version Word - République et canton de Genève

OEJ - SPS • Rue des Granges 7 • 1204 Genève
Tél. [phone]• Fax [phone] • www.ge.ch/oj/
REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE
Département de l'instruction publique, de la culture et du sport
Office de l'enfance et de la jeunesse
Secrétariat à la pédagogie spécialisée
V/RefV20150827
 A l'attention du SPS uniquement
DEMANDE D’AMENAGEMENTS TSA
RAPPORT CLINIQUE
Nom et prénom de l'élève :
Date de naissance de l'élève :
Établissement / école :
Degré scolaire :
Maître de classe :
Nom du spécialiste :
Cet élève est-il actuellement au bénéfice d'une prestation financière du SPS?
Oui
Non
1. Évaluation du au
2. Brève anamnèse
3. Status clinique (forces, faiblesses et compétences)
4. Description de l’élève à l’école (scolaire, social, comportemental, communicationnel, etc.)
5. Diagnostic (CIM-10)
F84.0 Autisme infantile F84.1 Autisme atypique F84.5 Syndrome d’Asperger
F84.8 Autre trouble envahissant du développement
F84.9 Trouble envahissant du développement, sans précision
6. Tests/questionnaires utilisés et résultats
7. Traitement proposé?
Oui Non

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Si OUI de quel type ?
Médicamenteux Si oui, lequel
Prise en charge thérapeutique Si oui, laquelle
Spécialiste
Lieu et date :
Signature et Timbre : ……………………………………………………………………………………………………………………….