Rapport d`évaluation

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ÉVALUATION PSYCHOLOGIQUE
RAPPORT D’ÉVALUATION
CSST de … (région)
Identification du travailleur Notre dossier :
Nom à la naissance et prénom
No de dossier CSST
du travailleur
Date de
l’événement
Date de récidive,
rechute ou
aggravation
Diagnostic indiqué par le médecin qui a charge du travailleur donnant lieu à la référence ou, le cas
échéant, le motif de cette référence :
…
Soins ou services fournis du
(aaaa-mm-jj)
au
(aaaa-mm-jj)
Dates des rencontres d’évaluation :
…
Histoire du cas et antécédents pertinents qui peuvent avoir un impact sur le plan de traitement :
(décrire brièvement l’événement traumatique, ainsi que les contextes antérieur et postérieur)
Facteurs intrinsèques et extrinsèques à la lésion professionnelle pouvant avoir un impact sur le
fonctionnement psychologique et social du travailleur et son retour au travail :
Âgé de … ans, M. (nom) provient d'une famille de ... enfants. Il aurait de bonnes ... difficiles
relations avec ses parents et sa fratrie, ce qui est favorable … défavorable au pronostic. Il ne se serait jamais
comporté de manière violente ou délinquante, ce qui favorise également le pronostic. Ni lui ni personne de
sa famille immédiate n'aurait consulté en psychiatrie auparavant, ce qui est également favorable au
pronostic. Antérieurement, il n'aurait jamais vécu d'événements traumatisants, ce qui est également
favorable au pronostic.
Actuellement, M. (nom) est célibataire … marié … veuf … divorcé et vit seul … avec sa conjointe. Il
n’a pas d’enfant. … Il a ... enfants dont il a la charge … qui sont maintenant adultes. Il reçoit du soutien
affectif de la part de ..., ce qui est favorable au pronostic. … Il ne recevrait du soutien affectif que de la part
de ..., ce qui est défavorable au pronostic. Enfin, il ne vivrait aucun stress additionnel, ce qui est favorable
au pronostic. … Enfin, il vivrait un stress additionnel (…), ce qui est défavorable au pronostic.
Durant l'entrevue d'évaluation, M. (nom) s’est comporté de manière ... Il s’est dit motivé … non
motivé … ambivalent quant à entreprendre une psychothérapie afin de surmonter ses difficultés actuelles.

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Perception du travailleur de sa situation en relation avec sa lésion professionnelle et sa capacité de
retour au travail :
…
Problématique relative à la lésion professionnelle et ses impacts sur le retour au travail :
En sus des symptômes présentés, M. (nom) semble avoir été affecté de la façon suivante : une
régulation perturbée des affects, une efficacité réduite, une estime de soi diminuée, des problèmes
somatiques (…), une tendance à s'isoler, des relations interpersonnelles perturbées, des comportements
auto-destructeurs et/ou impulsifs et des idéations suicidaires avec plan précis … mais sans plan.
De plus, les difficultés suivantes vont interférer avec la rémission des symptômes présentés :
problèmes physiques (…), douleurs chroniques, judiciarisation, …
M. (nom) peut actuellement continuer à travailler. … a été mis en arrêt de travail par son médecin
traitant, ce en quoi nous sommes en accord. … Compte tenu de la sévérité des symptômes présentés, nous
suggérerons au médecin traitant la considération d’une mise en arrêt de travail, car la continuation du
travail ne pourrait actuellement qu’exacerber les symptômes présentés et interférer avec le processus de
rémission. Ainsi, vu la nature post-traumatique de la condition de monsieur, un retour au travail ne ferait
qu’exacerber les symptômes compte tenu de des stimuli conditionnels liés au lieu du travail … et aux
risques inhérents associés à ce travail.
Nature, dates et fréquence des activités réalisées incluant les tests effectués, le cas échéant :
Une rencontre d’évaluation (… hre)
Rédaction du rapport d’évaluation (… hre)
Analyse de l’ensemble des données, des observations et, le cas échéant, des résultats des tests
effectués :
Le ... 2015, j'ai rencontré M. (nom) afin d'évaluer la problématique présentée par celui-ci à l'aide du
« Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 » (Weathers et al., 2013 ; version française par Gaston).
Selon la classification du DSM-5 pour le trouble de stress post-traumatique (TSPT), monsieur a donc été
directement exposé à une menace de mort … à la mort d’une personne … à la menace d’une blessure
sérieuse … à l’occurrence d’une blessure sérieuse … à la menace d’une violence sexuelle … à une violence
sexuelle actualisée. Ceci fut vécu en tant que victime … témoin … personne ayant indirectement appris
l’exposition d’un membre de famille ou d’un ami proche (mort accidentelle ou violente) … ou ayant été
exposé … de manière répétée … extrême face à des détails d’événements traumatiques.
M. (nom) rapporte faire l'expérience de ... des cinq symptômes intrusifs associés à un TSPT (au
moins 1) : des reviviscences répétées et troublantes du vécu traumatique (par exemple, ...) ; des rêves
troublants à propos du vécu traumatique (par exemple, ...) ; une impression que le vécu traumatique se
produit à nouveau (illusions, pseudo-hallucinations ou flash-back dissociatifs; par exemple, …) ; une
détresse psychologique intense suite à l'exposition à des stimuli symbolisant le vécu traumatique ou
ressemblant à celui-ci (par exemple, ...) ; et l'expérience d'une réactivation physiologique suite à l'exposition
à de tels stimuli (par exemple, ...).
Il rapporte faire l'expérience de ... des deux symptômes d'évitement fréquemment rencontrés chez
des personnes traumatisées (au moins 1) : faire des efforts pour éviter des pensées, sensations ou

