Rapport d`évaluation
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ÉVALUATION PSYCHOLOGIQUE RAPPORT D’ÉVALUATION CSST de … (région) Identification du travailleur Nom à la naissance et prénom Notre dossier : No de dossier CSST du travailleur Date de récidive, rechute ou aggravation Diagnostic indiqué par le médecin qui a charge du travailleur donnant lieu à la référence ou, le cas échéant, le motif de cette référence : Date de l’événement … Soins ou services fournis du (aaaa-mm-jj) au (aaaa-mm-jj) Dates des rencontres d’évaluation : … Histoire du cas et antécédents pertinents qui peuvent avoir un impact sur le plan de traitement : (décrire brièvement l’événement traumatique, ainsi que les contextes antérieur et postérieur) Facteurs intrinsèques et extrinsèques à la lésion professionnelle pouvant avoir un impact sur le fonctionnement psychologique et social du travailleur et son retour au travail : Âgé de … ans, M. (nom) provient d'une famille de ... enfants. Il aurait de bonnes ... difficiles relations avec ses parents et sa fratrie, ce qui est favorable … défavorable au pronostic. Il ne se serait jamais comporté de manière violente ou délinquante, ce qui favorise également le pronostic. Ni lui ni personne de sa famille immédiate n'aurait consulté en psychiatrie auparavant, ce qui est également favorable au pronostic. Antérieurement, il n'aurait jamais vécu d'événements traumatisants, ce qui est également favorable au pronostic. Actuellement, M. (nom) est célibataire … marié … veuf … divorcé et vit seul … avec sa conjointe. Il n’a pas d’enfant. … Il a ... enfants dont il a la charge … qui sont maintenant adultes. Il reçoit du soutien affectif de la part de ..., ce qui est favorable au pronostic. … Il ne recevrait du soutien affectif que de la part de ..., ce qui est défavorable au pronostic. Enfin, il ne vivrait aucun stress additionnel, ce qui est favorable au pronostic. … Enfin, il vivrait un stress additionnel (…), ce qui est défavorable au pronostic. Durant l'entrevue d'évaluation, M. (nom) s’est comporté de manière ... Il s’est dit motivé … non motivé … ambivalent quant à entreprendre une psychothérapie afin de surmonter ses difficultés actuelles. *CSST* 5 0 0 5 (2011-07) Page 1 Perception du travailleur de sa situation en relation avec sa lésion professionnelle et sa capacité de retour au travail : … Problématique relative à la lésion professionnelle et ses impacts sur le retour au travail : En sus des symptômes présentés, M. (nom) semble avoir été affecté de la façon suivante : une régulation perturbée des affects, une efficacité réduite, une estime de soi diminuée, des problèmes somatiques (…), une tendance à s'isoler, des relations interpersonnelles perturbées, des comportements auto-destructeurs et/ou impulsifs et des idéations suicidaires avec plan précis … mais sans plan. De plus, les difficultés suivantes vont interférer avec la rémission des symptômes présentés : problèmes physiques (…), douleurs chroniques, judiciarisation, … M. (nom) peut actuellement continuer à travailler. … a été mis en arrêt de travail par son médecin traitant, ce en quoi nous sommes en accord. … Compte tenu de la sévérité des symptômes présentés, nous suggérerons au médecin traitant la considération d’une mise en arrêt de travail, car la continuation du travail ne pourrait actuellement qu’exacerber les symptômes présentés et interférer avec le processus de rémission. Ainsi, vu la nature post-traumatique de la condition de monsieur, un retour au travail ne ferait qu’exacerber les symptômes compte tenu de des stimuli conditionnels liés au lieu du travail … et aux risques inhérents associés à ce travail. Nature, dates et fréquence des activités réalisées incluant les tests effectués, le cas échéant : Une rencontre d’évaluation (… hre) Rédaction du rapport d’évaluation (… hre) Analyse de l’ensemble des données, des observations et, le cas échéant, des résultats des tests effectués : Le ... 