Module 3
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DISTRIBUTEUR : MEDIA Plus Distribution Soutien Automatique Appel à Propositions 89 / 2001 Réinvestissement Module 3 FILM : DEMANDE DE REINVESTISSEMENT Module 3 – Frais de distribution d’un film européen non-national (à compléter et signer par le distributeur) La société soumissionnaire confirme : * que le film faisant l’objet de la demande est une œuvre européenne non-nationale telle que définie dans les lignes directrices de l’ appel à propositions 89 / 2001 ; * que ce film n’est pas une œuvre à caractère publicitaire, pornographique, raciste ou faisant l’apologie de la violence ; * qu’elle a pris connaissance des Lignes directrices du "Soutien à la Distribution transnationale des films européens – système de soutien automatique" du Programme MEDIA Plus et accepte de respecter les conditions et procédures qui y sont spécifiées, en particulier en matière de cofinancement ; * qu’elle détient les droits d’exploitation cinéma du film faisant l’objet de la demande pour les territoires et la durée d’exploitation figurant dans le présent formulaire et que la copie du contrat de distribution est jointe au dossier de candidature ; * que les informations contenues dans le présent formulaire sont sincères et vérifiables ; * que le signataire du présent formulaire est habilité, par sa signature, à représenter la société. CHECK LIST Veuillez joindre les documents suivants : Copie (complète, sans aucun effacement, et avec annexes), avec mention manuscrite "copie certifiée conforme à l'original" et signature du dirigeant de la société, du contrat de concession de distribution en salles passé avec le producteur et/ou le mandataire de ventes. Coût de production et plan de financement du film en monnaie nationale, certifiés par le producteur délégué et/ou par les instances publiques compétentes de son pays. Signature du demandeur : Nom du demandeur: Fonction dans la société: ..................................... ..................................... ..................................... Date : Réinvestissement Module 3 Page 1 / 7 .......................................... DISTRIBUTEUR : MEDIA Plus Distribution Soutien Automatique Appel à Propositions 89 / 2001 Réinvestissement Module 3 FILM : I. Informations concernant la société. Raison sociale (nom légal complet) : ............................................................................................. Activité : ....................................................................................................... Contact pour le projet : ....................................................................................................... Fonction dans la société : ....................................................................................................... Adresse pour la correspondance : Rue : ..................................................... ................. Ville : ...................................................................... Code postal : .............................................................. Pays : ...................................................................... II. Tél : ........................................................ Fax : ........................................................ E-mail ...................................................... Informations concernant le film. Titre original : .............................................................................................................................. Genre : Fiction Documentaire Durée (en minutes) : ........................................ Animation Format : ....................................................... Langue de tournage : ................................................................................................................ Année de production : ................................................................................................................ Coût de production : en devises ........................... en EUROS (€). ............................ (Joindre le plan de financement en monnaie nationale certifié par le producteur (délégué) et/ou par les instances publiques compétentes de son pays) Producteur (ou producteur délégué dans le cas de coproductions internationales) Nom de la société Ville Pays % dans la coproduction ............................................... ............................ .................. .............................................. Co-producteurs : Nom de la société .......................................... .......................................... .......................................... Ville ............................ ............................ ............................ Pays % dans la coproduction .................. .............................................. .................. .............................................. .................. .............................................. TOTAL .............................................. Réinvestissement Module 3 Page 2 / 7 DISTRIBUTEUR : MEDIA Plus Distribution Soutien Automatique Appel à Propositions 89 / 2001 Réinvestissement Module 3 FILM : Mandataire de vente pour les droits mondiaux du film : Nom de la société: ..................................................................................................................... Rue : ...................................... ................................ Tél : ................................................... Ville : ...................................................................... Fax : ................................................... Pays : ...................................................................... E-mail ................................................. Liste artistique et technique : Réalisateur : Nom : .......................................... ............ Nationalité / Résidence : ....................................... Scénariste : Nom : .......................................... ............ Nationalité / Résidence : ....................................... Acteurs principaux : Nom : ....................................................... Nom : ....................................................... Nom : ...................................................... Nationalité / Résidence : ....................................... Nationalité / Résidence : ....................................... Nationalité / Résidence : ....................................... Compositeur: Nom : ...................................................... Nationalité / Résidence : ....................................... Directeur artistique : Nom : ...................................................... Nationalité / Résidence : ....................................... Directeur de la photographie : Nom : ...................................................... Nationalité / Résidence : ....................................... Montage : Nom : ...................................................... Nationalité / Résidence : ....................................... Son : Nom : ...................................................... Nationalité / Résidence : ....................................... Tournage : Pays : .................................................................... Laboratoire : Pays : .................................................................... Réinvestissement Module 3 Page 3 / 7 DISTRIBUTEUR : MEDIA Plus Distribution Soutien Automatique Appel à Propositions 89 / 2001 Réinvestissement Module 3 FILM : III. Informations concernant la distribution du film. Titre local du film : ......................................................................................................................... Territoire de sortie : ................................................................................................................ Durée de détention des droits du distributeur : ........................................................................ Type de contrat : Minimum garanti Date de signature du contrat : Rémunération proportionnelle Forfait ............................................................................................... Montant du MG en devises : ......................................................................................................... Autres droits détenus sur le film par le distributeur pour ce(s) territoire(s) : Vidéo : location Autres (préciser) vente Télévision : pay TV Free TV ....................................................... Joindre une copie du contrat de concession de distribution en salles passé avec le producteur et/ou le mandataire de ventes (copies complètes, sans aucun effacement, et avec annexes), avec mention manuscrite "copie certifiée conforme à l'original" et signature du dirigeant de la société. Cible prévue : ..................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Nombre de semaines d’exploitation prévues : ...................................................................... Date prévue de première sortie : ............................................................ Nombre de copies prévues pour la première sortie : ............................................................ Nombre maximum de copies prévues : ............................................................ Nombre de villes prévues pour la sortie en salles : Villes de plus d’un million d’habitants : Villes de 500.000 à 1 million d’habitants : Villes de 100.000 à 500 000 habitants : Villes de moins de 100.000 habitants : ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. ................................................................................................. Campagnes de publicité prévues pour le film : Télévision : niveau local niveau national niveau européen Radio : niveau local niveau national niveau européen Presse écrite : niveau local niveau national niveau européen Affichage : niveau local niveau national niveau européen Autres supports : niveau local niveau national niveau européen (Préciser) ............................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Réinvestissement Module 3 Page 4 / 7