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sentiments liés au vécu traumatique (par exemple, ...) ; et faire des efforts pour éviter les activités, endroits,
personnes, conversations, objets, etc. lui rappelant son vécu traumatique (par exemple, ...).
Il rapporte vivre … des sept symptômes d’altération négative des cognitions et de l’humeur
associés à l’événement traumatique et ayant débuté après la survenue de cet événement (au moins 2) :
avoir une incapacité de se souvenir d'une partie significative du vécu traumatique (par exemple, ...) ; avoir
des croyances ou attentes négatives, persistantes et exagérées, face à soi, autrui ou le monde (par
exemple, ...) ; avoir des cognitions fausses et persistantes quant à la cause de l’événement traumatique
(par exemple, …) ; faire preuve d’un état émotionnel négatif et persistant (par exemple, …) ; démontrer
une diminution marquée d'intérêt ou de participation à des activités significatives (par exemple, ...) ; avoir
un sentiment de détachement ou d’aliénation face aux autres (par exemple, ...) ; et avoir une incapacité
persistant de vivre des émotions positives (par exemple, …).
Il rapporte vivre ... des six symptômes d'altération marquée de l’activation et de la réactivité (au
moins 2) : faire preuve d'irritabilité (par exemple, …) ou faire des crises de colère (par exemple, …) ; faire
preuve de comportements à risque ou auto-destructeur (par exemple, …) ; faire preuve d'hypervigilance
(par exemple, …); avoir des réactions de sursaut exagérées (par exemple, …) ; avoir de la difficulté à se
concentrer (par exemple, …) ; et avoir de la difficulté à s'endormir ou à demeurer endormi (par exemple, …).
Des symptômes dissociatifs sont également rapportés par M. (nom) : dépersonnalisation (par
exemple, …) ; déréalisation (par exemple, …). Cette dissociation n’est pas liée à une condition médicale ou à
une consommation de substance psychoactive.
Est-ce que les symptômes rapportés sont raisonnablement conséquents à la survenue des
événements traumatiques ?
Quand les symptômes actuels ont-ils débuté ? Quelle est leur durée, en mois ou années ?
Ont-ils été différés et, si oui, quel a été le déclencheur de leur apparition ? Se sont-ils résorbés et, si
oui, combien de mois ou d’années ont-ils duré ?
La détresse subjective de … est nulle … légère … modérée … sévère … extrême. Le
fonctionnement social est aucunement … légèrement … modérément … sévèrement … extrêmement
affecté par ces symptômes. Le fonctionnement occupationnel, ou autre ( …) est aucunement …
légèrement … modérément … sévèrement … extrêmement affecté par ces symptômes.
Quant à la validité, il n’y a aucune raison de soupçonner des réponses invalides. … Il y a
présence de facteurs pouvant affecter la validité, soit …. … Il y a présence de facteurs pouvant
définitivement réduire la validité, soit …. … La validité des réponses est substantiellement réduite car ….
… Les réponses nous semblent être invalides vu un état mental sévèrement altéré ou une intention
possible de fausser positivement ou négativement les réponses.
M. (nom) présenterait donc un trouble de stress post-traumatique, TSPT, léger … modéré ...
sévère … extrême, ... différé, avec … sans dissociation, ce qui est favorable … relativement … défavorable
au pronostic.
(ou)
Comme tous les critères du diagnostic de TSPT ne sont pas remplis (il manque … symptômes …,
etc.), l’impression diagnostique est d’un trouble lié à un événement traumatique ou à un stresseur,
autrement spécifié, soit un trouble de l’adaptation (spécifiez le sous-type).
(ou)