2015, j'ai rencontré M. (nom) afin d'évaluer la problématique présentée par celui-ci à l'aide du « Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 » (Weathers et al., 2013 ; version française par Gaston). Selon la classification du DSM-5 pour le trouble de stress post-traumatique (TSPT), monsieur a donc été directement exposé à une menace de mort … à la mort d’une personne … à la menace d’une blessure sérieuse … à l’occurrence d’une blessure sérieuse … à la menace d’une violence sexuelle … à une violence sexuelle actualisée. Ceci fut vécu en tant que victime … témoin … personne ayant indirectement appris l’exposition d’un membre de famille ou d’un ami proche (mort accidentelle ou violente) … ou ayant été exposé … de manière répétée … extrême face à des détails d’événements traumatiques. M. (nom) rapporte faire l'expérience de ... des cinq symptômes intrusifs associés à un TSPT (au moins 1) : des reviviscences répétées et troublantes du vécu traumatique (par exemple, ...) ; des rêves troublants à propos du vécu traumatique (par exemple, ...) ; une impression que le vécu traumatique se produit à nouveau (illusions, pseudo-hallucinations ou flash-back dissociatifs; par exemple, …) ; une détresse psychologique intense suite à l'exposition à des stimuli symbolisant le vécu traumatique ou ressemblant à celui-ci (par exemple, ...) ; et l'expérience d'une réactivation physiologique suite à l'exposition à de tels stimuli (par exemple, ...). Il rapporte faire l'expérience de ... des deux symptômes d'évitement fréquemment rencontrés chez des personnes traumatisées (au moins 1) : faire des efforts pour éviter des pensées, sensations ou *CSST* 5 0 0 5 (2011-07) Page 2 sentiments liés au vécu traumatique (par exemple, ...) ; et faire des efforts pour éviter les activités, endroits, personnes, conversations, objets, etc. lui rappelant son vécu traumatique (par exemple, ...). Il rapporte vivre … des sept symptômes d’altération négative des cognitions et de l’humeur associés à l’événement traumatique et ayant débuté après la survenue de cet événement (au moins 2) : avoir une incapacité de se souvenir d'une partie significative du vécu traumatique (par exemple, ...) ; avoir des croyances ou attentes négatives, persistantes et exagérées, face à soi, autrui ou le monde (par exemple, ...) ; avoir des cognitions fausses et persistantes quant à la cause de l’événement traumatique (par exemple, …) ; faire preuve d’un état émotionnel négatif et persistant (par exemple, …) ; démontrer une diminution marquée d'intérêt ou de participation à des activités significatives (par exemple, ...) ; avoir un sentiment de détachement ou d’aliénation face aux autres (par exemple, ...) ; et avoir une incapacité persistant de vivre des émotions positives (par exemple, …). Il rapporte vivre ... des six symptômes d'altération marquée de l’activation et de la réactivité (au moins 2) : faire preuve d'irritabilité (par exemple, …) ou faire des crises de colère (par exemple, …) ; faire preuve de comportements à risque ou auto-destructeur (par exemple, …) ; faire preuve d'hypervigilance (par exemple, …); avoir des réactions de sursaut exagérées (par exemple, …) ; avoir de la difficulté à se concentrer (par exemple, …) ; et avoir de la difficulté à s'endormir ou à demeurer endormi (par exemple, …). Des symptômes dissociatifs sont également rapportés par M. (nom) : dépersonnalisation (par exemple, …) ; déréalisation (par exemple, …). Cette dissociation n’est pas liée à une condition médicale ou à une consommation de substance psychoactive. Est-ce que les symptômes rapportés sont raisonnablement conséquents à la survenue des événements traumatiques ? Quand les symptômes actuels ont-ils débuté ? Quelle est leur durée, en mois ou années ? Ont-ils été différés et, si oui, quel a été le déclencheur de leur apparition ? Se sont-ils résorbés et, si oui, combien de mois ou d’années ont-ils duré ? La détresse subjective de … est nulle … légère … modérée … sévère … extrême. Le fonctionnement social est aucunement … légèrement … modérément … sévèrement … extrêmement affecté par ces symptômes. Le fonctionnement occupationnel, ou autre ( …) est aucunement … légèrement … modérément … sévèrement … extrêmement affecté par ces symptômes. Quant à la validité, il n’y a aucune raison de soupçonner des réponses invalides. … Il y a présence de