Anatomie du 5 novembre 2003

Anatomie du 5 novembre 2003.
LE MEMBRE INFERIEUR
Le membre inférieur est « stable » comparé au membre inférieur qui est plus mobile.
Au niveau de l’olécrane il y a un emboîtement fort alors que là une rotule se balade. Pour le
poignet on retrouve la composante emboîtement avec un carpe très mobile par rapport au
valgus/cubitus alors qu’au niveau de la pince bimaléolaire et la cheville, l’astragale est
emboîté fortement dans cette pince.
Pour toutes les articulations on a une position de stabilité ou l’édifice est solide, surfaces
articulaires fortement emboîtés et ligaments fortement tendu, pour la hanche c’est l’extension,
pour le genoux l’extension et pour la cheville la flexion dorsale. Chaque fois qu’on évoquera
des ligaments il faut se rappeler de la position de stabilité de chaque articulation et c’est à ce
moment là que les ligaments seront tendus, par exemple dans le genou ligaments tendu en
extension.
 Anatomie descriptive.
- Os coxal : c’est un os double, droit/gauche, c’est un os plat qui a l’aspect d’une hélice avec
une pale supérieure appelé l’aile iliaque et une pale inférieur qu’on appel le pourtour obturé.
Ce sont comme deux pales d’une hélice et les plans ne sont pas les mêmes. A la jonction des
deux pales il y a une articulation avec la tête du fémur, qui est l’acétabulum. C’est os coxal
s’articule en haut en arrière avec le sacrum pour l’articulation ilio sacré. En avant et en bas
avec l’autre os coxal, c’est la symphyse pubienne.
Embryologiquement cet os provient de 3 noyaux épiphysaires, au niveau les os sont
cartilagineux puis se calcifient. En haut il y a l’ilion qui compose l’ensemble de l’aile iliaque.
En bas en avant il y a le pubis, en bas en arrière c’est l’ischion. A la jonction de ces 3 os il y a
un cartilage en « Y » pour dater les enfants sur une radio puisque ce cartilage est présent
jusqu’au démarrage de la puberté c’est à dire 10 ans chez les filles, ce cartilage permet une
souplesse, une adaptation de l’os qui va se positionner pour répondre aux contraintes et c’est
sur ce cartilage en « Y » que se pose l’acétabulum qui au début est uniquement cartilagineux.
-Face exopelvienne de l’os coxal : Pour décrire un os, on décrit des tubérosités : saillies, des
creux : des fosses, des trous : foramens et des ligaments qui vont s’insérés dessus.
1-Les tubérosités : en haut il y a la crête iliaque qui parcourt toute la circonférence supérieure
de l’os iliaque d’avant en arrière. Il y a l’épine iliaque antéro supérieur, l’épine iliaque antéro
inférieur est pas palpable, c’est dessus que s’insère le muscle droit antérieur de la cuisse, elle
est profonde mais non palpable mais l’épine iliaque antéro supérieur est palpable, c’est celle
qu’on sent sous la peau sur laquelle s’appuis la ceinture et c’est là que vont s’insérer les
muscles tenseurs du fascia latta, le muscle sartorius et le ligament inguinal. Ensuite il y a toute
la crête mousse arrondie, régulière vers l’arrière et on trouve des épines postérieurs : épine
iliaque postéro supérieur et épine iliaque postéro inférieur : deux saillies difficilement
palpables car recouverte par des masses charnues. Elles vont être l’insertion de ligaments très
proches du sacrum. Au niveau de l’aile iliaque il y a des lignes : la ligne inférieur, la ligne
antérieur et la ligne postérieur, ces lignes vont séparés les zones d’insertion des muscles
fessiers, elles crés des fosses.
Juste au dessus du cotyle il y a une ligne : le limbus = sourcil cotyloidien qui est un bourlet.
Le cotyle est le synonyme de l’acétabulum. Il y a la tubérosité ischiatique qui est cette masse
volumineuse sur laquelle on s’assied et c’est là que s’insèrent les puissants muscles ischio
jambiers. Juste au dessus il y a une pointe qui est l’épine ischiatique.
