version Word - République et canton de Genève

V/RefV20150827
REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE
Département de l'instruction publique, de la culture et du sport
Office de l'enfance et de la jeunesse
Secrétariat à la pédagogie spécialisée
 A l'attention du SPS uniquement
DEMANDE D’AMENAGEMENTS TSA
RAPPORT CLINIQUE
Nom et prénom de l'élève :
Établissement / école :
Degré scolaire :
Date de naissance de l'élève :
Maître de classe :
Nom du spécialiste :
Cet élève est-il actuellement au bénéfice d'une prestation financière du SPS?
Oui
Non
1. Évaluation du
au
2. Brève anamnèse
3. Status clinique (forces, faiblesses et compétences)
4. Description de l’élève à l’école (scolaire, social, comportemental, communicationnel, etc.)
5. Diagnostic (CIM-10)
F84.0 Autisme infantile
F84.1 Autisme atypique
F84.5 Syndrome d’Asperger
F84.8 Autre trouble envahissant du développement
F84.9 Trouble envahissant du développement, sans précision
6. Tests/questionnaires utilisés et résultats
7. Traitement proposé?
Oui
Non
OEJ - SPS • Rue des Granges 7 • 1204 Genève
Tél. +41 (22) 388 68 00• Fax +41 (22) 388 68 10 • www.ge.ch/oj/
Si OUI de quel type ?
Médicamenteux
Prise en charge thérapeutique
Si oui, lequel
Si oui, laquelle
Spécialiste
Lieu et date :
Signature et Timbre : ……………………………………………………………………………………………………………………….
OEJ - SPS • Rue des Granges 7 • 1204 Genève
Tél. +41 (22) 388 68 00• Fax +41 (22) 388 68 10 • www.ge.ch/oj/