Échographie de la thyroïde
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L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Dr MA AUQUIER - Échographie de la thyroïde Échographie de la thyroïde - - Elle est demandé tous les jours, souvent pour de mauvaise raisons (personne qui ont une gêne dans le cou et trouvent sur internet comme cause la thyroïde et demandent l’échographie à leur médecin traitant) Exiger dans les comptes rendus… 90% des demandes échographiques sont pour des nodules thyroïdiens. 1 Introduction - Diagnostic initial et le la surveillance des nodules (plupart sont infra cliniques) Permet de réaliser des ponctions écho guidés Surveillance des cancers traités (surtout l’apparition de ganglion métastatique) Bilan et surveillance des dysfonctions thyroïdiennes et des thyroïdites 2 Examen normal - Volume inférieur à 20ml chez l’homme et 16 ml chez la femme (volume des 2 lobes et de l’isthme) Un exam thyroïdien bien conduit : dure 20 à 25 min Matériel : Sonde de fréquence sup ou égale à 10 MHz avec module doppler couleur Sonde convexe à grand rayon pour mesure des hauteurs de lobe Balayage composite (tir croisé) Examen réalisé en décubitus dorsal avec cou en hyper extension Echogénicité glandulaire comparée au muscles sous hyoïdiens : thyroïde normal toujours plus échogène Hypoéchogenicité doit être précisé : diffuse ou segmentaire Si les nodules existent, ils doivent être décrits, et l’étude des chaines gg doit être systématique pour l’exam radio. 3 Nodule thyroïdien Épidémiologie : o découverte échographique dans 50% des cas. o sa fréquence augmente avec l’âge, une femme sur deux à 50 ans en a un o 3 fois plus fréquents chez la femme, la carence iodée est un facteur favorisant. (On est plus vigilant et plus agressif si nodule chez l’homme) Diagnostic positif : o Formation circonscrite expansive o Visible en écho par son effet de masse, son contraste par rapport au parenchyme adjacent ou par le refoulement des structures vasculaires Diagnostic différentiel : o parathyroïde intra thyroïdienne o pseudo nodule de la thyroïdite o un faux nodule derrière un septum fibreux 1 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Dr MA AUQUIER - Échographie de la thyroïde 3.1 Décrire un nodule On ne se contente plus d’une mesure. Il faut mesurer la taille des 3 diamètres et calculer le volume On parle de critère de variation quand : o Modification de 2 mm dans 2 diamètres au moins o Modification du volume > 20% 3.2 Récapitulatif Glande : o Volume o Echogénicité o Vascularisation o Doppler artères thyroïdiennes Forme intermédiaires o Hyperplasie o Amas nodulaires Nodules : o Forme et orientation o Volume o Echogénicité Si hypo malin +++ o Contenu si majoritairement solde bénin +++ o Limites o Contours o Calcification o Vascularisation Si pas vascularisé, c’est rassurant +++ o Contact capsulaire Cf diapos pour voir les images et avoir plus de détails, pas sûr que cela soit utile ;) 3.3 Compte rendu 2 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Dr MA AUQUIER - Échographie de la thyroïde 3.4 TIRADS (QE +++) - - - LE système TIRADS : Thyroid Imaging Reporting and Data System a pour objectif d’homogénéiser la description et les CAT face à un nodule de la thyroïde. TIRADS 0 : évaluation du patient en attente, les documents antérieurs non disponibles, renseignement incomplet TIRADS 1 : examen normal. Absence de surveillance échographique utile TIRADS 2 : lésion bénignes : une surveillance peut être effectuée TIRADS 3 : anomalies très probablement bénignes, la surveillance est conseillée. Un prélèvement peut être discuté en fonction des ATCD du patient et de la taille des nodules (≥ 20 mm) TIRADS 4 A, B et C : lésion suspecte de probabilité croissante de carcinome en fonction du grade (4 A : faiblement suspect, 4B : suspicion intermédiaire, 4C : fortement suspect). Un prélèvement guidé par échographie est conseillée TIRADS 5 : anomalie évoquant un carcinome de manière pratiquement certaine. Un prélèvement guidé par l’échographie est conseillée TIRADS 6 : carcinome prouvé cytologiquement ou histologiquement. Examen à visée pré-thérapeutique 3 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Dr MA AUQUIER - Échographie de la thyroïde - - Résultat : o Par signe ou par association de signes o Classée par ordre de croissance de VPP o A permis de classer dans les groupes TIRADS 2-4 Principe de base : le signe le plus péjoratif l’emporte toujours 3 signes