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En avant il y a l’épine pubienne et un tout petit relief entre l’épine iliaque antéro inférieur et
l’épine pubienne, relief qui est une éminence (ni tubérosité ni épine) ilio pectinée. La fosse
iliaque est séparé en 3 parties par les lignes demi circulaires : entre l’inférieur et l’antérieur il
y aura le muscle petit fessier, entre l’antérieur et la postérieur c’est le moyen fessier et en
arrière de la ligne demi circulaire postérieur c’est le grand fessier. Ce sont des fosses bien
dessinées qui constituent l’ensemble : la fosse iliaque latérale. L’acétabulum ou cotyle porte
la surface articulaire avec le fémur : il y a le cartilage qui forme un croissant avec une corne
antérieur et une postérieur et au milieu c’est l’arrière fond de l’acétabulum qui contient de la
graisse. Entre les deux cornes il y a une incisure qui est fermé par le ligament transverse de
l’acétabulum.
2-Les trous : c’est le foramen obturé qui est entouré par la partie antérieur et supérieur qui est
l’os pubis et la partie postérieur et inférieur qui est l’ischion. Ce trou est fermé par une
membrane obturatrice sauf au dessus où il y a une petite ouverture pour le canal sous pubien
(passe sous l’os pubien) dans lequel vont passer les vaisseaux et le nerf obturateur.
3-Ligaments : il y a le ligament inguinal tendu de l’épine iliaque antéro supérieur jusqu’à
l’épine pubienne en faisant un pont et il est divisé en deux par un petit ligament, une
bandelette qui s’accroche sur l’éminence ilio pectinée, c’est la bandelette ilio pectinée. On se
retrouve avec deux lucarnes : une qui est en haut et en dehors qui est la lacune musculaire
parce qu’elle contient le muscle ilio psoas et le nerf fémoral. Dans la lacune la plus basse et
plus médiale il y a des vaisseaux : c’est la lacune vasculaire avec l’artère fémorale, veine et
nerf fémorale qui sont proches du squelette, qui sont protégés profondément et qui donnent
toute l’innervation, toute la vascularisation du membre inférieur. Le bassin est en proximité
avec tous ces éléments qui vont dans le membre et quand on a des fractures, des tumeurs qui
grignotent cet os, il y a des conséquences pour les os en aval, si l’artère est atteinte c’est la
nécrose de la jambe, si le nerf est coupé c’est la paralysie de la jambe.
-Vue endopelvienne :
La crête iliaque est retrouvé avec une épine iliaque antéro supérieur, inférieur. Un autre
relief : la pyramide de l’os coxal qui est une épine saillante symétrique plus conique que
pyramidale et sur cette pyramide se fixe un puissant ligament : le ligament axil. On retrouve la
tubérosité ischiatique, l’épine ischiatique, l’épine pubienne et une ligne qui sépare en deux
l’os coxal : la ligne innominée (ligne sans nom) qui est le facteur limitant de l’accouchement
parce que c’est elle qui détermine la taille transversale du bassin à l’endroit le plus étroit et
cette taille est en moyenne de 13cm dans l’espèce humaine. Cette distance est recherché par
gynécologues et obstétriciens pour savoir si l’enfant peut naître par le détroit pelvien ou s’il
faut faire une césarienne, c’est ce qui explique que les humains ont le bassin large.
Pour les fosses, il y a la fosse iliaque médiale qui n’est pas divisé en 3, c’est une seule surface
lisse qui reçoit le muscle psoas iliaque. Il y a une surface très plate presque creuse qui est
appelée la surface quadrilatère qui correspond exactement au cotyle de l’autre côté, c’est une
zone très épaisse de l’os coxal : nœud.
Pour les trous il y a le foramen obturé par la membrane obturatrice qui s’applique à la face
endopelvienne. On voit toujours le canal sous pubien.
Il y a 2 surfaces articulaires : l’une en arrière avec le sacrum qui est la surface auriculaire car
une forme d’oreille ; l’autre en avant est la surface symphysaire pour la symphyse pubienne.
On retrouve la lacune musculaire où passe muscle psoas iliaque et le nerf fémoral ; dans la
lacune vasculaire l’artère fémorale et la veine fémorale.
