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OEJ - SPS • Rue des Granges 7 • 1204 Genève
Tél. [phone]• Fax [phone] • www.ge.ch/oj/
REPUBLIQUE ET CANTON DE GENEVE
Département de l'instruction publique, de la culture et du sport
Office de l'enfance et de la jeunesse
Secrétariat à la pédagogie spécialisée
V/RefV20150827
 A compléter par les spécialistes : pédopsychiatres
 Ce formulaire se réfère à la directive D.SG.13
1
et la procédure P.SG.D 13-1 2
DEMANDE D’AMENAGEMENT TSA
1. L'élève présente-t-il un trouble associé (déficit sensoriel, retard mental, difficultés visuospatiales, etc.)?
oui, préciser :
non
2. Brève description de la problématique (destinée à la Direction d'établissement scolaire, en fonction de
l'évolution du trouble) :
3. L'élève est-il en échec scolaire du fait de son trouble?
oui, préciser les matières dans lesquelles les objectifs ne sont pas atteints :
non
4. Selon la nature du trouble et les difficultés rencontrées par l'élève, veuillez noter les mesures qui vous
semblent les plus pertinentes pour cet élève (voir "Liste chiffrée des aménagements dans la procédure"
2
).
La décision d'appliquer la ou les mesure(s) relève de la responsabilité des directions d'établissement
qui tiendront compte notamment de votre préavis, mais aussi de l'équité de traitement entre les élèves
et du parcours scolaire antérieur de l'élève.
Nous attirons votre attention sur le fait que les mesures portant sur le contenu de l'évaluation peuvent
avoir un impact sur la formation professionnelle de l’élève et/ou sur son insertion professionnelle
ultérieure.
1
Directive « Aménagements scolaires pour des élèves à besoins éducatifs spécifiques » : https://edu.ge.ch/site/capintegration/cadre-legal/
2
Procédure « Aménagements scolaires pour des élèves présentant des troubles du spectre autistique (TSA) » :
http://icp.ge.ch/dip/refdip/IMG/pdf/procedure_tsa_20_1_2015.pdf
Elève (nom, prénom):
Date de naissance (jour, mois, année) :
Etablissement / école :
Degré scolaire :
Maître de classe :
Nom du spécialiste :

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5. Durée proposée de ces mesures (durée limitée de un à cinq ans maximum, renouvelable en fonction de
l'évolution du trouble) :
Les mesures seront adoptées par l’école, à condition qu'il existe conjointement une prise en charge
thérapeutique de l'élève (psychothérapie, psychopédagogie, logopédie, psychomotricité, ergothérapie).
Par la présente, le thérapeute s'engage à prendre contact avec l'école (au moins 3 fois par an) pour
appuyer l'enseignant dans le travail pédagogique d'une part, et pour soutenir l'élève dans ses
apprentissages scolaires, d'autre part.
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Spécialiste : pédopsychiatre
Nom, Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Service :
Date et lieu :
Signature et timbre : …….…………………………………………………………………
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Autre spécialiste :
Nom, Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Service :
Date et lieu :
Signature et timbre : …….…………………………………………………………………
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Représentant légal de l'élève ou l'élève majeur :
Nom, Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Date et lieu :
Signature : …….…………………………………………………………………………….