facteurs pouvant affecter la validité, soit …. … Il y a présence de facteurs pouvant définitivement réduire la validité, soit …. … La validité des réponses est substantiellement réduite car …. … Les réponses nous semblent être invalides vu un état mental sévèrement altéré ou une intention possible de fausser positivement ou négativement les réponses. M. (nom) présenterait donc un trouble de stress post-traumatique, TSPT, léger … modéré ... sévère … extrême, ... différé, avec … sans dissociation, ce qui est favorable … relativement … défavorable au pronostic. (ou) Comme tous les critères du diagnostic de TSPT ne sont pas remplis (il manque … symptômes …, etc.), l’impression diagnostique est d’un trouble lié à un événement traumatique ou à un stresseur, autrement spécifié, soit un trouble de l’adaptation (spécifiez le sous-type). (ou) *CSST* 5 0 0 5 (2011-07) Page 3 Comme les symptômes de TSPT sont présents depuis moins d'un mois, seulement une impression diagnostique de trouble de stress aigu peut être posée pour le moment. Toutefois, compte tenu de la sévérité des symptômes, il appert raisonnable de croire qu'ils se maintiendront jusqu'à un mois après la survenue de l'événement et qu'un diagnostic psychologique de TSPT, état de stress post-traumatique, pourrait alors être posée. (ou) Compte tenu de la nature de l’événement vécu, M. (nom) présenterait un trouble de l’adaptation, aigu … chronique, … avec anxiété … avec dépression … avec anxiété et humeur dépressive … avec perturbation comportementale … avec perturbation affective et comportementale … non spécifié. Comme co-morbidité, il n'en présente aucune, ce qui favorise le pronostic. … Comme complication psychiatrique, il présenterait un trouble de dépression majeure, épisode singulier … épisodes récurrents, un trouble dysthymique, de l’agoraphobie, un trouble panique, un trouble somatique, avec prédominance de la douleur … persistant … léger, modéré, sévère (à être confirmé par un médecin), des facteurs psychologiques affectant une condition médicale (à être confirmé par un médecin), ce qui défavorise le pronostic. Conclusion de l’évaluation et les recommandations : Selon le DSM-5, notre impression diagnostique est la suivante : 309.81 309.89 308.3 TSPT, léger ou modéré ou sévère ou extrême…différé … avec dissociation Trouble lié à un événement traumatique ou stresseur, autrement spécifié Trouble de stress aigu 309.0 309.24 309.28 309.3 309.4 309.9 Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive Trouble de l’adaptation avec anxiété Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive et anxiété Trouble de l’adaptation avec perturbation comportementale Trouble de l’adaptation, perturbation affective et comportementale Trouble de l’adaptation non spécifié 300.01 300.22 300.02 Trouble panique Agoraphobie Trouble d’anxiété généralisée 296.21-22-23 Trouble de dépression majeure, épisode singulier (spécifier la sévérité avec 21, 22 ou 23) Trouble de dépression majeure, épisodes récurrents (spécifier la sévérité avec 31, 32 ou 33) Trouble dépressif persistant (dysthymie) 296.31-32-33 300.4 300.82 316 XXX *CSST* Trouble somatique, avec prédominance de la douleur … persistant … léger ou modéré ou sévère (à être confirmé par un médecin) Facteurs psychologiques affectant une condition médicale (à être confirmé par un médecin) Trouble d’usage de substance (à spécifier) 5 0 0 5 (2011-07) Page 4 Une psychothérapie spécialisée en TSPT visant à réduire les symptômes décrits ci-haut et à augmenter le fonctionnement est donc recommandée. … Aucune psychothérapie n’est recommandée. Monsieur rapporte prendre un anxiolytique ... un antidépresseur … tel que prescrit par son médecin traitant. … Il rapporte ne prendre aucune médication psychotrope à ce moment-ci pour ces symptômes, ce qui nous amène à suggérer la considération de cette possibilité à son médecin traitant. M. (nom) peut actuellement continuer à travailler. … a été mis en arrêt de travail par son médecin traitant, ce en quoi nous sommes en accord. … Compte tenu de la sévérité des symptômes présentés, nous suggérerons au médecin traitant la considération d’une mise en arrêt de