-Les ligaments : Sont placés en 2 groupes. Il y a les ligaments qui unissent le sacrum et l’os
coxal avec les ligaments entre sacrum et l’épine ischiatique : le ligament sacro épineux ; un
peu plus en arrière le sacro tubéreux plus étalé et qui finit sur la tubérosité ischiatique. Donc
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ces 2 ligaments s’appellent les ligaments sacro ischiatique ou sacro sciatique. Au dessus du
ligament sacro épineux, il y a un bel oval qui est la grande ouverture ischiatique où passe le
nerf sciatique (un des plus gros nerf de l’organisme) et en dessous du sacro épineux il y a la
petite ouverture ischiatique dans laquelle passe le nerf honteux.
Les autres ligaments unissant sacrum et os coxal sont les ligaments sacro iliaque qui concerne
l’ilion avec tout d’abord un ligament antérieur de l’articulation sacro iliaque qui est peut
puissant et il y a un ligament postérieur de cette articulation qui plus puissant non représenté.
Il y a un petit ligament non vu car compris entre les os : interosseux c’est le ligament axil dont
on avait placé l’insertion sur la pyramide de l’os coxal en face endopelvienne.
Il y a des ligaments entre colonne vertébrale et l’aile iliaque : c’est le ligament ilio lombaire
qui va du processus transverse de L4 et L5 vers l’aile iliaque.
L’os coxal est déjà le début du membre inférieur, la ceinture pubienne.
Ligaments qui unissent les os coxaux : la symphyse avec un disque symphysaire qui se trouve
entre les deux surfaces articulaires du pubis, des ligaments antérieurs et surtout un ligament
très puissant inférieur : le ligament arqué.
L’ensemble sacrum + 2 os coxaux va dessiné un cercle qui est le plus étroit au niveau du
détroit supérieur. Entre ces deux lignes inominées il y a la limite de 13 cm qui peut empêcher
l’accouchement par les voies naturelles.
- Le fémur : C’est un os long. L’épiphyse proximale est complexe, elle porte une tête qui
représente 2/3 de sphère, qui est fortement emboîté dans l’acétabulum ; dans le cadrant
postéro inférieur il y a une petite fosse : la fovéa. La tête est porté par un col qui est pas
strictement dans le plan frontal mais dirigé vers l’avant de 15°. Ce col est aussi orienté vers le
haut par rapport à l’axe de la diaphyse de 130° donc la tête fémorale est dirigé vers le haut et
vers l’avant. En dessous il y a deux tubérosités : l’une latérale qui est le grand trochanter et
une médiale qui est le petit trochanter. Entre le grand trochanter et le col il y a une petite
fossette qui est la fossette digitale et qui a la taille du petit doigt. Il y a à l’intérieur des travées
osseuses organisées dans un système : le système de gallois pour éviter que ça casse et quand
on vieillis il y a une raréfaction du tissu spongieux et quand on arrive en dessous d’un certain
seuil de résistance c’est la fracture du col du fémur. Il y a un éperon très résistant d’os très dur
se trouvant à la base du col, c’est l’éperon de Merckel.
La diaphyse n’est pas parfaitement verticale mais discrètement incliné et avec une
perpendiculaire à l’horizontale elle fait 7°, cette diaphyse est un tube parfaitement rond mais
qui porte en arrière une crête appelée la ligne âpre et c’est sur cette crête que s’insèreront les
muscles adducteurs. Au niveau de la diaphyse, rejoignant les deux tubérosités il y a une ligne
en arrière et en avant : la ligne intertrochantérienne. La ligne âpre diverge en distalité : c’est le
tromblon.
L’épiphyse distale est massive avec deux volumineux tubercules qui portent les surfaces
articulaires condyliennes pour les plateaux tibiaux. Il y a une petite tubérosité médiale juste au
dessus du condyle médiale : c’est le tubercule du grand adducteur. Le fémur est très important
pour la croissance en longueur du membre inférieur, il y a un cartilage très dynamique qui est
le premier point calcifié de l’organisme : le point de Beclart qui apparaît au 9ème moi de
grossesse si bien qu’il permet de dater la grossesse.
-Le tibia :
Le tibia est aussi un os long, son épiphyse proximale porte 2 plateaux : un latérale et un
médiale qui vont recevoir les condyles du fémur et il y a une tubérosité en avant qui est la
tubérosité tibiale antérieure sur laquelle va s’accrocher le ligament rotulien qui donne
l’extension du genoux donc puissant, permet la puissance du quadriceps. Il y a une surface
articulaire discrète postérieur et latérale qui va recevoir la fibula. En faite cette tubérosité
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tibiale antérieur est associé à la tubérosité tibiale latérale qu’on a appelé les plateaux donc
dans certains bouquins il y a 3 tubérosités mais pas pour nous.
