes basés sur un faible apport en sucre ont été conçus avec des répartitions variables en lipides, protides et glucides comme par exemple : 54% de graisses, 26% de protéines, 16% d’hydrates de carbone 30% de graisses, 40% de protéines, 30% d’hydrates de carbone La base de ce régime consiste à limiter l’apport de sucre dans l’organisme, ce qui l’oblige à utiliser les graisses. Durant la première période, comme le taux de sucre baisse de manière considérable dans le sang, des corps cétoniques, toxiques, sont formés et éliminés par les reins sur lesquels les corps cétoniques ont un effet puissant favorisant une émission abondante d’urine. Il est donc primordial de boire abondement lors de la phase initiale de ce régime. De plus, la réduction d’apport de sucre induit une baisse des calories ce qui entraîne une baisse de poids rapide. Les reproches qui ont été faits à ce régime sont qu’il contient beaucoup de protéines, ce qui peut induire un dérèglement du calcium dans le sang et l’apparition de complications au niveau des reins (calcul) et du foie (fatigue). Il impose donc de boire abondement. De plus, ce régime peut potentiellement développer des plaques d’athérome du fait d’une composition des aliments riche en graisses saturées et en cholestérol mais pauvre en fruits, légumes et céréales complètes. Il faut également savoir que la comparaison entre régimes pauvres en hydrates de carbone et régimes pauvres en graisse a été effectuée au travers 4 études qui ont montrés que la réduction du poids était supérieur dans le groupe de personnes bénéficiant du régime pauvre en hydrate de carbone à 6 mois (-5 kg en moyenne) mais cette différence n’était plus observée à 1 an (perte de 3 kilos en moyenne dans les deux groupes). Une publication médicale résumant 94 études médicales réalisées dans des populations de personnes bénéficiant d’un régime contenant peu d’hydrate de carbone montre que la perte de poids est essentiellement liée à la baisse des calories, à la durée du régime, au poids initial et à l’âge. Par contre, il n’existe pas de relation entre la baisse de poids et la restriction en hydrate de carbone, ce qui signifie que la baisse des apports caloriques et l’effet diurétique induit par ce régime jouent un rôle majeur. Les régimes basés sur les index glycémiques Comme nous l’avons déjà décrit dans la rubrique entièrement consacrée à l’index glycémique, cet index permet d’approcher l’augmentation du taux de sucre dans le sang induit par un aliment. La charge glycémique correspond à l’effet glycémique total d’un aliment. Les aliments à index glycémique élevés augmentent la sensation de faim, le taux d’acides gras dans le sang et augmente aussi le risque de survenue d’obésité, de diabète et de maladies cardiovasculaires. Ainsi, une étude réalisée auprès de 75 521 infirmières américaines a pu mettre en évidence une diminution du taux d’apparition d’infarctus du myocarde chez des personnes ayant une consommation d’aliments avec un index glycémique bas. Dans une étude réalisée chez des femmes ménopausées, il a pu être mis en évidence que la consommation de sucre entraînait une progression de l’athérosclérose plus importante que celle observée lors d’un régime riche en graisses. Certains régimes proposent ainsi une alimentation très pauvre en hydrate de carbone durant 15 jours puis une ré-introduction progressive des sucres à index glycémique bas est réalisée. Durant la phase de stabilisation, la consommation de fruits, légumes, céréales complètes, graisses mono et poly-insaturées, consommation d’omega-3 et produits laitiers est conseillée. La consommation de protéines est conseillée à un niveau raisonnable en privilégiant les poissons. Les résultats des études comparant l’efficacité d’un régime favorisant les aliments ayant un index glycémique bas sont mitigés, comme mentionnés dans le tableau ci-dessous : Nombre de personnes Durée de l’étude Perte de poids Index glycémique bas Perte de poids Index glycémique élevé Différence entre les régimes 30 12 semaines 9,4 kg 7,4 kg Non 16 12 semaines 7,4 kg 4,5 kg Oui Les régimes