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Comme les symptômes de TSPT sont présents depuis moins d'un mois, seulement une impression
diagnostique de trouble de stress aigu peut être posée pour le moment. Toutefois, compte tenu de la
sévérité des symptômes, il appert raisonnable de croire qu'ils se maintiendront jusqu'à un mois après la
survenue de l'événement et qu'un diagnostic psychologique de TSPT, état de stress post-traumatique,
pourrait alors être posée.
(ou)
Compte tenu de la nature de l’événement vécu, M. (nom) présenterait un trouble de l’adaptation,
aigu … chronique, … avec anxiété … avec dépression … avec anxiété et humeur dépressive … avec
perturbation comportementale … avec perturbation affective et comportementale … non spécifié.
Comme co-morbidité, il n'en présente aucune, ce qui favorise le pronostic. … Comme complication
psychiatrique, il présenterait un trouble de dépression majeure, épisode singulier … épisodes récurrents,
un trouble dysthymique, de l’agoraphobie, un trouble panique, un trouble somatique, avec
prédominance de la douleur … persistant … léger, modéré, sévère (à être confirmé par un médecin), des
facteurs psychologiques affectant une condition médicale (à être confirmé par un médecin), ce qui
défavorise le pronostic.
Conclusion de l’évaluation et les recommandations :
Selon le DSM-5, notre impression diagnostique est la suivante :
309.81 TSPT, léger ou modéré ou sévère ou extrême…différé … avec dissociation
309.89 Trouble lié à un événement traumatique ou stresseur, autrement spécifié
308.3 Trouble de stress aigu
309.0 Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive
309.24 Trouble de l’adaptation avec anxiété
309.28 Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive et anxiété
309.3 Trouble de l’adaptation avec perturbation comportementale
309.4 Trouble de l’adaptation, perturbation affective et comportementale
309.9 Trouble de l’adaptation non spécifié
300.01 Trouble panique
300.22 Agoraphobie
300.02 Trouble d’anxiété généralisée
296.21-22-23 Trouble de dépression majeure, épisode singulier
(spécifier la sévérité avec 21, 22 ou 23)
296.31-32-33 Trouble de dépression majeure, épisodes récurrents
(spécifier la sévérité avec 31, 32 ou 33)
300.4 Trouble dépressif persistant (dysthymie)
300.82 Trouble somatique, avec prédominance de la douleur … persistant …
léger ou modéré ou sévère
(à être confirmé par un médecin)
316 Facteurs psychologiques affectant une condition médicale
(à être confirmé par un médecin)
XXX Trouble d’usage de substance (à spécifier)

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Une psychothérapie spécialisée en TSPT visant à réduire les symptômes décrits ci-haut et à
augmenter le fonctionnement est donc recommandée. … Aucune psychothérapie n’est recommandée.
Monsieur rapporte prendre un anxiolytique ... un antidépresseur … tel que prescrit par son
médecin traitant. … Il rapporte ne prendre aucune médication psychotrope à ce moment-ci pour ces
symptômes, ce qui nous amène à suggérer la considération de cette possibilité à son médecin traitant.
M. (nom) peut actuellement continuer à travailler. … a été mis en arrêt de travail par son médecin
traitant, ce en quoi nous sommes en accord. … Compte tenu de la sévérité des symptômes présentés, nous
suggérerons au médecin traitant la considération d’une mise en arrêt de travail, car la continuation du
travail ne pourrait actuellement qu’exacerber les symptômes présentés et interférer avec le processus de
rémission. Ainsi, un retour au travail ne ferait qu’exacerber les symptômes compte tenu de des stimuli
conditionnels liés au lieu du travail … et des risques inhérents associés à ce travail.
Dans le cas d’une évaluation en neuropsychologie, les observations du comportement du travailleur
pendant les rencontres et la passation des tests ainsi que l’évaluation de son comportement dans les
sphères suivantes : cognitive, motrice, somesthésique, affective, de la personnalité et de la perception :
…
En cas d’intervention : un plan d’intervention individualisé contenant, entre autres, les éléments
suivants :
Approche clinique et méthodes thérapeutiques envisagées :
Il s’agit d’une approche intégrative, considérant toutes les dimensions altérées par un TSPT
(environnementales, relationnelles, neurobiologiques, comportementales, cognitives et
intrapsychiques).
Objectifs visés par l’intervention :
- Rémission complète des symptômes post-traumatiques, anxieux, dépressifs et autres
- Retour au fonctionnement pré-morbide
- Automatisation des gains et prévention d’une rechute
- Retour au travail
Activités thérapeutiques à réaliser :
- Compléter l’anamnèse
- Faciliter la reprise de contrôle des mondes interne et externe (éducation quant au TSPT,
technique de réduction de l’anxiété, résolution des stresseurs, restructuration cognitive, etc.)
- Procurer des interventions empathiques vis-à-vis la souffrance et l’expérience
- Valider la réalité et les réactions appropriées face à celle-ci
- Rassurer la personne, s'il y a lieu, en normalisant ses symptômes et en l’informant quant au TSPT
- Identifier les problèmes interférant avec la résolution du TSPT (dont la présence d'un danger continu, de
difficultés administratives, une participation au processus judiciaire, etc.) et suggérer des moyens pour
résoudre ces problèmes et de nouvelles habiletés à développer afin de les résoudre
- Explorer de manière spécifique et active les contenus reliés au vécu traumatique
- Interpréter les enjeux inconscients et les accompagner de matériel explicatif