La diaphyse n’est pas ronde comme le fémur mais elle est triangulaire à la coupe avec une
crête non postérieur mais latérale pour permettre l’insertion d’un ligament : la membrane
interosseuse tendue entre les 2 os. Il y a un crête tibiale rectiligne en forme de « S » italique et
quand on palpe la crête tibiale en avant on sent que le relief n’est pas vertical.
L’épiphyse distale est massive, encaisse les chocs, c’est le pilon tibiale et il y a la malléole
médiale ou interne qui s’articule avec l’astragale en dessous.
-La fibula ou péroné : elle vient agrafé le tibia latéralement et en arrière du tibia. Elle a une
diaphyse très fine et à la face postérieur de cette diaphyse il y a un trou nourricier et souvent
sur des radios on a l’impression qu’il y a fracture. Au niveau de l’épiphyse distale qui est la
malléole latérale ou malléole externe.
On a donc une pince avec malléole latérale et malléole médiale qui forme la pince
bimaléolaire qui guide l’astragale en un système de Tenon et de Mortaise, tenon c’est le talus
ou astragale et Mortaise c’est la pince bimaléolaire.
-astragale ou talus :
Le talus est un os court qui est très fragile mais qui a un rôle fondamentale car encaisse tous
les chocs lors de la marche et porte successivement tout le poids du corps en répartissant les
efforts pour 2/3 vers l’arrière et 1/3 vers l’avant. C’est un os qui porte des surfaces articulaires
avec la pince bimaléolaire au dessus, le calcanéum en arrière et en dessous et avec les os du
tarse antérieur en avant et en dessous donc c’est une espèce de bifurcation des forces qui se
fait au niveau de astragale Ce talus est fragile car ne reçoit aucune insertion musculaire, les
muscles sont gorgés de sang et amènent du sang dans les os à l’endroit où ils s’accrochent en
général mais là pas de muscle donc le talus est cassé il a du mal à consolider. Le talus décrit
un dôme qui reçoit le tibia, la fibula, c’est une articulation trochléenne, il y a une tête qui est
sphérique donc convexe et articulé avec l’os naviculaire en avant et le calcanéum en dessous.
En arrière en dessous la surface avec le calcanéum est en revanche concave.
-Le calcanéum :
C’est un os massif, c’est l’os du talon qui donne le relief du talon. C’est lui qui encaisse le
choc quand on marche, c’est lui qui frappe le sol. Sa partie postérieur s’appelle la grosse
tubérosité et il y a une partie antérieure qu’on appel la grande apophyse avec une petite
tubérosité médiale qui est le sustantaculum tali. Le calcanéum est un peu plus latérale que le
talus donc pour supporter le talus il y a un petit processus : un sustantaculum qui soutient le
talus en dedans. En schéma en coupe on voit le calcanéum et un petit sustantaculum qui
supporte le talus. En arrière il y a une surface convexe qui fait face à astragale qui est le
thalamus. Entre les surfaces articulaires avec l’astragale en arrière et en avant il y a un canal
qui est appelé le sinus tarsien.
La tubérosité sert à encaisser le choc lors de la première phase du pas et c’est aussi sur cette
tubérosité que va s’accrocher le tendon d’Achille qui permet de monter sur la pointe des pieds
et de propulser le pat et ce tendon d’Achille tire sur l’os mais aussi sur un ligament qui fait
relais sur cette tubérosité qui est l’aponévrose plantaire donc c’est une sorte de poulie fixe,
quand on raccourcit le tendon Achille ça tire sur la tubérosité, ça tire sur l’aponévrose
plantaire et ça fait plier les orteils pour maintenir la position sur la pointe des pieds.
La talus et le calcanéus est le tarse postérieur, le reste c’est le :
-Le tarse antérieur : En dedans c’est l’os naviculaire et en dehors c’est un cube, l’os
cuboïde. Puis il y a 3 petits os médiaux qui sont les cunéiformes. Entre le tarse postérieur et le
tarse antérieur il y a un interligne en « S » qui est l’interligne de Choppart. En avant du tarse
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c’est les 5 métatarses comptés de dedans en dehors. Le premier métatarse est massif : celui du
gros orteil, le deuxième est encastré dans le tarse et il donne la direction du pieds : il est
stable, le 5ème présente un processus ou styloïde qui est fréquemment cassé. Pour les
phalanges on compte de proximal à distal. Le premier orteil est le gros orteil mais surtout
Hallux : lorsqu’il est déformé vers le dehors c’est un hallux valgus.