riches en aliments ayant un index glycémique élevé favorisent de manière indiscutable la formation d’un diabète. Ces résultats ont pu être retrouvés au travers de deux études ayant inclus plus de 100 000 personnes. Une autre explication mettant en relation un régime basé sur la consommation d’aliments à index glycémique bas et la survenue de maladies cardiovasculaires pourrait s’expliquer par l’influence d’un tel régime sur le taux de cholestérol dans le sang. En effet, ce régime augmente le taux de bon cholestérol. Dans le même ordre d’idée, une étude incluant plus de 13 000 personnes a démontré que l’augmentation de l’index glycémique des aliments absorbés était associée à une baisse du taux de bon cholestérol, le HDL cholestérol. Bien que les effets d’une alimentation basée sur des aliments à index glycémique bas ait démontré ses intérêts bénéfiques sur le système cardiovasculaire, les études médicales réalisées à ce jour ont des résultats hétérogènes concernant l’effet positif d’une telle alimentation sur la baisse de la survenue de maladies cardiovasculaires. Le régime pauvre en graisses Les régimes pauvres en graisses apportent moins de 15% de calories provenant des graisses, 15% provenant des protéines et 70% provenant des hydrates de carbone. Alors qu’il n’existe pas de réelle preuve quant à l’efficacité sur la perte de poids de ce régime à long terme, son efficacité sur la prévention des maladies cardiovasculaires apparaît assez évidente. En effet, une étude réalisée avec ce type de régime, associé à la pratique du sport, a pu mettre en évidence une réduction de 10% du taux de cholestérol dans le sang, la baisse des triglycérides étant de 24%, associés à une baisse de poids de 5%, ce qui est nettement significatif. De plus, cette étude a clairement montré que ce régime, en comparaison avec une alimentation dite « normale » avait un effet important sur les plaques d’athérome situées dans les artères puisque celles-ci régressent lors d’un régime pauvre en graisses. Ainsi, par l’intermédiaire de la baisse du cholestérol dans le sang, le régime pauvre en graisses est intéressant pour abaisser le risque cardiovasculaire. De plus, comme il a été établit une relation entre la consommation des acides gras de type « trans », provenant essentiellement des margarines, et l’apparition plus importante d’infarctus du myocarde, la consommation de ces aliments n’est pas conseillée. Leur action délétère est principalement basée sur une augmentation du taux de mauvais cholestérol (le LDL cholestérol) et une baisse du bon cholestérol (le HDL cholestérol). Le régime méditerranéen Le régime méditerranéen est caractérisé par : une abondance d’alimentation à base de plantes : fruits, végétaux, céréales complètes, pomme de terre, légumes secs Une consommation de produits locaux frais de saison, notamment les fruits Une cuisson et un assaisonnement à l’huile d’olive Une consommation de fromage ou yaourts en quantité raisonnable Une consommation plusieurs fois par semaine de poisson, d’œufs, de poulet et de desserts fruités Une consommation 3 ou 4 fois par mois seulement de viande rouge Une consommation importante d’eau et modérée de vin rouge. - Effet sur le poids, le cholestérol et les oméga-3 Le régime méditerranéen a démontré son efficacité en terme de réduction du poids, cette réduction étant associée à une influence très bénéfique de ce régime sur les maladies cardiovasculaires. Cet effet est partiellement attribuable à l’apport important d’oméga-3 issue de l’alimentation méditerranéenne. L’effet de ces oméga-3 est surtout conséquent en ce qui concerne la prévention des troubles du rythmes cardiaques gravesmais est aussi en rapport avec une augmentation de la fluidité du sang et la baisse de la fréquence cardiaque. Chez les personnes ayant déjà présentés un infarctus du myocarde, le régime méditerranéen a largement fait ses preuves sur la baisse de la mortalité totale et cardiovasculaire. Nous vous encourageons à visualiser le tableau ci-dessous pour vous en persuader : Etude Nombre de Durée de l’étude Résultats personnes DART