travail, car la continuation du travail ne pourrait actuellement qu’exacerber les symptômes présentés et interférer avec le processus de rémission. Ainsi, un retour au travail ne ferait qu’exacerber les symptômes compte tenu de des stimuli conditionnels liés au lieu du travail … et des risques inhérents associés à ce travail. Dans le cas d’une évaluation en neuropsychologie, les observations du comportement du travailleur pendant les rencontres et la passation des tests ainsi que l’évaluation de son comportement dans les sphères suivantes : cognitive, motrice, somesthésique, affective, de la personnalité et de la perception : … En cas d’intervention : un plan d’intervention individualisé contenant, entre autres, les éléments suivants : Approche clinique et méthodes thérapeutiques envisagées : Il s’agit d’une approche intégrative, considérant toutes les dimensions altérées par un TSPT (environnementales, relationnelles, neurobiologiques, comportementales, cognitives et intrapsychiques). Objectifs visés par l’intervention : - Rémission complète des symptômes post-traumatiques, anxieux, dépressifs et autres - Retour au fonctionnement pré-morbide - Automatisation des gains et prévention d’une rechute - Retour au travail Activités thérapeutiques à réaliser : - Compléter l’anamnèse - Faciliter la reprise de contrôle des mondes interne et externe (éducation quant au TSPT, technique de réduction de l’anxiété, résolution des stresseurs, restructuration cognitive, etc.) - Procurer des interventions empathiques vis-à-vis la souffrance et l’expérience - Valider la réalité et les réactions appropriées face à celle-ci - Rassurer la personne, s'il y a lieu, en normalisant ses symptômes et en l’informant quant au TSPT - Identifier les problèmes interférant avec la résolution du TSPT (dont la présence d'un danger continu, de difficultés administratives, une participation au processus judiciaire, etc.) et suggérer des moyens pour résoudre ces problèmes et de nouvelles habiletés à développer afin de les résoudre - Explorer de manière spécifique et active les contenus reliés au vécu traumatique - Interpréter les enjeux inconscients et les accompagner de matériel explicatif *CSST* 5 0 0 5 (2011-07) Page 5 - Mettre en relation les diverses informations ayant fait émergence (schémas, émotions, significations, etc.) - Différencier la réalité des fantaisies internes - Reconnaître le soi traumatisé et son intégration à la structure psychologique (interventions empathiques face à la détresse, identification des émotions problématiques, altération des défenses psychologiques, résolution des conflits associés au TSPT, etc.) - Explorer, si possible, le vécu traumatique sans induire de submergement iatrogène ou d’augmenter l’inhibition du contenu traumatique Participation attendue du travailleur : - Présence ponctuelle aux rencontres de psychothérapie - Collaboration au processus thérapeutique Moyens pour mesurer les progrès obtenus dans le cadre du plan d’intervention individualisé : - Évaluation à l’aide CAPS-5 pour le DSM-5 Pronostic d’atteinte de résultats : Compte tenu de la survenue récente... peu récente ... lointaine de l'événement traumatisant … des événements traumatisants, des ressources personnelles de M. (nom) et de la sévérité de la symptomatologie, le pronostic est favorable ... mitigé ... défavorable. Date prévue du début de l’intervention : … Nombre et la fréquence des rencontres prévues : Un suivi psychothérapeutique individuel de ... mois … ans est requis pour aider à enrayer les symptômes présentés, à restaurer le fonctionnement pré-morbide et à retourner au travail. Notes complémentaires : P.S. : La présente évaluation ne constitue pas une expertise psycholégale destinée au processus judiciaire ni à un quelconque tribunal pénal ou administratif. Il s’agit d’une évaluation psychologique sommaire destinée à un organisme tiers (ex : ACC, CSST, IVAC, SAAQ) en fonction des critères demandés par l’organisme précité. c.c. si médecin.. Nom, adresse complète ou numéro de télécopieur c.c si au client… nom et adresse complète Signature du psychologue : *CSST* 5 0 0 5 (2011-07) Date (aaaa-mm-jj) : Page 6