Pour la statique du pieds, c’est organisé pour tenir tout seul en appuis monopodal. Il y a 3
appuis principaux : un postérieur sur la grosse tubérosité, un appuis antérieur sur la tête du
premier métatarsien et un autre appuis antérieur latérale sur la tête du cinquième métatarsien
mais entre théoriquement ça ne doit pas ou peu toucher, ça forme de l’arrière vers l’avant une
arche qui est la voûte plantaire qui est beaucoup plus marqué en dedans qu’en dehors ; quand
cette voûte plantaire n’est pas marqué on a le pieds plat. En dehors ça touche quasiment tout
le temps, beaucoup moins marqué en dehors. Quand elle est trop marqué dans des
malformations hypertoniques neurologiques on a un pieds creux. Il existe aussi une arche
dans le sens médiale vers latérale et normalement on a moins d’appuis au niveau du 2ème, 3ème
et 4ème métatarsien donc il y a une voûte antérieur. Retenons que cette statique comprends 3
points d’appuis : un postérieur et 2 antérieurs.
 Arthrologie : Etude des articulations.
On envisage toujours les surfaces de glissements articulaires avec les surfaces principales,
secondaires et les moyens d’unions. On commence avec la coxo fémoral qui est l’articulation
qu’on appel la hanche (en langage populaire c’est l’épine iliaque antéro supérieur mais la
hanche en anatomie c’est pas ça c’est l’articulation) et sur le corps ça se projette dans le plie
de l’aine et pas du tout en haut et latérale.
-Les surfaces articulaires
versant fémoral : On voit la tête du fémur qui est une sphère au 2/3. Elle est encroûté de
cartilage hyalin qui est épais, qui fait 4mm. Il y a une zone en fosse au niveau du cadrant
postérieur et inférieur, c’est la fovéa qui va permettre l’insertion du ligament rond de la
hanche. La sphère est orienté vers l’avant, vers le haut et vers le dedans, l’acétabulum est
aussi vers l’avant. La surface articulaire a une corne antérieure fine et étroite donc pointue et
une corne postérieur plus épaisse. Toute la circonférence de la tête est augmenté par le
ligament transverse qui lui aussi porte du cartilage et qui finit la circonférence. Pour finir
emboîtement de la tête du fémur dans le cotyle, dans l’os coxal, on a au pourtour un bourlet
qui recouvre, enssert la tête du fémur, c’est le labrum. On le retrouve en coupe : il est
triangulaire, a une face pour s’accrocher sur l’os, une face qui glisse contre la tête et une face
qui s’accroche sur la capsule et il s’insère également sur le ligament transverse donc la tête se
trouve enserré au pourtour donc il y a une pression à l’intérieur et quand on veut séparer la
tête de l’acétabulum il y a une étanchéité parfaite qui fait que sans aucun moyen d’union il y a
une pression négative qui se cré. Pour luxer, c’est à dire séparer les deux pièces articulaires,
luxer la tête de l’acétabulum il faut faire rentrer de l’air où il faut fracturer soit la tête soit
l’acétabulum. Le labrum est donc une surface articulaire accessoire.
-Les moyens d’unions : Sur le premier schéma on a vu que la tête est découverte vers l’avant
parce que la tête fémorale est dirigé vers l’avant ainsi que le cotyle donc il manque quelque
chose en avant donc les moyens d’unions sont plus développés en avant qu’en arrière. On
décrit la capsule et les ligaments pour les moyens d’union. La capsule s’insère sur l’os coxal
au pourtour de l’acétabulum, tout autour du labrum et en particulier sur le sourcil de
l’acétabulum : le limbus. Au niveau du fémur elle s’insère sur les lignes intertrochantériennes
en avant et en arrière elle ne s’insère pas sur la ligne intertrochantérienne mais à environ 10
cm à distance en dedans parce qu’il faut laisser l’insertion aux muscles pelvi trochantériens.