ont une VPP sup à 50% : hyperéchogénicité forte, micro calcification, contour lobulé ou anguleux Sensibilité du score diagnostique 95%, SP 58% 3.5 Indications des ponctions 4 Cancer Thyroïdien 4 Épidémiologie : o Entre 0,5 et 10 cas pour 100 000 par an o Très rare chez l’enfant o Age moyen 45-50 ans o 3 facteurs pronostiques peuvent être dégagés : Age : rechute et décès plus élevés après 50 ans Extension au moment du diagnostic. Type histologique : papillaire différenciés, vésiculaire, médullaire Cancer nodulaire : la présentation la plus courante o Nodule solide hypoéchogène à contours flous ± micro calcifications, vascularisation interne, adénopathie satellite o Nodule mixte avec composante solide dominante o Très rarement iso ou hyperechogène L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Dr MA AUQUIER - Échographie de la thyroïde o K papillaire micro calcification fréquentes et métas gg o K médullaire lobe moyen Cancer diffus : o Se présente comme un goitre. Fréquence du papillaire au sein des goitres o Formes diffuse invasives Anaplasique, tumeur envahissante du sujet âgé avec douleur et compression, hypoéchogène en écho, envahissement des parties molles et adénomegalies Lymphome, parfois primitif thyroïdien. Pas de masse circonscrite, se présente comme un goitre douloureux d’évolution rapide. 5 Thyroïdites Ensemble hétérogène avec un point commun en échographie : hypoéchogène Thyroïdite aigue : on arrive rarement à la face aigue du diagnostic o Thyroïdite aigues : rare, pathologie des immigrés et des immunodéprimées, d’origine bactériennes, viral, mycosique parasitaire Évoluent dans un tableau infectieux avec atteinte ORL En écho se présente comme une thyroïdite banale avec abcédation secondaire Thyroïdite subaigüe de Quervain-crile : o Saisonnière (automne-printemps) o Affection virale non immunisante, succédant à un petit rhume, une petite grippe banale o Hypertrophie transitoire douloureuse avec signes généraux o À l’échographie : Hypertrophie glandulaire inconstante Parenchyme hyperechogène Alternance zone saine et zone inflammatoire Au doppler les zones hypoéchogène sont peu vascularisées voir avasculaires Thyroïdite lymphocytaire o Forme chronique : maladie de Hashimoto o Forme subaigüe : thyroïdite silencieuse et thyroïdite du post partum Thyroïdite fibreuse de riedel : o Affection rare, touchant la jeune femme se présente comme une fibrose extensive avec fibrose trachéale o À l’échographie : zones hétérogènes, hypoéchogènes Peu vascularisées Dépassent les limites de la glande Parfois associée à d’autres fibroses… 5 L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Dr MA AUQUIER - Échographie de la thyroïde 6 Dysthyroïdies 6.1 Thyropathies auto-immunes (TAI) - hyperéchogénicité (inflammation) fibrose septale échogène hyper vascularisation du doppler couleur Maladie de basedow : sujet jeune, goitre avec thyrotoxicose et exophtalmie goitre modéré, hypoéchogène contour régulier et bosselé hyper vascularisation avec augmentation du calibre artériel vitesse systolique élevées sup à 1 m/s Maladie de Hashimoto : Thyroïdite lymphocytaire et chronique Élévation des ATPO, goitre et hypothyroïdie Hypoéchogénicité très marquée, contour bosselé avec septa échogène Ganglions sont fréquents et les pseudos nodules de thyroïdite fréquents Hyper vascularisation sans élévation des vitesses Évolution soit vers un retour à la normale soit vers hypotrophie voir atrophie Autres thyroïdites lymphocytaires : Myxœdème primitif Thyroïdite lymphocytaire de l’adolescent Thyroïdite du post partum 6.2 Thyropathies iatrogènes - Thyropathie iodoinduite (avec amiodarone, pdc iodées) Autres agents (lithium, cytokines) 7 Goitre Définition : o Hypertrophie diffuse du corps de la thyroïde o Sup à 16 ml chez l’ado, 18 ml chez la femme 20 ml chez l’homme o Il a tendance à glisser un peu partout : cervical, rétro sternal, endothoracique Goitre complètement hypoéchogène : o Contexte douloureux Thyroïdite subaigüe, lymphome, forme douloureuse de Hashimoto ou hématocèle o Contexte de dysthyroidie Soit HYPER : basedow ou thyroïdite lympho Soit HYPO Hashimoto ou thyroïdite du post partum o Goitre diffus et cancer (lymphome et cancer anaplasique) - Goitre nodulaire : nodule au sein d’un goitre (cancer papillaire) - Goitre multi nodulaire : o Chaque nodule est étudié comme s’il était unique o Recherche de signes d’autonomisation - Goitre compressif (trachée, œsophage, jugulaire, récurrent) 6