Lyon Diet Heart GISSIPrevenzione 2033 605 11 324 2 ans - 29% mortalité totale - 27% mortalité par infarctus 4 ans - 68% des décès cardiaques et infarctus du myocarde 3,5 ans - 20% mortalité totale - 30% décès cardiovasculaire De plus, le régime méditerranéen a également fait ses preuves en termes de baisse de poids et du taux de cholestérol dans le sang (en particulier de mauvais cholestérol). V - CONCLUSION 1 - Le risque coronarien par l'athérosclérose est lié à la teneur de mauvais cholestérol LDL dans le sang et à son oxydation Ce risque est modulable : a - soit en agissant sur la teneur en LDL Les acides gras saturés animaux élèvent la teneur en LDL. Une alimentation riche en acides gras mono-insaturés (huile d'olive) et en acides gras polyinsaturés N-6 (huile de tournesol) diminuent la teneur en LDL. b - soit en agissant sur l'oxydation des LDL L'apport de micro-nutriment anti-oxydants : vitamine E, C, Bétacarotène, empêche l'oxydation des LDL et donc son accumulation dans la paroi artérielle. 2 - Pour le risque coronarien par thrombose, le régime crétois montre l'importance du rôle de l'agrégabilité plaquettaire et de la possibilité de s'y opposer par une alimentation riche en acide gras linoléique contenu dans les huiles de poisson et de colza. Quelle est la prévention nutritionnelle de l’athérosclérose ? - Diminution du mauvais cholestérol - Diminuer les lipides alimentaires ou acides gras "saturés" comme ceux provenant des graisses animales. - Diminuer les acides gras de type "trans" retrouvés par exemple en pâtisserie (margarine) ou dans certaines viandes (ruminants). - Favoriser les acides gras Mono-insaturés tels que l'huile d'olive riche en acide gras oléique monoinsaturé. - Favoriser les acides gras polyinsaturés de la série oméga-6 (huile de tournesol) mais surtout de la série oméga-3, car ils diminuent le mauvais cholestérol LDL. - Augmentation du « bon » cholestérol Certaines études ont pu montrer qu’une alimentation riche en hydrates de carbone (de sucre) était responsable d’une élévation du taux de bon cholestérol. De plus, la consommation de fibres est également responsable d’une augmentation du taux de bon cholestérol. - Diminution du taux de sucre dans le sang Comme il a été mis en évidence une relation très étroite entre la concentration de sucre dans le sang et le développement de plaque d’athérome, il est capital de réduire cette consommation au maximum en veillant à avoir un régime pauvre en aliments à index glycémique élevé (voir chapitre correspondant). - Amélioration de la fluidité du sang Les aliments riches en oméga-3 constituent un groupe intéressant car ils sont responsables de la diminution de l’agrégabilité des plaquettes dans le sang (voir chapitre correspondant) et donc limite la formation d’un caillot de sang. Les huiles de colza, de noix et de poissons sont particulièrement indiquées. - Limiter l’oxydation : favoriser la prise d’anti-oxydants Les aliments à favoriser dans ce contexte doivent être riches en vitamines : les fruits (2 à 3 par jour), les légumes (3 à 4 portions par jour) mais aussi les phyto-oestrogènes (soja, thé vert, pois chiches, lentilles, haricots, graines, carottes, fenouil, oignons, ail) et des polyphénols (thé vert et vin). La liste des principaux aliments conseillés et à éviter est donnée cidessous : CATEGORIES ALIMENTAIRES Conseillés A éviter FRUITS Oui, vivement, au moins 2 à 3 fois par jour - LEGUMES Oui, vivement, au moins 2 à 3 fois par jour - VIANDES Oui, Viandes maigres (rumsteck, jarret, rosbif, filet de porc, steak haché limité à 15% de matières grasses), lapin, cheval, gibier, volailles, jambon dégraissé et découenné, bacon Oui, Viandes grasses et charcuteries grasse (saucisson, pâté, boudins, merguez, saucisses..) POISSONS Oui, surtout les poissons riches en oméga-3 (maquereau, hareng, anchois, sardine, rouget)Au moins 2 fois par semaine Les poissons « préparés » de type meunière, panés par exemple MATIERES GRASSES Huiles mono ou Surtout éviter toutes les polyinsaturées (huile fritures d’olive, colza, mélangées...), crème et beurre allégés