On conserve donc ici la fossette digitale. Les fibres ne sont pas tendues directement de
l’insertion sur l’os coxal à l’insertion sur le fémur, en faite elles sont vissées parce
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qu’embryologiquement la position du mammifère est à 4 pattes donc il y a une flexion dans la
hanche, la position en extension est acquise tardivement donc passant de flexion à extension il
y a un vissage qui survient dans la capsule donc quand en flexion le point se trouve en face de
l’autre alors qu’en extension le point s’abaisse et des fibres vont se tendre, se visser. Le
vissage de cette capsule induit une pression, pousse la tête du fémur au fond du cotyle donc
spontanément l’extension de la hanche est une position de fermeture, de verrouillage de
l’articulation alors que la position assise est une position de détente de l’articulation. On ne
peut pas rester assis longtemps car il y a une pression dans les surfaces articulaires, dans le
cartilage qui peut aboutir à la mort cellulaire des cellules cartilagineuses et de temps en temps
il faut se mettre debout. En flexion c’est donc déverrouillage alors qu’extension c’est
verrouillage
La capsule est renforcé par des ligaments, il y en a immédiatement collés contre la capsule
alors que d’autres sont à distance. Le ligament annulaire renforce la zone orbitale ou
orbiculaire de cette capsule au milieu.
Les ligaments coxo fémoraux : toujours le même principe de vissage. Suivant les 3 os coxaux
il y aura des ilio fémoraux, des pubo fémoraux et des ischio fémoraux. Le plus important
c’est : le ligament de Bertin qui est un ligament ilio fémoral, c’est la clef de la résistance de
hanche en extension, il peut résister à 350kg de traction. C’est pourquoi les fractures du
cotyle, les luxations de la hanche surviennent uniquement lors de traumatisme très violant. Il
y a donc le ligament ilio fémoral tendu de la partie basse de l’aile iliaque au niveau du limbus
jusqu’à la ligne intertrochantérienne antérieure, on reconnaît 3 contingents : l’ilio fémoral
latérale et l’ilio fémoral médiale. Comme ils sont en avant de l’articulation ils vont limiter la
rotation externe, comme ils sont au dessus du point de rotation ils vont limiter l’adduction.
L’ilio fémoral latéral et médial limitent la rotation externe et l’adduction et comme tous les
ligaments ils limitent aussi l’extension.
Le ligament pubo fémoral est tendu du pubis à la ligne intertrochantérienne antérieur, au
niveau du pubis c’est l’éminence ilio pectinée. Il se met en tension en extension, en tension en
rotation externe car à la partie antérieure mais se met en tension en abduction donc limite
l’abduction.
Le ligament ischio fémoral est tendu du sommet de la tubérosité ischiatique vers la partie
haute de la fossette digitale : il limite l’extension mais il est en arrière de l’articulation donc il
se met en tension lors de la rotation interne de la hanche. Il est en dessous du point de rotation
donc il limite l’abduction.
Ce qui est au dessus du point rouge limite l’adduction ce qui est au dessous limite l’abduction.
Ce qui est derrière limite la rotation interne, ce qui est en avant limite la rotation externe et ils
limitent tous l’extension.
La hanche a 3 amplitudes autorisées/ degrés de liberté : la flexion/extension, le rotation
interne/ rotation externe et l’abduction/l’adduction.
- le ligament rond est une lame porte vaisseaux, il passe sous le ligament transverse et
arrière dans la fosse acétabulaire sous le ligament transverse. A partir du moment où il passe
sous le ligament transverse il est intracapsulaire, il va s’inséré dans la fossette de la tête : la
fovéa. Autour de lui il y a un cône synovial qui l’encercle si bien qu’il n’est pas du tout au
contact avec la cavité articulaire car pas baigner dans le liquide. Donc le ligament rond est
intracapsulaire et extra synoviale. Ce n’est pas un ligament au sens mécanique, il ne permet
pas à la tête de rester coller au fond du cotyle mais c’est une lame porte vaisseaux et en
particulier chez l’enfant c’est ce qui va donner la vascularisation à la tête fémorale. L’une des
pathologie de l’enfant est la nécrose de la tête fémorale et une des explications ça serait que
l’artère qu’il a à l’intérieur se thrombose et c’est ce qui donne la boiterie de hanche chez les
enfants.
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